LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATANpada PASIEN STROKE NON
HEMORAGIC
A5-CKELOMPOK VINAMA KELOMPOK:1. Eka Desiari( 11.321.1153 )2. Ni
Luh Gede Harmeli( 11.321.1159 )3. Surya Dwaitha Pramana (
11.321.1181 )
SI KEPERAWATANSTIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI2013LAPORAN
PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR STROKE NON HEMORAGIC1. DEFINISIStrok
didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis gangguan peredaran
darah otak yang menyebabkan deficit neurologis sebagai akibat
iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (IPD edisi IV,2007).
SNH sering juga disebut cerebro vaskuler accident (CVA) yaitu
gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
dalam otak yang dapat timbul secara mendadak atau cepat dengan
tanda atau gejala yang sesuai dengan daerah yang teerganggu
(Harsono, 2000). Stroke Non Hemoragik juga disebut sebagai stroke
iskemik yaitu penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur
pembuluh darah arteri menuju ke otak
Gambar. Stroke Non Hemoragic
2. EPIDEMIOLOGIStroke adalah penyebab kematian ketiga pada orang
dewasa dan lansia di Amerika Serikat. Angka kematian setiap tahun
akibat stroke lebih dari 200.000. Insiden stroke secara nasional
diperkirakan adalah 750.000 per tahun. Dua per tiga kasus stroke
terjadi pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. Stroke iskemik
merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian yang tinggi.
Angka kematian tersebut berbeda antara populasi kulit hitam dan
kulit putih. Angka kematian pada pria kulit hitam adalah 50,9 per
100.000 populasi dan 39,2 per 100.000 wanita kulit hitam. Sedangkan
angka kematian pada pria kulit putih adalah 26,3 per 100.000 dan
22,9 per 100.000 pada wanita kulit putih. Alasan yang tepat
mengenai perbedaan ini tidak diketahui dengan pasti, tetapi
diperkirakan bahwa faktor genetik, geografi dan budaya ikut
berpengaruh Jumlah penderita stroke di Indonesia kian meningkat
dari tahun ke tahun. Sekitar 28,5% penderita penyakit stroke di
Indonesia meninggal dunia. Berdasarkan hasil laporan bagian Rekam
Medis RS Sanglah Denpasar, didapatkan data pasien yang menderita
stroke tahun 2002 sebagai berikut : pasien yang rawat inap 659
orang, dimana 310 orang (47%) diantaranya dengan SH, 349 orang
(53%) dengan SNH dengan jumlah pasien meninggal dunia 149 orang,
rawat jalan sebanyak 1482 orang. Tahun 2003, pasien rawat inap
dengan stroke 738 orang, dirawat dengan SH sebanyak 340 orang
(47%), SNH 398 orang (54%) dan yang meninggal dunia 129 orang,
dirawat jalan sebanyak 1409 orang. Tahun 2004 rawat inap sebanyak
662 orang, dirawat dengan SH 255 orang (44,6%), dengan SNH 367
orang (55,4%), meninggal dunia 107 orang, pasien rawat jalan 1528
orang. Data di atas menunjukkan tingginya angka kejadian SNH
dibanding SH.
3. ETIOLOGIMenurut Smeltzer, 2002 penyebab stroke non hemoragic
yaitu:a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau
leher)Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah,
menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh
pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi
pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.b. Embolisme
cerebral Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang
dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan
pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada
umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat
dan gejala timbul kurang dari 10-30 detikc. Iskemia (penurunan
aliran darah ke area otak)Pendapat lain dikemukakan oleh Junaidi,
2006 yang menyatakan ada beberapa etiologi lain yang dapat
menyebabkan terjadinya stroke non hemorhagik, antara lain :1)
AterosklerosisTerbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan
ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh
darah. Endapan yang terbentuk menyebabkan penyempitan lumen
pembuluh darah sehingga mengganggu aliran darah. 2) EmboliBenda
asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam sirkulasi darah.
Biasanya benda asing ini berasal dari trombus yang terlepas dari
perlekatannya dalam pembuluh darah jantung, arteri atau vena.3)
InfeksiPeradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh
darah, terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai
faktor risiko stroke adalahtuberkulosis, malaria, lues,
leptospirosis, dan in feksi cacing.4) Obat-obatanAda beberapa
obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti amfetamin
dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah otak.5)
Hipotensi atau hipertensi.Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba
bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya
menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi
ini sangat parah dan menahun. Sedangkan Hipertensi dapat
mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak.
Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak
dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak
akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.
4. FAKTOR PREDISPOSISIMenurut Smeltzer, 2002 faktor resiko yang
dapat menyebabkan stroke non hemoragi yaitu:a. Hipertensi Merupakan
factor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah kunci utama
mencegah stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang
potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun
menyempitnya pembuluh darah otak. b. Penyakit kardiovaskuler,
embolisme serebral yang berasal dari jantung, penyakit arteri
koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri,
abnormalitas irama (khususnya fibrasi atrium), penyakit jantung
kongestif. Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan
stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran
darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau
sel-sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah. Kerusakan
kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran
darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang
bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.c. Kolesterol
tinggi Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low
density lipoprotein(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk
terjadinya arteriosklerosis(menebalnya dinding pembuluh darah yang
kemudian diikuti penurunanelastisitas pembuluh darah). Peningkatan
kad ar LDL dan penurunan kadarHDL (High Density Lipoprotein)
merupakan faktor risiko untuk terjadinyapenyakit jantung koroner.d.
InfeksiPeradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh
darah, terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai
faktor risiko stroke adalahtuberkulosis, malaria, lues,
leptospirosis, dan in feksi cacing.
e. Obesitas Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit
jantung. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan
kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada
pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.f. Peningkatan
hemotokrit meningkatkan resiko infark serebralg. Merokok, merokok
merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung. Pada
perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis.h. Usia, merupakan foktor resiko
independen terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi sudah tidak
baik lagi.i. Penyalahgunaan obat (kokain)j. Konsumsi alkoholk.
Faktor keturunan / genetic
5. PATOFISIOLOGIOtak menerima aliran darah dengan fungsi yang
normal, serta membutuhkan oksigen dan glukosa. Secara umum aliran
darah sangat penting untuk pergerakan sampah dari metabolic, karbon
dioksida, dan laksit aksid. Jika aliran darah otak berhenti maka
otak dapat tercemar. Segala proses dari autoregulasi serebral
aliran darah memenuhi angka rata-rata 750 ml/menit dalam respon
perubahan tekanan darah atau perubahan karbon dioksida arteri
serebral menjadi dilatasi atau kontriksi.Infark serebri diawali
dengan terjadinya penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) yang
menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang. Derajat dan
durasi penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) kemungkinan berhubungan
dengan jejas yang terjadi. Jika suplai darah ke otak terganggu
selama 30 detik, maka metabolisme di otak akan berubah. Setelah
satu menit terganggu, fungsi neuron akan berhenti. Bila 5 menit
terganggu dapat terjadi infark. Bagaimanapun, jika oksigenasi ke
otak dapat diperbaiki dengan cepat, kerusakan kemungkinan bersifat
reversibel.Stoke Non Haemoragik (SNH) dapat berupa iskemia atau
emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.
Dalam keadaan iskemik, kadar kalium akan meningkat disertai
penurunan ATP dan kreatin fosfat. Akan tetapi, perubahan masih
bersifat reversibel apabila sirkulasi dapat kembali normal. Ion
kalium yang meninggi di ruang ekstraseluler akan menyebabkan
pembengkakan sel astroglia, sehingga mengganggu transport oksigen
dan bahan makanan ke otak. Sel yang mengalami iskemia akan
melepaskan glutamat dan aspartat yang akan menyebabkan influx
natrium dan kalsium ke dalam sel. Kalsium yang tinggi di
intraseluler akan menghancurkan membran fosfolipid sehingga terjadi
asam lemak bebas, antara lain asam arakhidonat. Asam arakhidonat
merupakan prekursor dari prostasiklin dan tromboksan A2.
Prostasiklin merupakan vasodilator yang kuat dan mencegah agregasi
trombosit, sedangkan tromboksan A2 merangsang terjadinya agregasi
trombosit. Pada keadaan normal, prostasiklin dan tromboksan A2
berada dalam keseimbangan sehingga agregasi trombosit tidak
terjadi. Bila keseimbangan ini terganggu, akan terjadi agregasi
trombosit.Fibrinogen merupakan molekul protein yang penting untuk
tubuh manusia. Ia memiliki fungsi untuk pembekuan darah. Harga
fibrinogen darah dalam tubuh normalnya antara 200-400 mg/dl.
