. Formulir Pendaftaran STT Reformed Injili Internasional Page 1 of 5 STT REFORMED INJILI INTERNASIONAL International Reformed Evangelical Seminary RMCI, Gedung Kebudayaan Lt. VI - Jl. Industri Blok B14 Kav.1, Jakarta 10720, Indonesia Tel. 021-658 678 09 Fax. 021-658 678 19 Email : [email protected]Calon no. : _______/______/20___ (diisi oleh petugas) FORM PENDAFTARAN SARJANA TEOLOGI Konsentrasi Bidang: Musik Gerejawi Teologi Gelombang I Gelombang II Gelombang III I. Data Pribadi Nama : _________________________________________ ( ________________ ) Pria Wanita Nama Panggilan Alamat Tetap: (sesuai KTP) Jalan & Nomor : _________________________________________________________________________ Kota/Kode Pos: _________________________________________________________________________ Alamat Sekarang: (berlaku sampai __________ /________ /__________) Jalan & Nomor : _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Kota/Propinsi/Kode Pos : _________________________________________________________________ KTP/ID : _____________________________________ Telepon: Rumah (_____) ________________________ Kantor ( ) ________________________ Handphone 1: _________________________ Handphone 2: __________________________ E-mail : ______________________________________ Tempat/Tgl Lahir : ____________________________, ______ / _______ / _____ (DD/MM/YYYY) Warganegara: ________________________ Jika ada, kewarganegaraan sebelumnya: _____________ II. Informasi Keluarga Status Pernikahan : Tunangan Menikah Cerai Berpisah Janda/Duda (Jika cerai atau berpisah, sekarang atau sebelumnya, beri keterangan tertulis pada halaman terpisah) Nama Pasangan : _____________________________________ Agama: __________________ Tempat/Tgl. Lahir Pasangan : ____________________________ , ____/____ / ______ Pemberkatan di gereja: _____________________________________ , tahun: ____________ Nama dan umur anak – anak : 1. ________________________________ L / P , lahir: _____/_____/_______ 2. ________________________________ L / P , lahir: _____/_____/_______ 3. ________________________________ L / P , lahir: _____/_____/_______ 4. ________________________________ L / P , lahir: _____/_____/_______ A-01
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
.
Formulir Pendaftaran STT Reformed Injili Internasional Page 1 of 5
STT REFORMED INJILI INTERNASIONAL International Reformed Evangelical Seminary RMCI, Gedung Kebudayaan Lt. VI - Jl. Industri Blok B14 Kav.1, Jakarta 10720, Indonesia Tel. 021-658 678 09 Fax. 021-658 678 19 Email : [email protected]
Calon no. : _______/______/20___ (diisi oleh petugas)
FORM PENDAFTARAN SARJANA TEOLOGI Konsentrasi Bidang: Musik Gerejawi Teologi
Gelombang I Gelombang II Gelombang III
I. Data Pribadi Nama : _________________________________________ ( ________________ ) Pria Wanita Nama Panggilan
Alamat Tetap: (sesuai KTP)
Jalan & Nomor : _________________________________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir : ____________________________, ______ / _______ / _____ (DD/MM/YYYY)
Warganegara: ________________________ Jika ada, kewarganegaraan sebelumnya: _____________
II. Informasi Keluarga Status Pernikahan : Tunangan Menikah Cerai Berpisah Janda/Duda (Jika cerai atau berpisah, sekarang atau sebelumnya, beri keterangan tertulis pada halaman terpisah)
Nama Pasangan : _____________________________________ Agama: __________________
Tempat/Tgl. Lahir Pasangan : ____________________________ , ____/____ / ______
Pemberkatan di gereja: _____________________________________ , tahun: ____________
Nama dan umur anak – anak :
1. ________________________________ L / P , lahir: _____/_____/_______
2. ________________________________ L / P , lahir: _____/_____/_______
3. ________________________________ L / P , lahir: _____/_____/_______
4. ________________________________ L / P , lahir: _____/_____/_______
A-01
.
