l L. Nama Tepatllanggal Lahir KTP Nomar Nomor lD ?-. Narna lepat/Tanggal Lahir KTP l\omor Nornor lD Pekanbaru, 3*. 9.* lort Kepada Yth : .,, Direktur PT. Arminareka Perdana l.Jp. Bagian Haji dan Umrah Gedung Menara Salemba Lt. V Jl. Salenrba Raya No. 5 cli - l*al!a !-us_el Assalam r"r'alai l<um Warahrnatullahi Wabarakatuh Kami yang berlan,la tangan di bawah ini : "PURWO sUSANTO SUHEIMI 04 Oktober L962 1"0401060410620002 2000464 KRISTIN CAHYA NINGSIH 08 Agustus 1964 10401064808640003 2000463 Calon Jenraah tlaji PlLrs Arminareka Perdana. Melalui surat ini mengajukan Permohonan Pembatalan sebragai ealon Jemaah Haji Plus dan dipindahkan sebagai Calon Jemaah Umroh Executife pada tanggal 07 April 20!.2 atas nama : L PURWO SUSANTO SUHEIMI 7, KRI5TI}] CAHYA NINGSIH 3. ZAII\JAL EKA JUANDA G*Ru 0a FAtr€T z oreN\e CU'D L%o) Seclangkarrsisa uang, kiranya dapat ditransfer ke rel<ening nomor:0077636435 Bank BNlCabarrg Pekanhraru An. PURWO SUSANTO. Demikian Permohonarr ini kami sampail<an, kiranya dapat dikabulkan dan terima kasih. Wassalanr Karni, l(Bl5Il N cAl-l YA l,I t\!$!H PURWO SUSANTO SUHEIMI ,ttttt-fl -/1"{ ""4 {.," */tn*, fr(A " fhd-^tnd*n &^rs {fi " t$a-s p3r W. 0il9:-"7{ qf6 tqz fr-6^ouy'*6^y,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
l
L. Nama
Tepatllanggal Lahir
KTP Nomar
Nomor lD
?-. Narna
lepat/Tanggal Lahir
KTP l\omorNornor lD
Pekanbaru, 3*. 9.* lortKepada Yth : .,,
Direktur PT. Arminareka Perdana
l.Jp. Bagian Haji dan Umrah
Gedung Menara Salemba Lt. V Jl. Salenrba Raya No. 5
cli -l*al!a !-us_el
Assalam r"r'alai l<um Warahrnatullahi Wabarakatuh
Kami yang berlan,la tangan di bawah ini :
"PURWO sUSANTO SUHEIMI
04 Oktober L962
1"0401060410620002
2000464
KRISTIN CAHYA NINGSIH
08 Agustus 1964
10401064808640003
2000463
Calon Jenraah tlaji PlLrs Arminareka Perdana.
Melalui surat ini mengajukan Permohonan Pembatalan sebragai ealon Jemaah Haji Plus dan
dipindahkan sebagai Calon Jemaah Umroh Executife pada tanggal 07 April 20!.2 atas nama :
L PURWO SUSANTO SUHEIMI
7, KRI5TI}] CAHYA NINGSIH
3. ZAII\JAL EKA JUANDA
G*Ru 0a FAtr€T z oreN\e CU'D L%o)Seclangkarrsisa uang, kiranya dapat ditransfer ke rel<ening nomor:0077636435 Bank BNlCabarrg
Pekanhraru An. PURWO SUSANTO.
Demikian Permohonarr ini kami sampail<an, kiranya dapat dikabulkan dan terima kasih.
Wassalanr Karni,
l(Bl5Il N cAl-l YA l,I t\!$!H PURWO SUSANTO SUHEIMI
1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP /pelunasan Umroh dan Haji kepada perorangan (Agent) / Perwakilan
kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal iersebut diatas tidak
menjadi tanggung jawab Perusahaan.
2. Pembayann dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank.
3. Pembayann png sudah dib-ansfer hanp di Fax (BuKi Tnnsfer & Formulir)
Kel,lo.: 021-39&4 2985,3984 3015
ru A
2 p
Tanda Tangan Pemohon Sesuai KfP / SIM
,
iepada to PT Bank Mandiri (Persero) Tbl<,arap dilakukan transaksi ber ikut prleose do lhis transoction.ilit trar'sakli I I setordr ke.elenlnq sen(liri | -1.-tiansl"r
l.-ldpnositloownoftoinl I lttontlcr
tarrggaldate
l ---l Klirino inkaio I I BdIl' l1 1lll- -) <leariiq cottection | | ba'tk d"tft
1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP /pelunasan Umroh dan Haji kepada peronngan (Agent) / Perwakilan
kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal tersebut diatas tidak
menjadi tanggung jawab Perusahaan.
2. Pembayaran dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank.
3. Pembayaran yaii! sudah ditransfer harap di Fax (Bukti Transfer & Formulir)
Ke No. :021- 3984 2985,3984 3015
Kea.fuA A;/u kaL
, l"teJKhN
ails -&( ./Lf .fl(r'lJ,/.*r MA " t D . fg26gv[ _
Np AtillluREl0l PERMl{lPenyelenggara Perjalanan Umroh & Haji Plus
GEDUNG MENARA SALEMBA 1t.5, Jl.Salemba Raya No,5 Jakarta Pusat 10440Telp. 021 3984 2982 / 3984 29M I 39M 0283 i 3984 0284 I 3984 0285 Fax 021 3984 2985 / 3984 3015 / 310 6797
Data wajib diisi dengan hurup besar / cetak, untuk menghindan kesalahan pemasukan data!
