T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI PEMFİGUSLU HASTALARIN SAĞLIKLI BİRİNCİ DERECE AKRABALARINDA PEMFİGUS OTOANTİKORLARININ SIKLIĞININ ARAŞTIRILMASI Dr. Suhan GÜNAŞTI UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Soner UZUN ADANA - 2005
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI
PEMFİGUSLU HASTALARIN SAĞLIKLI BİRİNCİ
DERECE AKRABALARINDA PEMFİGUS
OTOANTİKORLARININ SIKLIĞININ
ARAŞTIRILMASI
Dr. Suhan GÜNAŞTI
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Soner UZUN
ADANA - 2005
TEŞEKKÜR
Beni yetiştiren, her türlü imkanı sağlayan ve her an destek olan sayın hocalarım
Prof. Dr. Hamdi R. MEMİŞOĞLU, Prof. Dr. M. Alpaslan ACAR, Prof. Dr. Varol L.
AKSUNGUR, Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ, Prof. Dr. Y. Gül DENLİ, Doç. Dr.
Mehmet KARAKAŞ, Yrd. Doç. Dr. Aydın YÜCEL’e,
Tez çalışma süresi boyunca yakın desteğini, bilgilerini ve tecrübelerini
esirgemeyen ve bana bilimsel çalışma zevkini aşılayan tez hocam sayın Doç. Dr. Soner
UZUN’a,
Verilerin istatistiksel analizlerindeki katkılarından dolayı Biyoistatistik Anabilim
Dalı Öğretim Üyesi sayın Prof. Dr. Refik BURGUT’a ve araştırma görevlisi sayın
Yaşar SERTDEMİR’e,
Çalışmam boyunca gösterdiği değerli çaba ve emek için laboratuar görevlimiz
Birsen ÇETGİN’e, bana destek olan araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm Anabilim
Dalı çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım.
Bu Çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu’nun desteği ile gerçekleştirilmiştir.
Proje No: TF2004LTP7
i
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv KISALTMA LİSTESİ v ÖZET - ANAHTAR SÖZCÜKLER vi ABSTRACT - KEYWORDS vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2
Şekil 14 Direkt immünofloresan yönteminin uygulanışı 22
Şekil 15 Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu
substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması
27
Şekil 16 Akraba ve kontrol grubunun maymun özefagusu substratında
elde edilen titrasyonların karşılaştırılması
28
Şekil 17 Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde
edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması
29
Şekil 18 Sıçan özefagusunda anne-baba, kardeş ve çocuklarda pozitiflik
oranları
30
iv
KISALTMA LİSTESİ
C3 : Kompleman 3
DİF : Direkt immünofloresan
Dsg1 : Desmoglein 1
Dsg3 : Desmoglein 3
ELİSA: Enzim linked immunosorbent assay
İEN : İntraepidermal nötrofilik IgA dermatozu
İİF : İndirekt immünofloresan
İSA : İntersellüler aralık
PNP : Paraneoplastik pemfigus
PF : Pemfigus foliaseus
PV : Pemfigus vulgaris
SPD : Subkorneal püstüler dermatoz benzeri
v
ÖZET
Pemfiguslu Hastaların Sağlıklı Birinci Derece Akrabalarında Pemfigus Otoantikorlarının Sıklığının Araştırılması
Pemfigus epidermal hücre yüzey antijenlerine karşı otoantikorların gelişimi ile karakterize otoimmün büllöz bir hastalıktır. Etyopatogenezde genetik ve çevresel faktörlerin rol oynadığına dair kanıtlar vardır. Hastalığın HLA ile ilişkisi gösterilmiştir. Bildirilen ailesel olguların yanı sıra farklı popülasyonlarda yapılan çalışmalarda pemfigusa ait otoantikorlar hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarının serumlarında da saptanmıştır. Bu çalışmada bölgemizdeki pemfiguslu hastalarda herediter faktörlerin rolünü belirleyebilmek amacıyla immünofloresan ve ELİSA gibi otoantikor testleri kullanarak, pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında dokuda ve serumda pemfigus otoantikorlarının varlığı ve sıklığı araştırıldı. Çalışma kapsamına alınan 29 pemfiguslu hastanın, 68 sağlıklı birinci derece akrabasından alınan serum ve deri örnekleri immünofloresan ve ELİSA yöntemleri ile çalışıldı. Serumda dolanan otoantikorların varlığı, sıçan özefagusu substrat olarak kullanıldığında hasta akrabası grubunda 1/20 ve üzeri titrasyonlarda sağlıklı kontrol grubuna oranla istatistiksel olarak anlamlı bulunmasına karşın, maymun özefagusu substrat olarak kullanıldığında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. ELİSA metodunu uyguladığımız 32 hasta akrabasından sadece birinde spesifik otoantikorlar saptandı. Serumlarında antikor saptanan 13 hasta akrabasına aynı zamanda direkt immünofloresan testi uygulandı ve hiçbirisinin derisinde antikor depolanması gözlenmedi. Çalışma grubumuzdaki pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında pemfigus otoantikorlarının bulunma sıklığı yüksek saptanmamıştır. Pozitif saptanma sıklığı sağlıklı hasta akrabalarında ancak belirli substratlarda ve titrasyonlarda sağlıklı kontrol gruplarına göre anlamlı farklılıklar gösterebilmiştir. Bu bulgular ile bölgemizde görülen pemfigusun etyopatogenezinde herediter faktörlerin etkisinin sınırlı olabileceği sonucuna varılmıştır. Anahtar sözcükler: Ailesel, herediter, otoantikor, pemfigus
vi
ABSTRACT
Investigating of the Frequency of Pemphigus Autoantibodies in the First-Degree Healthy Relatives of Patients with Pemphigus
