PEMFIGUS VULGARIS I. PENDAHULUAN Istilah pemfigus berasal dari kata pemphix (Yunani) berarti melepuh atau gelembung. Pemfigus merupakan kumpulan penyakit kulit autoimun berupa bula yang timbul dalam waktu yang lama, menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histopatologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis. (1,2) Pemfigus merupakan penyakit berat yang berpotensi mengancam nyawa.Ada dua jenis utama. Yang paling umum adalah pemfigus vulgaris, yang menyumbang setidaknya tiga perempat dari semua kasus, dan penyebab terbesar kematian. Pemfigus vegetans adalah varian langka pemfigus vulgaris. Jenis penting lainnya dari pemfigus, superficial pemfigus, juga memiliki dua varian: tipe generalized foliaceus type dan tipe localized erythematosus. Beberapa obat-obatan, seperti penicillamine, bisa mencetuskanreaksi seperti pemfigus-seperti, tapi kemudian autoantibodi jarang ditemukan. 3 Semua bentuk Pemfigus diatas memberikan gejala yang khas, yakni pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah, pada penekanan bula tersebut meluas (Nikolsky positif), akantolisis selalu positif, dan adanya antibody tipe IgG terhadap antigen interseluler di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis. (2) 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PEMFIGUS VULGARIS
I. PENDAHULUAN
Istilah pemfigus berasal dari kata pemphix (Yunani) berarti melepuh atau gelembung.
Pemfigus merupakan kumpulan penyakit kulit autoimun berupa bula yang timbul dalam waktu
yang lama, menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histopatologik ditandai dengan
bula intraepidermal akibat proses akantolisis.(1,2)
Pemfigus merupakan penyakit berat yang berpotensi mengancam nyawa.Ada dua jenis
utama. Yang paling umum adalah pemfigus vulgaris, yang menyumbang setidaknya tiga
perempat dari semua kasus, dan penyebab terbesar kematian. Pemfigus vegetans adalah varian
langka pemfigus vulgaris. Jenis penting lainnya dari pemfigus, superficial pemfigus, juga
memiliki dua varian: tipe generalized foliaceus type dan tipe localized erythematosus. Beberapa
obat-obatan, seperti penicillamine, bisa mencetuskanreaksi seperti pemfigus-seperti, tapi
kemudian autoantibodi jarang ditemukan. 3
Semua bentuk Pemfigus diatas memberikan gejala yang khas, yakni pembentukan bula
yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah, pada penekanan bula
tersebut meluas (Nikolsky positif), akantolisis selalu positif, dan adanya antibody tipe IgG
terhadap antigen interseluler di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di
epidermis.(2)
II. EPIDEMIOLOGI
Pemfigus Vulgaris merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus
pemfigus lainnya). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan
ras. Frekuensi kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4
dan ke-5), termasuk dapat juga mengenai semua umur termasuk anak-anak.
Penyakit autoimun ini paling banyak di jumpai di Negara-negara timur seperti India,
Cina, Malaysia, dan Timur Tengah. Di India penyakit ini banyak mengenai anak-anak jika
dibandingkan di Negara barat. Di Afrika Selatan, Pemfigus Vulgaris ini lebih sering terjadi pada
bangsa India dibanding pada bangsa berkulit hitam dan berkulit putih. Pemfigus Vulgari jarang
sekali terjadi pada orang barat. (1,2,7)
1
.
III. ETIOLOGI
Semua jenis pemfigus adalah penyakit autoimun yang patogen antibodi IgG mengikat
antigen
dalam epidermis. Antigen utama adalah desmoglein
3 (dalam pemfigus vulgaris) dan desmoglein 1
(dalam
superfisial pemfigus). Keduanya sel-adhesi
molekul
dari keluarga cadherin (lihat Tabel 2.5),
ditemukan
dalam desmosom. Reaksi antigen-antibodi
mengganggu
dengan adhesi, menyebabkan keratinosit
untuk
berantakan
IV. PATOGENESIS
Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada permukaan keratinosit
membuktikan bahwa autoantibodi ini bersifat patogenik. Antigen Pemfigus Vulgaris yang
dikenali sebagai desmoglein 3 merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam perlekatan
interseluler pada epidermis. Antibodi yang berikatan pada domain ekstraseluler region terminal
amino pada desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi kaderin. Desmoglein 3
dapat ditemukan pada desmosom dan pada membran sel keratinosit. Dapat dideteksi pada setiap
deferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pada mukosa bucal
dan kulit kepala berbanding di badan. Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus Foliaseus,
desmoglein 1, yang dapat ditemukan pada epidermis, dan lebih padat pada epidermis atas.