Fibrinogen berlebihan bisa memengaruhi aliran darah sehingga
kemampuan penyediaan oksigen dalam darah bisa menurun. Darah akan
menjadi kental dan alirannya menjadi lambat. Fibrinogen, jika
menyatu dengan trombosit, bisa mencetuskan formasi bekuan darah
pada pembuluh darah arteri. Selanjutnya, ia bisa berubah menjadi
fibrin dan hasil akhirnya terjadi pembekuan darah. Fibrinogen
bersamaan dengan kolesterol LDL bisa pula membentuk endapan
aterosklerosis yang akhirnya menyumbat pembuluh darah arteri.
Misalnya, pada pembuluh darah koroner jantung. Meski begitu,
fibrinogen bukan satu-satunya penyebab stroke. Banyak pula faktor
pencetus lain seperti diabetes, tekanan darah tinggi, dyslipidemia,
rokok, obesitas, dan umur yang lanjut.
PATHWAY
6. KLASIFIKASIKlasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah :a.
Transient Ischemic Attack (TIA)TIA adalah defisit neurologik fokal
akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang lagi
tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam. b.
Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)RIND adalah defisit
neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung
lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
c. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)Stroke in evolution
adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran
darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam
beberapa jam sampe beberapa harid. Stroke in ResolutionStroke in
resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa harie. Completed Stroke
(infark serebri)Completed stroke adalah defisit neurologi fokal
akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara
cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.
7. GEJALA KLINISStroke menyebabkan berbagai deficit neurologik,
gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral
(sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain :a. Umumnya
terjadi mendadak, ada nyeri kepalab. Parasthesia, paresis, Plegia
sebagian badanStroke adalah penyakit motor neuron atas dan
mengakibatkan kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik.
Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah
paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalamc.
Dysphagiad. Kehilangan komunikasiFungsi otak lain yang di pengaruhi
oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab
afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut; 1) disartria (kesulitan
berbicara), 2) disfasia atau afasia (gangguan berbicara karena
gangguan pada otak), 3) apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya).e. Gangguan persepsiPersepsi
adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke
dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam
hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori. Disfungsi persepsi
visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan
korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat
pada pasien dengan hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.Untuk membantu pasien ini,
perawat dapat mengambil langkah untuk mengatur lingkungan dan
menyingkirkan perabot karena pasien dengan masalah persepsi mudah
terdistraksi. Akan bermanfaat dan memberikan pengingat lembut
tentang di mana objek ditempatkan. Kehilangan sensori karena stroke
dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat,
dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi
dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan
stimuli visual, taktil dan auditoriusf. Perubahan kemampuan
kognitif dan efek psikologisBila kerusakan terjadi pada lobus
frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat
ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini
menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.
Masalah psikologik lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh
labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam dan kurang
kerjasama.g. Disfungsi Kandung KemihSetelah stroke pasien mungkin
mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan
untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang-kadang setelah stroke kandung kemih menjadi
atonik, dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian
kandung kemih. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal
hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan kateterisasi
interminten dengan teknik steril. Ketika tonus otot meningkat
refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat dan
spastisitas kandung kemih dapat terjadi.