Pemphigus is an autoimmune blistering disease characterized by circulating autoantibodies against the keratinocyte cell surface. The evidences indicate that genetic and environmental factors may play a role in the aetiopathogenesis of the disease. Pemphigus is associated with alleles of HLA. The pemphigus autoantibodies were also demonstrated in the sera of the first-degree healthy relatives of patients with pemphigus in previous studies in different populations In this study to determine role of the hereditary factors in aetiopathogenesis of the disease in our region, frequency and existence of pemphigus autoantibodies were investigated in sera and in skin in the first-degree healthy relatives of the patients with pemphigus by using autoantibody tests such as immunofluorescence and ELISA. Sera and skin samples which were obtained from 68 first-degree healthy relatives of the 29 patients with pemphigus were examined by using ELISA and immunofluorescence tests. The titers of 1/20 and above of circulating antibodies in sera were found as statistically significant between healthy relatives and healthy controls in rat esophagus substrates. But there were no significant differences between titers of both groups in the substrates of monkey esophagus. ELISA was performed to 32 healthy relatives. The anti- desmoglein 3 antibodies were detected only in one relative. Direct immunofluorescence test was performed to 13 healthy relatives. All samples were determined as negative. As a result of our study the frequency of the pemphigus autoantibodies was not high in the first-degree healthy relatives of the patients with pemphigus. It was only found to be statistically significant in certain substrates and titers. By considering these findings, we concluded that the hereditary factors seem to effect to aetiopathogenesis of the pemphigus in limited degree in our region. Keywords: Autoantibodies, familial, hereditary, pemphigus
vii
1. GİRİŞ
Pemfigus, epidermal hücre yüzey antijenlerine karşı gelişen otoantikorların
etkisi ile deri ve müköz membranlarda epidermal ayrışma, yani klinik olarak bül
ve/veya erozyonlar oluşumu ile karakterize, hayatı tehdit eden otoimmün bir
hastalıktır1. Söz konusu otoantikorların epidermal ayrışmaya nasıl yol açtıkları
konusunda pek çok bilgi vardır2-5. Ancak, etyopatogenezde özellikle üzerinde durulan
genetik ve çevresel karşılıklı etkileşimin, hastalarda otoantijenlere karşı nasıl
duyarlanma yarattığı ve bunun sonucunda da patojen otoantikorların nasıl geliştiği
konusunda henüz yeterli bilgiye sahip değiliz. Pemfiguslu hastalarda otoantikor
gelişiminde herediter faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Genetik predispozisyonun
hastalığın etyopatogenezine olan etkisi ile ilgili düşünceler ilk kez Japon ve Yahudi
pemfigus vulgarisli hastalarda HLA-A10 insidansının arttığının tespiti ile gündeme
gelmiştir6,7. Sonraki çalışmalarda Yahudi pemfigus vulgarisli hastalarda HLA-DR4 ve
HLA-DR6 insidansının %90 gibi oldukça yüksek düzeylerde olduğu ortaya konmuştur8.
Ayrıca bugüne kadar genetik predispozisyonu çağrıştıracak biçimde 25 tane ailesel
pemfiguslu tanımlanmıştır9-19. Tüm bu mevcut bilgiler pemfigus patogenezinde genetik
yatkınlığın ne kadar rol oynadığı, bunun hasta popülasyonumuzdaki etkisinin ne olduğu
ve bu etkinin hastalık gelişmeden önce tespit edilebilir olup olmadığı sorularını akla
getirmektedir. Bu soruları temel alan çalışma amacımız doğrultusunda pemfiguslu
hastalarımızın birinci derece akrabalarında otoantikor testleri olan immünofloresan ve
ELİSA testlerini kullanarak dokuda depolanmış olan ve serumda dolanan otoantikor
düzeylerinin bakılması ve yine akrabalarındaki spesifik otoantikor düzeylerinin
varlığının ve sıklığının araştırılması planlandı.
1
2. GENEL BİLGİLER
Pemfigus, Yunanca bül, balon anlamına gelen pemphix kelimesinden köken alır.
Wichman tarafından 1791’de isimlendirilmiş olup, kronik büllöz dermatozların en
önemli grubu olarak tanımlanır20. Pemfigus epidermal hücre yüzeylerindeki desmoglein
(Dsg) 1 ve desmoglein 3 gibi adezyon moleküllerine karşı IgG otoantikorlarının
gelişmesi sonucu deri ve müköz membranların bül ve erozyonları ile karakterize
otoimmün büllöz bir hastalıktır. Histolojik olarak intraepidermal bül ve akantolizis,
immünolojik olarak ise kanda dolanan ve keratinositlerin hücre yüzey antijenlerine karşı
gelişen IgG otoantikorları ile karakterizedir1.
2.1 Sınıflandırma
Pemfigus intraepidermal ayrışmanın anatomik lokalizasyonuna göre pemfigus
vulgaris (PV) ve pemfigus foliaseus (PF) şeklinde iki ana gruba ayrılır. PV suprabazal
ayrışma gösterirken, PF granüler tabaka ve subkorneal bölgede ayrışma gösterir.
İmmünolojik özellikler klinik ve histopatolojik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde
ise pemfigus grubu hastalıklar dört ana gruba ayrılır1 (Tablo1).
Tablo 1. Pemfigusun sınıflandırılması1
Tip Alt tipleri
Pemfigus vulgaris • Pemfigus vejetans • İlaca bağlı
Deri kesitlerinefloresan işaretliantikorlarındamlatılması
Dokunun antikor ileenkübasyonu Yıkama
Floresanmikroskop ileinceleme
Şekil 14. Direkt immünofloresan yönteminin uygulanışı
22
4. BULGULAR
Çalışmaya 27’si PV, 2’si PNP’li olmak üzere toplam 29 hastanın (22 kadın 7
erkek) toplam 68 birinci derece akrabası (36 erkek 32 kadın) dahil edildi (Tablo 5).
Grubun yaş ortalaması 34.24± 15.87 olarak saptandı.
