Pemfigus vulgaris adalah salah satu bentuk bulos dermatosis yang bersifat kronis, disertai dengan adanya proses akantolisis dan terbentuknya bula pada epidermis. 1,2 Kata pemfigus diambil dari bahasa Yunani pemphix yang artinya gelembung atau lepuh. Istilah pemfigus berarti kelompok penyakit bula autoimun pada kulit dan membran mukosa dengan karakteristik secara histologis berupa adanya bula intraepidermal disebabkan oleh akantolisis (terpisahnya ikatan antara sel epidermis) dan secara imunopatologis adanya IgG in vivo maupun sirkulasi yang secara langsung melawan permukaan sel-sel keratinosit desmosomal cadherin Dsg3 atau Dsg3/Dsg1. 3,4,5 Frekuensi pemfigus vulgaris pada kedua jenis kelamin adalah sebanding. Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan dekade ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak. Pemfigus vulgaris merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar merata pada seluruh dunia dan dapat menyerang semua bangsa dan ras. Kejadian pemfigus vulgaris juga dapat disebabkan oleh hubungan antara faktor genetik dengan faktor luar seperti obat-obatan, makanan/diet, UV, virus, dan lain sebagainya. 1,3 Penting untuk terlebih dahulu memahami fungsi desmosom untuk dapat selanjutnya memahami patofisiologi pemfigus vulgaris. Desmosom (atau maculae adherens) merupakan organel yang bertanggung jawab terhadap perlekatan antarsel pada keratinosit. Bagian ekstraselulernya, yaitu desmoglea, tersusun dari glikoprotein
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Pemfigus vulgaris adalah salah satu bentuk bulos dermatosis yang
bersifat kronis, disertai dengan adanya proses akantolisis dan terbentuknya
bula pada epidermis.1,2 Kata pemfigus diambil dari bahasa Yunani pemphix
yang artinya gelembung atau lepuh. Istilah pemfigus berarti kelompok
penyakit bula autoimun pada kulit dan membran mukosa dengan
karakteristik secara histologis berupa adanya bula intraepidermal
disebabkan oleh akantolisis (terpisahnya ikatan antara sel epidermis) dan
secara imunopatologis adanya IgG in vivo maupun sirkulasi yang secara
langsung melawan permukaan sel-sel keratinosit desmosomal cadherin Dsg3
atau Dsg3/Dsg1.3,4,5
Frekuensi pemfigus vulgaris pada kedua jenis kelamin adalah
sebanding. Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan
dekade ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak.
Pemfigus vulgaris merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua
kasus). Penyakit ini tersebar merata pada seluruh dunia dan dapat
menyerang semua bangsa dan ras. Kejadian pemfigus vulgaris juga dapat
disebabkan oleh hubungan antara faktor genetik dengan faktor luar seperti
obat-obatan, makanan/diet, UV, virus, dan lain sebagainya.1,3
Penting untuk terlebih dahulu memahami fungsi desmosom untuk
dapat selanjutnya memahami patofisiologi pemfigus vulgaris. Desmosom
(atau maculae adherens) merupakan organel yang bertanggung jawab
terhadap perlekatan antarsel pada keratinosit. Bagian ekstraselulernya, yaitu
desmoglea, tersusun dari glikoprotein perlekatan transmembran yang
merupakan bagian dari cadherin, meliputi desmoglein dan desmocollin.
Bagian intraseluler, plak desmosomal, memiliki dua kelompok protein.
Kelompok pertama adalah kelompok plakin (desmoplakin, envoplakin,
periplakin, plectin), yang berikatan pada filamen sitokeratin. Kelompok
kedua adalah plakoglobin dan plakofilin, yang berikatan pada area
intraseluler cadherin. Antibodi pemfigus berikatan dengan antigen pada
desmosom dan menyebabkan akantolisis. 6,7
Gambar berikut ini menunjukkan ilustrasi komponen molekuler pada
keratinosit yang terdiri dari desmosom, desmoplakin, Dsg1, Dsg3, N. amino
terminal, plakoglobin, plakophilin.
