LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR MEDIS1. DefinisiMenurut WHO ( 2002 ), Stroke
adalah gangguan peredaran darah ke otak atau disebut cerebro
vascular accident (VCA) atau, stroke adalah tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat fungsi vocal (global), dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang ada selain vaskuler.
Menurut Feigin, 2006 Stroke atau sering disebut juga dengan
cerebrovasculer accident adalah gejala kelainan neurologi akibat
dari penyakit pembuluh darah otak. Stroke adalah penyakit otak yang
paling destruktif dengan konsekuensi berat, termasuk beban
psikologis, fisik, dan keuangan yang besar pada pasien, keluarga,
dan masyarakat. Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal
dengan CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf
yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat
timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat
(dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan
daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67).Stroke atau cedera
cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.
Suzanne, 2002, hal 2131).
2. EtiologiPenyebab-penyebabnya antara lain:a. Trombosis (
bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )Trombus yang lepas dan
menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.b.
Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )Emboli
merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi
didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskemik otak,
apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh
komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan
kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 %
disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan
20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan
darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor,
metastase, bakteri, benda asing. Emboli lemak terbentuk jika lemak
dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan
akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.c. Hemorargik cerebral
(Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan
otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan suplai
darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori,
bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen. d. Iskemia (
Penurunan aliran darah ke area otak)\Penurunan tekanan darah yang
tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang
biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika
tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi
jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera
atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang
abnormal.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :a.
Aterosklerosis, Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan
ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh
darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin
karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika
intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan
bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya
pembuluh darah.b. Infeksi, Peradangan juga menyebabkan menyempitnya
pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak.c. Obat-obatan, Ada
beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke
seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen
pembuluh darah ke otak.d. Hipotensi, Penurunan tekanan darah yang
tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang
biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika
hipotensi ini sangat parah dan menahun.Ada beberapa faktor risiko
stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;a. Hipertensib.
Aneurisma pembuluh darah cerebralc. Kelainan jantung / penyakit
jantung, d. Diabetes mellitus (DM), e. Usia lanjut, f. Polocitemia,
g. Peningkatan kolesterol (lipid total), h. Obesitas, i. Perokok,
j. kurang aktivitas fisik,
3. PatofisiologiInfark ischemic cerebri sangat erat hubungannya
dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat
menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:a.
Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi
aliran darah.b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya
thrombus dan perdarahan aterm.c. Dapat terbentuk thrombus yang
kemudian terlepas sebagai emboli.d. Menyebabkan aneurisma yaitu
lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga
dapat dengan mudah robek.Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke
otak:a. Keadaan pembuluh darah.b. Keadan darah : viskositas darah
meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih
lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.c. Tekanan
darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak
yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar
pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan
perfusi otak.d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah
jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia
otak. Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (Hypoksiakarena gangguan paru dan jantung).
Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap
otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotikatau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat
atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan
hipertensi pembuluh darah. 4
4. Faktor-faktor penyebab / pencetus Stroke Non
HemoragikPathway
Terganggunya Kerja Jantung
Suplai darah dari ventrikel kiri
Jantung memompa darah ke seluruh tubuh/sistemik
Arteroklerosis
EmboliTrombosis
TIA
Suplai darah ke serebral menurun
NDx: Perubahan Perfusi JaringanIskemia
Hipoxia Jar. Otak
Kerusakan Otak
ReversibelIreversibel
Edema Jar. OtakMenurunnya Kesadaran
NDx: Kerusakan Mobilitas FisikNDx: Kerusakan komunikasi