8. PEMERIKSAAN FISIKSetelah melakukan anamnesis yang mengarah
pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk
mendukung data dari pengkajian anamnesis, pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan secara persistem (B1-B6) dengan focus
pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien. a. Keadaan
umumUmumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami
gangguan bicara yaitu sulit dimengerti kadang tidak bisa bicara dan
pada tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat dan denyut nadi
bervariasib. B1 (Breathing)Pada inspeksi didapatkan klien batuk,
peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu
napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronki pada klien dengan peningkatan produksi
secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada
klien strok dengan penurunan tingkat kesadaran (koma). Pada klien
dengan tingkat kesadaran komposmentis, pengkajian inspeksi
pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi torak didapatkan taktil
vremitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi
napas tambahan.c. B2 (Blood)Tekanan darah biasanya terjadi
peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (tekanan darah
>200mmHg)d. B3 (Brain)Disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Atraksia
(ketidakmampuan dalam melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan
berusaha untuk menyisir rambutnya1) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar
dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Pada
keadaan lanjut tingkat kesadaran klien strok biasanya berkisar pada
tingkat latergi, stupor dan semikomatosa. Jika klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai
tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan
pemberian asuhan.2) Ekspresi Status Mental Observasi penampilan,
tingkah laku, nilai gaya bicara. ekspresi wajah dan aktivitas
motorik klien. Pada klien strok tahap lanjut biasanya status mental
klien mengalami perubahan.3) Fungsi Intelektual Didapatkan
penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun
jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada
beberapa kasus klien mengalami brain damage yang kesulitan untuk
mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata4) Kemapuan
Bahasa Disatria (kesulitan berbicara, ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang jika kerusakan telah terjadi pada lobus
frontal kapasitas, memori atau fungsi intelektual kortikal yang
lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam
lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan
kurang motivasi yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah
prustasi dalam program rehabilitasi mereka. Penurunan kemampuan
bahasa tergantung pada daerah lesi yang mempengaruhi fungsi
serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian a)
Posterior dari girus temporallis superior (area wernicke)
didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami
bahasa lisan dan bahasa tertulis. b) Posterior dari girus frontalis
inferior (area Broka) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien
dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar.
5) Hemisfer Strok hemisfer kanan didapatkan hemiparase sebelah
kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi
kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi berlawanan
tersebut. Pada strok hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan,
perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang
sebelah kanan, disfagia global, afasia dan mudah frustasi. 6)
Pengkajian Saraf Cranial Pemeriksaan ini meliputi pemerikasaan
saraf cranial I XII7) Pengkajian Sistem Motorik Stroke adalah
penyakit saraf motorik atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik, oleh karena Inspeksi umum
didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah
satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.8) Pemeriksaan
RefleksPemerikasaan reflek terdiri atas pemerikasaan reflek
profunda dan pemeriksaan reflek patologisa) Pemeriksaan reflek
profunda : pengetukan pada tendon, ligamnetum atau periosteum
derajat reflek pada respon normalb) Pemeriksaan reflek patologis :
pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang
setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali
didahului dengan reflek patologis9) Pengkajian Sistem Sensori Dapat
terjadi hemihipestesi. Pada pasien terdapat ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepesi fisual karena
gangguan jarak sensori primer diantara mata dan kortek fisual.
Gangguan hubungan fisual spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dengan area spasial) sering terlihat pada klien
hemiplagia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
bantuan karena ketidakmampuan mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
Kehilangan sensoro stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan
atau mungkin lebih berat, dengan kehilangn propriosepsi (kemampuan
untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan
dalam menginterpretasikan stimuli fisual, taktil dan
audiotorius).
e. B4 (Bladder)Setelah stroke klien mungkin mengalami
inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan
kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang
control sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama
periode ini dilakukan katerisasi intermiten dengan teknik steril.
Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.f. B5 (Bowel)Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah
disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.g. B6 (Bone)Stroke merupakan penyakit yang mengakibatkan
kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena
neuron motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari
otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis
pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang
lain. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKa. CT Scan untuk menunjukan adanya
hematoma, infark dan perdarahan : sub dural, sub aracnoid, intra
cerebral. edema, dan iskemiab. EEG (Elektro Ensofalogram) :
Mengidentifikasi area lesi dan gelombang listrik dan dapat membantu
dalam menentukan lokasi gelombang delta lebih lambat di daerah yang
mengalami gangguan. c. Scan resonan magnetic (MRI) lebih sensitive
dari CT Scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan infark batang
otak, kelainan arteri venousd. Angiografi atau foto sinar X dari
pembuluh darah otak menunjukan pembuluh yang melokalisasi tempat
yang mengalami penyempitan atau rusak. membantu menentukan penyebab
stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.e.
Lumbal Punksi : Pada perdarahan Sub Arachnoid dan intra cerebral
cairan cerebro spinal. Menunjukan adanya tekanan normal. Tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan.
10. KOMPLIKASIa. Hipoxia serebral, diminimalkan dengan
memberikan oksigen ke darah yang adekuat ke otak, pemberian
oksigen, suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan hematokrit pada
tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan oksigen
jaringan.b. Hipertensi atau hipotensi eksterm perlu di hindari
untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi
meluasnya area cedera.c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah
infark miokard atau fibrilasi atrium. Embolisme akan menurunkan
aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah
serebral.d. Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan
kehilangan perasaannya. e. Hidrosefalus, menandakan adanya
ketidakseimbangan antara pembentukan dan reabsorbsi dari CSS.