Gambar 1. Ilustrasi komponen molekuler pada keratinosit 7
Bukti imunologis dan cloning molekuler menunjukkan bahwa antigen
pemfigus adalah desmoglein, yang merupakan glikoprotein transmembran
pada desmosom (berperan dalam struktur perlekatan antarsel). Mikroskop
imonoelektron menunjukkan adanya antiden di permukaan keratinosit pada
desmosomal junction. Pasien pemfigus yang secara predominan terserang
pada membran mukosa cenderung hanya memiliki autoantibodi Desmoglein
3, sedangkan pasien dengan lesi mukokutaneus memiliki antibodi anti-Dsg3
dan anti-Dsg1.1,7 Antibodi terbanyak pada penyakit pemfigus vulgaris bersifat
melawan Dsg3. Antibodi pemfigus berikatan dengan domain ekstraseluler
pada region amino terminal Desmoglein 3 (Dsg3) yang secara langsung
mempengaruhi cadherin desmosomal. Desmoglein 3 ditemukan pada
desmosom dan semua membran sel keratinosit, terutama bagian bawah
epidermis dan paling kuat diekspresikan pada mukosa bukal serta kulit
kepala. Sebaliknya, pola ekspresi antigen desmoglein 1 (Dsg1) yang banyak
dijumpai pada pemfigus foliaseus banyak ditemukan di epidermis, terutama
lapisan atas dan terekspresi dengan sangat lemah pada mukosa.7
Adanya antibodi terhadap Dsg1 dan Dsg3 berhubungan dengan
manifestasi klinis berupa lesi mukokutaneus, jika autoantibodi hanya
melawan Dsg3, lesi dominan terdapat pada mukosa. Autoimunitas humoral
maupun seluler penting dalam patogenesis lesi kulit. Antibodi dapat
mengakibatkan akantolisis, walaupun tanpa keterlibatan komplemen dan
sel-sel radang. IgG1 dan IgG4 autoantibodi terhadap Dsg3 ditemukan pada
pasien PV, tetapi beberapa data penelitian menunjukkan bahwa IgG4 lah
yang bersifat paling patogenik. Plasminogen activator berhubungan dengan
terjadinya akantolisis yang dimediasi antibodi. Sel T yang terlbat adalah sel
CD4 α./β yang mensekresikan Th2-like-cytokine profiles. Sel Th1 juga terlibat
dalam produksi antibodi pada penyakit kronis. IgG ditemukan baik pada kulit
normal maupun sakit. 3,7
Gambar 2. Skema Pathogenesis Akantholisis3
Representasi sistematik dari sinyal intraseluler (panah hitam), dan
hasil fenomena patobiologik (panah merah) yang dipicu oleh IgG dalam
keratinosit. Sinyal dari luar (seperti PVIgG dan non-IgG factor)
menyebabkan : Dsg3 endositosis dan berdegradasi, proteolisis ekstasellular,
dan phosphorilasi protein oleh kinase. Yang pada berikutnya sebabkan
perubahan ekspresi gen (seperti reduksi di dalam adhesi molekul sel),
aktivasi dan jalur pro-apoptotis yang diperantarai oleh caspases (termasuk
pembelahan dari adhesi sel molekul), perubahan metabolic, dan kolapsnya
sitoskeleton. Hasil akhirnya adalah megakibatkan hilangnya perlekatan
antarsel.3
Autoantibodi pemfigus merupakan faktor patogenis pada pemfigus
vulgaris. Adanya kejadian pemfigus vulgaris neonatal menunjukkan bahwa
IgG maternal dapat melewati plasenta dan menyebabkan timbulnya penyakit
ini, walaupun sangat jarang terjadi. Secara esensial, neonatal PV diakibatkan
oleh transfer pasif IgG pada fetus. Pada eksperimen, terlihat bahwa IgG
mengakibatkan akantolisis pada lapisan suprabasilar dan granular epidermis.
Akantolisis yang diinduksi antibodi dalam sistem ini tidak dipengaruhi oleh
komplemen. Autoantibodi patologis pada pemfigus adalah antibodi yang
secara langsung melawan desmoglein 1 dan 3. IgG yang terdapat pada
ekstraseluler menyebabkan akantolisis suprabasilar, yang merupakan
penemuan histologis tipikal pada lesi pemfigus vulgaris. Hal ini didukung
oleh bukti dari hasil penelitian lebih lanjut yang menunjukkan bahwa
autoantibodi dapat secara langsung menyebabkan hilangnya ikatan
keratinosit.3,7
Antibodi antidesmoglein 3 menyebabkan interferensi langsung pada
fungsi desmoglein dalam desmosom, berakibat pada terpecahnya
desmosom, tanpa retraksi keratinosit pada area akantolisis. Inaktivasi
desmoglein akibat antibodi antidesmoglein mengakibatkan timbulnya bula.7
Terbentuknya bula pada pemfigus vulgaris disebabkan oleh ikatan
autoantibodi IgG di permukaan molekul keratinosit. Antibodi pemfigus
vulgaris ini akan berikatan dengan desmosom keratinosit dan area bebas
desmosom pada membran keratinosit.3,7
Klasifikasi penyakit imonobulosa intraepidermal secara imunopatologis
dan imunogenetik dapat dilihat dalam tabel berikut ini :
Tabel 1. Klasifikasi Pemfigus2
Tabel 2. Klasifikasi Pemfigus Berdasarkan Target Antigen9
Gambar 3. Perbedaan Pathogenesis Pemfigus Vulgaris dengan Pemfigus Follaceous3
Letak perbedaan patogenenesis antara tiap tipe pemfigus ataupun
diagnosis banding dari pemfigus vulgaris adalah pada letak antigen yang
ditargetkan oleh antibody di kulit ataupun di mukosa. Hal tersebut akan
memberikan gambaran gejala klinis yang berbeda.
Penyakit Pemfigus
vulgaris
Pemfigu
s
follaseus
Pemphig
oid
Bullosa
Dermatitis
herpetiformi
s
Lesi kulit Bula lembek pada kulit yang normal, dapat terjadi erosi
Erosi berkulit/ berkrusta, terkadang vesikel lembek
Bula tegang pada kulit normal dan eritema, plak urtikaria dan
Papul berkelompok, vesikel, plak urtikaria, berkulit/ berkrusta
berpapul-papul
Membrane mukosa
Hampir selalu ada, menimbulkan erosi
Jarang terkena
Pada mulut (10-35%)
Tidak pernah
Distribusi Bisa dimana saja, terlokalisir atau general
Ekspose area, regio seborrheic, atau general
Dimana saja, terlokalisir, atau general
Daerah predileksi : siku, lutut, pantat, sacral, area scapula
Histopatologi Suprabasal akantolisis
Akantolisis dalam lapisan granular
Gelembung subepidermal
Papilar mikroabses, vesikel subepidermal
Immunopatologi/Kulit
IgG interseluler IgG intraseluler
IgG dan C2 pada BMZ
IgA granular pada ujung papil
Serum IgG AB di intraselular epidermisElisa : Ab untuk Desmoglein 3 >> Desmoglein 1
IgG AB di intraselular epidermisElisa : Ab untuk Desmoglein 1