VerbalPneumoniaInkontinensia UriDekubitusBed RestAfasiaNDx: Difisit
Perawatan diriNDx: Gangguan Harga diriHemaparasisParalisisDefisit
Jar. OtakKoma
5. Manifestasi KlinisTanda dan gejala bervariasi, tergantung
pada arteri yang diserang (dan, akibatnya, bagian otak yang
disuplainya), keparahan kerusakan, dan perluasan sirkulasi
kolateral yang berkembang untuk membantu otak mengimbangi suplai
darah yang berkurang. a. Stroke hemisfer kiri: gejala di sisi tubuh
sebelah kanan b. Stroke hemisfer kanan : gejala di sisi tubuh
sebelah kiric. Stroke yang menyebabkan kerusakan saraf kranial :
tanda disfungsi saraf kranial disisi yang sama dengan terjadinya
hemoragi d. Gejala biasanya diklasifikasikan menurut arteri yang
diserang : 1) Arteri serebral tengah : afasia, disfasia, potongan
bidang visual dan hemiparesis disisi yang diserang (lebih parah
diwajah dan lengan daripada di kaki)2) Arteri karotid : lemah,
paralisis, mati rasa, perubahan sensorik, dan gangguan visual
disisi yang diserang ; perubahan tingkat kesadaran ; bunyi abnormal
; sakit kepala; afasia dan ptosis. 3) Arteri vertebrobasilar :
lemah disisi yang diserang, mati rasa disekitar bibir dan mulut,
potongan bidang visual, diplopia, koordinasi buruk, disfagia,
bicara mencerca, pusing, amnesia dan ataksia.4) Arteri serebral
anterior : konfusi, lemah dan mati rasa (terutama dikaki) disisi
yang diserang, inkontinensi, hilang koordinasi, gangguan fungsi
motorik dan sensorik, dan perubahan kepribadian. 5) Arteri serebral
posterior : potongan bidang visual, gangguan sensorik, disleksia,
koma, dan kebutaan kortikal.e. Gejala juga diklasifikasikan sebagai
premonitorik, tergeneralisasi, atau fokalf. Premonitorik (jarang)
:mengantuk, pusing, sakit kepala, dan konfusi mental.g.
Tergeneralisasi : sakit kepala, muntah, gangguan mental, sawan,
koma, rigiditas nukal,demam, dan disorientasi.h. Fokal (misalnya
perubahan sensorik dan refleks): merefleksikan tempat hemoragi atau
inarksi dan bisa memburuk.Tanda dan gejala lain dari stroke adalah
(Baughman, C Diane.dkk,2000): a. Kehilangan motorik. Disfungsi
motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.b.
Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah
disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
c. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus,
heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia,
gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.d.
Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang
berlawanan). e. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensia
urinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi
urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral),
Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat
mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). Tanda dan gejala yang
muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:a.
Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh
sebelah.b. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan
sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan.c. Pengaruh terhadap
komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.d. Dilihat dari
bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa
6. Pemeriksaan Diagnosisa. Pemeriksaan penunjang disgnostik yang
dapat dilakukan adalah :1) laboratorium: mengarah pada pemeriksaan
darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas
darah, gula darah dsb.2) Computed tomography (CT) scan kepala untuk
mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark. Menunjukkan
adanya stroke hemoragis dengan segera tetapi bisa jadi tidak
mnenunjukkan adanya infarksi trombotik selama 48-72 jam.3) MRI(
magnetic resonance imaging ), untuk mengetahui adanya edema,
infark, hematom dan bergesernya struktur otak, bisa membantu
mengidentifikasi area yang mengalami iskemia atau infarksi dan
pembengkakan serebral. MRI menunjukan daerah yang mengalami infark,
hemoragik.4) Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang
jelas mengenai pembuluh darah yang terganggub. Pemeriksaan
penunjang :1) Oftalmoskopi bisa menunjukkan tanda hipertensi dan
perubahan aterosklerotik dalam arteri retina.2) Memperlihatkan
adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark3) Membantu
menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri4) Fungsi Lumbalmenunjukan adanya tekanan normal
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan 5) EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik6) Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit
arteriovena7) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)7. Penatalaksanaan
a. MedisPemilihan intervensi fisioterapi harus disesuaikan dengan
kondisi pasien. Dimana dalam metode pendekatan fisioterapi itu
harus banyak variasinya agar pasien tidak bosan dalam melakukan
rehabilitasi. Ada yang berpendapat bahwa pendekatan fisioterapi
pada pasien stroke itu tidak menggunakan satu metode saja melainkan
dengan penggabungan yang disusun sedemikian rupa sesuai dengan
kondisi dan kemampuan pasien agar memperoleh hasil yang
maksimal.Pendekatan yang dilakukan fisioterapi antara lain adalah
terapi latihan, yang terdiri dari latihan perbaikan postur, latihan
weight bearing, latihan keseimbangan dan koordinasi, dan latihan
aktifitas fungsional.1) Latihan dengan mekanisme reflek
posturGangguan tonus otot (spastisitas) secara postural pada pasien
stroke, dapat mengakibatkan gangguan gerak. Melalui latihan dengan
mekanisme reflek postur mendekati status normal, maka seseorang
akan lebih mudah untuk melakukan gerakan volunter dan mengontrol
spastisitas otot secara postural.Konsep dalam melakukan latihan ini
adalah mengembangkan kemampuan untuk mencegah spastisitas dengan
menghambat gerakan yang abnormal dan mengembangkan kontrol gerakan.