Hidrosefalus terjadi pada 15-20 % pasien dengan hemoragi
subaraknoid.f. Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi
batang otak mengiritasi area tersebut. Batang otak mempengaruhi
frekuensi jantung sehingga adanya iritasi kimia, dapat
mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.
11. PENCEGAHAN Untuk mengurangi risiko stroke.a. Periksa tekanan
darah secara rutin. Tingkat tekanan darah adalah faktor paling
dominan pada semua jenis stroke. Makin tinggi tekanan darah makin
besar risiko terkena stroke. Jika tekanan darah meningkat, segera
konsultasikan dengan seorang dokter. Tekanan darah yang harus
diwaspadai adalah jika angka tertinggi di atas 135 dan angka
terbawah adalah 85.b. Berhenti merokok dan alcoholc. Hindari
makan-makanan yang mengandung kolesterolMengetahui tingkat
kolesterol dapat meningkatkan kewaspadaan stroke. Kolesterol tinggi
mengarah pada risiko stroke. Jika kolesterol tinggi, maka segeralah
untuk menurunkannya dengan memilih makanan rendah kolesterol. Agar
kolesterol dalam tubuh tidak berlebihan, maka gantilah asupan lemak
jenuh dengan asupan asam lemak tak jenuh, seperti: omega 3, 6 dan
9.d. Kontrol kadar gula darahDiabetes mampu meningkatkan risiko
stroke. Jika Anda penderita diabetes, konsultasilah dengan seorang
dokter mengenai makanan dan minuman yang bisa dikonsumsi untuk
menurunkan gula darah.e. Olahraga teraturf. Konsumsi garam rendah
sodium dan diet lemakKurangi konsumsi garam bersodium tinggi.
Sebaliknya konsumsilah buah, sayuran, dan gandum untuk mengurangi
risiko stroke.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN1. PENGKAJIANPengumpulan data
adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang
menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual,
kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. a. Identitas klienMeliputi nama, umur
(kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.b. Keluhan utamaBiasanya didapatkan
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi. c. Kaji Psikososial dan Spiritual Lansia1)
Psikososial Jelaskan kemampuan lansia tentang :a) Sosialisasi
lansia pada saat sekarangb) Sikap pada orang lainc) Harapan dalam
melakukan sosialisasi 2) SpiritualKaji tentang :a) Agamab) Kegiatan
keagamaanc) Konsep/keyakinan klien tentang kematiand) Harapan
harapan klien d. Kaji Fungsional Lansia1) Indeks KatzMandiri dalam
makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi2) Modifikasi dari Barthel Indeks
e. Kaji Status Mantal1) SPSMQ (short portable mental status
quesioner), identifikasi tingkat intelektual lansia.2) MMSE (mini
mental status exam), identifikasi aspek koqnitif dan fungsi
mental
f. Geriatric Depression Scale (GDS) g. Riwayat penyakit
sekarangSerangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.h. Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat trauma
kepala, infeksi, gangguan kadiovaskuler, gangguan pernafasan,
gangguan tiroid, penggunaan obat-obatan, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obat adiktif, kegemukan. i. Riwayat penyakit keluargaAdanya
riwayat keluarga yang menderita hipertensi ,diabetes melitus,
stroke dan kejang.f. Aktivitas sehari-hari dan
istirahatKeterbatasan dan kelemahan, paralisis, mudah lemah,
hemiplegia, perubahan tenus otot, gangguan istirahat. g. Pola-pola
fungsi kesehatan1) Pola persepsi dan tata laksana hidup
sehatBiasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.2) Pola nutrisi dan metabolismAdanya keluhan
kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut.3) Pola eliminasiBiasanya terjadi inkontinensia urine dan pada
pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.4) Pola aktivitas dan latihanAdanya kesukaran
untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/ hemiplegi, mudah lelah5) Pola tidur dan istirahatBiasanya
klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri
otot6) Pola hubungan dan peranAdanya perubahan hubungan dan peran
karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat
gangguan bicara.7) Pola persepsi dan konsep diriKlien merasa tidak
berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.8) Pola
sensori dan kognitifPada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada
muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya
terjadi penurunan memori dan proses berpikir.9) Pola reproduksi
seksualBiasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari
beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti
hipertensi, antagonis histamin.10) Pola penanggulangan stressKlien
biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.11) Pola tata
nilai dan kepercayaanKlien biasanya jarang melakukan ibadah karena
tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan Fisik1) Keadaan umuma) Kesadaran : Umumnya
mengelami penurunan kesadaran.b) Suara bicara :Kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.c) TTV :
Tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
2) Pemeriksaan integumena) Kulit : Kulit tidak elastis dan kaji
tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol.b) Kuku :
Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.c) Rambut : Umumnya
tidak ada kelainan
3) Pemeriksaan kepala dan lehera) Kepala : Bentuk
normocephalik.b) Muka : Umumnya tidak simetris yaitu mencong ke
salah satu sisi.c) Leher : Kaku kuduk jarang terjadi .