Tablo 5. Hasta akrabalarının sıçan ve maymun özefagusu substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan
test sonuçları
Yaş Cins Tanı Akrabalık derecesi
Sıçan özefagusu
Maymun özefagusu
1 Tacim Güler 15 E PV çocuğu 20 (-) 2 Doğan Bektaş 23 E PNP çocuğu (-) (-) 3 Ayşe Akın 52 K PV kardeşi (-) (-) 4 Şule Ateş 22 K PV çocuğu 10 (-) 5 Ali Arslan 21 E PV kardeşi (-) (-) 6 İbrahim Kaygısız 56 E PV kardeşi (-) (-) 7 Müslüm Kaygısız 40 E PV kardeşi 20 (-) 8 Veli Kaygısız 48 E PV kardeşi (-) (-) 9 Cengiz Kaygısız 30 E PV çocuğu (-) (-) 10 Ayhan Korkmaz 42 E PV çocuğu 10 (-) 11 İlkay Şanlı 14 K PV çocuğu (-) (-) 12 Hasan Korkmaz 45 E PV çocuğu (-) (-) 13 Mehmet Şanlı 17 E PV çocuğu (-) (-) 14 Fadime Bülbül 30 K PV çocuğu (-) (-) 15 Fuat Kılıçkaya 60 E PV kardeşi (-) (-) 16 Raşit Yılmaz 55 E PV babası (-) (-) 17 Medine Kırmızı 31 K PV kardeşi (-) (-) 18 Ali Karaöz 50 E PV kardeşi 40 (-) 19 Gizem Sakınç 8 K PV çocuğu (-) (-) 20 Ahmet Keskin 18 E PV çocuğu (-) (-) 21 Serdar Şanlı 12 E PV çocuğu (-) (-) 22 Coşkun Kılıçkaya 63 E PV kardeşi (-) (-) 23 Dudu Yüzgeç 31 K PV çocuğu 20 (-) 24 Bedia Keskin 40 K PV kardeşi 20 (-) 25 Doğa Sönmez 11 K PV çocuğu 10 (-) 26 Hande Ünal 18 K PV çocuğu (-) (-) 27 Hasibe Aköz 51 K PV kardeşi (-) 10 28 Semiha Turhan 58 K PV annesi (-) (-) 29 Şerife Yılmaz 23 K PV kardeşi 10 (-) 30 İbrahim Şanlı 10 E PV çocuğu (-) (-) 31 İrem Sakınç 12 K PV çocuğu (-) (-) 32 Furkan Tahta 15 E PV çocuğu (-) (-) 33 Sabriye Kahraman 31 K PV çocuğu (-) (-)
23
Tablo 5. Hasta akrabalarının sıçan ve maymun özefagusu substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan test sonuçları (Devamı)
34 Mustafa Kahraman 27 E PV çocuğu (-) (-) 35 Ayşe Kahraman 34 K PV çocuğu (-) (-) 36 M. Ali Arslantaş 65 E PV babası (-) (-) 37 İlhan Arslan 4 E PV çocuğu (-) (-) 38 Cemal Bektaş 53 E PNP kardeşi 20 (-) 39 Abdullah Sakak 32 E PV kardeşi 20 10 40 Mehmet Kahraman 24 E PV çocuğu (-) (-) 41 Ümmühan Arslantaş 61 K PV annesi (-) (-) 42 Eren Aysalan 32 K PV çocuğu 20 10 43 Handan Ertürk 34 K PV çocuğu (-) (-) 44 Ümmügülsüm Nü 68 K PV kardeşi 40 (-) 45 Ayla Orhan 40 K PV kardeşi (-) (-) 46 Hasan Büyük 56 E PV kardeşi (-) (-) 47 Başak Kalkanlı 14 K PV çocuğu (-) (-) 48 Kübra Turunç 13 K PV çocuğu (-) (-) 49 Remzi Eyidoğan 43 E PV kardeşi 20 (-) 50 Yusuf Kaya 48 E PV babası 80 10 51 Yağmur Kalkanlı 16 K PV çocuğu (-) (-) 52 Fatma Büyük 20 K PV çocuğu 40 10 53 Murat Çavdar 44 E PV kardeşi (-) (-) 54 Bahtiyar Kaya 40 K PV annesi 80 10 55 Ayşe Eren 41 K PV kardeşi (-) (-) 56 Belgin Görgülü 55 K PV çocuğu (-) (-) 57 Kazım Erol 29 E PV kardeşi (-) (-) 58 Belgin Açıleter 37 K PV çocuğu (-) (-) 59 Abdullah Büyük 51 E PV kardeşi (-) (-) 60 İsmail Turunç 16 E PV çocuğu (-) (-) 61 Selma Özkızılbulut 34 K PV kardeşi (-) (-) 62 Ertuğrul Eyidoğan 48 E PV kardeşi (-) (-) 63 Kemal Erol 26 E PV çocuğu 10 10 64 Hüseyin Eren 43 E PV kardeşi (-) (-) 65 Aylin Eraslan 38 K PV kardeşi (-) (-) 66 Suzan Kaygısız 33 K PV kardeşi (-) (-) 67 Ziya Sakak 35 E PV çocuğu 20 (-) 68 Mustafa Büyük 32 E PV kardeşi (-) (-)
Kontrol grubu ise 26’sı kadın 14’ü erkek olmak üzere toplam 40 sağlıklı bireyden
oluşturuldu. (Tablo 6). Kontrol grubunun yaş ortalaması 28.20±5.16 olarak tespit edildi.
