8/18/2019 guidelines for mental retardation
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N A T I O N A L I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H A N D
D E P A R T M E N T O F S P E C I A L E D U C A T I O N
F U N C T I O N A L A S S E S S M E N T C H E C K L I S T F O R
( G U I D E L I N E S F O R U S I N G T H E C H E C K L
T h et r e n d i n s p e c i a l e d u c a t i o n a l a s s e s s m e n t a n d p r o g r a m m i n g h a s c h al e v e l b a s e d g r o u p i n g w i t h o u t c o m p r o m i s i n g o n a g e a p p r o p r i a t e p r o g r a
i d e a l l y l e a d t o a p p r o p r i a t e p r o g r a m m i n g f o r t h e c h i l d . I t s h o u l d a l s o p r o v ii n g p r o g r e s s a n d m o d i f y i n g p r o g r a m m e . T h e t o o l a l s o s h o u l d p r o v i d e f oc h i l d ' s p r o g r e s s . I t s h o u l d a l s o h e l p i n h o m o g e n e o u s l y g r o u p i n g c h i l d r e n t o n e x t l e v e l . T h e i t e m s l i s t e d i n t h e t o o l s h o u l d b e s u c h t h a t t h e y a r e ( 1d a i l y l i v i n g , ( 3 ) e a s i l y o b s e r v a b l e , ( 4 ) a g e a p p r o p r i a t e a s f a r a s p o s s i b l e ,u l t i m a t e l yc o n t r i b u t e t o l i v i n g c o m pt h e s o c i e t y .
O f t e n t i m e s t h e s p e c i a l t e a c h e r s h a v e e x p r e s s e d t h a t m a i n t a i n i n g d e te a c h m e n t a l l y r e t a r d e d c h i l d i s t i m e c o n s u m i n g . I n a d d i t i o n , m a n y e f f i c i e n
r e c o r d s d u e t o t h e i r p o o r a b i l i t y t o e x p r e s s i n E n g l i s h . M a n y s c h o o l s d o p o s e s p r o b l e m t o o t h e r t e a c h e r s w h o d o n o t k n o w t h e s e l a n g u a g e s . W i t ht o p r o v i d e f o r e a s y a s s e s s m e n t a n d r e c o r d i n g p r o c e d u r e s t h e D e p a r t m ee d u c a t i o n a l a s s e s s m e n t c h e c k l i s t s f o r c h i l d r e n f r o m p r e p r i m a r y t o p r e v o c a
G r o n p i n g o f s t u d e n t sG r o u p i n g i s d o n e b a s e d o n t h e a b i l i t y a n d c h r o n o l o g i c a l a g e i n t o d i
P r i m a r y - I I , S e c o n d a r y , P r e v o c a t i o n a l - I , P r e v o c a t i o n a l - I l , a n d C a r e g r o u p
P r e p r i m a r y :T h i s g r o u p c o n s i s t s o f c h i l d r e n b e t w e e n 3 - 6 y e a r s o f a g e . T h e c o v e r
a n d a c a d e m i c i s m o r e t h a n w i t h o c c u p a t i o n a l a r e a i n t h i s l e v e l .
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P r e v o c a t j o n a j . J & I I :B o t h t h e g r o u p s c o n s i s t o f s t u d e n t s i n t h ea g e g r o u p 1 5 - 1 8 y e a r s . T h e p r i m a r y f o c u so ft r a i n i n g i s o n p r e pd e n t s i n b a s i c w o r k s k i l l s a m d d o m e s t i c a c t i v i t i e s . H e n c e t h em a j o r c o n t e n t c o v e r e d i n t h e c h e c k l
c u p a t i o n a l , s o c i a l , a n d a c a d e m i c s . H o w e v e r , t h e c o n t e n tc o v e r a g e u n d e r a c a d e m i c a r e a w i l l b e P r e v o c a t i o n a l - I l g r o u p o f s t u d e n t s .
M e n t a l l y r e t a r d e d p e r s o n s o v e r 1 8 y e a r s w i l l b e s e n t t o v o c a t i o nt h e i r s u m m a t i v e er e p o r t s f o r f u r t h e r p r o g r a m m i n g . T h i s c u r r i c u l u m c h a e c k l i s t d o e s n o ta r e a .
C a r e g r o u p :T h i s g r o u p i n c l u d e s c h i l d r e n w i t h v e r y l o w a b i l i t y ( b e dr i d d e n - p r o f o u n d l y r e t a r d e d ) a n d t h
f o c u s o n t r i a n i n g t h e m i n p e r f o r m i n g p a r t i a l l y , t h e b a s i c s k i l l s s u c ha s d r i n k i n g , e a t i n g , t o i l e t i n g , a n d bm o v e m e n t s a n d c o m m u n i c a t i o n . I f t h e y c o n t i n u e t o s t a y n o n a m b u l a t o ra s t h e a g e a d v a n c e s , t h e p a r e n t i t d i f f i c u l t t o b r i n g t h e c h i l d t o s c h o o l . I n s u c hc a s e s , s i m u l t a n e o u s l y p r e p a r a t i o n o f c a r e t a k ei s n e c e s s a r y . I t i s g o o d t o h a v e t h e c h i l d r e n o f t h i sg r o u p d i s t r i b u t e d o n e e a c h i n e a c h c l a s s g r o u p . T h i s w o u l d p r o v i d e a s t i m u l a t i n g e n v i r o n m e n t f o r t h e m . H o w eu s i n g c a r e g r o u pl i s t , i r r e s p e c t i v e o f i n w h i c h g r o u p t h e y a r e p l a c e d .
N o t e : 1 . T h e c h e c k l i s t s a r e p i n n e d g r o u p w i s es o t h a t t h e r e s p e c t i v e c l a s s t e a c h e r c a n h a v eg r o u p s h e / h e t e a c h e s . R e m o v e t h e c l i p a n d s e p a r a t e t h e c h e c k lg r o u p t o u s e b y t h e c l a
2 . A P r o g r e s s r e p o r t i s p r o v i d e d a l o n g w i t h t h e c h e c k l i s t st o r e c o r d p r o g r e s s a n d s e n d t o pI d e a l l y , h a v e t h e t e r m e v a l u a t i o n d o n e b e f o r e t h e v a c a t i o n s a n d p r o g r e s s r e p o r t s h o m e w if o r p a r e n t s ' i n f o r m a t i o n .
3 . A B r i e f t e a c h i n g p l a n o f a c t i v i t i e s c a n b e w r i t t e ne v e r y t e r m f o r e a c h c h i l d i n t h e p r o gl i k e t h e o n e p r o v i d e d a t t h e e n d o f t h e g u i d e l i n e s .
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P r o m o t i o np r o c e d u r e
L e s s t h a n 8 0 %
P r i m a r y -I I( 9 - 1 4 y e a r s )
[ a r e G r o u p
P r i m a r y -I( 7 - 1 0 y e a r s )
O v e r 8 0 %
L e s st h a n 8 0 %
S e p a r a t e g r o u pf o r n o n a m b u l a t o
c h i l d r e n w i t h
p r o f o u n dr e t a r d a t i o n
1
P r e p a r a t i o no f
c a r e t a k e r f o rm a i n t a i n i n g
s k i l l s
O v e r 8 0 %
P r e v o c a t i o n a l -I( 1 5 - 1 8 y e a r s )
I P r e v o c a t i o n a l- I I I
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C o n t e n t o f t h e c h e c k l i s t sA s t h e c h i l d ' s i n t e r a c t i o n i n t h e s o c i e t y g r a d u a l l y e x p a n d s f r o m s e
m u n i t y a t l a r g e , t h e a r e a s t o b e t r a i n e d a r e g r o u p e d u n d e r t h e f o l l o w i
A c a d e m i c , O c c u p a t i o n a l a n d R e c r e a t i o n a l . A s f a r a s p o s s i b l e , a l l t h e ig o a l s a n d e v a l u a t i o n a r e e a s y . T h e t e r m s s u c h a s S e l f - h e l p , S o c i a l , Cl i s t e d i s a n a c t i v i t y . T h i s i s b e c a u s e , a n a c t i v i t y c u t s a c r o s s m o r e t h am o t o r s k i l l , s e l f - h e l p s k i l l , c o m m u n i c a t i o n ( a s k i n g f o r m o r e / l e s s ) a n da n d m e a s u r e t h e p r o g r e s s i n e a c h i t e m i e a d t o c o m p e n t e n c y i n t h a t g i vs e l f n e e d s t o f a m i l y a n d u l t i m a t e l y t h e l a r g e r c o m m u n i t y t h e u l t i m a t et h es o c i a l c o m p e t el i v i n g i n c o m m u n i t y i n d e p e n d e n t l y w i l l b e a c h i e v e d . T h o u g h t h e i t ed i v i d e d i n s u c h a w a y a s t o s u i t t h e c h r o n o l o g i c a l a g e o f t h e s t u d e n t s
F o r m a tT h e f o r m a t i s s o d e s i g n e d t h a t t h e p r o g r a m m e r c a n e n t e r a s s e s s m e
r i o d i c a l l y ( a t e v e r y q u a r t e r ) f o r a b o u t t h r e e a c a d e m i c y e a r s , a s i t i s a sa g i v e n l e v e l , F u r t h e r , t h e c o d e s t o g r a d e t h e p e r f o r m a n c e l e v e l o f s t ua r e g i v e n . T h e d e t a i l s a r e s e e n u n d e r t h e h e a d ' U s i n g t h e c h e c k l i s t ' .A t t h e e n d a t a b l e i s g i v e n t ni n d i v i d u a l c h i l d i n a l l t h e a r e a s p e r i o d i c a l l y a f t e r e v a l u a t i o n w h i c h m a
I n d i v i d u a l i z i n g w i t h i n t h e g r o u p c h e c k l i s tU n d e r e a c h a r e a s p a c e f o r a m i n i m u m o f 8 i t e m s i s l e f t f o r p r o g r a m
s e n t i a l f o r a n i n d i v i d u a l s t u d e n t ( T h e s p a c e l e f t d o e s n o t r e s t r i c t t o ot h e n e e d a n d u t i l i t y o f t h e i t e m s f o r a g i v e n s t u d e n t ) . A d d t h o s e i t e mg i v e n t o m a r k i t e m s w h i c h a r e n o t a p p l i c a b l e t o c e r t a i n c h i l d r e n , e g . ' rs h o u l d b e d e l e t e d w h i l e t o t a l l i n g i t e m i n t h a t s e c t i o n . T h u s , i t e m s f o r a c c o r d i n l g y n u m b e r o f i t e m s i n e a c h d o m a i n m o d i f i e d .