Dalam upaya melakukan penghambatan maka perlu adanya penguasaan
teknik pemegangan (Key Point of Control) 2) Latihan weight
bearingBertujuan untuk mengontrol tonus pada ekstrimitas dalam
keadaan spastis. Melalui latihan ini diharapkan mampu merangsang
kembali fungsi pada persendian untuk menyangga (Rahayu, 1992 ).
3) Latihan keseimbangan dan koordinasiLatihan keseimbangan dan
koordinasi pada pasien stroke stadium recovery sebaiknya dilakukan
dengan gerakan aktif dari pasien. Latihan aktif dapat melatih
keseimbangan dan koordinasi untuk membantu pengembalian fungsi
normal serta melalui latihan perbaikan koordinasi dapat
meningkatkan stabilitas postur atau kemampuan mempertahankan tonus
ke arah normal (Pudjiastuti, 2003). Latihan keseimbangan dan
koordinasi pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery dapat
dilakukan secara bertahap dengan peningkatan tingkat kesulitan dan
penambahan banyaknya repetisi.4) Latihan aktifitas fungsionalPada
pasien stroke non haemoragik stadium recovery pasien terjadi gerak
anggota tubuh yang lesi dengan total gerak sinergis sehingga dapat
membatasi dalam gerak untuk aktifitas fungsional dan membentuk pola
abnormal. Latihan aktifitas fungsional dimaksudkan untuk melatih
pasien agar dapat kembali melakukan aktifitas sehari-hari secara
mandiri tanpa menggantungkan penuh kepada orang lain.b.
KeperawatanTerapi suportif awal :1) Seringkali kajilah status
neurologis pasien untuk menentukan deficit.2) Pantaulah tekanan
darah, berih labelatol ( trandate ) untuk hipertensi.3) Jaga
kepatenan jalan napas dan status oksigenasi.4) Pantau kadar glukosa
darah5) Jika pasien mengalami sakit kepala beri analgesic.6)
Penyuluhan tentang harus mengontrol tekanan darah Merokok secara
langsung terkait dengan risiko stroke. berolahraga secara teratur
senam ringan perlu membuat jantung lebih kuat dan meningkatkan
sirkulasi. Fokus pada diet yang sehat. mengontrol diabetes.8.
KomplikasiKomplikasi pada stroke non hemoragik adalah:a.
Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi.b. Berhubungan dengan paralise: nyeri
punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.c. Berhubungan
dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.d. Hidrosefalus
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN1. Adapun hal yang perlu di kaji
pada klien dengan penyakit SNH yaitu :a. Identitas diri klien1)
Pasien (diisi lengkap) : Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Umur, Jenis
Kelamin, Alamat, Status Perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan,
Pekerjaan, Lama bekerja, Tgl Masuk RS.2) Penanggung Jawab (diisi
lengkap) : Sumber informasi, Keluarga terdekat yang dapat
dihubungi, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.b. Status kesehatan saat
ini1) Alasan Kunjungan/Keluhan Utama, 2) Faktor Pencetus, 3)
Lamanya keluhan,4) Timbulnya Keluhan, 5) Faktor yang memperberat,
6) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, 7) Diagnosa Medik.c.
