LAPORAN KASUS VERTIGO PEMBIMBING : dr. Adre Mayza, SpS Dyah Rachmayanti A ( 2011730027 )
LAPORAN KASUSVERTIGO
PEMBIMBING : dr. Adre Mayza, SpS
Dyah Rachmayanti A ( 2011730027 )
IDENTITAS PASIEN Nama :Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 66 Tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Alamat : Jl. Bentengan
mas III kel. Sunter
ANAMNESIS Keluhan Utama : Pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis )Pasien datang ke RSIJCP diantar anak dengan keluhan pusing berputar sejak tadi sore. Pasien mengaku merasakan lingkungan sekelilingnya terasa berputar. Pusing berputar dirasakan cukup hebat yang timbul mendadak, hilang timbul, akan membaik bila tidur, dan memburuk bila membuka mata dan menggerakan/memiringkan posisi kepalanya. Pasien menyangkal telinga berdenging (tinnitus), rasa penuh pada telinga, dan penurunan pendengaran. Pasien mengaku ketika berjalan merasa seperti pijakan (tanah) bergoyang.
Riwayat Penyakit Dahulu :Pada tanggal 09 november 2014, pasien jatuh dari kamar mandi dengan kepala bagian kiri atas membentur benda keras (kloset). Pasien menyangkal lemas, kelemahan, atau pusing sebelum terjatuh. Pasien merasakan pusing berputar yang cukup hebat, muncul mendadak, kemudian muntah sebanyak 2 kali yang berisi makanan yang dimakan sebelumnya. Pasien pernah mengalami vertigo sebelumnya. Pasien menderita hipertensi grade I Pasien mengaku hanya meminum obat hipertensi bila merasa pusing. Pasien pernah dirawat di RS pada tahun 2009 dengan keluhan yang sama . Tidak ada riwayat infeksi pada kedua telinga, alergi, penyakit jantung, penyakit paru.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Adik dan anak memilki riwayat yang
sama TBC (-) Hipertensi (-) Diabetes mellitus (-) Asma (-) Jantung (-)
Riwayat Pengobatan :Belum pernah berobat, dan langsung dibawa ke RSIJCP
Riwayat Alergi :Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang Komposmentis, Kontak Baik GCS E4M6V5 : 15
Tanda – tanda Vital Tekanan Darah : 150/100 mmHg Nadi : 80 kali/ menit, regular Pernapasan : 20 kali/ menit, regular Suhu: 36.5 °C
Status Generalis : Kepala dan leher Kepala : Normochepal Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya (+/+) Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Mulut : Mukosa bibir basah (+),bibir simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1. Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), bruit arteri karotis (-).
Thoraks Paru Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada
(-/-) Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru,
batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikulari dextra
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat pada ICS 5 midclavikula
sinistra Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen Inspeksi : Simetris, supel Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-) Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), Hepar dan lien tidak teraba
STATUS NEUROLOGISTanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk : - Laseque’s Sign : tidak terbatas / tidak terbatas Kernign’s Sign : tidak terbatas / tidak terbatas Brudzinski I : - Brudzinski II : -/- Patrick’s Sign : -/- Kontra Partick’s Sign : -/-
SARAF OTAK
N.I (olfaktorius)
Fungsi Penghidu
Dextra Sinistra
Normal Normal
N. II (Nervus optikus)
Dextra Sinistra
Visus Baik Baik
Lapang
Pandang
Normal Normal
Funduskopi Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Akomodasi Baik Baik
N. III ( okulomotorius )
Dextra SinistraPtosis - -
Ukuran Pupil Bulat, isokor ɸ ODS 2 mm
Refleks cahaya
direk
+ +
Refleks cahaya
indirek
+ +
Medial Superior + +
Medial Nasal + +
Lateral Superior + +
Lateral Inferior + +
N. IV (troklearis)
Dextra Sinistra
Medial Inferior + +
N. V ( trigeminus )
MotorikMembuka mulut Simetris, tidak terdapat deviasi
rahang
Kekuatan menggigit Kekuatan sama antara rahang
kanan dan kiri
Sensibilitas (sensasi raba dengan sentuhan kapas)
Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus mandibularis Normal, simetris pada kedua sisi