U s i n g t h e c h e c k l i s tR e a d e a c h i t e m c a r e f u l l y , a n d f r o m t h e p e r f o r m a n c e s c a l e g i v e n b
s t u d e n t ' s p r e s e n t l e v e l o f p e r f o r m a n c e . R e c o r d y o u r a n s w e r i n t h e a pf o r m t h e i t e m w i t h n o h e l p . O c c a s i o n a l C u e i n g ( C ) m e a n s , t h e c h i l d t h e c h i l d t o p e r f o r m t h e g i v e n t a s k . F o r e x a m p l e , t o w a s h h a n d s a n d
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f o r c a l c u l a t i n g p e r c e n t a g e . A c h i e v e m e n t o f 8 0 % o f i t e m s i n t h e c h e c k l ic o n s i d e r e d f o r p r o m o t i o n f
t o t h e n e x t h i g h e r l e v e l . F o r e x a m p l e , t h e c h i l d r e n w h o a c h i e v e 8 0 %o f t h e i t e m s i n p r e p r i m a r y c h e c k l
t o t h e p r i m a r y l e v e l .
F u r t h e r , t h e r e m a y b e o c c a s i o n s w h e r e a c h i l d m a y n o t m e e t t h e c ra f t e r t h r e e y e a r s . F i n d os p e c i f i c a r e a s h e h a s p r o b l e m a n d w h a t i t i s d u e t o . s u c h a s m o t o r i m pi n a b i l i t y t o l e a r n a c a d e m ir e l a t i v e l y l o w e r m e n t a l a b i l i t y . S e e i n g t o t h e s u i t a b i l i t y o f t h e i t e m t o c h i l d t h e t e a c h e r m a y u s e ht o d e l e t e t h e i t e m w h i l e c a l c u l a t i n g 8 0 % p a s s c r i t e r i a . I t i s h o w e v e r , c ah e r e t h a t p o o r t e a c h i n g s h oo n t h e c h i l d ' s l a c k o f p r o g r e s s o r i n a b i l i t y t o l e a r n .
S c o r i n g R e c r e a t i o n a l A c t i v i t i e sT h e i t e m s l i s t e d u n d e r r e c r e a t i o n n e e d n o t b e c o u n t e d f o r q u a n t i f i ct h e s e i t e m s a r e i n
b a s e d . T h e g r a d e s a s n o t e d b e l o w i l l u s t r a t e t h e i n v o l v e m e n t o f r e c r e a tt h e c h i l d . T h e c u m u l a
o n t h e l a s t p a g e c a n b e t h e g r a d e t h a t i s o b t a i n e d m a x i m u m a m o n gt h e r e c r e a t i o n a l i t e m s . I f m o r e t he q u a l s c o r e s , t h e t e a c h e r m a y u s e h e r j u d g e m e n t a n d d e c i d e .
A = T a k e si n i t i a t i v e a n d p a r t i c i p a t e s e f f e c t i v e l y .B = P a r t i c i p a t e sw h e n o t h e r s i n i t i a t e s .C = I n v o l v e ss e l f b u t n o t a w a r e o f r u l e s .D O b s e r v e s w i t h i n t e r e s t .E = N o ti n t e r e s t e d ( I n d i f f e r e n t ) . N E -N oE x p o s u r e
W r i t i n g p r o g r e s s r e p o r tT e a c h e r s c a n r e p o r t t h e p r o g r e s s o f s t u d e n t s b o t h q u a l i t a t i v e l y a n dt o o l . T h e
c o d e s t h e y u s e i n n o t i n g t h e p r o g r e s s o f s t u d e h t s o n t h e a s s e s s m e n t c h ei n w r i t i n g a q u a l i t a t ia n d t h e t a b l e p r o v i d e d a t t h e e n d o f t h e c h e c k l i s t i n w r i t i n g q u a n t i t a t i v
I f a s t u d e n t a c h i e v e s 8 0 % o f t h e a c t i v i t y h e w i l l b e c o n s i d e r e d t o h aA s d e s c r i b e
i n t h e l e v e l o f p e r f o r m a n c e , i f a c h i l d g e t s t h e s c o r e ' C ' ( o c c a s i o n a l c u ei t m a y b e t h e p a s so f t h a t p a r t i c u l a r a c t i v i t y a n d t h e s t r e n g t h e n i n g o f t h a t p a r t i c u l a r a c t i v i ti n t h e n e x t l e v e l . T h
m a y m e n t i o n t h o s e i t e m s w h i c h n e e d t o b e s t r e n g t h e n e di n t h e p r o g r e s s r e p o r t .
I t i s s e e n t h a t t h e s y s t e m f o l l o w e d h e r e i s v e r y c l o s e t o t h e r e g u l at h e c h i l d r e n ' s p r op e r i o d i c a l l y m o n i t o r e d , q u a n t i f i e d a n d p r o m o t i o n s o r d e t e n t i o n s m a d eT o p r o m o t e n o r m a l im a i n s t r e a m i n g s u c h a n a p p r o a c h o f a s s e s s m e n t l e a d i n g t o p r o g r a m mt h e c l a s s g r o u p i
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N A T I O N A L I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H A N
D E P A R T M E N T O F S P E C I A L E D U C A T I O
F U N C T I O N A L A S S E S S M E N T C H E C K L I S T F O R
( P R E P R I M A R Y )
N a m e : A g e / S e x :
A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n :
D a t e o fE v a l u a t i o n
T o t a lS c o r e s
P e r c e n t a g e
F i r s t Y e a r
E n t r yI T e r m
I I T e r mI I I T e r m
S e c o n d Y e a r
E n t r yI T e r m
I I T e r mI I I T e r m
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S . N o . A c t i v i t y
P e r s o n a l
1 . C h e w s a n d s w a l l o w s s o l i d f o o dw h e n p l a c e d i n h i s m o u t h .
2 . H o l d s a n d d r i n k s w a t e r o r m i l k o r j u i c ef r o m a g l a s s o r c u p .
3 . E a t s b y s e l f w i t h f i n g e r s w h e nf o o d i s m i x e d a n d g i v e n .
4 . S i t s o n p o t t y o r s q u a t s t o p a s su r i n e o r s t o o l s .
5 . I n d i c a t e s v e r b a l l y o r t h r o u g h g e s t u r e st h e n e e d t o g o t o t h e t o i l e t .
6 . T a k e s o f f u n d e r c l o t h e s t o u s et o i l e t ( w h e n u n b u t t o n e d p u l l i n ge l a s t i c p a n t s ) .
7 . B r u s h e s t e e t h e i t h e r w i t h t o o t hb r u s h o r w i t h a f i n g e r u s i n g t o o t h p a s t eo r t o o t h p o w d e r .
8 . C o o p e r a t e s w h i l e b e i n gb a t h e d -e x t e n d i n gh a n d s / l e g s w h e n t o l d .
9 . T a k e s o f f c l o t h e s ( i n i c u d i n gu n d e r g a r m e n t s ) w h e n u n b u t t o n e d .
i o . W e a r s u n d e r g a r m e n t s .
i i . C l e a n s n o s e w i t h a h a n d k e r c h i e f .
1 2 . W a s h e s h a n d s b e f o r e e a t i n g s n a c k s o rf o o d o r a f t e r u s i n g t o i l e t o r w h e nh a n d s a r e d i r t y .
1 3 . W i p e s w i t h a t o w e l a f t e rb a t h .
1 4 . P e e l s o f f f r u i t s s u c h a s o r a n g ea n d b a n a n a b e f o r e e a t i n g .
E t i t h i t i dd i s h s u c h a s b r e a d & j a m , c h a p a t i& c u r r y , I d l i & c h u t n e y .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IL e v e l t e r m t e r mt e r m L e v e l t e r m t e r mt e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m
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P E R F O R M A N C E L E V E L
N u m b e ro f A c t i v i t i e s P a s s e d
S . N o . A r e a N o . o fA c t i v i t i e s
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l( % )
It e r m( % )
I It e r m( % )
I I It e r m( % )
E n t r yL e v e l( % )
It e r m( % )
I It e r m( % )
I I It e r m( % )
E n t r yL e v e l( % )
It e r m( % )
I It e r m( % )
I l lt e r m( % )
1 . P e r s o n a l
2 . S o c i a l
3 . A c a d e m i c
4 . O c c u p a t i o n a l
T O T A L
G r a d e f o r R e c r e a t i o n :
( N o t e t h e p e r c e n t a g e o f p a s s i t e m s u n d e r e a c h t o t a l i n p a r a n t h e s e s )
N o t e : S c o r i n g f o r r e c r e a t i o n i s d o n e b y c o u n t i n g e a c h g r a d e a n d w h i c h e v e r c a s e m o r e t h a n o n e g r a d e h a p p e n s t o h a v e t h e s a m e t o t a l c o u n t , t h e t e at h e g r a d e .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I I
t e r mE n t r yL e v e l
It e r m
I I
t e r m
I I I
t e r m
E n t r y
L e v e l
I
t e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o . A c t i v i t y
2 6 .
2 7 .
T O T A L
S o c i a l
1 . M o v e s h e a d o r e y e s t o s e e p e r s o n s m o v i n g n e a r h i m o r i n t h e r o o
2 . R e s p o n d s t o h i s n a m e b y s t o p p i n g a n a c t i v i t y o r l o o k i n g a t t h e p e r
3 . G o e s t o a f a m i l i a r p e r s o n w h e n a s k e d t o c o m e n e a r h i m .
4 . S m i l e s w h e n o t h e r p e r s o n s m i l e s a t h i m .
5 . P l a y sw i t h t w o o t h e r c h i l d r e n c o o p e r a t i v e l y .
6 . W a i t s f o r h i s t u r n i n t h e c l a s s r o o m , p l a y g r o u n d , d i n i n g r o o m .