Riwayat kesehatan yang lalud. Riwayat keluarga dalam bentuk
Genograme. Pemeriksaan fisikKeadaan umum1) Keadaan umum : Dalam
keadaan kronis Buruk2) Kesadaran : Somnolen GCS 12Pemeriksaan
Tanda-Tanda Vital1) Tekanan darah : 130/80 mmHg2) Nadi:
100x/menit3) Suhu : 370 C4) Pernapasan : 35 x/menitf. Head To toe1)
Pemeriksaan kulit dan rambutKaji nilai warna, turgor, tekstur dari
kulit dan rambut pasien2) Pemeriksaan kepala Inspeksi : Palpasi :
Perkusi : Auskultasi : 3) MataInspeksi : Palpasi : Perkusi :
Auskultasi : 4) HidungInspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi
:
5) TelingaInspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : 6)
MulutInspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : 7) Pemeriksaan
dadaParu-paruInspeksi : kesimetrisan, gerak napasPalpasi :
kesimetrisan taktil fremitusPerkusi : suara paru (pekak, redup,
sono, hipersonor, timpani)8) JantungInspeksi : amati iktus
cordisPalpalsi : raba letak iktus cordisPerkusi : batas-batas
jantungBatas normal jantung yaitu: Kanan atas: SIC II RSB, kiri
atas: SIC II LSB, kanan bawah: SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial
2 MCS9) Pemeriksaan abdomenInspeksi : keadaan kulit, besar dan
bentuk abdomen, gerakanPalpasi : hati, limpha teraba/tidak, adanya
nyeri tekanPerkusi : suara peristaltic ususAuskultasi : frekuensi
bising usus10) Pemeriksaan ekstremitasInspeksi : Kaji warna kulit,
edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantuPalpasi : Perkusi :
Auskultasi :
g. Pola Bio-Psiko-Sosial-Spiritual1) Pola persepsi kesehatan
manajemen kesehatanTanyakan pada klien bagaimana pandangannya
tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi
klien? Kaji apakah klien merokok atau minum alkoohol?Pada pasien
dengan stroke biasanya menderita obesitas,dan hipertensi.2) Pola
nutrisi metabolicTanyakan kepada klien bagaimana pola makannya
sebelum sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan
pola makan klien? Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji riwayat
alergi klien.Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik
biasanya terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase
akut (peningkatan tekanan intracranial), kehilangan sensori (rasa
kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, peningkatan lemak dalam
darah.3) Pola eliminasiKaji bagaimana pola miksi dan defekasi
klien? Apakah mengalami gangguan? Kaji apakah klien menggunakan
alat bantu untuk eliminasi nya?Pada pasien dengan penyakit stroke
biasanya terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinensia
urine, distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), dan
bising usus negative.4) Pola aktivas latihanKaji bagaimana klien
melakukan aktivitasnya sehari-hari, apakah klien dapat melakukannya
sendiri atau malah dibantu keluarga?Pada pasien dengan penyakit
stroke biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemilegia), merasa
mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta
kaku pada tengkuk. 5) Pola istirahat tidurKaji perubahan pola tidur
klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur dalam sehari?
Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur, seperti nyeri dan lain
lain.Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), pasien
dengan penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan tidur
dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala.6) Pola kognitif
persepsiKaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami
gangguan penglihatan,pendengaran, dan kaji bagaimana klien dalam
berkomunikasi?atau lakukan pengkajian nervus cranial.Pasien dengan
penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi kognitif, penglihatan,
sensasi rasa, dan gangguan keseimbangan.7) Pola persepsi diri dan
konsep diriKaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit
yang dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri?Pada pasien
dengan penyakit stroke akan terjadi pada peningkatan rasa
kekhawatiran klien tentang penyakit yng dideritanya serta pada
pasien juga akan mengalami harga diri rendah.8) Pola peran
hubuganKaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan
selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien
dengan masyarakat sekitarnya?Pada pasien dengan penyakit stroke
peran hubungannya akan terganggu karena pasien mengalami masalah
bicara dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
9) Pola reproduksi dan seksualitasKaji apakah ada masalah
hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan pada
klien?Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada
pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan
gangguan fungsi kognitif.10) Pola koping dan toleransi stressKaji
apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien
menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?Dengan adanya
proses penyembuhan penyakit yang lama, akan menyebabkan
meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban pikiran bagi pasien.11)
Pola nilai dan kepercayaan Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap
klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam
proses penyembuhan klien?Karena nyeri kepala,pusing,kaku
tengkuk,kelemahan,gangguan sensorik dan motorik menyebabkan
terganggunya aktivitas ibadah pasien
C. Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional1.
Diagnosa:Perubahan perfusi jaringan, serebral berhubungan dengan
interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme
serebral, edema serebral.Tujuan :Mempertahankan tingkat kesadaran
biasanya/membaik, fungsi kognitif dan
motorik/sensori.Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak
ada tanda-tanda peningkatan TIK.Menunjukan tidak adanya kelanjutan
deteriorasi/kekambuhan defisit.Perencanaan/intervensiRasional
Mandiri1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan
keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan
potensial terjadi peningkatan TIK.
2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan
bandingkan dengan keadaan normalnya/standar.
3. Pantau tanda-tanda vital, seperti catat :Adanya
hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang terbaca pada
kedua lengan.