4) Pemeriksaan dadaPada pernafasan kadang didapatkan suara nafas
terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan
tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.5)
Pemeriksaan abdomenDidapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed
rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.6) Pemeriksaan
inguinal, genetalia, anusKadang terdapat incontinensia atau
retensio urine7) Pemeriksaan ekstremitasSering didapatkan
kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.8) Pemeriksaan neurologia)
Pemeriksaan nervus cranialis (Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central). b) Pemeriksaan motorik, hampir
selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.c)
Pemeriksaan sensorik, dapat terjadi hemihipestesi.d) Pemeriksaan
refleksPada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.
2. DIAGNOSAa. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan edema serebral, vasospasme serebralb.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus
dalam jumlah berlebihc. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologisd. Gangguan sensori persepsi berhubungan dengan disfungsi
persepsi visual dan penurunan sensorie. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan kendali ototf. Hambatan mobilitas
verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otakg. Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan usia yang ekstrem, penurunan
sirkulasi, factor perkembanganh. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor biologisi. Harga
diri rendah kronis berhubungan dengan perubahan biofisik,
psikososial dan perseptual kognitif.j. Deficit perawatan diri
berhubungan dengan gangguang kognitif dan kelemahank. Defisiensi
pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
3. RENCANA TINDAKAN dan RASIONALISASINo.DxTujuan dan
KHIntervensiRasional
1.ISetelah diberikan askep selama ...x... jam diharapkan perfusi
jaringan otak optimal dengan KH : Klien tidak gelisah Tidak ada
keluhan nyeri kepala Tanda-tanda vital normal Nadi : 60-100 x/mnt
Suhu: 36-37,5C Pernafasan:16-20 x/mnt TD : 90-120/60-90 mmHg
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam
Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
Letakkan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dan dalam posisi
anatomis.
Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab
gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya Berikan oksigen sesuai
indikasi
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat antikuagulasi
dan antifibrolitik
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini
dan untuk penetapan tindakan yang tepat Aktivitas atau stimulasi
yang kiontinu dapat meningkatkan TIK. Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi atau
perfusi serebral Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
penyembuhan
Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan
TIK. Memperbaiki atau meningkatakan aliran darah serebral dan
mencegah pembekuan karena embolus atau trombus.
2.IISetelah diberikan askep selama....x.....jam diharapkan klien
melaporkan nyerinya berkurang/terkontrol dengan KH : Pasien tidak
gelisah Nyeri berkurang dengan skala 1-3(1-10)
Kaji tingkat nyeri pasien
Observasi adanya tanda nyeri nonverbal. Misalnya ekspresi wajah,
posisi tubuh, gelisah, menangis, meringis, dll. Anjurkan pasien
untuk beristirahat ditempat yang tenang. Berikan kompres dingin
pada kepala
Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi.
Mengidentifikasi karakteristik nyeri untuk memilih tindakan yang
sesuai dengan mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.
Merupakan indikator atau derajat nyri tidak langsung yang
dialami
Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat menyebabkan
nyeri. Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi.
Penanganan nyeri secara umum kadang bermanfaat yang disebabkan
karenan gangguan vaskuler.