24
Tablo 6. Kontrol grubunun sıçan ve maymun özefagusu substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan test sonuçları
Kontrol Grubu Yaş Cins Sıçan özefagus Maymun özefagusu 1 Melike Akan 18 K (-) (-) 2 Gülruh Tahmiscioğlu 30 K 10 (-) 3 İrfan Uzun 28 E (-) (-) 4 Talip Kaya 26 E (-) (-) 5 Ertuğrul Yalım 29 E (-) (-) 6 Kadir Aydın 18 E (-) (-) 7 Merve Şimşek 22 K (-) (-) 8 Hüsne Yaltı 26 K (-) (-) 9 Mümine Gökçe 27 K (-) (-) 10 Ercüment Polat 29 E (-) (-) 11 Ayşe Kaya 22 K (-) (-) 12 Ahu Özbilen 28 K (-) 10 13 Habbaş Fırıncı 31 E (-) (-) 14 Ahmet Uçar 24 E 10 (-) 15 Selma Uçar 37 K 10 (-) 16 Selçuk İlarslan 25 E 10 (-) 17 Ayşe Yaltı 28 K (-) (-) 18 Gökçen Gökçe 25 K (-) (-) 19 Fadime Doğruer 22 K (-) (-) 20 Figen Dermirkıran 36 K (-) (-) 21 Orkide Şenur 30 K (-) 10 22 Mutlu Uzel 27 K (-) (-) 23 Hakan Ferüç 35 E (-) (-) 24 Osman Sarıkalı 40 E (-) (-) 25 Gülden Erdoğan 22 K (-) (-) 26 Dilek Akile 28 K (-) 10 27 Sevgi Ferda 34 K 20 (-) 28 Adalet Sağlam 32 K 10 (-) 29 Birsen Çetgin 38 K (-) (-) 30 Nuray Kalkadelen 37 K (-) (-) 31 Iraz Tufan 25 E (-) (-) 32 Emine Üstüay 28 K (-) (-) 33 Ebru Yelti 28 K (-) (-) 34 Gürkan Çilek 30 E (-) (-) 35 Mustafa Demir 23 E (-) (-) 36 Gizem Yaltı 22 K (-) (-) 37 Nurhan Dimli 30 K (-) (-) 38 Murat Durdu 30 E (-) (-) 39 Melda Akyılmaz 28 K 20 (-) 40 Suhan Günaştı 31 K (-) (-)
25
Çalışma grubundaki hasta akrabalarına ait 68 serumda sıçan ve maymun
özefagusu substratları ile İİF çalışıldı. Sıçan özefagusu substratı ile İİF testleri pozitif
saptanan 19 hasta akrabasına ve daha önce ELİSA yapılarak spesifik antikorlar
saptanmış hastaların 13 akrabasına yani toplam 32 hasta akrabasına ait serumlarda
ELİSA yöntemiyle anti-Dsg1 ve anti-Dsg3 otoantikorları çalışıldı. ELİSA yapılan 19
hasta akrabasının sadece birinde Dsg3’e karşı otoantikor saptandı (Tablo 7).
Tablo 7. Hasta akrabalarının ELİSA sonuçları.
İndeks değerleri Dsg1 Dsg3 1 Bahtiyar Kaya 000.0 000.0 2 Ayhan Korkmaz 000.0 000.2 3 Remzi Eyidoğan 003.3 001.6 4 Yusuf Kaya 012.6 000.0 5 Fatma Büyük 000.0 000.0 6 Cemal Bektaş 000.0 000.9 7 Doğa Sönmez 005.8 000.0 8 Dudu Yüzgeç 002.7 003.0 9 Ali Karaöz 003.0 000.2 10 Şule Ateş 001.1 001.6 11 Kemal Erol 000.0 000.0 12 Müslüm Kaygısız 000.0 005.7 13 Abdullah Sakak 000.0 000.1 14 Bedia Keskin 007.7 003.9 15 Ümmügülsüm Nü 006.9 000.9 16 Tacim Güler 008.4 003.3 17 Eren Aysalan 000.0 000.0 18 Şerife Yılmaz 002.7 000.0 19 Medine Kırmızı 002.3 004.1 20 Ümmühan Arslantaş 000.0 000.0 21 Hande Ünal 001.1 000.1 22 Mehmet Ali Arslantaş 000.0 000.8 23 Serdar Şanlı 000.0 000.0 24 Mehmet Şanlı 000.0 000.0 25 Ayşe Akın 000.0 000.0 26 Hasibe Aköz 000.0 000.9 27 Aylin Eraslan 000.0 000.6 28 Belgin Görgülü 001.5 001.8 29 İlkay Şanlı 000.0 000.0 30 Ziya Sakak 000.2 043.3 31 Furkan Tahta 000.0 000.0 32 İbrahim Şanlı 000.0 001.8
26
Sıçan özefagusu substratları ile İİF testleri pozitif saptanan ve kendilerine
ulaşılıp bilgilendirildikten sonra onam veren 13 hasta akrabasının gövde derisinden
alınan insizyonel biyopsi materyallerinde DİF incelemeler yapıldı.
Substrat olarak sıçan özefagusu kullandığımızda 19 hasta akrabasında (9 kadın,
10 erkek) 1/80’e kadar yüksek titreler elde edildi (Tablo 8, Şekil 15). Pozitiflik
akrabalarda daha sık olmasına karşın (akraba=%28 kontrol=%17.5) uygulanan Fisher
exact testte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).
Tablo 8. Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması
Titrasyon Akraba (n=68) Kontrol (n=40)
0 49(%72) 33(%82.5)
10 5(%7.3) 5(%12.5)
20 9(%13.2) 2(%5)
40 3(%4.4) 0
80 2(%2.9) 0
Toplam 19(%28) 7(%17.5)
Şekil 15. Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen titrasyonlarının
karşılaştırılması
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Akraba 72% 7% 13% 4% 3%
Kontrol 83% 13% 5% 0 0
0 10 20 40 80
27
Substrat olarak maymun özefagusu kullandığımızda 1/10’dan yüksek titreler
elde edilemedi (Tablo 9, Şekil 16). Maymun özefagusunda pozitiflik açısından akraba
ve kontroller hemen hemen birbirine eşitti (akraba =%10.3 kontrol=%7.5)
Tablo 9. Akraba grubu ile kontrol grubunun maymun özefagusu substratında elde edilen titrasyonlarının karşılaştırılması Titrasyon Akraba Kontrol
0 61(%89.7) 37(%92.5)
10 7(%10.3) 3(%7.5)
0
20
40
60
80
Akraba 61 7
Kontrol 37 3
0 10
Şekil 16. Akraba ve kontrol grubunun maymun özefagusu substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması
1/20 ve üzeri titreler akrabalarda kontrollere göre çok daha sık rastlandı (Tablo
10, Şekil 17). Aradaki farkı saptamak için fisher exact test uygulandı. Sonuç istatistiksel
olarak anlamlıydı (p<0.05).