7 . S h a r e s h i s t h i n g s ( p e n c i l , b o o k s , e r a s e r , t o y s a n d e a t a b l e s ) w h e n r e
8 . G r e e t s t e a c h e r s o r e l d e r s i n s c h o o l o r a t h o m e .
9 . D i f f e r e n t i a t e s s t r a n g e r s f r o m f a m i l i a r p e o p l e .
1 0 . E x p r e s s e s a n g e r o r d i s p l e a s u r e b y v o c a l i z a t i o n s ( s h o u t i n g t u r n i n g a
1 1 . S t o p s m o m e n t a r i l y a n a c t i v i t y w h e n s a i d ' n o ' .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l It e r m I It e r m I I It e r m E n t r yL e v e l It e r m I It e r m I I It e r m E n t r yL e v e l It e r m I It e r m I I It e r m
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S . N o . A c t i v i t y
9 . W a l k s i n t h e g a r d e n o r o p e n y a r d a r o u n d .
1 0 . E n j o y s g o i n g f o r a r i d e o n c y c l e , s c o o t e r , b u s o r c a r .
1 1 .
1 2 .
1 3 .
1 4 .
1 5 .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I I
t e r mI I I
t e r mE n t r yL e v e l
I
t e r mI I
t e r mI I I
t e r mE n t r yL e v e l
I
t e r m
I It e r m
I I I
t e r m
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S . N o . A c t i v i t y
2 3 .
2 4 .
2 5 .
2 6 .
2 7 .
2 8 .
2 9 .
3 0 .
T O T A L
A c a d e m i c
1 . P o i n t s / s h o w s b o d y p a r t s ( h e a d , n o s e , e y e s , e a r s , h a n d s , l e g s ) w h e
2 . N a m e s b o d y p a r t s w h e n p o i n t e d t o .
3 . P o i n t s t o 1 0 c o m m o n o b j e c t s w i t h w h i c h h e h a s t o i n t e r a c t i n h i s /d a l i , c h a p a tf a n , m a t , t a b l e , c h a i r , s h i r t / f r o c k , s h o r t s / p a n t s , e t c . ) , w h e n a s k e d oh e w a n t s .
4 . S a y s o r a l l y t h e n a m e s o f t h e 1 0 c o m m o n o b j e c t s w h e n s h o w n o rw h e n h e w a n t s .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y II I
t e r mI I I
t e r mL e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m t e r m
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S . N o . A c t i v i t y
1 7 . T e l l s w h i c h s e t h a s m o r e / l e s s q u a n t i t y .
1 8 . P o i n t s t o c o n t a i n e r s w i t h e i t h e r s o l i d s / l i q u i d s t o s h o w f u l l a n d e m
1 9 . T e l l sw h e n a c o n t a i n e r i s s h o w n e i t h e r f u l l o r e m p t y w i t h o r w i t h o u
2 0 . R o t c c o u n t s u p t o 5 .
2 1 . C o u n t s a n d g i v e s o b j e c t s u p t o 5w h e nn o t a s k e d s e q u e n t i a l l y .
2 2 . C o u n t sa n d g i v e s o b j e c t s u p t o 1 0 w h e n n O t a s k e d s e q u e n t i a l l y .
2 3 . S h o w sa n u m e r a l a n d p l a c e s v a l u e w h e n n o t a s k e d s e q u e n t i a l l y .S
2 4 . N a m e s u p t o 5n u m b e r sw h e n n o t a s k e d s e q u e n t i a l l y .
2 5 . W r i t e s n u m e r a l s u p t o 5i n a s e q u e n c e .
2 6 . W r i t e s n u m e r a l s u p t o 5w h e ng i v e n d i c t a t i o n n o t s e q u e n t i a l l y .
2 7 . P o i n t s t o a l p h a b e t s ( E n g l i s h / r e g i o n a l l a n g u a g e ) o n a c h a r t n o t aw o r d t e a c h i n g ) .
2 8 . N a m e s a l p h a b e t s w h e n a s k e d n o t s e q u e n t i a l l y ( 3 l e t t e r w o r d s i n c
7 9 . W r i t e s a l p h a b e t s w h e n g i v e n d i c t a t i o n ( 3 l e t t e r w o r d s i n c a s e o f s
3 0 . I d e n t i f i e s a c l o c k o r w r i s t w a t c h .3 1 . T e l l s / p o i n t s t o w h e n a s k e d t h e u s e o f c l o c k o r w r i s t w a t c h .
3 2 . D i l f t r e n t i a t e s m o n e y f r o m o t h e r o b j e c t s .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
I
t e r m
I I
t e r m
I I I
t e r mE n t r yL e v e l
It e r m
I I
t e r m
I I I
t e r mE n t r yL e v e l
I
t e r m
I I
t e r m
I I I
t e r m
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S . N o . A c t i v i t y
4 4 . I d e n t i f i e s / N a m e s t h e v a r i o u s m e a n s o f t r a n s p o r t ( c y c l e , a u t o , c y c l e b u s , c a r , l o r r y , a e r o p l a n e ,
4 5 .
4 6 .
4 7 .
4 9 .
5 0 .
5 1 .
5 2 .
T O T A L
O c c u p a t i o n a l
1 .D u s t s w i t h a d u s t e r t h e f u r n i t u r e i n t h e c l a s s r o o ma n d h o m e .
2 . W a s h e s g l a s s e s a n d p l a t e s b e f o r e a n d a f t e r m e a l s .
3 . W i p e s g l a s s e s a n d p l a t e s w i t h a c l o t h a f t e r w a s h i n g
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r yL e v e l It e r m I It e r mI I I
t e r m E n t r yL e v e lI
t e r mI I
t e r m t e r mL e v e l t e r m t e r m t e r m
T h i r d Y e a r
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S N o . A c t i v i t y
R e c r e a t i o n a lI n d o o r :
1 . W a t c h e s T . V . A d v e r t i s e m e f l t S .
2 . D a n c e s / c l a p s / t a p s w i t h r h y t h m o f m u s i c i nR a d i o o r T . V .
3 . P l a y s w i t h b l o c k -a s s e m b l i n ga n d d i s m a n t l i n g .
4 . C o l o u r s w i t h p e n c i l s o r c r a y o n s .
5 . P l a y sm a k e b e l i e v e g a m e s -p r e t e n d i n gt o b e t e a c h e r , m u m m y , d a d d y o r e l d e r s i b l i ng o i n g t o s c h o o l / h o u
k e e p i n g .
6 . A r r a n g e s o w n t h i n g s i n t h e i r a p p r o p r i a t ep l a c e s , i n a g i v e n r o o m .
7 . S e e s p i c t u r e s i n m a g a z i n e s w i t h o u t t e a r i n gt h e b o o k .
8 .
9 .
1 0 .
1 1 .
1 2 .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l It e r m I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o . A c t i v i t y
9 . W a l k s i n t h e g a r d e n o r o p e n y a r d a r o u n d .
1 0 . E n j o y s g o i n g f o r a r i d e o n c y c l e , s c o o t e r , b u s o r c a r .
1 1 .
2 .
1 3 .
1 4 .
I 5 .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l It e r m I It e r m I I It e r m E n t r yL e v e l It e r m I It e r m I I It e r m E n t r yL e v e l It e r m I It e r m I I It e r m
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P E R F O R M A N C E L E V E L
N u m b e ro f A c t i v i t i e s P a s s e d
S . N o . A r e a N o . o f
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I H I I I E n t r y I I I I l l
A c t i v i t i e sL e v e lt e r m t e r m t e r mL e v e lt e r m t e r m t e r mL e v e lt e r m t e r m t e r m( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1 . P e r s o n a l
2 . S o c i a l
3 . A c a d e m i c
4 . O c c u p a t i o n a l
T O T A L
G r a d e f o r R e c r e a t i o n :
( N o t e t h e p e r c e n t a g e o f p a s s i t e m s u n d e r e a c h t o t a l i n p a r a n t h e s e s )
N o t e : S c o r i n g f o r r e c r e a t i o n i s d o n e b y c o u n t i n g e a c h g r a d e a n d w h i c h e v e rc a s e m o r e t h a n o n e g r a d e h a p p e n s t o h a v e t h e s a m e t o t a l c o u n t , t h e t e a
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N A T I O N A L I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H A N
D E P A R T M E N T O F S P E C I A L E D U C A T I O
F U N C T I O N A L A S S E S S M E N T C H E C K L I S T F O
( P R I M A R Y - I )
N a m e : A g e / S e x :
A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n :
D a t e o fE v a l u a t i o n
T o t a lS c o r e s
P e r c e n t a g e
F i r s t Y e a r
E n t r yI T e r m
I I T e r mI I I T e r m
S e c o n d Y e a r
E n t r yI T e r m
I I T e r mI I I T e r m
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S . N o .A c t i v i t y
P e r s o n a l
1 . W a l k s b y h i m s e l f a d i s t a n c e o f 1 0 f e e t t o f e t c ha n o b j e c t .2 . C l i m b s u p a n d d o w n t h e s t a i r s p l a c i n g b o t hf e e t o n e a c h s t e p w i t h o u t s u p p o r t .3 . C l i m b su p a n d d o w n t h e s t a i r s p l a c i n g a l t e r n a t e f e e t w i t h o u ts u p p o r t .4 . T u r n s / r e m o v e s a d o o r k n o b / l a t c h / b o l t a n do p e n s t h e d o o r w h e n h e w a n t s t o g o i n / o u t5 . C l e a n s s e l f a f t e r d e f e c a t i o n .
6 . F l u s h e s o r p o u r s w a t e r a f t e r t o i l e t t i n g .
7 . W e a r s c l o t h e s ( i n c l u d i n g u n d e r g a r m e n t s ) ( m a y n o t f i xf a s t e n e r ) .8 . U n f a s t e n s c l o t h e s : a ) z i p ,b ) p r e s s b u t t o n s , c ) s h i r t b u t t o n s , d ) h o o k s , eu n t y i n g / t a p e / l a c e 9 . F a s t e n s c l o t h e s : a ) z i p , b ) p r e s s b u t t o n s , c ) s h i r tb u t t o n s , d ) h o o k s , e ) t y i n g / t a p e / l a c e / r i
1 0 . E a t s b y s e l f a c o m p l e t e m e a l w i t h o u t s p i l l i n g .
