-
ANGKATAN: ______ TAHUN AKADEMIK: ________ GELOMBANG SELEKSI:
________
NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh staf Admisi MMUGM)
KELAS : PENUH WAKTU - Reguler
PENUH WAKTU - Internasional
PARUH WAKTU A
PARUH WAKTU B
BEASISWA
MAGISTER MANAJEMENFAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
-
1. Nama lengkap (tanpa singkatan, tanpa titel akademis) :
_____________________________________________________________________________________
2. Tempat kelahiran : _________________________ Tanggal:
_______/__________________/______
3. Jenis kelamin : 1. Pria 2. Wanita
4. Golongan darah: ____________
5. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
______________________________
6. Status : 1. Bujangan 2. Berkeluarga 3. Pernah berkeluarga
7. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Kristen 4. Hindu 5. Budha
6.__________
8. Nomor kartu identitas :
___________________________________________________________
9. Alamat rumah : Orangtua Saudara Sendiri Pondokan
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Telp. :____________________________________HP
:_________________________________
Email : ___________________________________
10. Nama lengkap dan alamat orang tua / wali:
Nama ayah :
___________________________________________________________________
Nama gadis ibu kandung :
_________________________________________________________
Alamat :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Telp.: ___________________________________ HP :
_________________________________
11. Nama dan alamat kantor :
(Tak perlu diisi jika Saudara belum bekerja atau sedang tidak
terlibat pekerjaan)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Kesarjanaan S 1
Asal perguruan tinggi :
____________________________________________________________
Fakultas :
______________________________________________________________________
Jurusan :
______________________________________________________IPK :
____________
Gelar yang diperoleh : __________________________________
Akreditasi BAN : _____________
Masa studi: Tahun masuk : ____________________ Tahun lulus :
____________________________
-
13 Tuliskan nama dan jabatan serta alamat kantor dari orang yang
Saudara minta untuk memberikan acuan bagi pendaftaran ini. Surat
acuan sebanyak 1(satu) formulir dan amplop terlampir, dapat Saudara
minta dari dosen senior tempat Saudara memperoleh kesarjanaan S1
(jika Saudara belum bekerja); atau dari atasan (jika Saudara sudah
bekerja).
1. Atasan tempat bekerja sekarang
Nama :
____________________________________________________________________
Jabatan :
___________________________________________________________________
Alamat Kantor :
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Telp. :
_____________________________________________________________________
Fax. :
_____________________________________________________________________
2. Dosen senior
Nama :
____________________________________________________________________
Jabatan :
___________________________________________________________________
Alamat kantor :
______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Telp. :
_____________________________________________________________________
Fax. :
_____________________________________________________________________
14. Sebutkan siapa penyandang dana studi Saudara jika kelak
diterima pada program kami, dan lampirkan bukti yang dapat
meyakinkan kami tentang hal itu:
1. Dana sendiri
(Bukti dapat berupa pernyataan Bank yang menunjukkan bahwa
Saudara memiliki dana giro/tabungan/ deposito yang memadai untuk
pendidikan ini)
2. Tanggungan sponsor
(Buktikan dengan pernyataan tertulis dari
lembaga/perusahaan/instansi yang bersangkutan bahwa mereka memang
menganggarkan dana pendidikan Saudara).
Pelampiran bukti kesiapan keuangan ini, meskipun tidak mutlak,
akan sangat membantu kelancaran proses pertimbangan penerimaan
Saudara.
15. Sebutkan berapa kali Saudara pernah menempuh tes seleksi
masuk Program MMUGM
1. Belum pernah sama sekali
2. Pernah, sebanyak __________ kali; yang terakhir adalah dengan
nomor pendaftaran (sebutkan jika masih ingat):
______________________
-
16. Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis: Masa
Kerja Nama Instansi Jabatan Bln, Thn. s/d Bln, Thn.
______________________ ______________________
______________________
______________________ ______________________
______________________
______________________ ______________________
______________________
______________________ ______________________
______________________
______________________ ______________________
______________________
17. Sebutkan semua asosiasi profesi yang Saudara ikuti saat
ini:
a.
___________________________________________________________________________
b.
___________________________________________________________________________
18. Sebutkan semua karya ilmiah (artikel pada jurnal profesi)
dan publikasi (buku) Saudara (jika ada):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Apabila masih ada informasi lain yang Saudara anggap relevan
bagi kami dalam mempertimbangkan penerimaan Saudara, tulislah di
bawah ini:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tulislah kalimat berikut dengan tulisan tangan Saudara:
Dengan ini Saya nyatakan bahwa segala keterangan di atas Saya
berikan dengan jujur serta benar, dan Saya bertanggung jawab penuh
untuk itu
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________, _____________________
Calon Mahasiswa,
(_______________________)
Kirimkan/serahkan berkas pendaftaran ini ke Office of Admissions
MMUGM:
Jl.TeknikaUtara,Yogyakarta55281
Jl.Dr.SaharjoNo.83Tebet,JakartaSelatan