* Wajib diisi sesuai KTP / SIM
DATA PRIBADIFORMULIR PENDAFTARAN
W [lJ] W*Program trl.Haii @Lmron
No.lD* Tanggal daftar
* Nama
.Tanggal lahir
No. KTP / SIM
*Alamat
(surat menyurat)
Kota
Agama
*Telepon rumah
Baju Koko
Photo id Card
Ahli Waris
m W W) *JenisKetamin
Kode Pos
H U R A / N /
I q 7 7 f o , ArA I 7 3 g o ol(
ff L N * lvl + L t Y + H- N o I A 7 o 2 R tlJ
o a,J D E I A T /+ N A (/ a e R /+ t{ K € c
t /^
k (+ U /A U K & /t4 P 6 R R A U
( I L 4 lv
0 7 6 t 7 / I 811
Size:lna4
lT
Ya
l
*HP
S/MiLlXL/XXLiXXXLKeterangan lain :
pf vut.nu
Hubungan
DATA BANK
1 I r I ,r k W / B" & M & R
No.Rekening
Atas Nama
Nama Bank BRI / BCA / BNI / BSM / MANDIRI
DATA REFERENSI*No.Ref.Langsung
.No.Ref.System
Tanda Tangan Pemohon sesuai KTP / SIM
Nama
Nama
'l . Jamaah Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayann DP / Pelunasan Umroh dan Haji Plus
kepada Perorangan ( Agent ) / Peruakilan, Kerugian yang terjadi disebabkan hal.hal tersebut diatas
tidak menjadi tanggung jawab perusahaan,
2, Pembayaran dianggap sah setelah diterima / ada Validasi dari Bank,
3, Pembayaran yang sudah dihansfer harap di Fax ( Bukti Transfer & Formulir ) ke no dibawah ini :
t 8 2 6 1 U 0 N a R M A L {,
/ U trJ- v I / o)
Pembayaran Harus ditransfer ke No.Rekening dibawah ini :
I nru'u, /Address ,!'.!1.lijti,/.:tofL 11,1 lllitl jti -it;;+{t) --- retp./phonei
i,-
L(; ,i t-..j .l t..1
lilr,iit:l
Jenis Setoran I Tunai /Cosh n ceVec BSM/tsSMCheque/BG I CuvecBanl<Lain/Orher\ankCheque/BG I Lainnya/,-rthpr
''', l:ltri; r
", 4ii":r:,'.li -it.{
.:1:
1,
(-il,
Ta nda Tangan Penyetor / Depo5ilo r 5ig nail teApabila pemilik rekening bukan penduduk dengan nilai transaksi > USD i 0.000 atau ekuivalennya mdka pemilik harus mengisi form FLLD 2
1' )1
'ii', rl;li ii:lrrl(ri)l]....'r'-l'i.lI. rl;l
slip setoran
No:H 216931'rl4
Cabang / Branch: t'
, mfrrT*.I$$ ff
sya na ll
Tanggal /thte:,-,- -
Mata uans /Currency ' f ,F FlNo. Rek./ Accounl A/o
Telp. / Phone:
JenisSetoran : EJTunai/Cosh flcegec BSM/BSMChequdBG n c"VecBankLain /arherBankcheque/BG I Lainnya/orher
I
Bismillaahirrahmaanirrah.iI ,rI Narna /Name : ' .
-ji r'/\larrrat I Address
l.-..-.._._
iim
"r{
- t
Ap.b'1. p"-ilik *k"*g brk* penduOut Oengan nilai transaksi > UsD 10.000 atau ekuivalennya maka pemilik harus mengisi form FLLD 2
validasi
.iJ,,i :i:',it',rt,,, ii,iliil!.li'iillj r,i";iiri.iilil. i., i
4@r6fl"emandlrssya flm h
, tl
l!i
'1" l'ltr,: ill.lfrr ':(r': i illjlli.il lli:.1
l,l,.iJi.,:,:1.1 .'.I'i.-r!i;..',1.|j
slip setoran
No.: H ?tru:qlgcabang / Brarclt' ,&L,.!',-fi1l!t..{1 Tanggal / Date: .,
Bism illaahirrah maanirra hiim Matauans /currency , llTtFilNama / rvaine -,1 ,i , 1L r,tti)t-o, t::t-|LE. itirl:l!'lVt A No. Rek. /Account r',to, n ,. -: o "'
""'.'''..:',i t .* . ;.i.;; .;- ;;,,,, r,,r{,r'\ i;:i--,i .
Alamat lAtitltes, V ! ,r:r .i ,,LUf r- t.7 ,{,,.r r1r,V i.t.{,. 1 .. i/i {lot, d. 1 {.a r., / ,,."7 7,'-rTelP'lPhone
Jenis Setoran : [J-,Tunai / Ccrsh [l CeUgC SSt\4 I ttSM Clteclue/Bc tek/BG Bank Lain lother Bank ClteqLteiLSG I
l-l
;bil" pem:_|k ,"k""i" q b"k*' pena"drkdi;gil;i6it*"s D 1 0.o00 "t**krl*l"myi maka perfiilik ha rus men qisi folm F LLD 2