1 1 . A s k s / p o i n t s t o c u r r i e s ( v e g e t a b l e , d a l , s a m b a r , e t c . ) w h e n h ew a n t s m o r e .
1 2 . M a k e s a r r a n g e m e n t s f o r l u n c h a n d d i n n e r e i t h e ro n t a b l e / f l o o r .
1 3 . T a k e s w a t e r f r o m t h e p o t / t a p t o d r i n k w h e n h e i st h i r s t y .1 4 . S e r v e s w a t e r t o o t h e r s .
1 5 . W a s h e s h a n d s b e f o r e e a t i n g s n a c k s o r f o o do r a f t e r u s i n g t o i l e t o r w h e n h a n d s a r e d1 6 . W a s h e s f a c e w i t h s o a p a n d w a t e r .
1 7 W i h d d f i h l f h i
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e lI
t e r mI I
t e r mI I I
t e r m E n t r yL e v e lI
t e r mI I
t e r mI I I
t e r m E n t r yL e v e lI
t e r mI I
t e r mI I I
t e r m
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S . N o . A c t i v i t y
2 6 .
2 7 .
2 8 .
2 9 .
T O T A L
S o c i a l
1 . W h e n g i v e n a c h a n c e m a k e s a c h o i c e b e t w e e n t w o a c t i v i t i e s o r
2 . P e r f o r m s t h e a c t i v i t y r e q u e s t e d b y t e a c h e r s a n d p a r e n t s .
3 . A s k s f o r p e r m i s s i o n t o u s e a t o y o r o t h e r m a t e r i a l w h i c h d o e s
4 . P a r t i c i p a t e s i n a g r o u p g a m e i n w h i c h 4 t o 5c h i l d r e na r e i n v o l v e d .
5 . W a i t sf o r h i s t u r n w h i l e p l a y i n g g a m e s .
6 . S h a r e s p l a y m a t e r i a l d u r i n g g r o u p g a m e s .
7 . M a i n t a i n s a p p r o p r i a t e m a n n e r s w h e n t a k e n t o s o c i a l f u n c t i o n s .
8 . T a k e s c a r e o f h i s o w n b e l o n g i n g s i n s c h o o l ( E g . S c h o o l b a g , l u n c
9 . D e f e n d s / s e e k s a s s i s t a n c e w h e n i n j u r e d o r t e a s e d b y o t h e r s .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o . A c t i v i t y
2 2 .
2 3 .
2 4 .
2 5 .
2 6 .
2 7 .
2 8 .
2 9 .
T O T A L
A c a d e m i c
1 . R e a d s a l p h a b e t s ( E n g l i s h o r a n y o t h e r r e g i o n a l l a n g u a g e ) w h e n a c h a r t / b o o k . ( W o r d s i n c at e a c h i n g ) .
2 . R e a d s w o r d s ( v e g e t a b l e s , f r u i t s , f u r n i t u r e , a n i m a l s ) s e e i n ga p i c t u r e .
3 . R e a d s 2 -3 l e t t e r w o r d s w i t h o u t a c l u e ( p i c t u r e ) ( a b o u t 1 0 ) .
4 . R e a d s h i s n a m e .5 . R e a d s h i s f r i e n d ' s n a m e s i n h i s c l a s s .
6 . R e a d s f o u r s i g n b o a r d s w h i c h a r e e s s e n t i a l f o r i n d e p e n d e n t
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IL e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m
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S . N o . A c t i v i t y
D o e ss i m p l e a d d i t i o n w i t h i n 1 0 o n p a p e r u s i n g s l a s h m a r k s .
G i v e s e x a c t n u m b e r o f o b j e c t s w h e n a s k e d u p t o 2 0 .
E x p a n d s t h e n u m b e r s f r o m 1 1 - 2 0 ( E g . 1 1 =1 0& 1 ) .
P o i n t s t o n u m e r a l s u p t o 2 0 w h e n n o t a s k e d s e q u e n t i a l l y .
N a m e s n u m b e r s u p t o 2 0 w h e n n o t a s k e d s e q u e n t i a l l y .W r i t e s n u m e r a l s u p t o 2 0 w h e n g i v e n d i c t a t i o n .
W r i t e s n u m e r a l s u p t o 2 0 i n a s e q u e n c e .
W r i t e s m i s s i n g n u m b e r s a f t e r a n d b e f o r e u p t o 2 0 .
C o u n t s i n t e n s u p t o 1 0 0 ( 1 0 , 2 0 , 3 01 0 0 ) .
G r o u p s i n t e n s t o m a k e 2 0 , 3 0 , . . 1 0 0 .
A s s o c i a t e s t i m e w i t h d a i l y a c t i v i t i e s .
T e l l s / s h o w s o n a c a l e n d a r / c h a r t t h e n a m e o f t h e d a y w h e n a s k e d wt o d a y , w h a t d a y w i l l b ew h a t d a y w a s y e s t e r d a y .
T e l l s / g e s t u r e s i n o r d e r w h a t h e d o e s f r o m m o r n i n g t i l l h e g o e s t o
T e l l s h i s a g e / p o i n t s t o s e l f w h e n a s k e d w h o i s
T e l l s / g e s t u r e s t h e n u m b e r o f d a y s i n a w e e k .
T e l l s t h e n u m b e r o f m o n t h s i n a y e a r .
I d i t t h d t t h l d
1 7 .
1 8 .
1 9 .
2 0 .
2 1 .
2 2 .
2 3 .
2 4 .
2 5 .
2 6 .
2 7 .
2 8 .
2 9 .
3 0 .
3 1 .
3 2 .
3 3
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o .A c t i v i t y
4 4 . C o u n t s 1 r u p e e n o t e s t o g i v ea s u m o f R s . 8 , 1 0 , 1 5 , 2 0 , e t c .4 5 . G r o u p s R s . 1 0 n o t e s t og i v e 2 0 , 3 0 , 4 01 0 0 .4 6 . G i v e s c h a n g e t o R s . 1 0 u s i n g 5r u p e e n o t e s ( 5 + 5 ) .4 7 . G i v e s c h a n g e t o R s . 1 0 , 2 0 , 5 0u s i n g a c o m b i n a t i o n o f R s . 5 & R s .1 0 n o t e s .4 8 . T e l l s n a m e s o f r u p e e n o t e s .
4 9 . T e l l s h o w m a n y c u p s / g l a s s e s o fw a t e r , r i c e / d a l i a r e r e q u i r e d t o f i l l a g i v e nu t e n s i l .5 0 . M e a s u r e t h e r e q u i r e dc u p s o f w a t e r f o r m a k i n g t e a .5 1 . P o s t s l e t t e r i n t h e p o s t b o x .
5 2 . T e l l s h i s P a r e n t s / f a m i l y m e m b e r sw h e n h e f e e l s s i c k .5 3 . I d e n t i f i e s t h e v a r i o u s m e a n s o f
t r a n s p o r t ( c y c l e , a u t o , c y c l e r i k s h a w , b u s ,c a r , l o r r y , a e r o p l a n e , t r a i n )5 4 . N a m e s v a r i o u s m e a n s o ft r a n s p o r t .5 5 . G e t s i n a n d g e t s d o w n f r o m t h ed e s i r e d b u s w h e n b u ss t o p s i n t h e b u s s t o p .5 6 .
5 7 .
5 8 .
5 9 .
6 0 .
6 1 .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o .A c t i v i t y
6 . C a r r i e s w a t e r i n a s m a l l b u c k e t f r o mt h e t a p o r w h e n r e q u i r e d a s k e db y f a m i l y m e m b e r s .7 . S t a c k s u t e n s i l s i n t h e k i t c h e n a f t e r
w a s h i n g .8 . S e r v e s p l a t e s w i t h s n a c k s / f o o dt o f a m i l y m e m b e r s .9 . S e p a r a t e s l e a v e s i n t h e l e a f yv e g e t a b l e s .
1 0 . H e l p s m o t h e r i n k i t c h e n i nb r i n g i n g c o o k i n g i t e m s s u c h a s
v e g e t a b l e s / i n g r e d i 5 m e a s u r i n gm a k i n g to f f e e w h e n t o l d .
1 1 .
1 2 .
1 3 .
1 4 .
1 5 .
1 6 .
1 7 .
1 8 .
T O T A L
R e c r e a t i o n a lI n d o o r :
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IL e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m
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S . N o . A c t i v i t y
9 . A r r a n g e s r o o m , b y p l a c i n g o b j e c t s i n t h e i r r e s p e c t i v e p l a c e .
1 0 . F e e d s a n d c a r e s f o r p e t s ( u n d e r s u p e r v i s i o n ) .
1 1 .
1 2 .
1 3 .
1 4 .
1 5 .
O u t d o o r :
1 . P l a y s b y p a s s i n g / t h r o w i n g a n d c a t c h i n g t h e b a l l .
2 . F l i e s k i t e s , p l a y s m a r b l e g a m e s .
3 . P l a y s g a m e s l i k e , p o l i c e a n d t h i e f , l a n d a n d s e a , f o u r c o r n e r s o r s e
4 . W a t e r s p l a n t s .5 . G o e s f o r a w a l k o u t s i d e o r v i s i t f r i e n d s h o u s e a l o n e i n s a m e a r e a
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P E R F O R M A N C E L E V E L
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N u m b e r o f A c t i v i t i e s P a s s e d
S . N o . A r e a N o . o f
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a rE n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I l l
A c t i v i t i e sL e v e lt e r m t e r m t e r mL e v e lt e r m t e r m t e r m L e v e l( % ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
t e r m
( % )t e r m( % )
t e r m
( % )
1 . P e r s o n a l
2 . S o c i a l
3 . A c a d e m i c
4 . O c c u p a t i o n a l
T O T A L
G r a d e f o r R e c r e a t i o n :
( N o t e t h e p e r c e n t a g e o f p a s s i t e m s u n d e r e a c h t o t a l i n p a r a n t h e s e s )
N o t e : S c o r i n g f o r r e c r e a t i o n i s d o n e b y c o u n t i n g e a c h g r a d e a n d w h i c h e v e rg i v e n a s g r a d e .c a s e m o r e t h a n o n e g r a d e h a p p e n s t o h a v e t h e s a m e t o t a l c o u n t , t h e t e a
0 0
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N A T I O N A L I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H A N
D E P A R T M E N T O F S P E C I A L E D U C A T I O
F U N C T I O N A L A S S E S S M E N T C H E C K L I S T F O
( P R I M A R Y - I I )
N a m e : A g e / S e x :
A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n :
D a t e o fE v a l u a t i o n
T o t a lS c o r e s
P e r c e n t a g e
F i r s t Y e a r
E n t r yI T e r mI I T e r m
I I I T e r m
S e c o n d Y e a r
E n t r yI T e r mI I T e r m
I I I T e r m
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S . N o . A c t i v i t y
P e r s o n a l
1 . W a l k s b y h i m s e l f a d i s t a n c e o f 1 0 f e e t t o f e t c h a n o b j e c t .