3.IIISetelah diberikan askep selama ....x...jam diharapkan
sensorik persepsi dapat berfungsi baik dengan KH : Klien dapat
mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi Klien mengakui
perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat
menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan
sensori
Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/ dingin,
tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan
klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh
dinding atau batas-batas lainnya
Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan
yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan
pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal Penurunan
kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh
terhadap keseimbangan/ posisi dan kese suaian dari gerakan yang
mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. Melatih
kembali sensorik klien untuk mengintegrasikan persepsi dan
intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian
dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. Meningkatkan
keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
4.IVSetelah diberikan askep selama ...x...jam diharapkan jalan
nafas klien paten dengan KH : Tidak terdapat ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan Tidak retraksi otot bantu pernafasan
Klien mampu batuk dan mengeluarkan dahaknya
Observasi pola dan frekuensi nafas.
Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan
akibat bersihan jalan nafas tidak efektif
Rubah posisi tiap 2 jam sekali.
Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari). Auskultasi suara
nafas.
Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien.
Bantu latihan nafas abdomen atau bibir
Ajar teknik batuk efektif
Kolaborasi : beri obat bronkodilator (epinefrin, albuterol,
terbutaln,dll) sesuai indikasi. Untuk mengetahui ada tidaknya
ketidakefektifan jalan nafas Klien dan keluarga mau berpartisipasi
dalam mencegah terjadinya bersihan jalan nafas tidak efektif
Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
Air yang cukup dapat mengencerkan sekret Untuk mengetahui adanya
kelainan suara nafas Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan
paru-paru Memberikan beberapa cara mengatasi/ mengontrol dipsnue.
Untuk memudahkan mengeluarkan dahak/sekret. Merilekskan otot halus
dan menurunkan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.
5.VSetelah diberikan askep selama ...x...jam diharapkan klien
mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
dengan KH: Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan
otot Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Ubah posisi klien tiap 2 jam (terlentang, miring)
Tinggikan tangan dan kepala
Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan
Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif dan pasif pada
semua ekstrimitas.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan Meningkatkan aliran
balik vena dan mencegah edema Dapat berespons dengan baik jika
daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan
dorongan serta latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagai
bagian dari tubuhnya sendiri
Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan, meningkatkan sirkulasi dan mencegah
kontraktur Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi dan kekuatan
6.VISetelah diberikan askep selama ....x....jam diharapkan
proses komunikasi klien dapatberfungsi secara optimal dengan KH:
Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun
isyarat
Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang
jawabannya ya atau tidak Anjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien Kolaborasi dengan fisioterapis untuk
latihan wicara Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada
orang lain Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi.
Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan
benar.
7.VIISetelah diberikan askep selama ...x...jam diharapkan klien
mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan KH : Klien mau
berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mengetahui penyebab
dan cara pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau
luka
Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah
posisi Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin
hindari trauma, panas terhadap kulit Gunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol Lakukan
masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi Ajarkan untuk merubah posisi tiap 2 jam.
Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.
Meningkatkan aliran darah kesemua daerah.
Mempertahankan keutuhan kulit
Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol.
Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.
Menghindari terjadinya dekubitus di daerah yang menonjol
8.VIIISetelah diberikanaskep selama ...x...jam diharapkan tidak
terjadi ketidakseimbangan nutrisi dengan KH : Berat badan dapat
dipertahankan/ ditingkatkan Hb dan albumin dalam batas normal
Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek
batuk Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan
sesudah makan Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut
secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika
dibutuhkan Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang
tenang
Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan
lunak ketika klien dapat menelan air
Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
Ajarkan klien untuk berpartisipasidalam program
latihan/kegiatan
Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv
atau makanan melalui selang
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.
Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar Makan lunak/cairan kental mudah untuk
mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam
otak yang meningkatkan nafsu makan Memberikan cairan pengganti dan
juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut.
9.IXSetelah diberikan askep selama ...x...jam diharapkan klien
dapat berkomunikasi dengan keluarga tentang situasi dan perubahan
yang terjadi denan KH: Klien dapat mengungkapakan penerimaan pada
diri dalam situasi. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan
dengan derajat ketidakmapuannya. Identifikasi arti dari kehilangan
atau disfungsi atau perubahan pada klien
Anjurkan klien mengekspresikan perasaannya
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
Berikan dukungan terhadap prilaku atau peningkatan minat atau
partisifasi klien dalam kegiatan rehabilitasi.
Berikan penguatan terhadap penggunaan alat seperti tongkat dan
sebagainya.