Formulir Pendaftaran STT Reformed Injili Internasional Page 2 of 5
Nama Ayah : ____________________________ Usia:________________ Agama : ______________
Nama Ibu : ______________________________ Usia:________________ Agama : ______________
Pertobatan & Keselamatan Panggilan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Kehidupan Masyarakat Kerinduan Pelayanan (uk.2x3 – 2lbr dan 3x4 – 2 lbr)
Fotocopy Akte Baptis, Akte Lahir Hasil TOEFL: min score 500 Fotocopy Akta Nikah (bagi yang menikah) Fotocopy Transkrip Nilai & Raport Fotocopy Ijazah-Ijazah Biaya Pendaftaran Rp.150.000,-
Keterangan Kesaksian
Lampirkan kesaksian Anda dengan singkat dan jelas. (di ketik dengan 1½ spasi dan masing masing
kesaksian maksimal dua halaman A4).
1. Kesaksian pertobatan dan keselamatan Anda
2. Kesaksian panggilan pelayanan
3. Kesaksian mengenai kehidupan Anda di tengah-tengah masyarakat
4. Kesaksian mengenai beban dan kerinduan pelayanan Anda di masa depan
Pernyataan Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan akurat sejauh pengetahuan saya. Saya mengerti bahwa kesengajaan dalam memberikan informasi yang salah dapat menjadi sebab pemberhentian saya sebagai mahasiswa STT Reformed Injili Internasional. Jika saya diterima sebagai mahasiswa, saya bersedia mentaati segala peraturan dan tata tertib STT Reformed Injili Internasional. ___________ , __________________ Meterai Rp. 6000,-
( _____________________________ )
.
Formulir Pendaftaran STT Reformed Injili Internasional Page 1 of 1
STT REFORMED INJILI INTERNASIONAL International Reformed Evangelical Seminary RMCI, Gedung Kebudayaan Lt. VI - Jl. Industri Blok B14 Kav.1, Jakarta 10720, Indonesia Tel. 021-658 678 09 Fax. 021-658 678 19 Email : [email protected]
Calon no. : _______/______/20___ (diisi oleh petugas)
FORM PERNYATAAN KEUANGAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan melakukan pembiayaan perkuliahan saya dengan dana yang ada sebagai berikut:
Formulir Pendaftaran STT Reformed Injili Internasional Page 1 of 1
STT REFORMED INJILI INTERNASIONAL International Reformed Evangelical Seminary RMCI, Gedung Kebudayaan Lt. VI - Jl. Industri Blok B14 Kav.1, Jakarta 10720, Indonesia Tel. 021-658 678 09 Fax. 021-658 678 19 Email : [email protected]
Calon no. : _______/______/20___ (diisi oleh petugas)
FORMULIR INFO KESEHATAN (diisi oleh Dokter)
I. Pemeriksaan Laboratorium (harap dilakukan sebelum ke dokter)
Hematologi lengkap – Golongan Darah, Rhesus
Fungsi Hati: SGPT, SGOT, HbSAg
Fungsi Ginjal: Kreatinin, Asam Urat (Uric Acid)
Fungsi Lemak: Cholesterol Total, Trigliserida
Fungsi Pankreas: Gula Darah Puasa dan Setelah Puasa
(harap hasil laboratorium dibawa ke dokter untuk diperiksa)
II. Pemeriksaan Dokter
Pemeriksaan Normal Abnormal Keterangan
Postur tubuh ____________________________________
Organ kaki, tangan ____________________________________
Sistim Syaraf ____________________________________
Kulit dan kalenjar getah bening ____________________________________ Laporan hasil pemeriksaan laboratorium: Baik Kurang baik Gol.Darah: _________ Rhesus: _________. _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________
Kesimpulan Setelah pemeriksaan terbatas yang saya lakukan, maka dengan ini saya menyatakan kondisi kesehatan calon mahasiswa berada dalam keadaan:
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Baik Buruk
Nama Dokter : _____________________________ Alamat : _____________________________ _____________________________ Tanggal : _____________________________ ( _____________________________ )
Tanda tangan
Nama Pasien : ________________________________________________________ (L / P)
Form Rekomendasi STT Reformed Injili Internasional Hal 1 dari 4
STT REFORMED INJILI INTERNASIONAL International Reformed Evangelical Seminary RMCI, Gedung Kebudayaan Lt. VI - Jl. Industri Blok B14 Kav.1, Jakarta 10720, Indonesia Tel. 021-658 678 09 Fax. 021-658 678 19 Email : [email protected]
Calon no. : _______/______/20___ (diisi oleh petugas)
FORM REKOMENDASI PASTORAL
Nama Rekomendator _________________________________ Tanggal _______________________
___________________________________________________ No. Telepon ___________________
Tanda tangan _______________________________________
Keterangan: Mohon Rekomendator mengirimkan dalam amplop tertutup form yang sudah diisi langsung ke alamat STT Reformed Injili Internasional dengan catatan “Form Rekomendasi” di kiri atas amplop.
