Sekretariat BPN-ISMKI Fakultas Kedokteran Web:
www.bpn-ismki.orgUniversitas Nusa Cendana KupangFB: BPN-ISMKIJalan
Adi Sucipto, PenfuiTwitter: @pers_ismkiKupang, 85001, Nusa Tenggara
Timur
FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS HARIAN NASIONALBADAN PERS
NASIONALIKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARANCALON PENGURUS PERIODE 2013Nama: ASTIKA
UTAMI LARASSATINIM: 111001037
Divisi yang Diminati1. DANUS
2. LITBANG
A. Identitas Diri :1Nama LengkapAstika Utami Larassati
2Nama PanggilanLaras
3Tempat, Tgl LahirMedan, 02 Januari 1994
4Alamat AsalJln Marendal Pasar 7 Gg Sepakat No 195. Medan
5Alamat SekarangJln Marendal Pasar 7 Gg Sepakat No 195.
Medan
6No Telp. Rumah 061 7872495
7No. HP085358895905
8Email [email protected]
9Website/Blog
10Facebookwww.facebook.com/larassati.uthami
11Skype
12Yahoo [email protected]
13Cita-citaDokter
14Motto hidup
15Nama Orang Tua / PekerjaanIr.Andi Sucipto / pegawai swasta
16Alamat Orang TuaJambi
17Anak ke -1 (satu)
18HobiMotret
19AgamaIslam
A. Identitas Institusi1Institusi asalPEMA FK UISU
2Alamat institusiJl. SM Raja No.2A Medan
3E-mail [email protected]
B. Riwayat Pendidikan :B.1. FormalNoNama SekolahTahun
1TK Mawar Rantau Prapat1999-2000
2SD Negeri 78 Medan2000-2005
3SMP Perguruan Eria Medan2005-2008
4SMA Perguruan Eria Medan2008-2011
5Universitas Islam Sumatera Utara2011-sekarang
B.2. Non-FormalNoNama PendidikanTahun
1
2
3
4
5
C. Riwayat PrestasiC.1. AkademikNoTitleTahun
1
2
C.2. Non-AkademikNoTitleTahun
1
2
3
4
5
D. Riwayat Organisasi :NoNama OrganisasiJabatanTahun
1PEMA FK UISUStaff PSDM2012-sekarang
2
3
4
5
6
7
8
9
E. Pengalaman Kepanitiaan :NoNama Kegiatan(Nama
Penyelenggara)JabatanTahun
12nd IMSS (Indonesia Medical Student Summit)Koor Konsumsi
2National Symposium and Workshop PEMA FK UISUAnggota Publikasi
dan Dokumentasi2013
3LKMM (Latihan Kepemimpinan Management Mahasiswa) PEMA FK
UISUKoor Konsumsi2012
4LDO (Latihan Dasar Organisasi) PEMA FK UISUKetua
Panitia2013
5
6
7
8
9
10
F. Pengalaman Kepelatihan :NoNama Kegiatan(Nama
Penyelenggara)Peserta / Pelatih / PembicaraTahun
1LKMM (Latihan Kepemimpinan Management Mahasiswa) PEMA FK
UISUPeserta2011
2
3
4
5
6
G. Kegiatan lain :1Amanah lain non organisasi
2Rincian
3Wirausaha
4
Minat atau kemampuan spesifik:
H. Komputer (Sebutkan nama program)a. D.Grafis : b. Web: c.
Adope photoshop: d. Lain-lain :
1. Deskripsikan secara sederhana dan menarik, pandangan anda
tentang BPN-ISMKI( dapat berupa analogi, gambar, dan
lain-lain).
2. Apa yang harus diperbaiki dari BPN-ISMKI ?
3. Apa menurut Anda makna menjadi seorang pengurus harian
nasional di BPN-ISMKI ?
4. Seberapa penting ikatan kekeluargaan antara pengurus menurut
anda? Jelaskan?
5. Teroboson apa yang akan anda lakukan selama menjadi
pengurus?
6. Jika anda tidak terpilih untuk menjadi PHN BPN-ISMKI, apa
yang akan anda lakukan? Apakah anda bersedia menerima rekomendasi
untuk ditempatkan di divisi lain?
7. Deskripsikan tentang mobilitas anda ?
8. Bagaimana dukungan keluarga anda ketika anda menjadi pengurus
harian nasional BPN-ISMKI?
MOTIVATION LETTERYth. Panitia Open Recruitment PHN BPN ISMKI
Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas
adalah benar. Dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data
diatas.
Tempat, TanggalPendaftar,
(NAMA)
Menulis adalah mentato dunia