Longcase GEA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2015 LONG CASE STASE ANAK NO.RM : 620884KASUSIDENTITASNama Lengkap : An. R. P Jenis Kelamin : Laki-lakiTempat dan tgl. Lahir : !g"akarta# 0$ Jan%ari 20&' (m%r : 2 tah%n Nama A"ah : )p. A. * (m%r A"ah : 2+ tah%nPeker,aan A"ah : Pega-ai .!tel Pendidikan A"ah : /&Nama 01% : 01%. /.L (m%r 01% : '0 tah%nPeker,aan 01% : 0RT Pendidikan 01% : /2AAlamat : Karangka,en 2g 0003+0' !g"akarta 2as%k 04*tanggal : &4 Jan%ari 20&53Jam &8.'0 *iagn!sis 2as%k : 46A dengan 7!mit%s pr!8%se2as%k )angsal tanggal : &4 Jan%ari20&53Jam &+.'0 *iagn!sis 2as%k: 46APreceptor : dr. Sri Aminah Sp.A Ko-asisten: Rhisa OvianiI.ANAMNESIS : AO ANAMNESIS ! KAMIS "#$ %ANUARI &'#$ PUKU #(.'' )I*+DI *AN,SA AN,,REK ,#!AOANAMNESISI*U PASIEN+A. Ke-.han Utama: 2%ntah dan )A) 9air*. Ri/a0at Pen0a1it Se1aran2

/elasa: &' 30& 3& 5 ; Ra1%:& 430&3&5 ; :&./2R/; :.2R/; *iare tidak re-el K%rang akti8 > re-el *i1a-a ke R/

&./2R/Pasien dengan kel%han m%ntah :?; 8=324 ,am sekitar ,am 0+.00 setiap makan danmin%m# m%ntahan 1erisi sisa makanan dengan 7!l%me @ 2-' sdm setiap m%ntah.*emam:-;#1at%k:-;#pilek:-;# sesaknapas:-;# n"eri telinga:-;# ke,ang:-;pen%r%nan kesadaran :-; dan tanda perdarahan :-;. )A) Aair dengan8rek%ensin"a < 8=324 ,am dengan 7!l%me @ 2-' sdm setiap kali )A). Ampas :?;-arnak%ning#1a%1%s%k:-;# sepertiairA%Aian 1eras:-;# lendir:-;# darah :-;. RM.'#.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2015 LONG CASE STASE ANAK NO.RM : 620884)AK $=324 ,am dengan ,%mlah "ang 1an"ak. Anak akti8 dan tidak re-el. 2akandan min%m 1erk%rang. Tidak terdapat ri-a"at peng!1atan anti1i!tik se1el%mn"a.Tidak terdapat ge,ala in7aginasi : tangisan kerasan dan kep%Aatan pada 1a"i ;./e1el%mn"a anak tidak mengk!ns%msi makanan "ang tidak 1iasa dia k!ns%msi.2akanan "ang dik!ns%msi adalah makanan "ang di1%at sendiri !leh i1%. Anak,arang menA%Ai tangan se1el%m makan. Penderita diare disekitar tempat tinggaltidak di ketah%i..2R/ Admission note dari I,D tan22a- #( 3an.ari &'#$ 3am #4.5' )I* : Ke-.han Utama : *iare < &0 kali dan m%al m%ntah < 6 kaliRi/a0at Pen0a1it Positi6 :Pasien mengel%h diare < &0 kali# Aair :?;# lendir:-;# darah:-;. /e,akkemarinm%al m%ntahsetiapmakandanmin%m@sin De>@sin Pera1aan akralhangat hangat P%lsasi a.1raAhialis?3?#k%at P%lsasi a. d!rsalis pedis ?3?#k%at Per8%si ,aringanJ 2MM J 2MM 6dema-3--3- 4erakan 1e1as ?3? ?3? Kek%atan 535 535Pemeri1saan S.perior In6eriorDe>@sin De>@sin T!n%s n!rmal n!rmal Kl!n%s n!rmal n!rmal Tr!8i e%tr!8i e%tr!8i Re8lek Disi!l!gis ?3?# N ?3?. N:re8lek tend! 1isep; :re8lek patela dan aAhiles; Re8lek Pat!l!gis -3- -3-:h!88man# tr!mmer; :1a1inski dan Ahad!k; /ensi1ilitas ?3?# N?3?# N Peradangan sendi-3--3- 9l%11ing 8inger -3- -3- 2eningeal sign )r%dLinski 0 :-; )r%dLinski 00 :-; Kernig sign :-; Kak% k%d%k :-;Simpulan : -ktremitas dalam batas normal, tidak terdapat re+leks patologis danmeningeal sign6. Ano2enita-: rash :-; testis t%r%n :?3?;# perine%m dan an%s tidak ada kelainan.A. PEMERIKSAAN PENUN%AN,Aasi- pemeri1saan Patohemato-o2is Kamis" #( %an.ari &'#( 3am #?.5$ )I*PARAMETER AASI NIAI NORMA UNITAEMATOO,B AUTOMATI8 RM.'##.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2015 LONG CASE STASE ANAK NO.RM : 620884Le%k!sit &0#25 4.6-&8 &0e'3%l6ritr!sit 5#+' 4.2-5.4 &0e'3%l.em!gl!1in &4#+ &&-&6 gr3dl.emat!krit 44#4 '2-44 N29C $5#2 8&-++ Dl29. 