Tablo 10. Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması
≤10 >10
Akraba 54 (%79) 14 (%21)
Kontrol 38 (%95) 2 (%5)
28
0%20%40%60%80%100%
Akraba 79% 21%
Kontrol 95% 5%
<=10 >10
Şekil 17. Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması
Altı anne-babanın ikisinde, 27 kardeşin 9’unda, 35 çocuğun 8’inde 1/10 ve üzeri
gibi otoimmün hastalarda sağlıklı akrabalarda otoantikorlar saptanmış olması bilinen bir
durumdur78-83.
Yapılan çalışmaların çoğunda hasta akrabalarında İİF ile serumda dolanan
otoantikorlar tespit edilmekle birlikte DİF sonuçları negatif bulunmaktadır. Hasta
akrabalarında dolanan antikorların yüksek oranda saptanmasına karşın, bildirilen ailesel
olguların azlığı aile üyelerinde hangi koruyucu faktörlerin hastalığın gelişmesini
önlediği sorusunu akla getirmektedir. Bu durum, hasta akrabası grubunda düşük antikor
titrelerinin olması ve bu antikorların derideki antijen bölgelerine bağlanarak akantolizis
oluşturması için yetersiz olması ile açıklanabilir. Bir başka nokta da deri etkileşimini
engelleyen immünolojik veya mekanik bariyerin varlığıdır. Hastalık ancak söz konusu
bariyerin ilaçlar, maligniteler, viral enfeksiyonlar gibi çeşitli çevresel faktörler ile
bozulması sonucu ortaya çıkıyor olabilir. Yine epidermisin geçirgenliğinin genetik ve
fizyolojik etkenlere bağlı olarak kişiden kişiye farklılıklar göstermesi de hastalığın
ortaya çıkmasında rol oynayabilir73. Kricheli et al. kanda dolanan PV-IgG alt gruplarını
hasta ve sağlıklı akrabalarında çalışmışlar ve PV-IgG1 ve –3’ün dağılımını iki grupta
benzer saptarken, IgG-4’ü hastalarda yüksek, hasta akrabalarında ise çok düşük oranda
tespit etmişlerdir75. Başka bir çalışmada Bhol et al. aktif hastalığı olanlarda yüksek
titrelerde PV-IgG1 ve IgG4’ü saptarken, remisyonda olanlar ile sağlıklı akrabalarda
düşük titrede sadece PV-IgG1 antikorunu saptamışlardır65. Bu bulgular hastalığın ortaya
çıkmasında PV IgG alt gruplarının da rol onayabileceğini düşündürmektedir.
Dolayısıyla bu tür sağlıklı bireylerde antikor sıklığı araştırılırken antikor alt gruplarının
tek tek analizi daha anlamlı olacaktır.
Sağlıklı akrabalara ELİSA testinin yapıldığı tek çalışma olan Torzecka et al.
%19.8 oranında sağlıklı akrabalarda anti-Dsg antikorları saptamışlardır74. Ancak indeks
değeri sadece bir hastanın kardeşinde nispeten yüksek iken diğerlerinde özellikle
hastalara oranla çok düşük saptanmıştır. ELİSA sonuçlarıyla İİF sonuçları arasında
37
korelasyon saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda ELİSA kitlerimizin sınırlı olmasından
dolayı tüm hasta akrabalarına ve kontrol grubumuza ELİSA testini uygulayamadık.
Sıçan özefagusunu substrat olarak kullandığımızda serumda dolanan otoantikor tespit
ettiğimiz 19 hasta akrabasına yaptığımız ELİSA testinde sadece bir hasta akrabasında,
kontrollerde lezyonu olan ve İİF’si her zaman pozitif olan kadın hastamızın erkek
kardeşinde, Dsg3’e karşı antikor tespit ettik. Gerek Torzecka et al. yaptıkları gerek
bizim yaptığımız çalışmada ELİSA ile İİF arasında korelasyon olmaması, serumda
saptadığımız dolanan otoantikorların pemfigus için spesifik antikorlar olmadığına işaret
edebilir. Çünkü İİF yöntemi ile pemfiguslu hastalarda elde edilen düşük pozitifliklerde
dahi ELİSA testinin duyarlılığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir39. Bu bulgular
ışığında söyleyebiliriz ki ELİSA gibi spesifik otoantikor testlerinin kullanılması ve
beraberinde o popülasyonun HLA analizlerinin yapılması sağlıklı hasta akrabalarında
herediter faktörlerin ortaya konmasında en uygun yol gibi görünmektedir.
Bizim bölgemizde pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında
pemfigus otoantikorlarının bulunma sıklığı yüksek saptanmamıştır. Pozitif saptanma
sıklığı sağlıklı hasta akrabalarında ancak belirli substratlarda ve titrasyonlarda sağlıklı
kontrol gruplarına oranla anlamlı farklılıklar gösterebilmiştir. Bölgemizde yapılan daha
önceki epidemiyolojik analizlerde ve şimdiki çalışma grubunu oluşturan olguların
analizinde ailesel olguların saptanmamış olması bilgisiyle mevcut çalışmamızın
bulguları birleştirildiğinde, bölgemizde görülen pemfigus hastalarında herediter
faktörlerin etkisi sınırlı gibi görünmektedir. Bununla birlikte spesifik antikorların ve
HLA analizlerin birlikte yapılacağı bir çalışma bu konuda daha kesin bir yargıya
varmamıza yardımcı olacaktır.
