presentasi pemfigus

PEMFIGUS VULGARIS

Ayu Rizky Andhiny

Identitas pasien

Nama : Silim Usia : 49 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Lombok Tengah Status : Sudah menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Tanggal pemeriksaan : 23 Juli 2014

Anamnesa Keluhan utama : Luka-luka

RPS :

Onset : timbul sejak 1minggu lalu

Lokasi : di kaki kanan dan kiri, lengan kanan dan di wajah

Kualitas : luka cukup luas

Kuantitas : hampir

Faktor memperberat&memperingan : (-)

Kronologi : Awalnya muncul gelembung seperti bekas api, pertama kali

muncul di kaki, kemudian di tangan dan wajah, muncul tiba-tiba dan

banyak secara bersamaan, gelembung dirasakan gatal (+) dan panas

(+), gelembung kemudian pecah.

Keluhan penyerta : bercak putih mati rasa (-), gatal (-),

nyeri (-), bau (+), kesemutan (-), mimisan (+), mati rasa

pada lesi (-), mata merah (-), nyeri mata (-), testis nyeri (-),

testis bengkak (-), mati rasa di kedua tangan dan kaki(-).

RPD : (-)

RPK : (-)

RPO : Pasien sering mengonsumsi parasetamol,

antalgin,dan wiros yang dibeli sendiritanparesep dokter

RPS :

Pemeriksaan fisik Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : baik BB : (?) TB : (?) Kesan gizi : gizi kurang Tanda tanda vital

TD : (?)Suhu : (?)Respirasi : (?)Nadi : (?)

Pemeriksaan fisik secara klinis Kepala :

Wajah : simetris (+), edema (-), leonina fascies (-) Mata : simetris (+), lagoftalmus (-), madarosis (-), konjungtiva anemis

(+) Telinga : simetris (+), lubang telinga (+). Mulut : simetris (-), pembengkakan (+) Hidung : simetris (-), pernafasan cuping hidung (-), saddle nose (+),

sekret (-).

Thorax Inspeksi : simetris (+), ginekomastia (-), retraksi dinding

dada (-) Palpasi : krepitasi (?) Perkusi : suara paru (?), suara jantung (?) Auskultasi : suara paru (?), bunyi jantung (?) Abdomen Inspeksi : simetris (+) Palpasi : ascites (-) Perkusi : suara abdomen (?) Auskultasi : peristaltik usus (?) Punggung : Posisi (?), pembengkakkan (?), benjolan (?).

EktremitasAtas : simetris, (+), drop hand (-), claw hand (-),

pitcher hand (-)Bawah : simetris (+), drop foot (-), claw foot (-),

edema (+).Genitalia : simetris (?), pembesaran testis (?)Anus : darah (?), hemoroid (?)

Status dermatologi : Ulkus nekrotik, diameter ±10 cm dengan

tepi meninggi, dasar kotor dan tidak nyeri tekan, di dorsum pedis dextra

Ulkus dengan diameter ±5 cm, tepi meninggi, dasar kotor dan tidak nyeri tekan, di cruris dextra dan sinistra

Pemeriksaan saraf tepi

SARAF TEPI Penebalan Nyeri

N. Aurikularis

Magnus

Menebal d/s (+/+) Nyeri d/s (-/-)

N. Ulnaris Menebal d/s (+/+) Nyeri d/s (-/-)

N. Tibialis Posterior Menebal d/s (-/-) Nyeri d/s (-/-)

N. Peroneus Lateralis

Komunis

Menebal d/s (-/-) Nyeri d/s (-/-)

Bandingkan kanan dan kiri Menebal / tidak Perabaan keras/kenyal Nyeri/tidak

Fungsi sensoris, motoris dan autonom Sensorik & autonom

Motorik

Differential diagnosa

Morbus hansen Ulkus diabetikum Buerger’s thromboangitis obliterans

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang : Tgl 10-07-2014 Pukul 12.08

wita

Periksa : DL, SGOT, SGPT, albumin, kreatinin, ureum, elektrolit, GDS, BTA , rontgen paru

Hasil : DL WBC : 3,26 . 103/µl (↓) RBC : 3,74 . 106/µL (↓) Hb : 9,9 g/dl (↓) Hematokrit : 29,5 % (↓) MCV : 79 fl (↓) MCH : 26,3 pg (↓) MCHC : 33,3 g/dl (N) Albumin : 2,84 (↓) Ureum : 25,3 (N) Kreatinin : 0,2 (↓) SGOT : 15 (N) SGPT : 14 (N) GDS : 172 (N) BTA IB : +5 IM : 70% Radiologi : rontgen thorax AP ditemukan KP duplex

Assesment

Morbus Hansen tipe (LL) + ulkus nekrotik + KP duplex + infeksi sekunder

Planning Terapi kausatif : MDT-MB selama 12-18 bulan

Monitoring : Pemeriksaan klinis tiap bulan dan bakterioskopis minimal tiap 3 bulan

Antiobiotik yang sesuai dengan jenis bakteri lain yang ditemukan.

Follow UpTanggal Subjective objective Assesment Planning

10/7/2014

8.40

11/7/2014

9.00

Pegal pada tangan yg diinfus, demam (+)

Demam (+), keringat (+)

TD : 110/60

T : 38,8

RR : 24x

N : 104x

KU : lemah

Status dermmatologi :

Ulkus masih

dikompres

TD : 70/50

T : 38,4

RR : 25x

N : 105x, lemah

KU : Lemah

Status dermatologi :

Ulkus nekrotik di

dorsum pedis dextra,

ulkus di cruris

dextra&sinistra

Morbus Hansen

tipe MB (LL) +

ulkus nekrotik +

KP duplex +

infeksi sekunder.

Morbus Hansen

tipe MB (LL) +

ulkus nekrotik +

KP duplex +

infeksi sekunder.

Infus RLKompres luka dengan NaCl Fusycom FDC kat. 1

lanjuttkan terapi

Tanggal Subjective Objective Assesmen

t

Planning

12/7/2014

8.40

14/7/2014

8.35

Pusing (+), kedinginan (+), demam (+),

nafsu makan ↓

Mual (+), muntah (+), demam (+), nafsu

makan ↓

TD : 90/60

T : 37,6

RR : 24x

N : 105x

KU : lemah

Status dermmatologi :

Ulkus nekrotik di dorsum

pedis dextra, ulkus di

cruris dextra&sinistra

pasca biopsi : ulkus cruris

sinistra

TD : 100/80

T : 39

RR : 30x

N : 107x

KU : Lemah

Status dermatologi : Ulkus

nekrotik di doesum pedis

dextra, ulkus di cruris

dextra&sinistra, ulkus

basah di cruris sinistra

Morbus Hansen

tipe MB (LL) +

ulkus nekrotik +

KP duplex +

infeksi sekunder.

Morbus Hansen

tipe MB (LL) +

ulkus nekrotik +

KP duplex +

infeksi sekunder.

Lanjutkan terapi + minosiklin

lanjuttkan terapi

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

15/7/2014

8.40

Demam (+), nafsu makan ↓ TD : 80/60

T : 39,9

RR : 40x

N : 116x

KU : lemah

Tangan bengkak pada

tempat infus

Status dermmatologi :

Ulkus nekrotik di

dorsum pedis dextra,

ulkus di cruris

dextra&sinistra

pasca biopsi : ulkus

cruris sinistra

Morbus Hansen tipe

MB (LL) + ulkus

nekrotik + KP

duplex + infeksi

sekunder.

Lanjutkan terapi + antipiretik

Edukasi

TERIMA KASIIHH…