25#& 2$-'& Pg29.9 ''#4 ''-'$ gr3dlTr!m1!sit 485 &50-450 &0e'3%lDi66erentia- Te--in2 Mi1ros1opis)as!phil 0#2 0-& N6!sin!phil 0#' 0-5 NNetr!8il /ta1 0 0-' NNetr!8il /egmen 50#5 40-$4 NLimph!sit 42#6 20 -4 0 N2!n!sit 6#4 0-8 NSimpulan:.asil darahrutinialaheritositosis, eritrosit mikrositikhipokromik, dantrombositosisIII.DATA DASAR#. Anamnesisa. 2%ntah :?; 6=324 ,am setiap ma% makan dan min%m 7!l%me @ 2 -' sdm setiap m%ntah1. )A) Aair 2 hari dengan 8rek%ensi < 6=324 ,am dengan7!l%me @ 2-' sdm setiap )A)#-arna k%ning# lendir:-; darah :-;# 1a% 1%s%k :-;# seperti air A%Aian 1eras :-;A. )AK :?; 8=324 ,am n!rmal dengan ,%mlah 1an"ak d. 2akan dan min%m 1erk%range. )erat 1adan se1el%m sakit &2#8 kg dan 1erat 1adan sekarang &2#5 kg8. Peng!1atan anti1i!tiA se1el%mn"a :-;g. 4e,ala in7aginasi :tangisan kerasan dan kep%Aatan pada 1a"i ; :-;h. /e1el%mn"a anak tidak mengk!ns%msi makanan "ang tidak 1iasa dia k!ns%msi.i. 2akanan "ang dik!ns%msi adalah makanan "ang di1%at sendiri !leh i1%.,. Penderita diare disekitar tempat tinggal tidak di ketah%ik.Anak ,arang menA%Ai tangan se1el%m makan&. Pemeri1saan 9isi1a. K(: %ompos mentis# tampak re-el# kesan giLi 1aik. 1. T(: /%h%: '$O9 # nadi: &20 =3menit# isi > tegangan A%k%p# terat%r# simetris#pernapasan:28 =3menit# tipe a1d!min!th!raAal A. Kepala : 2es!se8al# (() men%t%p# %1%n-%1%n Akg :-; A1g :-;# 9A :-3-; /0 :-3-;# air mata:?3?;#mata A!-!ng :-3-;# m%k!sa 1i1ir dan lidah 1asah :?;d. Leher : lim8!n!di tidak tera1a# kak% k%d%k :-;e. A1d!men : datar# )( :?; N metalliA s!%nd :-;# s%pel# T36 kem1ali Aepat# n"eri tekan :-;#hepar dan lien tidak tera1a RM.'#&.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2015 LONG CASE STASE ANAK NO.RM : 6208848. 6kstremitas: Akral hangat# nadi k%at 9RTJ2detik# re8leks8isi!l!gi :?; N# re8lekspat!l!gis :-; dan meningeal sign :-;g. Tanda dehidrasi : tidak adah. Lain K lain dalam 1atas n!rmal5. Pemeri1saan Pen.n3an2Pemeriksaan darah r%tin terdapat erit!sit!sis# eritr!sit mikr!sitik hip!kr!mik# dan tr!m1!sit!sisI:.DIA,NOSIS KER%A46A n!ndisentri8!rm tanpa dehidrasiC!mit%s pr!8%se:.PANNIN,#. P-annin2 Medi1amentosai. Terapi diare plan A "ait% : Pem1erian Aairan !ralit seAara !ral dengan &00-200 AA3kg)) setiap kali )A)di1erikan pelan pelan dengan ,eda setiap &0 menit setelah m%ntah ii. Terapi maintenanAein8%s RL&&00AA324,amB46AA3 ,amB&&- &2tpm:makr!;iii. *!mperid!n 2= E Ath i7. L )i! 2=& saAh7. FinA &= 20 mg :selama &0 hari;&. P-annin2 Pen.n3an2Deses r%tin5. P-annin2 Dieta. )%1%r nasi dan makanan "ang rendah serat1. /%s% A. 2in%m air p%tih2akanan dan min%man di1erikan sedikit-sedikit nam%n sering : ? < 6= sehari ;(. P-annin2 Monitorin2a. Keadaan %m%m dan tanda %tama1. Tanda tanda dehidrasiA. )alanAe Aairand. 0ntake makanan dan min%mane. 2%ntah# )A) dan )AK pasien Kal!ri : &00kkal3kg))3hari :&25 kkal3hari ; Pr!tein : ' gr3kg)) :'$#5 gr3hari;RM.'#5.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2015 LONG CASE STASE ANAK NO.RM : 620884$. P-annin2 Ed.1asia. 2enged%kasi i1% s%pa"a menAatat 7!l%me as%pan n%trisi pasien : air p%tih dan s%8!r; serta 7!l%me !%tp%t Aairan :m%ntah# )A)# dan )AK;.1. 