Kolaborasi : Rujuk pada evaluasi neuropsikologis atau konseling
sesuai kebutuhan. Penentuan faktor membantu dalam mengembangkan
intervensi
Kadang klien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara
efektif dengan sedikit penanganan. Mendemonstrasikan penerimaan
atau mengenal dan mulai memahami perasaan tersebut. Membantu
peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian
kehidupan. Mengisyaratkan kemungkinan adaftasi untuk mengubah dan
memahami tentang peran diri dlam kehidupan selanjutnya.
Meningkatkan kemandirian, menurunkan ketergantungan untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan dapat bersosialisasi lebih aktif. Memudahkan
adftasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk menjadi
produktip.
10.XSetelah diberikan askep selama...x...jam diharapkan
kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan KH : Klien dapat
melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/ komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan.
Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
perawatan diri
Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan
beri bantuan dengan sikap sungguh Berikan umpan balik yang positif
untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya. Hindari
melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi atau okupasi
Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual Meningkatkan harga diri dan semangat
untuk berusaha terus-menerus
Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong
klien untuk berusaha secara kontinyu Klien mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi Memberikan bantuan yang mantap
untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan
alat penyokong khusus
11XISetelah diberikan askep selama...x...menit diharapkan klien
dapat mengungkapkan pemahan tentang kondisinya dengan KH : Klien
dapat mengerti dengan penyakit yang dialaminya Klien dapat
mengetahui penyebab dari penyakitnya Klien dapat mengetahui cara
menangani penyakitnya Kaji tingkat pengetahuan klien.
Evaluasi derajat atau tipe dari gangguan persepsi sensori
Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana atau
melakukan aktifitas kembali. Identifikasi bersama klien faktor
resiko dari penyakit tersebut. Berikan HE pada pasien
Rujuk evaluasi ke rehabilitasi, misal, fisioterapi fisik, terapi
okupasi atau terapi wicara. Untuk mengetahui tingkat pengetahuan
klien guna mempermudah dalam memberikan intervensi. Defisit
mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi instruksi Membangun
harapan realitas, meningkatkan pemahaman keadaan dan kebutuhan saat
ini. Meningkatkan kesehatan secara umum dan menurunkan resiko
kambuh. Meningkatkan pengetahuan pasien dan menurunkan risiko
kambuh. Kerja yang baik meminimalkan adanya gejala sisa atau
penurunan neurologis
4. IMPLEMENTASIPada saat melakukan implementasi, harus
disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuat sebelum ke
pasien
5. EVALUASIa. Dx I Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri
kepala Tanda-tanda vital normal Nadi: 60-100 x/mnt Suhu: 36-37,5C
Pernafasan:16-20 x/mnt TD : 90-120/60-90 mmHgb. Dx II Pasien tidak
gelisah Nyeri berkurang dengan skala 1-3(1-10)c. Dx III Klien dapat
mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi Klien mengakui
perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat
menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan
sensori
d. Dx IV Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan Tidak retraksi otot bantu pernafasan Klien mampu batuk dan
mengeluarkan dahaknyae. Dx V Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitasf. Dx VI Terciptanya suatu komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat dipenuhi Klien mampu merespon setiap
berkomunikasi secara verbal maupun isyaratg. Dx VII Klien mau
berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mengetahui penyebab
dan cara pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau
lukah. Dx VIII Berat badan dapat dipertahankan/ ditingkatkan Hb dan
albumin dalam batas normali. Dx IX Klien dapat mengungkapakan
penerimaan pada diri dalam situasi.j. Dx X Klien dapat melakukan
aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat
mengidentifikasi sumber pribadi/ komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan.k. Dx XI Klien dapat mengerti dengan penyakit yang
dialaminya Klien dapat mengetahui penyebab dari penyakitnya Klien
dapat mengetahui cara menangani penyakitnya
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
Jakarta: EGCDoenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan
Edisi 3. Jakarta: EGCGuyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGCHarsono. 2000. Buku Ajar
: Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gajah Mada University Press
Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia.
Jakarta : Salemba MedikaMansjoer, Arif .2000. Kapita Selekta
Kedokteran. Jakarta :FKUINanda.2010. Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: EGCPatricia, Mickey
S.,dkk.2007.Buku Ajaran Keperawatan Gerontik Edisi 2.Jakarta
:EGCPrice S.A.2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Jakarta : EGCTuti Pahria, dkk. 2004. Asuhan Keperawatan
pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan. Jakarta: EGC