BAB IIILAPORAN KASUS2 3 3.1 Identitas Pasien.Nama: Tn. ADUmur : 50 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PetaniAgama: IslamRuangan: Mamplam 1BB: 48 kgTB: 165 cmIMT: 17,6 kg/m2Tanggal Masuk : 13 Mei 2015Tanggal Pemeriksaan: 13 Mei 2015
3.2 Anamnesis Keluhan UtamaNyeri perut kanan atas sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dirasakan 8 hari SMRS dan memberat dalam 3 hari terakhir. Nyeri timbul secara tiba-tiba, terkadang timbul setelah makan disertai mual muntah. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut saat menarik nafas panjang. Nyeri tidak berkurang setelah sendawa, dan setelah BAB. Nyeri dirasakan menjalar ke ulu hati dan punggung belakang. Nyeri perut dirasakan seperti diremas-remas.Mual dan muntah sejak 6 hari SMRS, muntah berisi cairan dan sisa makanan, tiap kali muntah sekitar aqua gelas, sehari sampai 3-4 kali, muntah hitam dan muntah darah tidak dikeluhkan.Demam dan batuk tidak dikeluhkan, kulit gatal tidak dikeluhkan. Mata kuning disadari pasien sejak 6 hari SMRS, kuning juga mulai terlihat di wajah, tangan dan kaki pasien.BAK berwarna teh pekat sejak 8 hari SMRS, BAK nyeri dan berdarah tidak ada, hal ini belum pernah dikeluhkan sebelumnya.BAB berwarna pucat sejak diketahui pasien sejak 6 SMRS, konsistensi lunak dan berlendir. Penurunan berat badan dirasakan pasien 4 bulan terakhir SMRS, pasien mengakui berperawakan kurus sejak usia 25 tahun.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat diabetes, hipertensi, asma, dan alergi disangkal. Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya keluhan yang sama. Riwayat sakit kuning disangkal.
Riwayat Penggunaan ObatRiwayat mengkonsumsi obat anti nyeri disangkal.
Riwayat Penyakit KeluargaDari keluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan hal yang sama seperti pasien. Dan riwayat sakit kuning pada keluarga juga disangkal.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan KebiasaanPasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Pasien berprofesi sebagai petani dan pekerja serabutan.Pasien seorang perokok menghabiskan sampai dengan 1 bungkus rokok perharinya. Riwayat minum-minuman beralkohol tidak ada, minum sejenis tuak tidak ada.
3.3 Pemeriksaan Fisik Vital SignKesadaran: ComposMentisTekanan Darah: 100/80 mmHgNadi: 76 kali/menitPernafasan: 20 kali/menitTemperatur: 36,7 0CVAS: 4-5
Status GeneralisKulit: Sawo matangKepala: NormochepaliWajah : Simetris, tidak tampak bengkak.Mata: Konjungtiva inferior kanan dan kiri tidak pucat, sklera kanan dan kiri ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.Telinga: Tidak ada kelainanHidung: Tidak ada nafas cuping hidung, sekret tidak adaMulut: Dalam batas normal, oral ulcer (-)Leher: Peningkatan vena jugular tidak ada, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada.
Paru-paruInspeksi: Tidak adanya jejas di dada, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri saat diam dan saat bernapas,konfigurasi dada normal, tidak adanya retraksisupraklavikular, tidak ada menggunakan otot bantu napas,dan tidak ada sela iga yang tertinggal saat bernapas.Palpasi: Nyeri tekan (-/-), simetris dada saat bernapas dandiam (-/-) Stem fremitus dada kanan dan kiri samaPerkusi: Sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing(-/-)
JantungInspeksi:Iktus kordis terlihat jelas di ICS VPalpasi:Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraPerkusi: Batas atas dari jantung di ICS III, batas jantung kanan ICSV linea parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICSV di linea midklavikula sinistra.Auskultasi: Bunyi jantung I> bunyi jantung II, reguler, tidak terdapat murmur dan gallop S3.AbdomenInspeksi: Bentuk tampak simetris dan tidak tampak adanya pembesaran atau edema. Keadaan didinding perut: sikatrik (-), striae alba (-), kaput medusa (-), pelebaran vena(-), kulitkuning(-), gerakan peristaltik usus (-), dindingperut tegang(-), darm steifung(-), darm contur (-), pulsasi pada dinding perut(-).Auskultasi: Peristaltik usus normal, bising pembuluh darah (-)Palpasi: Hepar/Lien/Renal tidak terabaNyeri tekan (+) ar hipokondrium kananMurphys sign (+)Perkusi: Timpani (+)Shifting dullness(-), Nyeri ketok kostovertebrae tidak ada.
EkstremitasSuperior:Edema (-/-), pucat (-/-), ikterik (+/+)Inferior:Edema(-/-), pucat (-/-), ikterik (+/+)
KGB : Colli, aksila, dan inguinal tidak teraba pembesaran.
3.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium RSUDZAPEMERIKSAANNILAI NORMALTANGGAL
12/5/201520/5/2015
HEMATOLOGI
Hb12,0-15,0gr/dl10,3*9,9*
Ht37-47%29*31*
Leukosit4,5-10.5 103/mm311,1*5,8
Eritrosit4,2-5,4106/mm33,3*3,1*
Trombosit150-450103/mm3103*292
MCV80-100 fL98
MCH27-31 pg32
MCHC32-36 %33
LED
