Inkontinensia urin tipe campuran (urgensi dan overflow)
0. Skenario KasusNy. Siti, usia 65 tahun, datang ke Poliklinik
RSMP dengan keluhan sering sulit menahan BAK yang ditandai dengan
keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1 minggu yang
lalu. Sejak 3 bulan yang lalu, Ny. Siti sering terbangun malam hari
ke kamar mandi untuk BAK. Ny. Siti adalah ibu rumah tangga dengan
tingkat aktivitas fisik yang rendah. Akibat gejala ini, Ny. Siti
justru menghindari aktivitas diluar rumah misalnya pengajian dan
pergi ke pasar.Riwayat penyakit dahulu: Ny. Siti menderita DM dan
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur, minum
obat metformin 3x1 dan HCT 1x1.Riwayat kehamilan: Ny. Siti sudah
melahirkan 6 kali spontan cukup bulan.Riwayat menopause: sejak umur
45 tahun.Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: kompos mentisVital sign:
TD: 160/100 mmHg; RR: 18x/menit, Temp: 36,7 oC, HR: 70x/menit
regulerPemeriksaan khusus:Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterikThoraks: simetris, retraksi tidak ada, jantung dan
paru dalam batas normalAbdomen: datar, lemas, hepar dan lien tidak
terabaEkstremitas: dalam batas normalPemeriksaan Laboratorium: Hb:
11gr%, Leukosit: 9500/m3, Diff Count: 1/1/14/58/20/4, Urin rutin:
leukosit 1-2, eritrosit 2-5, Kimia darah: GDS 210 mg/dl, ureum 35
mg/dl, creatinin 1,0 mg/dl, asam urat 4 mg/dl
0. Klarifikasi Istilah1Metformin: agen anti-hiperglikemik yang
memperkuat kerja insulin, digunakan dalam pengobatan diabetes
melitus tipe 2. (Dorlan: 672)
2HCT (Hidroclotiazid): Diuretik tiazida yang meningkatkan
ekskresi NaCl dan sejumlah air.
3Urin: Cairan yang dieksresikan oleh ginjal, disimpan dalam
kandung kemih, dan dikeluarkan melalui uretra. (Dorlan: 1144)
4GDS (Gula Darah Sewaktu): Pengukuran kadar glukosa dalam darah
saat itu (ketika pemeriksaan dilakukan).
5Sulit Menahan BAK (inkontinensia): Keadaan tidak dapat
mengendalikan, tidak dapat menahan pengeluaran urin.
6Menopause: Berhentinya menstruasi.
0. Identifikasi Masalah1. Ny. Siti, usia 65 tahun, datang ke
Poliklinik RSMP dengan keluhan sering sulit menahan BAK yang
ditandai dengan keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi
sejak 1 minggu yang lalu. 2. Sejak 3 bulan yang lalu, Ny. Siti
sering terbangun malam hari ke kamar mandi untuk BAK. 3. Ny. Siti
adalah ibu rumah tangga dengan tingkat aktivitas fisik yang rendah.
Akibat gejala ini, Ny. Siti justru menghindari aktivitas diluar
rumah misalnya pengajian dan pergi ke pasar.4. Riwayat penyakit
dahulu: Ny. Siti menderita DM dan hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu, kontrol tidak teratur, minum obat metformin 3x1 dan HCT
1x1.5. Riwayat kehamilan: Ny. Siti sudah melahirkan 6 kali spontan
cukup bulan.Riwayat menopause: sejak umur 45 tahun.6. Pemeriksaan
Fisik:Keadaan umum: kompos mentisVital sign: TD: 160/100 mmHg; RR:
18x/menit, Temp: 36,7 oC, HR: 70x/menit regulerPemeriksaan
khusus:Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterikThoraks: simetris, retraksi tidak ada, jantung dan paru
dalam batas normalAbdomen: datar, lemas, hepar dan lien tidak
terabaEkstremitas: dalam batas normal7. Pemeriksaan Laboratorium:
Hb: 11gr%, Leukosit: 9500/m3, Diff Count: 1/1/14/58/20/4, Urin
rutin: leukosit 1-2, eritrosit 2-5, Kimia darah: GDS 210 mg/dl,
ureum 35 mg/dl, creatinin 1,0 mg/dl, asam urat 4 mg/dl
0. Analisis dan Sintesis Masalah1. Ny. Siti, usia 65 tahun,
datang ke Poliklinik RSMP dengan keluhan sering sulit menahan BAK
yang ditandai dengan keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi
sejak 1 minggu yang lalu. a. Apa hubungan usia dan jenis kelamin
dengan kasus?Jawab:UsiaUsia faktor Predisposisi Inkontinensia Urin
(IU). Pada usia lanjut, masalah Inkontinensia urin merupakan
masalah yang sering terjadi. Prevalensi Inkontinensia urin dalam
komunitas orang yang berumur lebih dari 60 tahun berkisar 15-30 %
(Melville et al, 2005). Semakin tua seseorang, semakin besar
kemungkinan mengalami IU, karena terjadi perubahan struktur kandung
kemih, otot-otot spinchter interna dan spinchter externa dan
otot-otot dasar panggul (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa,
2009).Jenis KelaminKejadian IU lebih sering terjadi pada perempuan
daripada laki-laki, dengan rasio perempuan dengan laki-laki 1.5 :
1. Kejadian ini terutama sering terjadi pada perempuan dengan
indeks masa tubuh yang lebih besar, riwayat histerektomi,
menopause, status depresi, dan paritas yang melahirkan pervaginam
(Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).Perempuan lebih sering
mengalami IU daripada laki-laki, karena: Karena perempuan mengalami
proses kehamilan, persalinan, menopause, serta struktur kandung
kemih yang berbeda dengan laki-laki (Setiati, Siti dan Pramantara,
Dewa, 2009).Proses kehamilan, persalinan kelemahan dan rusaknya