2 . C l i m b s u p a n d d o w n t h e s t a i r s p l a c i n g b o t h f e e t o n e a c h s t e p
3 . C l i m b s u p a n d d o w n t h e s t a i r s p l a c i n g a l t e r n a t e f e e t w i t h o u t s
4 . U n l a t c h e s a d o o r t o o p e n w h e n h e w a n t s t o g o i n / o u t o f t h e
5 . H o l d s a n d d r i n k s l i q u i d s f r o m a g l a s s o r c u p .
6 . T a k e s w a t e r f r o m t h e p o t / t a p t o d r i n k w h e n h e i s t h i r s t y .
7 . S e r v e s w a t e r t o o t h e r s .
8 . E a t s a p p o r p r i a t e l y w i t h t h e s i d e d i s h s u c h a s b r e a d & j a m , c hI d l i & c h u t n e y .
9 . E a t s b y h i m s e l f w i t h f i n g e r s w h e n f o o d i s m i x e d a n d g i v e n .
1 0 . M i x e s a n d e a t s b y s e l f w i t h o u t s p i l l i n g .
1 1 . A s k s f o r c u r r i e s ( v e g e t a b l e , d a l , s a m b a r , e t c . ) w h e n h e w a
1 2 . M a k e s a r r a n g e m e n t s ( p l a c i n g p l a t e s , c u p / g l a s s . . ) f o r l u n c h a n d
1 3 . S i t s o n p o t t y o r s q u a t s t o p a s s u r i n e o r s t o o l s .
1 4 . I n d i c a t e s v e r b a l l y o r t h r o u g h g e s t u r e s t h e n e e d t o g o t o t h e t o
1 5 . T a k e s o f f u n d e r c l o t h e s t o u s e t o i l e t .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o . A c t i v i t y
2 6 . C l e a n s n o s e w i t h a h a n d k e r c h i e f w h e n n e e d e d .
2 7 . A p p l i e s s o a p o n t h e b o d y w h i l e b a t h i n g .
2 8 . W i p e s s e l f w i t h a t o w e l a f t e r b a t h .
2 9 . A p p l i e s p o w d e r ( a n d f i x e s b i n d i -i n c a s e o f g i r l s ) .
3 0 . C o m b s / b r u s h e s h a i r ( p u t s r u b b e r b a n d a f t e r r e m o v i n gt a n g l e d h a i r i n c a s e o f g i r l s ) .
3 1 .
3 2 .
3 3 .
3 4 .
3 5 .
3 6 .
3 7 .
3 8 .T O T A
S o c i a lh l l d
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IL e v e l t e r m t e r mt e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m
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S . N o . A c t i v i t y
1 3 . W a i t s f o r h i s t u r n w h i l e p l a y i n g g a m e s .
1 4 . S h a r e s p l a y m a t e r i a l d u r i n g g r o u p g a m e s .
1 5 . M a i n t a i n s a p p r o p r i a t e m a n n e r s w h e n t a k e n t o f u n c t i o n s .
1 6 . T a k e s c a r e o f h i s o w n b e l o n g i n g s i n s c h o o l ( E g . s c h o o l b a g , l u
1 7 . A s k s f o r a s s i s t a n c e w h e n i n j u r e d b y o t h e r s .
1 8 . R e a c t s a p p r o p r i a t e l y a f t e r r e c o g n i z i n g t h a t t h e s p e a k e r i s a n g r
1 9 . E x p r e s s e s a n g e r o r d i s p l e a s u r e b y v o c a l i z a t i o n .
2 0 . U s e s v o c a l s o u n d s / g e s t u r e s / a c t i o n s w o r d s t o c a l l a p e r s o n / t o g
2 1 . R e s p o n d s a p p r o p r i a t e l y w h e n u s e d g e s t u r e s / w o r d s s u c h a s c o m e
2 2 . S a y s / U s e s g e s t u r e s s u c h a s s h a k i n g h e a d a p p r o p r i a t e l y f o r ' n o ' ,' t a t a ' .
2 3 . F o l l o w s s i m p l e v e r b a l r e q u e s t s w i t h g e s t u r e s s u c h a s ' g i v e ' , ' I w i l
2 4 . U s e s w o r d s s u c h a s ' m a m a ' , ' n a n a ' , ' d e e d i ' , ' b o w b o w ' , e t c .
2 5 . F o l l o w s s i m p l e v e r b a l c o m m a n d s w i t h o u t g e s t u r e s l i k e ' W h e r e i
2 6 . U s e s c o m b i n a t i o n o f w o r d s o r g e s t u r e s t o e x p r e s s h i s n e e d o r w
2 7 . A n s w e r s ( v e r b a l l y g e s t u r a l l y ) t o q u e s t i o n ' W h o s e i s ' b y p o i n t i n
2 8 . I d e n t i f i e s p e r s o n s b y p o i n t i n g t o t h e m o r n a m i n g u p o n r e q u e s t ( e
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o . A c t i v i t y
4 0 .
4 1 .T O T A L
A c a d e m i c
1 . P o i n t s t o b o d y p a r t s ( h e a d , n o s e , e y e s , e a r s , h a n d s ,l e g s ) w h e n r e q u e s t e d .
2 . N a m e s b o d y p a r t s w h e n p o i n t e d t o .
3 . P o i n t s t o 1 0 c o m m o n o b j e c t s w i t h w h i c h h eh a s t o i n t e r a c t i n h i s / h e r h o m e e n v i r or i c e , d a l i , c
l i g h t , f a n , m a t , t a b l e , c h a i r ) .
4 . W h e n n e e d e d a s k s f o r c o m m o n o b j e c t s( m e n t i o n e d a b o v e ) .
5 . S a y s o r a l l y t h e n a m e s o f t h e 1 0 c o m m o no b j e c t s w h e n s h o w n .
6 . H o l d s p e n c i l a n d s c r i b b l e s .
7 . C o l o u r s w i t h a c r a y o n w i t h i n a g i v e n d i a g r a m .
8 . T r a c e s o n t h e g i v e n d i a g r a m .
9 . J o i n s d o t s t o f o r m p i c t u r e s .
1 0 . C o p i e s a g i v e n f i g u r e / d i a g r a m .l h i f l d
T h i r d Y e a r
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o . A c t i v i t y
2 3 . S h o w s l o n g a n d s h o r t o b j e c t s w h e n a s k e d .
2 4 . T e l l s / g e s t u r e s w h i c h o n e h a s m o r e / l e s s q u a n t i t y o f t h i n g s l i q u i d s
2 5 . P o i n t s / N a m e s t o a t l e a s t 5 p i c t u r e s o f a n i m a l s w h e n a s k e d .
2 6 . P o i n t s / N a m e s t o a t l e a s t 5 p i c t u r e s o f f r u i t s w h e n a s k e d .
2 7 . T e l l s / p o i n t s t o t h e c l o t h e s ( f r o c k , n i k k a r , s h i r t , T - s h i r t ) h e / s h e w
2 8 . U s e s w o r d s o r g e s t u r e s f o r ' n o w a n d l a t e r ' w h e n n e c e s s a r y .
2 9 . N a m e s / g e s t u r e s t h e v a r i o u s m e a n s o f t r a n s p o r t ( c y c l e , a u t o , c y c l
3 0 . R e a d h i s n a m e .
3 1 . W r i t e s h i s h a m e .
3 2 . A s s o c i a t e s t i m e w i t h d a i l y a c t i v i t i e s .
3 3 . T e l l s / g e s t u r e s s e q u e n t a l l y w h a t h e d o e s f r o m m o r n i n g t i l l h e g o
3 4 .
3 5 .
3 6 .
3 7 .
3 8 .
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r yL e v e l
It e r m
I I
t e r m
I I I
t e r m
E n t r y
L e v e l
I
t e r m
I It e r m
I I It e r m
L e v e l t e r m t e r m t e r m
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S . N o . A c t i v i t y
8 . C l e a n s r i c e s a n d o t h e r p u l s e s .
9 . P r e p a r e s C o f f e e / t e a / j u i c e .
1 0 . P r e p a r e s s i m p l e s n a c k s s u c h a s , s a n d w i t c h , u p m a , c h a p a t i s .
1 1 . C u t s V e g e t a b l e s i n t o s m a l l p i e c e s .
1 2 . P e a l s p o t a t o e s , c u c u m b e r a n d o t h e r v e g e t a b l e s w h e n r e q u i r e d .
1 3 . P r e p a r e s s a l a d .
1 4 .
1 5 .
1 6 .
1 7 .
1 8 .
1 9 .
2 0 .
2 1 .
T O T A L
R i l
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IL e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m
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55/120
S . N o . A c t i v i t y
9 . A r r a n g e s r o o m , b y p l a c i n g o b j e c t s i n t h e i r r e s p e c t i v e p l a c e .
1 0 . F e e d s a n d c a r e s f o r p e t s ( u n d e r s u p e r v i s i o n ) .
1 1 .
1 2 .
1 3 .
1 4 .
1 5 .
O u t d o o r :
1 . P l a y s b y p a s s i n g / t h r o w i n g a n d c a t c h i n g t h e b a l l .
2 . F l i e s k i t e s , p l a y s m a r b l e g a m e s .
3 . P l a y s g a m e s l i k e , p o l i c e a n d t h i e f , l a n d a n d s e a , f o u r c o r n e r s o
4 . W a t e r s p l a n t s .