Berapa lama Anda mengenal pendaftar? __________ tahun __________ bulan
Seberapa dekat hubungan Anda dengan pendaftar? (pilih salah satu)
Sebatas tahu Biasa saja Cukup baik Sangat baik
Dalam kapasitas apa? ______________________________________________________
Sesuai dengan tujuan hidup dan alasan-alasan pendaftar untuk studi di STT Reformed Injili
Internasional, apakah Anda berpendapat bahwa pendaftar adalah calon yang baik untuk menjadi
Form Rekomendasi STT Reformed Injili Internasional Hal 1 dari 4
STT REFORMED INJILI INTERNASIONAL International Reformed Evangelical Seminary RMCI, Gedung Kebudayaan Lt. VI - Jl. Industri Blok B14 Kav.1, Jakarta 10720, Indonesia Tel. 021-658 678 09 Fax. 021-658 678 19 Email : [email protected]
Calon no. : _______/______/20___ (diisi oleh petugas)
FORM REKOMENDASI REKAN KERJA
Nama Rekomendator _________________________________ Tanggal _______________________
___________________________________________________ No. Telepon ___________________
Tanda tangan _______________________________________
Keterangan: Mohon Rekomendator mengirimkan dalam amplop tertutup form yang sudah diisi langsung ke alamat STT Reformed Injili Internasional dengan catatan “Form Rekomendasi” di kiri atas amplop.
Berapa lama Anda mengenal pendaftar? __________ tahun __________ bulan
Seberapa dekat hubungan Anda dengan pendaftar? (pilih salah satu)
Sebatas tahu Biasa saja Cukup baik Sangat baik
Dalam kapasitas apa? ______________________________________________________
Sesuai dengan tujuan hidup dan alasan-alasan pendaftar untuk studi di STT Reformed Injili
Internasional, apakah Anda berpendapat bahwa pendaftar adalah calon yang baik untuk menjadi
Form Rekomendasi STT Reformed Injili Internasional Hal 1 dari 4
STT REFORMED INJILI INTERNASIONAL International Reformed Evangelical Seminary RMCI, Gedung Kebudayaan Lt. VI - Jl. Industri Blok B14 Kav.1, Jakarta 10720, Indonesia Tel. 021-658 678 09 Fax. 021-658 678 19 Email : [email protected]
Candidate no. : _______/______/20___ (diisi oleh petugas)
FORM REKOMENDASI AKADEMIS
Nama Rekomendator _________________________________ Tanggal _______________________
___________________________________________________ No. Telepon ___________________
Tanda tangan _______________________________________
Keterangan: Mohon Rekomendator mengirimkan dalam amplop tertutup form yang sudah diisi langsung ke alamat STT Reformed Injili Internasional dengan catatan “Form Rekomendasi” di kiri atas amplop.
Berapa lama Anda mengenal pendaftar? __________ tahun __________ bulan
Seberapa dekat hubungan Anda dengan pendaftar? (pilih salah satu)
Sebatas tahu Biasa saja Cukup baik Sangat baik
Dalam kapasitas apa? ______________________________________________________
Sesuai dengan tujuan hidup dan alasan-alasan pendaftar untuk studi di STT Reformed Injili
Internasional, apakah Anda berpendapat bahwa pendaftar adalah calon yang baik untuk menjadi