otot-otot dasar panggul yang menyangga saluran kemih dan otot pintu
saluran kemih (uretra) akibat regangan otot-otot dan jaringan
penunjang serta robekan jalan lahir BAK tidak bisa ditahan
(Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009). kadar hormon estrogen
tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra)
inkontinensia urin (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).
b. Organ apa yang terganggu pada kasus ini?
(anatomi)Jawab:Sistem traktus urinarius
Neuroanatomi Traktur Urinarius Bagian BawahPersyarafan traktus
urinarius bagian bawah berasal dari tiga sumber :1. Sistim syaraf
parasimpatis (S2-S4) n pelvikus2. Sistim syaraf simpatis (T11-L2)
n. hipogastrikus dan rantai simpatis3. Sistim syaraf somatis atau
volunter (S2-S4) n. pudendusSistim syaraf pusat mengintegrasikan
kontrol traktus urinarius. Pusat miksi yang berasal dari pontine
memperantarai relaksasi spinkter dan kontraksi detrusor secara
sinkron; sementara lobus frontalis, basal ganglia dan cerebellum
mengatur efek inhibisi dan fasilitasi (Hong, 2001).Penyimpanan urin
dimediasi oleh relaksasi detrusor dan penutupan sfingter. Relaksasi
detrusor terjadi karena inhibisi sistim syaraf pusat terhadap tonus
parasimpatis, sementara itu penutupan spinkter dimediasi oleh
peningkatan reflex aktivitas alfa-adrenergik dan somatis.
Pengeluaran urin terjadi saat detrusor berkontraksi, dimediasi oleh
sistem syaraf parasimpatis, yang disertai dengan relaksasi sfingter
(Hong, 2001).
c. Bagaimana perubahan fisiologi pada geriatri yang berhubungan
dengan kasus?Jawab:Perubahan fisiologi dan anatomi yang terjadi
pada kasus ini adalah perubahan pada sistem urinariusnya.
Perubahannya sebagai berikut:Kandung KemihPerubahan Morfologis
Trabekulasi meningkat Fibrosis meningkat Pembentukan
divertukulaPerubahan Fisiologi Kapasitas menurun Kemampuan menahan
kencing menurun Kontraksi involunter meningkat Volume residu pasca
berkemih meningkat
Uretra Perubahan Morfologis Komponen selular menurun Deposit
kolagen meningkatPerubahan Fisiologi Tekanan penutupan menurun
Tekanan akhiran keluar menurun
ProstatHiperplasia dan membesar
VaginaKomponen selular menurunMukosa atrofi
Dasar PanggulDeposit kolagen meningkatOtot melemahRasio jaringan
ikat-otot meningkat
(Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009)
d. Bagaimana fisiologi berkemih?Jawab:Distensi kandung kemih,
oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada
dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk
merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek
kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi
relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter
eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih (Purnomo,
Basuki, 2012).Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih
dan relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut-serabut
para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunter
bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter
ini hanya dapat terjadi bila saraf-saraf yang menangani kandung
kemih, uretra, medula spinalis, dan otak masih utuh (Purnomo,
Basuki, 2012).Ketika VU penuh/meregang menstimulus proprioseptor
atau neuron aferen sensoris viseral yang ada di dinding implus dari
serabut aferen ini diteruskan melalui N. pelvikus (nn.splanchnici
pelvici) ke medulla spinalis segmen S2, S3, dan S4 implus
diteruskan dari medulla spinalis ke pusat miksi di pons, korteks
frontalis, ganglia basalis, girus cinguli sadar untuk berkemih
respon dari pusat miksi dihantarkan ke VU melalui serabut eferen
desendens di traktus retikulospinalis (dari pusat miksi pons) dan
serabut eferen lainnya yang berhubungan dengan pusat miksi implus
tersebut diteruskan melalui medulla spinalis sampai segmen S2-S4
implus diteruskan melalui nervi splankhnici pelvic ke ganglion
parasimpatis di dinding VU aksi kolinergik ke m.detrusor &
spinchter interna dan aktivasi simpatik dan somatic m.detrusor
berkontraksi dan relaksasi spinchter urethrae interna jika situasi
tepat (didalam WC) ada implus dari saraf volunter (korteks) melalui
serabut eferen n.pudendus ke m. spinchter urethrae externa untuk
berelaksasi secara sadar miksi (Mathias Baaehr dan Michael
Frotscher, 2010)
e. Apa makna sulit menahan BAK yang ditandai dengan keluarnya
urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1 minggu yang
lalu?Jawab:Ny.Siti telah mengalami inkontinensia urin tipe urgensi,
karena inkontinensia urin tipe urgensi ditandai dengan
ketidakmampuan menunda berkemih setelah sensasi berkemih muncul
(sulit menahan BAK), pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih
normal, biasanya dalam jumlah banyak. Manifestasinya: urgensi,
frekuensi, nokturia (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).