Frekuensi dan irama jantung : auskultasi adnaya mur-mur.
Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya periode
apnea setelah pernapasan hiperpentilas, pernapasan
cheyne-strokes.
4. Evaluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi
terhadap cahaya.
5. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan,
gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.
6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara
jika pasien sadar.
7. Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis/netral.8. Pertahankan keadaan tirah baring ;
ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivvitas
pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodic antara
aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.9. Cegah
terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan yang memaksa
(batuk terus-menerus).10. Kaji ragiditas nukal, kedutan,
kegelisahan yang meningkat, peka rangssang dan serangan kejang.
Kolaborasi :11. Berikan oksigen sesuai indikasi.12. Berikan obat
sesuai indikasi :antikoagulasi, seperti natrium warfarin
(coumadin), heparin.
Antifibrolatik, seperti asam aminokaproid (amicar).
Antihipertensi
Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat, papaverin,
isoksupresin.Steroid, deksametason.
Fenitoin, fenobarbital.
Pelunak feses.
13. Persiapan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass
mikrovaskuler.14. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi,
seperti masa protrombin, kadar dilantin. Mempengaruhi penetapan
intervensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neorologis atau
kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan
pembedahan daan/atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan
kritis untuk melakukan pematangan terhadap peningkatan TIK.
Mengetahui kecenderungan tingakat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan kerusakan
SSP. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadi thrombosis
CVS baru. Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan serebral pada
daerah vasomotor otak. Hipertensi/hipotensi postural dapat menjadi
faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok. Penningkatan
TIK dapat terjadi karena edema adanya faktor pembekuan darah.
Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya
perbedaan tekanan pada ke dua lengan. Perubahan terutama adanya
bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.
Distrimia dan mur-mur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung
yang mungkin telah menjadi pencetus CSV. Ketidakteraturan
pernapasan dapt memberikan gambaran lokasi kerusakan
serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya
termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernapasan. Reaksi
pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam
menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan
kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan
simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. Respon terhadap
refleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial optikus
dan saraf kranial okulomotor. Gangguan penglihatan yang spesifik
mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan
yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan
dilakukan. Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan
indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin
mengindikasikan penurunana/peningkatan TIK. Menurunkan tekanan
arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan
sirkulasi/perfusi serebral. Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat
meningkatkan TIK istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan
untuk pencegahan terhadap pendarahan dalam kasus stroke
hemoragik/pendarahan lainnya. Maneuver valsalva dapat meningkatkan
TIK dan memperbesar resiko terjadinya pendarahan Merupakan indikasi
adanya iritasi maningeal. Kejang dapt mencerminkan adanya
peningkatan TIK/trauma serebral yang memerlukan perhatian dan
intervensi selanjutnya.
Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral
dan tekanan meningkat / terbentuknya edema. Dapat digunakan untuk
meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya
dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor
masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi
sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan. Pengunaan dengan
hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang
terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa. Hipertensi lama/
kronis memerlukan penanganan yang hati-hati, sebab penenganan yang
berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan
jaringan. Hipertensi sementara seringkali terjadi selama fase
stroke akut dan penangulangannya seringkali tanpa intervensi
terapeutik. Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau
menurunkan vasospasme. Pengunaannya kontrolversial dalam
mengendalikan edema serebral. Dapat digunakan untuk mengontrol
kejang dan / atau untuk aktivitas sedatif. Catatan : Fenobarbital
memperkuat kerja dari anti epilepsi. Mencegah proses mengejan
selama defekasi dan yang berhubungan dengan peningkatan TIK.
Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi.
Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/ kadar
terapeutik.
2. Diagnosa: Kerusakan mobilitas fisik, berhubungan dengan
Keterlibatan neuromuskuler : Kelemahan, parestesia, Paralisis
hipotonik (awal), Paralisis spastis.Tujuan:Mempertahankan posisi
optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh takadanya kontraktur,
footdrop.Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena atau kompensasi.Mendemonstrasikan teknik/
perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.Mempertahankan
integritas kulit.
Perencanaan/intervensiRasional
Mandiri1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang/miring)
3. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif aktif dan
pasif dan semua ektermitas
4. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstermitas yang tidak sakit
5. Kolaborasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan
resistif, dan ambulasi pasien.
Mengidentifikasi kelemahan/kekuatan dapat memberikan informasi
bagi pemulihan Menurunkan resiko trejadinya trauma/iskemia
jaringan
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkkulasi, membantu
mencegah kontraktur
Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi
lebih terganggu
Program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang
berarti/menjaga kekurangan tsb dalam keseimbangan, koordinasi dan
kekuatan.
