3 X 1 / 2 4 Better Education in Science and Truth N o m o r F ormulir F-F02-OP-01-02N(02) Registration Form Formulir Pendaftaran Full Name Nama Lengkap Level & Grade Jenjang & Kelas Date of Birth Tanggal Lahir Current School Sekolah Saat Ini Sibling(s) Data / Data Saudara Kandung Applying for grade / Mendaftar untuk tingkat: Kindergarten / TK Junior High / SMP Elementary / SD Senior High / SMA KB TK.A TK.B Nursery K-4 K-5 1 3 4 5 6 2 7 9 8 10 11 Full Name / Nama Lengkap: Nick Name / Nama Panggilan: Place of Birth / Tempat Lahir: Male Female Laki-laki Perempuan Student Data / Data Siswa Date of Birth / Tanggal Lahir: NISN (Nomor Induk Siswa Nasional): NIK (Nomor Induk Kependudukan): Citizenship / Kewarganegaraan: Language at Home / Bahasa Sehari-hari: Child Status / Status Anak: Child Step Child Adopted Kandung Tiri Angkat Home Phone / Telepon: Honors & Awards (recent year) / Prestasi dan Penghargaan yang Pernah Diraih (1 tahun terakhir): Religion / Agama: Student’s Hand Phone / HP Siswa: Student’s E-mail / E-mail Siswa: Parents / Keberadaan Orangtua: Special health condition that needs special treatment / Apakah anak anda membutuhkan perhatian khusus: Child Condition / Kondisi Anak Yes / Ya No / Tidak If Yes, please explain / Jika Anda menjawab Ya, tolong sebutkan: Blood Type / Golongan Darah: A B AB O Please fill in using CAPITAL LETTERS. Tick inside appropriate box/ Harap diisi dengan HURUF CETAK. Berikan tanda pada kotak yang sesuai. Curriculum / Kurikulum: Current School Name / Nama Sekolah Asal: Phone / Telepon: Address / Alamat: National International Nasional Internasional Anak ke Dari Birth Order Out of Residential Address / Alamat Lengkap: RT/ RW Kelurahan Postal Code / Kode Pos Kecamatan If Christian, Home Church / Jika Kristen, beribadah di: Non GKY GKY Complete / Lengkap Single Parent / Orangtua Tunggal: Orphan / Yatim Piatu Not a Member of GKY / Simpatisan Member of GKY / Anggota GKY Membership No / No Anggota Father Mother Ayah Ibu Student’s Recent Photograph D D M M Y Y Y Y