f. Apa faktor penyebab sulit menahan BAK yang ditandai dengan
keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1 minggu yang
lalu?Jawab:Penyebab inkontinensia berasal dari:a. Kelainan
urologik: misalnya radang, batu, tumor, divertikelb. Kelainan
neurologik: misalnya stroke, trauma pada medulla spinalis,
demensia, dll.c. Lain-lain: misalnnya hambatan mobilitas, situasi
tempat berkemih yang tidak memadai/jauh dan sebagainya (Pranarka,
Kris, 2011).Penyebab berdasarkan tipe inkontinensianyaa.
Inkontinensia akutPenyebab IU akut dikenal dengan akronim
DIAPERS.1. Delirium yang menunjukkan kegagalan kendali kandung
kemih2. Infeksi dan inflamasi yang dapat memicu disuriadan
aktivitas kandung kemih yang berlebihan.3. Atrophic vaginitis yang
dapat menyebabkan status anatomi yang memicu IU.4. Farmakologi dan
psikologi. Beberapa obat seperti hipnotik, diuretik, anti
kolinergik dan penyekat alfa(alpha blocker) dapat menyebabkan
perubahan yang memicu IU. Depresi juga merupakan kondisi yang perlu
dipertimbangkan sebagai pemicu inkontinensia.5. Produksi urin yang
berlebihan (excessiveurin production)6. Restriksi mobilitas yang
memicu akses toilet yang terbatas7. Staol impaction atau impaksi
tinja yang dapat memicu urgensi atau overflow incontinence (Iman
Santoso, Budi, 2008).b. Inkontinensia persisten/kronik1. Tipe
urgensiKelainan ini dibagi 2 subtipe yaitu sensorik dan motorik.
Tipe Sensorik disebabkan oleh hipersensitivitas kandung kemih
akibat sistitis, uretritis, diveticulitis. Tipe Motorik disebabkan
oleh lesi pada SSP seperti stroke, parkinsonism, tumor otak, dan
sklerosis multipel. 2. Tipe stresPenyebabnya adalah peningkatan
tekanan intraabdominal seperti batu, bersin, atau mengejan,
terutama terjadi pada wanita yang mengalami hipermobilitas uretra
dan lemahnya otot dasar panggul, akibat seringnya melahirka,
operasi dan penurunan estrogen. 3. Tipe overflowKelainan ini
terjadi akibat overdistensi kandung kemih, penyebabnya adalah
obstruksi prostat hipertrofi atau adanya kistokel dan penyempitan
dari jalan keluar urin, atau lemahnya otot detrusor (Gangguan
kontraksi kandung kemih akibat gangguan dari persarafan) akibat DM,
trauma medulla spinalis, dan obat-obatan. 4. Tipe
fungsionalKelainan ini terjadi akibat ketidakmampuan mencapai
tempat berkemih sebelum siap untuk berkemih karena fungsi fisik dan
kognitif maupun macam-macam hambatan situasi/lingkungan yang lain
sehingga pasien tidak dapat mencapai toilet pada saat yang tepat.
Penyebabnya adalah demensia berat, gangguan mobilitas (atritis
genu, kontraktur), gangguan neurologic dan psikologik (seperti
depresi) (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).