Pengaruh dari faktor lingkungan dan cara hidup individu belum dapat dibuktikan berpengaruh
terhadap Pemfigus Vulgaris, namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetik pada
kebanyakan kasus. (1,6-8)
2
Tanda utama pada Pemfigus Vulgaris adalah dengan mencari autoantibodi IgG pada
permukaan keratinosit. Hal ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan
antara sel-sel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula, erosi dan ulcer yang
merupakan gambaran pada penyakit Pemfigus Vulgaris..(1,4,7)
Autoantibodi patologik yang menyebabkan terjadinya Pemfigus Vulgaris adalah
autoantibodi yang melawan desmoglein 1 dan desmoglein 3, yang mana hal ini yang
menyebabkan terjadinya pembentukan bula. Pemeriksaan mikroskopi imunoelektron dapat
menentukan lokasi antigen pada desmosom untuk kedua Pemfigus Vulgaris dan Pemfigus
Foliaseus, yang lebih sering pada perlekatan sel-sel pada epitel bertanduk.(1,6,7)
Gambar 1: Kompensasi desmoglein; pada awal pemfigus vulgaris, antibodi hanya menyerang desmoglein 3, dan menghasilkan bulla pada lapisan mukosa dalam tanpa kompensasi dari desmoglein 1. Pada pemphigus mukokutaneus, antibodi menyerang kedua desmoglein 1 dan desmoglein 3, menyebabkan bulla terhasil pada kedua membran mukosa dan kulit.(7)
V. DIAGNOSIS
Untuk dapat mendiagnosis Pemfigus Vulgaris diperlukan anamnesis,pemeriksaan fisik
yang lengkap serta pemeriksaan penunjang seperti biopsi kulit yaitu dengan cara mengambil
sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan di periksa dibawah mikroskop dan immunofloresensi
yaitu sampel yang diambil dari biopsi lalu di warnai dengan cairan flouresens. Lepuh dapat
dijumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu
dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya Nikolsky’s sign yang
3
menunjukkan adanya Pemfigus vulgaris. Untuk mencari tanda ini, dokter akan dengan lembut
menggosok daerah kulit normal di dekat daerah yang melepuh dengan kapas atau jari. Jika
memiliki Pemfigus Vulgaris, lapisan atas kulit akan cenderung terkelupas.(9,10)
GEJALA KLINIS
Pemfigus Vulgaris ditandai oleh adanya bulla berdinding tipis, relatif flaksid, dan mudah
pecah yang timbul pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematous.
Cairan bula pada awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen.
Bula-bula ini mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi. Erosi ini
sering berukuran besar dan dapat menjadi generalisata. Kemudian erosi akan tertutup krusta yang
hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki kecenderungan untuk sembuh. Tetapi bila lesi ini
sembuh sering berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut.(4,9)
Pemfigus Vulgaris biasanya timbul pertama kali di mulut kemudian di sela paha, kulit
kepala, wajah, leher, aksila, dan genital. Pada awalnya hanya dijumpai sedikit bula, tetapi
kemudian akan meluas dalam beberapa minggu, atau dapat juga terbatas pada satu atau beberapa
lokasi selama beberapa bulan.(9)
Tanda Nikolsky positif karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan
atas dapat dengan mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. Kulit tanpa lapisan mukosa
sangat jarang ditemukan pada Pemfigus Vulgaris. Pada suatu penelitian hanya 11% dari kasus
Pemfigus Vulgaris.(7,9)
Lesi di mulut muncul pertama kali dalam 60% kasus. Bula akan dengan mudah pecah dan
mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Lesi ini akan meluas ke bibir dan membentuk
krusta. Keterlibatan tenggorokan akan mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan
menelan. Konjungtiva, mukosa nasal, vagina, penis, dan anus dapat juga terlibat.(9)
4
Gambar 2. Pemfigus vulgaris. A. Bula flaksid B. Lesi oral(7)
Gambar 3. Pemfigus vulgaris. Erosi luas akibat lepuh pada kulit(7)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain:
Biopsi Kulit dan Patologi Anatomi
Pada pemeriksaan ini, diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah
mikroskop. Pasien yang akan dibiopsi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat
dari kulit yang normal. Gambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu
pemisahan keratinosit satu dengan yang lain. Pada pemfigus vulgaris dapat dijumpai adanya
akantolisis suprabasiler, sedangkan pada pemfigus foliaseus akantolisis terjadi di bawah
stratum korneum dan pada stratum granulosum. Lalu pada pemfigus paraneoplastik, di
jumpai akantolisis suprabasiler dan disertai vacoular interface change. (7,9,11)