5 . G o e s f o r a w a l k o u t s i d e o r v i s i t f r i e n d s h o u s e a l o n e i n s a m e c
T h i d Y
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I It e r m
P E R F O R M A N C E L E V E L
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P E R F O R M A N C E L E V E L
G r a d e f o r R e c r e a t i o n :
N u m b e r o f A c t i v i t i e s P a s s e d
( N o t e t h e p e r c e n t a g e o f p a s s i t e m s u n d e r e a c ht o t a l i n p a r a n t h e s e s )
N o t e : S c o r i n g f o r r e c r e a t i o n i s d o n e b y c o u n t i n g e a c h g r a d e a n dw h i c h e v e r g r a d e i s m a x i m u m i n n u m br r ir i d h i n n e n s t oh a v e t h e s a m e t o t a l c o u n t , t h e t e a c h e r c a n u s e h e r
S . N o . A r e a N o . o f
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r yL e v e l It e r m I It e r m I I It e r mA c t i v i t i e sL e v e l( % )
t e r m( % )
t e r m( % )
t e r m( % )
L e v e l( % )
t e r m( % )
t e r m( % )
t e r m( % ) ( ) ( ) ( ) ( )
1 . P e r s o n a l
2 . S o c i a l
3 . A c a d e m i c
4 . O c c u p a t i o n a l
T O T A L
N A T I O N A L I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H A N
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D E P A R T M E N T O F S P E C I A L E D U C A T I O
F U N C T I O N A L A S S E S S M E N T C H E C K L I S T F O
( P R I M A R Y - I I )
N a m e : A g e / S e x :
A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n :
D a t e o fE v a l u a t i o n
T o t a lS c o r e s
P e r c e n t a g e
F i r s t Y e a r
E n t r yI T e r m
I I T e r mI I I T e r m
S e c o n d Y e a r
E n t r yI T e r m
I I T e r mI I I T e r m
N A T I O N A L I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H AS E C U N D E R A B A
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D E P A R T M E N T O F S P E C I A L E D U C A T I O
F U N C T I O N A L A S S E S S M E N T C H E C K L I S T F O
( S E C O N D A R Y )
N a m e : A g e / S e x :
A d d i t i o n a l I n f o m a t i o n :
D a t e o fE v a l u a t i o n
T o t a lS c o r e s
P e r c e n t a g e
F i r s t Y e a r
E n t r yI T e r mI I T e r m
I I I T e r m
S e c o n d Y e a r
E n t r yI T e r mI I T e r m
I I I T e r m
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S . N o A c t i v i t y
P e r s o n a l
1 . F o l d s p a p e r ( n o t e b o o k s i z e ) i n t o t o u r p a r t s ( l i k e f o l d i n g a
2 . F o l d s p a p e r t o f i t i n t o a n e n v e l o p e a n d s e a l s i t .
3 . U s e s t o i l e t o n h i s / h e r o w n w h e n n e c e s s a r y w i t h o u t a n y b o d y ' s
4 . T a k e s b a t h ( i n c l u d i n g s o a p i n g , w a s h i n g a n d w i p i n g w i t h a t o w e
5 . C o m b sh a i r .
6 . C o m b s h a i r a n d p u t s a r u b b e r b a n d .
7 . P l a i t s h a i r a n d p u t s a r u b b e r b a n d .
8 . A p p l i e s p o w d e r ( a n d b i n d i , k a j a l a l s o i n c a s e o f g i r l s ) .
9 . W e a r s c l e a n c l o t h e s .
1 0 . C h o o s e s c l o t h e s a p p r o p r i a t e t o t h e w e a t h e r c o n d i t i o n s .
1 1 . D r e s s e s a n d g r o o m s s u i t a b l y t o g o o u t .
1 2 . P l a c e s d i r t y c l o t h e s f o r w a s h i n g .1 3 . C l e a n s h i s o w n t i f f i n b o x , p l a t e , g l a s s a n d s p o o n a f t e r e a t i n g .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o A c t i v i t y
2 2 .
2 3 .
2 4 .
T O T A L
S o c i a l
1 . A s k s p o l i t e l y t o p a s s o n t h e d i s h e s h e w a n t s w h i l e h a v i n g a m
2 . G o e s b y w a l k t o a s h o p o r p l a y g r o u n d o r f r i e n d ' s h o u s e i n 1 ko f t h e n e i g h b o u r h o o d
3 . B u y s t w o i t e m s w r i t t e n o n a c h i t f r o m t h e s h o p n e a r t o h i s h ok n o w a c c o u n t ) .
4 . W h e n r e q u i r e d i n t r o d u c e s h i m s e l f t o n e w p e o p l e w h o c o m e t o
5 . G r e e t s a n d a s k s r e l a t i v e s o r f a m i l y f r i e n d s t o b e s e a t e d w h e n tt h e i r h o u s e .
6 . R e a d s d i r e c t i o n s o n t h e s t r e e t / b u s r o u t e d e t a i l s a n d f o l l o w s .
7 . R e a d s s i g n b o a r d s .
8 R e a d s t h e p r i c e l a b e l s o n i t e m s ( R s 1 0 2 5 R s 1 1 1 5 )
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
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E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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S . N o . A c t i v i t y
1 8 . S p e a k s / e x p r e s s e s g e s t u r a l l y c l e a r l y e n o u g h t o b e u n d e r s t o o d b y sw h o i s n o t f a m i l i a r .
1 9 .
2 0 .
2 1 .
2 2 .
2 3 .
2 4
2 5 .
2 6 .
T O T A L
A c a d e m i c
1 . R e a d s n a m e s o f v e g e t a b l e s , f r u i t s , i n g r e d i e n t s , p u l s e s , c l o t h e s , e
2 . R e a d s n a m e s o f w e e k d a y s .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
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E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IL e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m
8/18/2019 guidelines for mental retardation
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S . N o . A c t i v i t y
1 3 . W r i t e s d a t e , m o n t h a n d y e a r i n h i s n o t e b o o k / b o a r d .
1 4 . W r i t e s d a t e , m o n t h a n d y e a r w h i l e w r i t i n g a l e a v e l e t t e r a p p l i c a
1 5 . T e l l s / g e s t u r e s w h a t d a y i s t o d a y .
1 6 . T e l l s t i m e w h e n l o n g h a n d i s a t 3 , 6 , 9 , 1 2 .
1 7 . T e l l s t i m e w i t h m i n u t e s i n m u l t i p l e s o f 5 .
1 8 . C o u n t s o n e r u p e e c o i n s a n d n o t e s u p t o R s . 1 0 .
1 9 . G i v e s c h a n g e i n o n e r u p e e f o r R s . 2 , R s . 5 , a n d R s . 1 0 .
2 0 . P a y s b i l l s u p t o R s . 1 0 i n a n y f o r m o f c o m b i n a t i o n o f R s . i , 2a n d 5 .
2 1 . G r o u p s t h e c o i n s ( S O p , 2 5 p , l o p ) t o m a k e o n e r u p e e .
2 2 . G i v e s u p t o R s . 5 b y g r o u p i n g i n t o o n e r u p e e f r o m m i x e d c o i n s .
2 3 . G r o u p s c o i n s ( 2 O p , l O p , 5 p ) t o m a k e c h a n g e s u c h a s 3 5 p , 4 5 p ,
2 4 . G i v e s c h a n g e u p t o R s . 1 .
2 5 . G i v e s c h a n g e u p t o R s . 5 .
2 6 . G i v e s c h a n g e u p t o R s . 1 0 .
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67/120
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S . N o . A c t i v i t y
3 7 .
3 8 .
3 9 .
4 0 .
4 1 .
T O T A L
O c c u p a t i o n a l
1 . C l i m b s a l a d d e r t o c l e a n o r d u s t t h e h o u s e o r p a i n t w a l l .
2 . W i p e s k i t c h e n w e a r w i t h a c l o t h a f t e r c l e a n i n g .
3 . S w e e p s f l o o r w i t h a b r o o m s t i c k .
4 . E a t s w i t h o u t c a l l i n g t h e a t t e n t i o n o f o t h e r s .
5 . P i c k s u p i t e m s i n a s u p e r m a r k e t a s p e r t h e w r i t t e n o r p i c t o r i ac a s h c o u n t e r .
6 . R e a d s b i l l s , r e c e i p t s .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
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F i r s t Y e a r S e c o d e a
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I
L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r mt e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m
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S . N o . A c t i v i t y
1 7 . L i g h t s g a s s t o v e / k e r o s e n e o n h e r o w n .
1 8 . S e r v e s b r e a k f a s t t o f a m i l y m e m b e r s .
1 9 . A r r a n g e s d i s h e s o n t h e d i n n i n g t a b l e b e f o r e l u n c h a n d d i n n e r .
2 0 . C l e a n s t a b l e a f t e r e a t i n g f o o d .
2 1 . D u s t s f u r n i t u r e , c u p b o a r d s a n d o t h e r i t e m s i n t h e h o u s e w i t h a d u
2 2 . W i p e sf l o o r w i t h a w e t c l o t h .
2 3 . W a s h e s u t e n c i l s a n d p u t s t h e m i n r e s p e c t i v e p l a c e s .
2 4 . S p r e a d s c l o t h e s o n a c l o t h e s l i n e a f t e r w a s h i n g .
2 5 . F o l d s c l o t h e s a f t e r d r y i n g a n d p l a c e s t h e m i n a l m a r a h .
2 6 . F o l d s b e d s h e e t s a n d p l a c e s t h e m i n p r o p e r p l a c e .
2 7 . M a k e s b e d o n h i s o w n .
2 8 . W a s h e s r i c e , d a l i a n d v e g e t a b l e s w h e n r e q u e s t e d .
2 9 . D e c o r a t e s e n t r a n c e / r o o m w i t h l e a v e s , f l o w e r s a n p a p e r d u r i n g f e s t
3 0 D h i t d t k l i d i ( i f
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL l
I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I
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L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r my
L e v e l t e r m t e r m t e r m
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72/120
S . N o . A c t i v i t y
4 1 .
4 2 .
4 3 .
4 4 .
T O T A L
R e c r e a t i o n a lI n d o o r :
1 . W a t c h e s T . V . s e r i a l s a n d f o l l o w s t h e s t o r y s e q u e n c e .
2 . P l a y s g a m e s l i k e l u d o , c h i n e s e c h e c k e r s , s n a k e s a n d l a d d e r s .