38
6. SONUÇ ve ÖNERİLER
1. Substrat olarak sıçan özefagusu kullanıldığında 1/80’e kadar yüksek titreler elde
edildi. Pozitiflik akrabalarda daha sık olmasına karşın aradaki fark istatistiksel
olarak anlamlı değildi.
2. Substrat olarak sıçan özefagusu kullanıldığında 1/20 ve üzeri titreler akrabalarda
kontrollere göre çok daha sık rastlandı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi.
3. Altı anne babanın 2’sinde, 27 kardeşin 8’inde, 35 çocuğun 4’ünde sıçan
özefagusunda 1/20 ve üzeri titrelerde pozitiflik saptandı. 4. Substrat olarak maymun özefagusu kullanıldığında otoantikorların saptanması
açısından akrabalarla kontroller arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmadı. 5. Substrat olarak maymun özefagusu kullanıldığında akraba ve kontrol grubunda
1/10’dan yüksek titrelerde pozitiflik saptanmadı. 6. ELİSA testi uygulanan 32 hasta yakınından sadece birinde Dsg3’e karşı otoantikor
vardı. 7. Direkt immünofloresan uygulanan 13 hasta yakınından hiçbirinde deride otoantikor
depolanması gözlenmedi. 8. Pozitif saptanma sıklığı sağlıklı hasta yakınlarında ancak belirli substratlarda ve
titrasyonlarda sağlıklı kontrol gruplarına oranla anlamlı farklılıklar gösterdi.
9. Bölgemizde görülen pemfigus hastalarında herediter faktörlerin etkisi sınırlı gibi
görünmektedir.
10. Spesifik antikorların tespiti ve buna paralel yapılacak HLA analizleri bölgemiz
pemfigus olgularında herediter faktörlerin rolünü ortaya koymada daha belirleyici
olacaktır.
39
7. KAYNAKLAR
1. Stanley JR. Pemphigus. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6nd ed, New York: McGraw-Hill Company, 2003: 558-567.
2. Udey MC, Stanley JR. Pemphigus-Diseases of Antidesmosomal Autoimmunity. JAMA, 1999; 282(6): 572-576.
3. Hertl M, Riechers R. Analysis of the T cells that are potentially involved in autoantibody production in pemphigus vulgaris. J Dermatol, 1999; 26(11): 748-752.
4. Cozzani E, CacciaFpuoti M, Parodi A, Ghohestani R, Rebora A. Desmosomes and their autoimmune pathologies. Eur J Dermatol, 2000; 10(4): 255-261.
5. Anhalt GJ, Diaz LZ. Research Advances in Pemphigus. JAMA, 2001; 285(5): 652-654.
6. Krain LS, Terasaki PI, Newcomer VD, Mickey MR. Increased frequency of HLA-A10 in pemphigus vulgaris. Arch Dermatol, 1973; 108: 803-805.
7. Hashimoto K, Miki Y, Nakata S, Matsuyama M. HLA-A10 in pemphigus among Japanese. Arch Dermatol, 1977; 113: 1518-1519.
8. Szafer F, Brautbar C, Tzfoni E, Frankel G, Sherman L, Cohen L, Hacham-Zadeh S, Aberer W, Tappeiner G, Holubar K. Detection of disease-specific restriction fragment length polymorphisms in pemphigus vulgaris, linked to the DQW1 and DQW3 alleles of the HLA-D region. Proc Natl Acad Sci U S A, 1987; 84: 6542-6545.
21. Odom RB, James WD, Berger TG. Andrew’s Diseases of the Skin. 9nd ed, Philadelphia: W.B Saunders Company, 2000: 574-605.
22. Micali G, Musumeci ML, Nasca MR. Epidemiologic analysis and clinical course of 84 consecutive cases of pemphigus in eastern Sicily. Int J Dermatol, 1998; 37: 197-200.
23. Kyriakis KP, Vareltzidis AG, Tosca AD. Environmental factors influencing the biologic behavior of patterns of pemphigus vulgaris: epidemiologic approach. Int J Dermatol, 1995; 34: 181-185.
24. Tsankov N, Vassileva S, Kamarashev J, Kazandjivea J, Kuzeva V. Epidemiology of pemphigus in Sofia, Bulgaria. A 16-year retrospective study (1980-1995). Int J Dermatol, 2000; 39: 104-108.
25. Hahn-Ristic K, Rzany B, Amagai M, Brocker EB, Zillikens D. Increased incidence of pemphigus vulgaris in southern Europeans living in Germany compared with native Germans. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2002; 16: 68-71.
26. Bastuji-Garin S, Souissi R, Blum L, Turki H, Nouira R, Jomaa B, Zahaf A, Ben Osman A, Mokhtar I, Fazaa B. Comparative epidemiology of pemphigus in Tunisia and France: unusual incidence of pemphigus foliaceus in young Tunisian women. J Invest Dermatol, 1995; 104: 302-305.
27. Simon DG, Krutchkoff D, Kaslow RA, Zarbo R. Pemphigus in Hartford County, Connecticut, from 1972 to 1977. Arch Dermatol, 1980; 116: 1035-1037.
41
28. Tallab T, Joharji H, Bahamdan K, Karkashan E, Mourad M, Ibrahim K. The incidence of pemphigus in the southern region of Saudi Arabia. Int J Dermatol, 2001; 40: 570-572.
29. Alsaleh QA, Nanda A, Al-Baghli NM, Dvorak R. Pemphigus in Kuwait. Int J Dermatol, 1999; 38: 351-356.
30. Uzun S, Durdu M, Akman A, Günaştı S, Uslular C, Memişoğlu HR, Alpsoy E. Pemphigus in the Mediterranean region of Turkey: A study of 148 cases. Int J Dermatol, 2004; (baskıda).