6d%kasi i1%3pengas%h tentang Aara melar%tkan dan pem1erian !ralit.A. 6d%kasi i1%3pengas%h %nt%k mem1erikan min%m setiap kali pasien diared. /egera lap!r ke pet%gas kesehatan apa1ila terdapat : *emam Ke,ang 2%ntah 1er%lang Anak sangat ha%s *iare semakin sering Tin,a 1erdarah )el%m mem1aik selama ' hari Tidak mem1aik ata% 1ertam1ah 1erat Tidak 1isa makan ata% min%m Pen%r%nan kesadaran3Ngant%kan Jika anak tidak men%n,%kkan salah sat% tanda di atas nam%n tetap tidak men%n,%kkanper1aikan# nasihati i1% %nt%k k%n,%ngan %lang pada hari ke 5d. Pre7enti8"ait%denganmen,agake1ersihan:sanitasidanhiegenitas;lingk%nganma%p%nper!rangan dengan menerapkan Prinsip.id%p )ersih dan /ehat :P.)/;. 9!nt!hn"a menA%Aitangan se1el%m dan ses%dah makan. 2en,aga ke1ersihan 1!t!l s%s% anak:I. DATA 9OO) UP RM.'#(.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2015 LONG CASE STASE ANAK NO.RM : 620884 RM.'#$.)a1t. Data Dasar P-annin2&5Jan%ari20&5J &4.00 2%ntah:?; 6=324 ,amsetiapma%makandanmin%m7!l%me@ 2 sdm setiap m%ntah *iare :?; < 6=324 ,am# Aair#lendir:-; darah:-;# 1a%1%s%k:-;7!l%me @ 2-' sdm setiap )A) )at%k dan pilek :-; N"eri telinga :-;# sesak na8as :-; ke,ang :-;# pen%r%nan kesadaran:-;#tanda perdarahan :-; )AK :?; $=324 ,am n!rmal dengan,%mlah 1an"ak Anak lemas dan k%rang akti8 dari1iasan"a 2akan dan min%m sedikitK(:%ompos mentis# tampak re-el#kesan giLi 1aik. T(: /%h%: '$O9 # nadi: &20 =3menit# isi> tegangan A%k%p# terat%r# simetris#pernapasan: 28 =3menit# tipea1d!min!th!raAal Kepala : mes!se8al# %1%n-%1%nAkg :-; A1g :-;# 9A :-3-;# /0 :-3-;#air mata :?3?;# mata A!-!ng:-3-;# m%k!sa 1i1ir dan lidah1asah# lidah k!t!r :-;# napasA%ping hid%ng :-;# hiperemis8aring dan t!nsil :-; Th!ra=: simetris : ? ; napas a1d!min!th!raAal:?;# retraksi dada :-;# s%ara par%: 7esik%ler :?3?;# s%ara ,ant%ng dalam 1atas n!rmal. A1d!men : datar# )(:?; N#s%pel# T36kem1ali Aepat# n"eritekan :-;# hepar tidak tera1a# lientidak tera1a. 6kstremitas: Akral hangat# nadi2edikament!sa 0n8%s RL 4AA3kg)) :&2 tpm; *!mperid!n 2= E Ath L )i! &=& saAhFinA & = 20 mg*iet )%1%r Nasi /%s% )an"ak min%m air p%tihPemeriksaan Pen%n,angDeses r%tin 2!nit!ring Keadaan %m%m dan tanda 7ital Tanda tanda dehidrasi )alanAe Aairan )A) dan )AK pasien6d%kasi Pem1erian makanan dan min%man "angtelah tersedia di R/.Tidak1!lehmakanandari l%ar keA%alir!ti dengan kemasan "ang 1aik dan1ersih. 2enA%Ai tangan se1el%mdan ses%dahmakan.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2015 LONG CASE STASE ANAK NO.RM : 620884DA9TAR PUSTAKA 2at!ndang# 9!rr" /.# Hahidi"at# 0skandar.# /astr!asm!r!# /%digd!. :200';. *iagn!sis Disis pada Anak. Jakarta : 9C /ag%ng /et! 6di# 2. )am1ang.# :20&';. Pand%an )ela,ar Pr!gram Pendidikan Pr!8esi 0lm% Kesehatan Anak. DK0K (2 H!rld .ealth IrganiLati!n.:200+;. Pela"anan Kesehatan Anak di R%mah /akit. Jakarta : 9!%ntr" I88iAe 0nd!nesia dr Kaptiningsih# Ardi dkk. :20&2;. Ped!man Pelaksanaan /tim%lasi *eteksi dan 0nter7ensi *ini T%m1%h Kem1ang Anak ditingkat Kesehatan *asar. Jakarta : Kementrian Kesehatan R0 2ana,emen Terpad% )alita /akit : 2T)/; .:2008;. Jakarta : *epartemen Kesehatan Rep%1lik0nd!nesia RM.'#;.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2015 LONG CASE STASE ANAK NO.RM : 620884Bo20a1arta"%an.ari &'#$Do1ter Pem7im7in2dr. Sri Aminah " Sp.A RM.'#