3 . S e l e c t s s p e c i f i c c a s s e t t e o r r a d i o s t a t i o n a n d o p e r a t e s r e c o r d p l a y e r / r a d
4 . P l a y s a m u s i c a l i n s t r u m e n t o r s i n g s .
5 . D a n c e s / c l a p s / t a p sw i t h t u n e w h e n m u s i c i s p l a y e d ( o r s h o w s s i g n s o f e n j o y i n g m u
6 . A r r a n g e s f l o w e r s i n v a s e s .
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73/120
S N A c t i v i t y
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74/120
S . N o . A c t i v i t y
O u t d o o r :
1 . G o e s o u t f o r a p i c n i c w i t h f a m i l y o r f r i e n d s ( 3 - 4 p e r s o n s ) .
2 . I n v o l v e s i n p l a n t c a r e a n d g a r d e n i n g .
3 . G o e s o u t t o s e e a f i l m , a c c o m p a n i e d b y o n e o r m o r e f a m i l y m e m
4 . P l a y s r a c q u e t g a m e s / c r i c k e t / o t h e r r u l e g o v e r n e d g a m e s w i t h b a l l ( s
5 . G o e so u t f o r a w a l k ( a c c o m p a n i e d ) .
6 . P a r t i c i p a t e s i n s o c i a l g a t h e r i n g s o r g a n i s e d b y f r i e n d s a n d r e l a t i v e s
7 .
8 .
9 .
1 0 .
i i .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E I I I I I I E t I I I I I I E n t r y I I I I I I
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E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IL e v e l t e r m t e r mt e r m L e v e l t e r m t e r mt e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m
P E R F O R M A N C E L E V E L
N u m b e ro f A c t i v i t i e s P a s s e d
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
8/18/2019 guidelines for mental retardation
76/120
S . N o . A r e a N o . o f E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IA c t i v i t i e sL e v e lt e r m t e r m t e r m L e v e lt e r m t e r m t e r m L e v e lt e r m t e r m t e r m
( ) ( )( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1 . P e r s o n a l
2 . S o c i a l
3 . A c a d e m i c
4 . O c c u p a t i o n a l
T O T A L
G r a d e f o r R e c r e a t i o n :
( N o t e t h e p e r c e n t a g e o f p a s s i t e m s u n d e r e a c h t o t a l i n p a r a n t h e s e s )
N o t e : S c o r i n g f o r r e c r e a t i o n i s d o n e b y c o u n t i n g e a c h g r a d e a n d w h i c h e v e rc a s e m o r e t h a n o n e g r a d e h a p p e n s t o h a v e t h e s a m e t o t a l c o u n t , t h e t e
N A T I O N A L I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H A N
D E P A R T M E N T O F S P E C I A L E D U C A T I O
8/18/2019 guidelines for mental retardation
77/120
F U N C T I O N A L A S S E S S M E N T C H E C K L I S T F O
( P R E V O C A T I O N A L - I )
N a m e : A g e / S e x :
A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n
D a t e o fE v a l u a t i o n
T o t a lS c o r e s
P e r c e n t a g e
F i r s t Y e a r
E n t r y
I T e r mI I T e r mI I I T e r m
S e c o n d Y e a r
E n t r y
I T e r mI I T e r mI I I T e r m
S N o A t i i t
8/18/2019 guidelines for mental retardation
78/120
S N o . A c t i v i t y
P e r s o n a l
1 . S t i t c h e s b u t t o n s .
2 . M e n d s h i s c l o t h e s w i t h a r u n n i n g s t i t c h .
3 . W h e n n e e d e d c a r r i e s a m e d i u m s i z e b u c k e t w i t h w a t e r .
4 . W a s h e s h a i r w i t h s o a p o r s h a m p o o o r s o a p n u t p o w d e r .
5 . S h a v e s b e a r d t o p r e s e n t h i m s e l f n e a t ( m a l e ) .M a n a g e s h e r s e l f d u r i n g m e n u s t r a t i o n ( f e m a l e ) .
6 . W a s h e s h i s c l o t h e s w i t h s o a p c a k e o r p o w d e r .
7 . I r o n s h i s o w n c l o t h e s .
8 . A p p l i e s o i n t m e n t o n a c u t a n d b a n d a g e s i f n e c e s s a r y .
9 . T e l l s / g e s t u r e s i l l n e s s a n d p a i n p r o m p t l y t o g e t a s s i s t a n c e .
1 0 . F o l l o w s t h e m e d i c a l a d v i c e w i t h o u t r e m i n d e r d u r i n g i l l n e s s .
1 1 . P r e s e n t s s e l f n e a t l y a n d s u i t a b l y f o r v a r i e d o c c a s i o n s .
1 2 . U s e s p u b l i c t e l e p h o n e w h e n n e e d e d .
1 3
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
8/18/2019 guidelines for mental retardation
79/120
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
H it e r m
S N o A c t i v i t y
8/18/2019 guidelines for mental retardation
80/120
S . N o . A c t i v i t y
S o c i a l
1 . U s e s b i c y c l e o r w a l k s i n d e p e n d e n t l y f o r s i m p l e e r r a n d s a t r e q u
2 . A s s i s t s i n m o v i n g h e a v y f u r n i t u r e i n t h e h o u s e o r w o r k p l a c e .
3 . F i n d s a t o i l e t o n h i s o w n o r b y a s k i n g o t h e r s i n n e w p l a c e s ( s u c
h a i l , b u s s t a t i o n , r a i l w a y s t a t i o n ) .
4 . O r d e r s i t e m s o f h i s c h o i c e i n a r e s t a u r a n t o r a h o t e l .
5 . S t a n d s i n a q u e u e ( f o r g e t t i n g i n t o b u s , b u y i n g t i c k e t s o r b u y iI6 . A s k s f o r d i r e c t i o n s w h e n n e e d e d .
7 . P a r t i c i p a t e s a g e a p p r o p r i a t e l y i n s o c i a l / r e l i g i o u s a c t i v i t i e s w i t h o
8 . E x p r e s s e s d i s t r e s s w h e n i n t r o u b l e a n d s e e k s h e l p .
9 . D e f e n d s s e l f w h e n t e a s e d / e x p l o i t e d b y o t h e r s .
1 0 . R e a d s e s s e n t i a l s i g n b o a r d s f o r g e t t i n g t h e w o r k d o n e .
1 1 S e l e c t s , b u y s , s i g n s a n d s e n d s c a r d s t o s i g n i f i c a n t p e r s o n sf o r n e w y e a r a n d o t h e r o c c a s i o
1 2 . K e e p s a p p o i n t m e n t s .
1 3 T e l l s t i m e u p o n r e q u e s t
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E t I I I I l l E t I I I I I I E t I I I I I I
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E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I l lt e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
S . N o . A c t i v i t y
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y
2 3 .
2 4 .
T O T A L
A c a d e m i c
1 . R e a d s t w o w o r d s p h r a s e s .
2 . R e a d s s i m p l e s e n t e n c e s . I3 . D o e s t w o d i g i t a d d i t i o n w i t h c a r r y o v e r .
4 . D o e s t w o d i g i t s u b t r a c t i o n w i t h b o r r o w i n g .5 . A w a r e o f t a b l e 5 .
6 . U s e s t a b l e 5 f o r t i m e / m o n e y p u r p o s e s .
7 . W r i t e s s i m p l e s e n t e n c e s w h e n r e q u i r e d .
8 . W r i t e s a l i s t o f i t e m s t o b u y f r o m a g e n e r a l s t o r e .
9 . C o p i e s a p a r a g r a p h ( 5 - 6 s e n t e n c e s ) w i t h p u n c t u a t i o n .
F i r s t Y e a r S c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I It
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r mt e r m
S . N o . A c t i v i t y
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2 0 . M e a s u r e sc l o t h i n m e t r e s .
2 1 . A d d s t h e p r i c e s o n a r e c e i p t u p t o R s . 5 .
2 2 . A d d st h e o n a r e c e i p t u p t o R s . i O .
2 3 . P a y s b i l l s u p t o R s . 2 0 i n a n y f o r m o f c o m b i n a t i o n o f R s . 1 , 2 , 5a n d1 0 .
2 4 . P a y s b i l l s u p t o R s . 5 0 i n a n y f o r m o f c o m b i n a t i o n o f R s . 1 , 2 , 5 , 1
2 5 . I n d i c a t e s t h e b o d y p a r t s s u c h a s l u n g s , h e a r t , k i d n e y s , o n a m a p
2 6 . D e s c r i b e s i n v e r y s i m p l e t e r m s t h e f u n c t i o n s o f l u n g s , h e a r t , k i d n e
2 7 . T e l l s t h e n a m e o f t h e P r i m e M i n i s t e r / C h i e f M i n i s t e r / G o v e r n o r / P r
2 8 . N a m e s o n e s o w n c o u n t r y , s t a t e .
2 9 . T e l l s / I n d i c a t e s d i f f e r e n t s o u r c e s o f w a t e r .
3 0 . T e l l s / I n d i c a t e s t h e s o u r c e s o f m i l k p r o d u c t s / o i l .
3 1 . T e l l s / I n d i c a t e s t h e u s e o f d i s i n f e c t a n t s .
3 2 .
3 3 .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y 1 1 1 1 1 1 E n t r y I 1 1 I I I E n t r y I I I I I I
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E n t r yL e v e l
1
t e r m1 1
t e r m1 1 1
t e r mE n t r yL e v e l
It e r m
1 1
t e r mI I I
t e r mE n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
S . N o . A c t i v i t y
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2 . W i p e s f l o o r w i t h a w e t c l o t h .
3 . S t o r e s r i c e a n d p u l s e s i n r e s p e c t i v e t i n s a f t e r s h o p p i n g .
4 . C u t s v e g e t a b l e s a p p r o p r i a t e l y t o p r e p a r e d i f f e r e n t d i s h e s .
5 . P r e p a r e s t e a / c o f f e e / j u i c e .
6 . O p e r a t e s k e r o s e n e s t o v e / g a s s t o v e .
7 . O p e r a t e s k i t c h e n a p p l i a n c e s ( s u c h a s s c r a p e r , p e e l e r , c o c o n u t g r a t e
8 . P r e p a r e s u p m a , c h a p a t i , p u n , i d l i , d o s a .