Faktor penyebab yang berhubungan pada kasus ini adalah kelemahan
otot sfingter uretra eksterna, kelemahan otot-otot dasar panggul,
kelemahan otot detrusor, gangguan neurologi akibat diabetes melitus
dan poliuri akibat diabetes melitus dan konsumsi obat HCT.
g. Bagaimana patofisiologi sulit menahan BAK yang ditandai
dengan keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1
minggu yang lalu ?Jawab:FR: minum obat HCTFR: DMFR: Usia lanjut
neuropatiBersifat osmolaritas
Perubahan otot dasar panggul deposit kolagen & jaringan
ikat-otot Otot melemah
Faktor Risiko: Aktivitas fisik rendah Riwayat kehamilan dan
persalinan Riwayat menopausePerubahan uretra deposit kolagen Atrofi
mukosa Menipisnya lapisan otot
persarafan di sfingter uretra eksterna dan VUDieresis
osmotik
poliuri
Kelemahan otot dasar panggul Kelemahan muskulus sfingter euretra
eksterna
Sulit menahan BAK
(Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009)h. Apa yang dimaksud
dengan inkontinensia?Jawab:Menurut International Contience society
inkontinensia urin adalah keluhan berkemih tanpa disadari
(involunter) akibat gangguan fungsi saluran kemih bagian bawah yang
dipicu oleh sejumlah penyakit sehingga menyebabkan pasien berkemih
pada situasi yang bebeda (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa,
2009).Inkontinensia urin didefinisikan sebagai keluarnya urin yang
tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa
memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah
social dan higienis penderitanya (Setiati, Siti dan Pramantara,
Dewa, 2009).
i. Apa saja faktor risiko dari inkontinensia?Jawab:a. jenis
kelamin wanita, b. usia tua, c. paritas tinggi, d. menopause, e.
pernah dilakukan histerektomi, f. menggunakan toilet duduk, g.
gangguan neurologis, h. trauma pada pelvis, i. pernah dilakukan
radiasi, j. difisit nutrisi, k. obesitas, l. perokok, minum
alkohol,m. intake cairan berlebihan atau kurangnya
aktifitas.(Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).1) Kehamilan
Stres inkontinensia urin pada wanita sering dihubungkan dengan
kehamilan. Kehamilan dapat merusak dinding pelvik disebabkan karena
perubahan hormonal dan penekanan kepala bayi. Kandung kemih akan
lebih cenderung berada di abdomen daripada di pelvik. Hormon
estrogen akan meningkatkan kapasitas kandung kemih pada saat
penurunan kepala bayi (Iman Santoso, Budi, 2008).2) Cara Persalinan
a) Persalinan Pervaginam Persalinan merupakan faktor penyebab
terjadinya inkontinensia urin pada wanita telah dinyatakan oleh
beberapa studi yang melihat hubungan antara paritas dengan
inkontinensia urin yang dapat disimpulkan bahwa ada beberapa
penjelasan: 1. Kelahiran merusak dasar panggul sebagai konsekuensi
dari regangan dan melemahnya otot dan jaringan ikat selama proses
melahirkan. 2. Kerusakan yang dapat ditimbulkan oleh laserasi dan
episiotomi menyebabkan pergeseran dan posisi organ pelvik dari
tempat yang seharusnya. Regangan selama partus pervaginam dapat
merusak saraf pudendus dan saraf-saraf di pelvik sehingga bersamaan
dengan 19 rusaknya otot dan jaringan ikat menyebabkan kontraksi
penutupan uretra tidak adekuat (Iman Santoso, Budi, 2008).b)
Persalinan Perabdominam Partus pervaginam merupakan faktor risiko
yang dapat menyebabkan terjadinya inkontinensia urin pada 3 bulan
post partum. Seksio sesaria merupakan faktor yang protektif
terhadap stres inkontinensia urin pasca persalinan. Hal ini hanya
terbatas pada wanita yang menjalani seksio sesaria sebanyak satu
atau dua kali saja.Hal ini mungkin disebabkan oleh denervasi dari
kandung kemih saat operasi. Seksio sesaria merupakan faktor yang
protektif terhadap terjadinya stres inkontinensia urin pada masa
nifas tetapi tidak untuk 5 tahun post partum (Iman Santoso, Budi,
2008).3) Berat Bayi Lahir Hubungan antara beberapa faktor risiko
obstetrik terdahulu dengan kejadian stres inkontinensia urin saat
usia gestasi 16 minggu. Faktor risiko yang diamati ialah lama kala
II, laserasi perineum, ekstrasi vakum, laserasi vagina, kerusakan
sfingter ani derajat 3, berat bayi lahir, jarak antara kelahiran,
stimulasi oksitosin, blok saraf pudendus. Faktor risiko obstetrik
seperti melahirkan bayi besar >4000 gram mempunyai risiko yang
meningkat terhadap kejadian stres 20 inkontinensia urin pada usia
gestasi 16 minggu jika dibandingkan dengan melahikan bayi