FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU MTsN PANTAI HAMBAWANG TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016 I. CALON PESERTA DIDIK = 1. Nama : ……………………………………..…………………………. 2. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :.................. ………………..……………………… 3. Tempat / tgl. Lahir : ……………………………………………………………….… 4. Anak ke : ………………………………………………………………… 5. Jumlah Saudara : ………………………………………………………………… 6. Menerima Dana BSM (Bantuan Siswa Miskin) : pernah / Tidak pernah 7. Alamat Sekarang : …………………………………………………………………. 8. Bakat yang dikuasai : …………………………………………………………………. II. SEKOLAH ASAL CALON PESERTA DIDIK = 1. Nama Sekolah : ……………………………………..…………………………. 2. Alamat Sekolah :……………………………………………………………….… 3. Tanggal / No. STTB/SKHU: ……………………………………........................................ 4. Tahun Tamat : ………………………………………………………………… III. ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK = 1. Nama Ayah Kandung : ……………………………………..…………………………. 2. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….… 3. Pekerjaan : ………………………………………………………………… 4. Alamat Sekarang : ………………………………………………………………… 5. Nama Ibu Kandung : ……………………………………..…………………………. 6. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….… 7. Pekerjaan : ………………………………………………………………… 8. Alamat Sekarang : ………………………………………………………………… 9. Penghasilan Orang Tua Calon Peserta Didik Sebulan: …………………………………… IV. Wali Calon Peserta Didik ( bagi yang orang tuanya tidak ada) = 1. Nama wali calon Peserta Didik: ……………………………………..…………………… 2. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….… 3. Pekerjaan : ………………………………………………………………… 4. Hubungan Keluarga : ………………………………………………………………… 5. Alamat Sekarang : …………………………………………………………………