FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815 RM.01 A. IDENTITAS Nama Lengkap : By. Ny. Urip Novita Jenis Kelamin : Perempuan Tempat dan tgl lahir : Temanggung, 28 Juni 2015 Umur : 2 hari Nama Ayah : Tn. Asroan Umur Ayah : 23 tahun Pekerjaan Ayah : Buruh Bangunan Pendidikan Ayah : SMP Nama Ibu : Ny. Urip Novita Umur Ibu : 18 tahun Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SD Alamat : Malebo – Kandangan Masuk RS tanggal : 28-6-2015, 00.25 Diagnosa Masuk : BBLR, NA, hipotermi Preceptor : dr.Yushartiani, Sp.A Ko-asisten : Lusiana Pratiwi S. B. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, petugas yang merawat pasien dan bidan (28 Juni 2015 pukul 10.30 WIB dan 29 Juni 2015 pukul 06.00 WIB). Keluhan utama : berat badan lahir rendah Keluhan tambahan : kuning 1. Riwayat Penyakit Sekarang : Lahir spontan dibantu bidan RSUD Temanggung pukul 00.25 tanggal 28 Juni 2015 dari ibu G1P0A0 usia kehamilan 30 minggu 6 hari. Lahir langsung menangis (+), pasien langsung dibawa ke ruang bayi karena berat badan bayi rendah. APGAR score 8/9/10. Pasien mendapatkan suntikan Vitamin K 1 mg i.m, tetes mata gentamicin 1 tetes pada mata kanan & kiri, rawat inkubator (+), GDS 82 mg/dL. 6 jam setelah lahir BAK (-), BAB (-), muntah (-), nafas cuping hidung (-), retraksi (-), refleks hisap (+), panas (-), gerak aktif (+), menangis kuat (+), ikterik (-). 12 jam setelah lahir latih netek ibu (+) belum pintar. ASI ibu belum keluar, sambung PASI (+). 18 jam setelah lahir BAB (+), BAK (+), muntah 1x lendir coklat kemerahan. Pasien dipuasakan dan observasi muntah (+). Suhu tubuh 37.8 o C suhu inkubator 35.3 o C diturunkan menjadi 34.2 o C, bedong dibuka dan baju dilonggarkan. 20 jam setelah lahir muntah (-), coba minum air putih (+), reflek hisap (+), reflek menelan (+), stabil (+), pemberian PASI dilanjutkan (+). 1 HMRS BAK (+), BAB (+), muntah (-), tangisan kuat (+), gerak aktif (+), ikterik KII.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.01
A. IDENTITAS
Nama Lengkap : By. Ny. Urip Novita Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tgl lahir : Temanggung, 28 Juni 2015 Umur : 2 hari
Nama Ayah : Tn. Asroan Umur Ayah : 23 tahun
Pekerjaan Ayah : Buruh Bangunan Pendidikan Ayah : SMP
Nama Ibu : Ny. Urip Novita Umur Ibu : 18 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SD
Alamat : Malebo – Kandangan Masuk RS tanggal : 28-6-2015, 00.25
Diagnosa Masuk : BBLR, NA, hipotermi
Preceptor : dr.Yushartiani, Sp.A Ko-asisten : Lusiana Pratiwi S.
B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, petugas yang merawat pasien dan bidan (28 Juni 2015
pukul 10.30 WIB dan 29 Juni 2015 pukul 06.00 WIB).
Keluhan utama : berat badan lahir rendah
Keluhan tambahan : kuning
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lahir spontan dibantu bidan RSUD Temanggung pukul 00.25 tanggal 28 Juni 2015 dari
ibu G1P0A0 usia kehamilan 30 minggu 6 hari.
Lahir langsung menangis (+), pasien langsung dibawa ke ruang bayi karena berat badan
bayi rendah. APGAR score 8/9/10. Pasien mendapatkan suntikan Vitamin K 1 mg i.m,
tetes mata gentamicin 1 tetes pada mata kanan & kiri, rawat inkubator (+), GDS 82 mg/dL.
6 jam setelah lahir BAK (-), BAB (-), muntah (-), nafas cuping hidung (-), retraksi (-),
refleks hisap (+), panas (-), gerak aktif (+), menangis kuat (+), ikterik (-).
12 jam setelah lahir latih netek ibu (+) belum pintar. ASI ibu belum keluar, sambung
PASI (+).
18 jam setelah lahir BAB (+), BAK (+), muntah 1x lendir coklat kemerahan. Pasien
dipuasakan dan observasi muntah (+). Suhu tubuh 37.8o
C suhu inkubator 35.3o
C
diturunkan menjadi 34.2o C, bedong dibuka dan baju dilonggarkan.
20 jam setelah lahir muntah (-), coba minum air putih (+), reflek hisap (+), reflek
menelan (+), stabil (+), pemberian PASI dilanjutkan (+).
1 HMRS BAK (+), BAB (+), muntah (-), tangisan kuat (+), gerak aktif (+), ikterik KII.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.02
2. Riwayat Penyakit Dahulu : -
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit gula (diabetes mellitus), penyakit jantung,
sesak nafas dalam keluarga disangkal.
Riwayat merokok dari keluarga pasien yang tinggal serumah (+) Ayah dan Kakek
pasien
Ikhtisar Keturunan
Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga
4. Riwayat Pribadi :
a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
i. Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak pertama, ibu pasien belum pernah mengalami keguguran
sebelumnya.
Ibu periksa kehamilan teratur di bidan, setiap bulan sekali.
Selama hamil makan teratur, 3 – 4 kali/hari, dengan nasi, lauk, sayur dan buah-
buahan. Ibu minum susu biasa (bukan susu ibu hamil).
Selama hamil ibu pernah mengalami mual dan muntah, awal-awal kehamilan.
Riwayat mondok 5 hari yang lalu di RSUD Temanggung selama 2 hari dengan
diagnosis KPD dan premature kontraksi. Oleh dokter kandungan, kehamilan masih