31. Amagai M. Autoimmunity against desmosomal cadherins in pemphigus. J Dermatol Sci, 1999; 20(2): 92-102.
32. Hashimoto K, Shafran KM, Webber PS, Lazarus GS, Singer KH. Anti-cell surface pemphigus autoantibody stimulates plasminogen activator activity of human epidermal cells. A mechanism for the loss of epidermal cohesion and blister formation. J Exp Med, 1983; 157(1): 259-272.
33. Koch PJ, Mahoney MG, Ishikawa H, Pulkkinen L, Uitto J, Shultz L, Murphy GF, Whitaker-Menezes D, Stanley JR. Targeted disruption of the pemphigus vulgaris antigen (desmoglein 3) gene in mice causes loss of keratinocyte cell adhesion with a phenotype similar to pemphigus vulgaris. J Cell Biol, 1997; 137: 1091-1102.
34. Nguyen VT, Ndoye A, Grando SA. Pemphigus vulgaris antibody identifies pemphaxin. A novel keratinocyte annexin-like molecule binding acetylcholine. J Biol Chem, 2000; 275(38): 29466-29476.
36. Ishii N. Ishida-Yamamoto A, Hashimoto T. Immunolocalization of target autoantigens in IgA pemphigus. Clin Exp Dermatol, 2004; 29: 62-66.
37. Braun-Falco O, Plewig G, Wollf HH, Burgdorf WHC. Blistering Deseases. Dermatology. 2nd Ed, New York: Springer-Verlag Berlin Heildelberg, 2000; 659-691.
38. Robinson ND, Hashimoto T, Amagai M, Chan LS. The new pemphigus variants. J Am Acad Dermatol, 1999; 40(5): 649-671.
39. Akman A. Pemfigus hastalığının takip ve tedavi protokollerinin oluşturulmasında immünofloresan ve ELİSA yöntemlerinin değeri. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, 2002.
40. Cohen LM, Skopicki DK, Harrist TJ, Clark WH. Noninfectious Vesiculobullous and Vesiculopustular Diseases. In: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, Eds. Lever’s Histopathology of the Skin. 8nd ed, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 209-252.
41. Uzun S. Otoimmün büllöz hastalıklarda laboratuar tanı. Dermatose, 2002; 2: 42-46.
42
42. Mutasim DF, Adams BB. Immunofluorescence in dermatology. J Am Acad Dermatol, 2001; 45: 803-822.
43. Amagai M, Komai A, Hashimoto T, Shirakata Y, Hashimoto K, Yamada T, Kitajima Y, Ohya K, Iwanami H, Nishikawa T. Usefulness of enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant desmogleins 1 and 3 for serodiagnosis of pemphigus. Br J Dermatol, 1999; 140(2): 351-357.
44. Fellner MJ, Sapadin AN. Current therapy of pemphigus vulgaris. Mt Sinai J Med, 2001; 68(4-5): 268-278.
46. Gorsuch AN, Dean BM, Bottazzo GF, Lister J, Cudworth AG. Evidence that type I diabetes and thyrogastric autoimmunity have different genetic determinants. Br Med J, 1980; 280(6208): 145-147.
47. Mandry RC, Ortiz LJ, Lugo-Somolinos A, Sanchez JL. Organ-specific autoantibodies in vitiligo patients and their relatives. Int J Dermatol, 1996; 35(1): 18-21.
48. Eroglu GE, Kohler PF. Familial systemic lupus erythematosus: the role of genetic and environmental factors. Ann Rheum Dis, 2002; 61(1): 29-31.
49. Birol A, Anadolu RY, Tutkak H, Gürgey E. HLA-class 1 and class 2 antigens in Turkish patients with pemphigus. Int J Dermatol, 2002; 41: 79-83.
50. Metzker A, Zamir R, Gazit E, David M, Feuerman EJ. Vitiligo and the HLA system. Dermatologica, 1980; 160(2): 100-105.
51. Wojnarowska F, Venning VA, Burge SM. Immunobullous Diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th ed, Oxford: Blackwell Science Ltd, 2004: 41.1-41.58.
52. Grando SA. Autoimmunity to keratinocyte acetylcholine receptors in pemphigus. Dermatology, 2000; 201(4): 290-295.
53. Diaz LA, Sampaio SA, Rivitti EA, Martins CR, Cunha PR, Lombardi C, Almeida FA, Castro RM, Macca ML, Lavrado C. Endemic pemphigus foliaceus (Fogo Selvagem): II. Current and historic epidemiologic studies. J Invest Dermatol, 1989; 92(1): 4-12.
54. Dahl MV, McGowen JH, Katz SI, Vineyard WR. Pemphigus-like antibodies in sera of patients with thermal burns, gunshot wounds, and skin grafts. Mil Med, 1974; 139(3): 196-198.
55. Santa Cruz DJ, Prioleau PG, Marcus MD, Uitto J. Pemphigus-like lesions induced by D-penicillamine. Analysis of clinical, histopathological, and immunofluorescence features in 34 cases. Am J Dermatopathol, 1981; 3(1): 85-92.
43
56. Szegedi A, Suranyi P, Szucs G, Kiss M, Hunyadi J, Gaal J. D-penicillamine-induced pemphigus vulgaris in a patient with scleroderma-rheumatoid arthritis overlap syndrome. Acta Derm Venereol, 2004; 84 (4): 318-319.
57. Anadolu RY, Birol A, Bostanci S, Boyvatt A. A case of pemphigus vulgaris possibly triggered by quinolones. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2002; 16(2): 152-153.
58. Brenner S, Wolf R, Ruocco V. Drug-induced pemphigus. I. A survey. Clin Dermatol, 1993; 11(4): 501-505.
59. Grob PJ, Inderbitzin TM. Pemphigus antigen and blood group substances A and B. J Invest Dermatol, 1967; 49: 285-287.
60. Miyagawa S, Amagai M, Niizeki H, Yamashina Y, Kaneshige T, Nishikawa T, Shirai T, Inoko H. HLA-DRB1 polymorphisms and autoimmune responses to desmogleins in Japanese patients with pemphigus. Tiss Ant, 1999; 54(4): 333-340.
