FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU TAHUN AKADEMIK 2021/2022 Pas Foto Berwarna Ukuran 4 X 6 H (diisi oleh pelamar) No Pendaftaran : (Diisi oleh petugas) Alamat Kampus : Jl. PANCAKA NOMOR 7B MATARAM Telepon / Fax. (0361)628382 PROGRAM MAGISTER (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU INSTITUT AGAMA HINDU NEGERI (IAHN) GDE PUDJA MATARAM 2021
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) ILMU
KOMUNIKASI HINDU TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Pas Foto Berwarna
Ukuran 4 X 6 H
(diisi oleh pelamar)
No Pendaftaran :
(Diisi oleh petugas)
Alamat Kampus : Jl. PANCAKA NOMOR 7B MATARAM
Telepon / Fax. (0361)628382
PROGRAM MAGISTER (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU INSTITUT AGAMA HINDU NEGERI (IAHN) GDE PUDJA
MATARAM 2021
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap (dengan gelar) : ……………………………………………
2. NIP (PNS) : ……………………………………………
NIK (Swasta) : ……………………………………………
3. Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………
4. Agama : ……………………………………………
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………
6. Status Perkawinan : ……………………………………………
7. Alamat
a. Alamat Rumah : ……………………………………………
……………………………………………
Telepon ……………….Fax/E-mail ………………
HP : ............................................................
b. Instansi Tempat Bekerja : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Telepon : ………………Fax/E-mail ……………….
c. Alamat Koresponden : ……………………………………………
……………………………………………
Telepon : ………………........................................
Mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai calon karyasiswa/mahasiswa
Baru Program Studi Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU pada IAHN Gde
Pudja Mataram Tahun Akademik 2021/2022.
Bersama ini saya lampirkan surat/keterangan sebagai berikut :
No. Surat / Keterangan Ada Tidak Ada
1. Bukti pembayaran pendaftaran sebesar Rp 250.000,00 dibayarkan langsung melalui Bendahara Penerima PNBP IAHN Gde Pudja Mataram.
2. Salinan ijasah sarjana (S1) yang telah disahkan
3. Foto copy transkrip nilai akademik yang telah disahkan
4. Riwayat hidup, Pendidikan dan Pekerjaan (Form A)
5. Proyeksi Keinginan (Form B)
6. Portofolio Rencana Penelitian Tesis ( Form C )
7. Lampiran Data Akademik ( Form D )
8. Surat Rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon ( Form E)
9. Surat Keterangan Jaminan sanggup membiayai studi sampai selesai, baik dari lembaga sponsor maupun dari biaya sendiri ( Form F dan G)
10. Surat ijin/tugas belajar dari lembaga sponsor/instansi. (Form H)
11 Surat Pernyataan kesediaan memberikan sumbangan (Form I dan J)
12 Seluruh berkas harap dimasukan sesuai dengan urutanya Di dalam map sesuai dengan warna prodinya (Biru)
Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan oleh pengelola Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU
IAHN Gde Pudja Mataram dalam mengadakan seleksi bagi pelamar.
4). Daftar mata kuliah yang diasuh, semester, tahun.
Mata Kuliah Semester Tahun
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
6). Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi
Jabatan Struktural Antara Tahun
Rektor/Ketua/Direktur (R/K/D) ………………………………..
Pembantu R/K/D ………………………………..
Dekan ………………………………..
Pembantu Dekan ………………………………..
Ketua Jurusan ………………………………..
Sekretaris Jurusan ………………………………..
Ketua Lembaga/Pusat ………………………………..
FORM E :
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2)
ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN GDE PUDJA MATARAM
Perhatian : Penilaian Kelayakan Akademik ini diisi oleh recomender dan pada dasarnya bersifat rahasia. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang anda dinilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop tertutup sebelum diberikan kepada pelamar yang anda dinilai
1. Nama Lengkap : ---------------------------------------------------------------