3. Diagnosa :Kerusakan komunikasi verbal, berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler/perseptual.Tujuan:Mendemonstrasikan metode
makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi
tercegah.Mempertahankan berat badan yang
diinginkan.Perencanaan/intervensiRasional
Mandiri :1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
2. Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
3. Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda
tersebut
4. Ajarkan klien teknik berkomunikasi non verbal (bahasa
isyarat)
Perubahan dalam isis kognitif dan bicara merupakan indicator
dari derajat ganggu serebral Melakukan penilaian terhadap adanya
kerusakan sensorik
Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
Bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang
dimaksud
4. Diagnosa : Defisit perawatan diri Tujuan:ADL klien dapat
terpenuhiPerencanaan/intervensiRasional
Mandiri :1. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas2.
Pantau peningkatan dan penurunan kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan diri3. Bantu klien memilih dan memakai pakaian
yang mudah dipakai dan dilepas4. Bantu klien mengganti pakaian
setelah eliminasi5. Monitor kemampuan klien menelan Mengetahui
tingkat ketergantungan klien Sebagai acuan untuk melihat kemampuan
klien dalam melakukan perawatan diri khususnya berhias Memudahkan
klien dalam menganti pakaian
Membantu menjaga kebersihan diri klien Melihat kemampuan fisik
termasuk kemampuan menelan
5. Diagnosa : Gangguan Harga diri Tujuan:Perkembangan persepsi
negative terhadap diri sendiri tidak
terjadiPerencanaan/intervensiRasional
Mandiri :1. Dorong pasien mengidentifikasi kekuatan yang
dimilikinya2. Monitor frekuensi komunikasi verbal yang negatif3.
Beri motivasi klien dalam menerima tantangan/keadaan dirinya saat
ini4. Pantau tingkat perubahan emosional klien5. Anjurkan keluarga
untuk tetap membei motivasi untuk klien Membantu meningkatkan
pikiran positif klien terhadap dirinya Menilai tingkat derajat
penilaian negative tentang dirinya sendiri Sebagai acuan untuk
tindakan selanjutnya Keluarga sebagai orang terdekat yang dipercaya
lebih efektif membantu klien dalam mengontrol emosi dan pemikiran
negative klien
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn. E, dkk. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan.
Edisi 3. Penerbit buku Kedokteran EGC: Jakarta.Novak, Patricia D.
1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland Cetakan I. Buku Kedokteran EGC:
Jakarta.Akperppnisolo. 2008, Sistem Persarafan Stroke Non
Hemoragik. Blogspot. Dalam
http://www.akperppni.ac.id/sistem-persarafan/stroke-non-hemoragik.
Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:00 WITA.Anonim. 2000, Manifestasi
Klinik Stroke Non Hemoragik. Blogspot. Dalam
http://www.infofisioterapi.com/manisfestasi-klinik-stroke.html.
Diakses pada 05 Mei 2011 20:43 wita.Anonim. 2000, Konsep Dasar
Stroke Non Hemoragik . Adobe Acrobat Dokument. Dalam
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-garniscint-5431-2-babii.pdf.
Diakses pada 05 Mei 2011 Pukul 19:22 WITA.Boy. 2008, Asuhan
Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke. Blogspot. Bengkulu. Dalam
http://mhs.blog.ui.ac.id/fer50/2008/09/17/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-stroke/.
Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:01 WITA.Hidayat. 2009, Stroke Non
Hemoragik. Wordpress. Dalam
http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-stroke-non-hemoragik/.
Diakses pada 05 Mei 2011 20:17 WITA.Indeks . 2011, Nursing:
Memahami Berbagai Macam Penyakit. Cetakan I.
www.indeks-penerbit.com. Jakarta Barat. Diakses pada 05 Mei 2011
pukul 21:00.Fariyansyah, Nurhadi Febrian. 2009, Patofisiologi Dan
Diagnosis Stroke. Blogspot. Dalam
http://kedokteran-febrian.blogspot.com/2009/02/patofisiologi-dan-diagnosis-stroke.html.
Diakses pada 06 Mei 2011 pukul 11: 05 WITA.Wikipedia. 2000, Stroke.
Wikipedia. Dalam http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke. Diakses pada
05 Mei 2011 pukul 20:15 WITA.