9 . P r e p a r e s r i c e a n d d a l i / c u r r i e s .
1 0 . A r r a n g e s d i s h e s , p l a t e s , e t c . o n t h e d i n i n g t a b l e .
1 1 . W a s h e s c l o t h e s w i t h s o a p / s u r f .
1 2 . F o l d s c l o t h e s a n d s t a c k s t h e m i n a l m a r a h .
1 3 . M a k e s b e d f o r s l e e p i n g .
1 4 . F e t c h e s v e g e t a b l e s a n d o t h e r h o u s e h o l d i t e m s f r o m a n e a r b y s h
1 5 . G e t s r e a d y t o r e a c h w o r k p l a c e i n t i m e .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E t i t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I
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L e v e l t e r m t e r m t e r my
L e v e l t e r m t e r m t e r my
L e v e l t e r m t e r m t e r m
S . N o . A c t i v i t y
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2 5 .
2 6 .
2 7 .
2 8 .
2 9 .
T O T A L
R e c r e a t i o n a lI n d o o r :
1 . S h o w s i n t e r e s t i n d r a w i n g a n d c o l o u r i n g w o r k .
2 . P l a y s c a r r o m , c a r d g a m e s ( c l e a r a n c e , d o n k e y ) , s c r a b b l e , c h i n e s e c h e
3 . L i s t e n s t o s e l e c t e d m u s i c i n c a s s e t t e p l a y e r s o r s e l e c t i n g a s t a t i o n a p p r o p r i a t ec h a n n e l o n T . V . i n d e p e n d e n t l y .
4 P i i i d i h h f f i l i i
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I
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E n t r y I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IL e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r mL e v e l t e r m t e r mt e r m
S . N o . A c t i v i t y
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1 1 .
1 2 .
1 3 .
1 4 .
1 5 .
C
O u t d o o r :
1 . G o e s f o r a h i k e o r c a m p i n g t r i p .
2 . R i d e s b i c y c l e t o v i s i t f r i e n d s o r r e l a t i v e s o r t r a v e l b y b u s t o v i s i t w
3 . A t t e n d s a m u s i c c o n c e r t / g o e s o u t f o r a p l a y o r a f i l m .
4 . F l i e s k i t e s / p l a y s k h o - k h o / k a b a d i / h o p s c o t c h .
5 . T e n d sp l a n t s -g a r d e n i n g .
6 D e v e l o p s / s h o w s i n t e r e s t i n m a r t i a l s k i l l s l i k e j u d o k a r a t e t y k o n d o
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E t I I I I I I
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E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
P E R F O R M A N C E L E V E L
N u m b e ro f A c t i v i t i e s P a s s e d
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a rS . N o . A r e a N o . o f E n t r y I I I I I I E n t r y I H I I I E n t r y I I I i i i
A c t i v i t i e s L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m
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A c t i v i t i e s L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1 . P e r s o n a l
2 . S o c i a l
3 . A c a d e m i c
4 . O c c u p a t i o n a l
T O T A L
G r a d e f o r R e c r e a t i o n :
( N o t e t h e p e r c e n t a g e o f p a s s i t e m s u n d e r e a c h t o t a l i n p a r a n t h e s e s )
N o t e : S c o r i n g f o r r e c r e a t i o n i s d o n e b y c o u n t i n g e a c h g r a d e a n d w h i c h e v e rc a s e m o r e t h a n o n e g r a d e h a p p e n s t o h a v e t h e s a m e t o t a l c o u n t , t h e t e a
I N A T I O N A L I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H A N
D E P A R T M E N T O F S P E C I A L E D U C A T I O N
F U N C T I O N A L A S S E S S M E N T C H E C K L I S T F O R
( P R E V O C A T I O N A L I I )
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( P R E V O C A T I O N A L - I I )
N a m e : A g e / S e x :
A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n :
D a t e o fE v a l u a t i o n
T o t a lS c o r e s
P e r c e n t a g e
F i r s t Y e a r
E n t r yI T e r m :
I I T e r m
I I I T e r m
S e c o n d Y e a r
E n t r yI T e r m
I I T e r mI I I T e r m
S . N o .A c t i v i t y
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P e r s o n a l
1 . U s e s t o i l e t w h e n n e c e s s a r yi t h o u t a n y b o d y ' s a s s i s t a n c e .
2 . T a k e s b a t h ( i n c l u d i n g s o a p i n g ,w a s h i n g a n d w i p i n g w i t h a t o w e l )c l o s i n g t h e d o o r f o r p r i v a c y b yh i m s e l f .
3 . W a s h e s h a i r i n d e p e n d e n t l y .
4 . C o m b s h a i r .
5 . P l a i t s h a i r a n d p u t s a r u b b e rb a n d .
6 . W e a r s c l e a n c l o t h e s .
7 . C h o o s e c l o t h e s a p p r o p r i a t e t ot h e w e a t h e r c o n d i t i o n s .
8 . P r e s e n t s s e l f n e a t l y d r e s s e da n d g r o o m e d t o g o o u t .
9 . P l a c e s d i r t y c l o t h e s f o r w a s h i n g .
1 0 . C l e a n s h i s o w n t i f f i n b o x , p l a t e , g l a s sa n d s p o o n a f t e r e a t i n g .
i i . F o l d s p a p e r t o f i t i n t o a n e n v e l o p ea n d s e a l s i t .
1 2 . S t i t c h e s b u t t o n s .1 3 . M e n d s h i s c l o t h e s w i t h a r u n n i n gs t i t c h .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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1 6 . S p e a k s / e x p r e s s e s g e s t u r a l l y c l e a r l y e n o u g h t o b e u n d e r s t o o d b y s
1 7 . F i n d s a t o i l e t o n h i s o w n o r b y a s k i n g o t h e r s i n n e w p l a c e s ( s uh a l l , b u s s t a t i o n , r a i l w a y s t a t i o n ) .
1 8 . P a r t i c i p a t e s a g e a p p r o p r i a t e l y i n s o c i a l / r e l i g i o u s a c t i v i t i e s w i t h o
1 9 . E x p r e s s e s d i s t r e s s w h e n i n t r o u b l e a n d s e e k s h e l p .
2 0 . D e f e n d s s e l f w h e n t e a s e d / e x p l o i t e d b y o t h e r s .A
2 1 . R e a d s e s s e n t i a l s i g n b o a r d s f o r g e t t i n g t h e w o r k d o n e .
2 2 . K e e p sa p p o i n t m e n t s .
2 3 . T e l l s t i m e u p o n r e q u e s t .
2 4 . G o e s t o a c i n e m a h a l l , s t a n d s i n a q u e u e , b u y s t i c k e t t o s e e a f
2 5 .
2 6 .
2 7 .
2 8 .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I I E n t r y I I I I I IL e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r mL e v e l t e r m t e r mt e r m
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F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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I It e r m
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2 5 .
2 6 .
T O T A L
O c c u p a t i o n a l
1 . C l i m b sa l a d d e r t o c l e a no r d u s t t h e h o u s e o r p a i n t w a l l .
2 . D r i e s / F o l d sc l o t h e s .
3 . W i p e s k i t c h e n w e a r w i t h a c l o t h a f t e r c l a n i n g .
4 . S w e e p s f l o o r w i t h a b r o o m s t i c k .
5 . P i c k s u p i t e m s i n a s u p e r m a r k e t a s p e r t h e w r i t t e n o r p i c t o r i at h e c a s h c o u n t e r .
6 . I d e n t i f i e s / n a m e s 1 l i t r e / i k g . m e a s u r i n g j a r s / w e i g h i n g s t o n e .
7 T e l l s t h e u s e o f b a l a n c e .
8 . M e a s u r e s 1 k g . o f v e g e t a b l e s p u l s e s .
9 . I d e n t i f i e s / N a m e s a m e a s u r i n g r o d / t a p e .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m
S . N o . A c t i v i t y
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2 0 . P u t s o f f s t o v e w h e n t o l d .
2 1 . W i p e s f l o o r w i t h a w e t c l o t h .
2 2 . S t o r e sr i c e a n d p u l s e s i n r e s p e c t i v e t i n s a f t e r s h o p p i n g .
2 3 . C u t s v e g e t a b l e s a p p r o p r i a t e l y u p o n r e q u e s t .
2 4 . P r e p a r e s t e a o r c o f f e e o r j u i c e .
2 5 . L i g h t s a n d r e g u l a t e s s t o v e ( g a s / k e r o s e n e -s p e c i f y )
2 6 . G e t s r e a d y t o r e a c h w o r k p l a c e i n t i m e .
2 7 . R e a d s d i r e c t i o n s o n t h e s t r e e t , b u s r o u t e d e t a i l s a n df o l l o w s .
2 8 . G o e s t o t h e c o r r e c t b u s s t o p t o t r a v e l t o a g i v e n d e s t i n a t i o ni n f a m i l i a r r o u t e .
2 9 . I d e n t i f i e s t h e b u s t o r e a c h h i s d e s t i n a t i o n .
3 0 . B u y s t i c k e t o r s h o w s b u s p a s s t o t h e c o n d u c t o r .
3 1 . F i n d s a s e a t / r e q u e s t p e o p l e f o r s i t t i n g p l a c e w h i l e t r a v e l l i n g o ro f f e r s h i s s e a t t o e l d e r s .
3 2 . G e t s d o w n a t t h e c o r r e c t d e s t i n a t i o n .
F i r s t Y e a r S e c o n d Y e a r T h i r d Y e a r
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
E n t r yL e v e l
It e r m
I It e r m
I I It e r m
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I It e r m
I I It e r m
8/18/2019 guidelines for mental retardation
105/120
L e v e l t e r m t e r m t e r m L e v e l t e r m t e r m
S . N o . A c t i v i t y
8/18/2019 guidelines for mental retardation
106/120
R e c r e a t i o n a lI n d o o r :
1 . S h o w s i n t e r e s t i n d r a w i n g a n d c o l o u r i n g w o r k .
2 . P l a y s c a r r o m , c a r d g a m e s ( c l e a r a n c e , d o n k e y ) , s c r a b b l e , c h i n e s ec h e c k e r s .
3 . L i s t e n s t o s e l e c t e d m u s i c i n c a s s e t t e p l a y e r s o r s e l e c t i n g a s t a t it i m e o n r a d i o