61. Niizeki H, Inoko H, Narimatsu H, Takata H, Sonoda A, Tadakuma T, Ando A, Tsuji K, Hashimoto T, Nishikawa T. HLA class II antigens are associated with Japanese pemphigus patients. Hum Immunol, 1991; 31(4): 246-250.
62. Niizeki H, Inoko H, Mizuki N, Inamoto N, Watababe K, Hashimoto T, Nishikawa T. HLA-DQA1, -DQB1 and -DRB1 genotyping in Japanese pemphigus vulgaris patients by the PCR-RFLP method. Tiss Ant, 1994; 44(4): 248-251.
63. David M, Zamir R, Segal R, Gazit E, Feuerman EJ. HLA antigens in Jews with pemphigus vulgaris. Dermatologica, 1981; 163(4): 326-330.
64. Ahmed RA, Mohimen A, Yunis EJ, Mirza NM, Kumar V, Beutner EH, Alper CA. Linkage of pemphigus vulgaris antibody to the major histocompatibility complex in healthy relatives of patients. J Exp Med, 1993; 177: 419-424.
65. Bhol K, Yunis J, Ahmed RA. Pemphigus vulgaris in distant relatives of two families: association with major histocompatibility complex class II genes. Clin Exp Dermatol, 1996; 21: 100-103.
66. Matsuyama M, Hashimoto K, Yamasaki Y, Shirakura R, Higuchi R, Miyajima T, Amemiya H. HLA-DR antigens in pemphigus among Japanese. Tiss Ant, 1981; 17(2): 238-239.
67. Park MS, Terasaki PI, Ahmed AR, Tiwari JL. HLA-DRW4 in 91% of Jewish pemphigus vulgaris patients. Lancet, 1979; 441-442.
68. Brautbar C, Moscovitz M, Livshits T, Haim S, Hacham-Zadeh S, Cohen HA, Sharon R, Nelken D, Cohen T. HLA-DRw4 in pemphigus vulgaris patients in Israel. Tiss Ant, 1980; 16(3): 238-243.
44
69. David M, Zamir R, Segal R, Gazit E, Feuerman EJ. HLA antigens in Jews with pemphigus vulgaris. Dermatologica, 1981; 163(4): 326-330.
70. Amar A, Rubinstein N, Hacham-Zadeh S, Cohen O, Cohen T, Brautbar C. Is predisposition to pemphigus vulgaris in Jewish patients mediated by HLA-Dw10 and DR4 ? Tiss Ant, 1984; 23(1): 17-22.
71. Katz SI, Dahl MV, Penneys N, Trapani RJ, Rogentine N. HL-A antigens in pemphigus. Arch Dermatol, 1973; 108(1): 53-55.
72. Zervas J, Tosca A, Apostolakis I, Varelzidis A. HLA and pemphigus. Br J Dermatol, 1979; 101(3): 357-358.
73. Brandsen R, Frusic-Zlotkin M, Lyubimov H, Yunes F, Michel B, Tamir A, Milner Y, Brenner S. Circulating pemphigus IgG in families of patients with pemphigus: comparison of indirect immunofluorescence, direct immunofluorescence, and immunoblotting. J Am Acad Dermatol, 1997; 36(1): 44-52.
74. Torzecka JD, Narbutt J, Sysa-Jedrzejowska A, Waszczykowska E, Lukamowicz J,Pas HH. Detection of pemphigus autoantibodies by IIF and ELISA tests in patients with pemphigus vulgaris and foliaceus and in healthy relatives. Med Sci Monit, 2003; 9(12): 528-533.
75. Kricheli D, David M, Frusic-Zlotkin M, Goldsmith D, Rabinov M, Sulkes J, Milner Y. The distribution of pemphigus vulgaris-IgG subclasses and their reactivity with desmoglein 3 and 1 in pemphigus patients and their first-degree relatives. Br J Dermatol, 2000; 143(2): 337-342.
76. Mohimen A, Narula M, Ruocco V, Pisani M, Ahmed AR. Presence of the autoantibody in healthy relatives of Italian patients with pemphigus vulgaris. Arch Dermatol Res, 1993; 285(3): 176-177.
77. Türkoğlu Z, Kavala M, Kocatürk E, Demirkesen C. Pemfigus hastalarının sağlıklı birinci derece yakınlarında direkt ve indirekt immünofloresan bulguları. XX. Ulusal Dermatoloji Kongresi. İzmir-Çeşme, 7-12 Eylül 2004: 15.
78. Reveille JD, Bias WB, Winkelstein JA, Provost TT, Dorsch CA, Arnett FC. Familial systemic lupus erythematosus: immunogenetic studies in eight families. Medicine, 1983; 62(1): 21-35.
79. Maddison PJ, Skinner RP, Pereira RS, Black CM, Ansell BM, Jayson MI, Rowell NR, Welsh KI. Antinuclear antibodies in the relatives and spouses of patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis, 1986; 45(10): 793-799.
80. Tishler M, Moutsopoulos HM, Yaron M. Genetic studies of anti-Ro (SSA) antibodies in families with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 1992; 19(2): 234-236.
81. Song YH, Connor E, Li Y, Zorovich B, Balducci P, Maclaren N. The role of tyrosinase in autoimmune vitiligo. Lancet, 1994; 344(8929):1049-1052.
45
82. Klein R, Berg PA. Demonstration of "naturally occurring mitochondrial antibodies" in family members of patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology, 1990; 12(2): 335-341.
83. Wilson WA, Scopelitis E, Michalski JP, Pierangeli SS, Silveira LH, Elston RC, Harris EN. Familial anticardiolipin antibodies and C4 deficiency genotypes that coexist with MHC DQB1 risk factors. J Rheumatol, 1995; 22(2): 227-235.