Refleks
Refleks kornea +/+
Refleks bersin Tidak dilakukan
Jaw refleks -
N. VI (abdusen)
Dextra SinistraLateral + +
N. VII (fasialis)
Motorik : PasifLipatan dahi Terdapat pada kedua sisi wajah
Lipatan nasolabialis Simetris pada kedua sisi wajah
Motorik : Aktif
Gerakan menutup mata Kedua kelopak mata tertutup
rapat
Mengangkat alis Kedua alis dapat diangkat
Menyeringai Simetris pada kedua sisi wajah
Menggelembungkan pipi Dapat dilakukan oleh OS
Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah
Rasa manis Tidak dilakukan
Rasa asin Tidak dilakukan
Rasa asam Tidak dilakukan
N. VIII ( vestibulokoklearis )
Fungsi Pendengaran
Tes Bisik Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Keseimbangan Tidak dilakukan
Tes maneuver Hallpike :Hasil : •Nistagmus tidak segera timbul pada saat kepala diposisikan•Nistagmus mulai muncul sekitar 2 detik •Beberapa saat kemudian nistagmus berkurang dan berhenti
Tes maneuver Hallpike :Hasil : •Nistagmus tidak segera timbul pada saat kepala diposisikan•Nistagmus mulai muncul sekitar 2 detik •Beberapa saat kemudian nistagmus berkurang dan berhenti
Tes manuver Dix Hallpike :Hasil : Nistagmus tidak segera timbul pada
saat kepala diposisikan Nistagmus mulai muncul sekitar 2 detik Beberapa saat kemudian nistagmus
berkurang dan berhenti
N. IX (glosofaringeus)
Pengecapan 1/3 posterior lidahRasa pahit
Tidak dilakukan
N. X ( vagus )
Pasif : Letak uvula Uvula ditengah, letak simetris
Aktif
Dengan mengucapkan “aah!” Uvula terangkat, letak simetris
Refleks Muntah +/+ muncul pada stimulasi di
kedua sisi
Menelan Tidak terdapat gangguan
menelan makanan cair
maupun padat
N. XI (Asesorius)
Memalingkan wajah Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama kedua sisi
Mengangkat bahu Dapat dilakukan pada kedua
bahu, kekuatan melawan
tahanan sama pada kedua sisi
N. XII ( hypoglosus)
Sikap lidah Lidah ditengah (tidak ada deviasi)
Fasikulasi -/-
Tremor -/-
Atrophy -/-
Pemeriksaan Motorik D S Kekuatan otot : 555 555
555 555 Tonus : Baik Atrofi : Tidak AdaPemeriksaan Sensorik : Normal
Refleks Fisiologis
Refleks biseps : ++/++
Refleks brachioradialis: ++/++
Refleks triceps : ++/++
Refleks patella : ++/++
Refleks achilles : ++/++
Refleks Patologis
Babisnski : -/- Chaddock : -/- Oppenheim : -/- Gordon : -/- Gonda : -/- Schaffer : -/-
Pemeriksaan Penunjang Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 12,4 13.2-17.3 g/dL
Leukosit 3,82 3.8-10.0 Ribu/µL
Hematokrit 37 40-52 %
Trombosit 150 150-440 Ribu/ µL
Eritrosit 4,44 4.40-5.90 10^6/ µL
MCV / VER 83 80-100 fL
MCH / HER 28 26-34 pg
MCHC /
KHER
34 32-36 g/dL
Elektrolit
Hasil Nilai rujukan Satuan
Natrium 136 135 -147 mEq/L
Kalium 3,0 3.50-5.0 mEq/L
Clorida (Cl) 95 94-111 mEq/L
DIAGNOSIS Diagnosis Kerja Klinis: vertigo vestibular perifer post-
trauma, hipertensi grade I Topis: sistem vestibular perifer Etiologi : post-traumatic BPPV Diagnosis banding : Labyrinthine
concussion
TATA LAKSANAUmum Penatalaksanaan TTV Keseimbangan cairan, elektrolit Konsul ahli THT KhususNon-farmakologis: Edukasi
Hindari posisi yang memicu vertigo seperti posisi duduk mendadak dari berbaring, menengadah ke atas, dsb.
Memperbaiki pola dan asupan diet
Farmakologis: Sibelium 5 mg 2 x 5 mg Amlodipin 5 mg 1x 5 mg Ranitidine 2 x 1 Infuse RL / 12 jam
RESUME Ny. S, usia 66 tahun datang ke RSIJCP dengan keluhan vertigo sejak tadi sore , dengan keluhan tambahan sindroma dispepsia. Pasien mengeluhkan vertigo yang muncul mendadak, hilang timbul, membaik bila tidur, dan memburuk bila membuka mata atau menggerakkan kepalanya. Vertigo juga disertai dengan muntah. Pasien diketahui menderita hipertensi grade I sejak tahun 2008. Riwayat dirawat di RS dengan keluhan yang sama.Dari pemeriksaan fisik, ditemukan hipertensi, nystagmus tipe vestibular , tes manuver hallpike ditemukan nistagmus tidak segera timbul pada saat kepala diposisikan, Nistagmus mulai muncul sekitar 2 detik dan Beberapa saat kemudian nistagmus berkurang dan berhenti
TINJAUAN PUSTAKA Vertigo adalah suatu perasaan
gangguan keseimbangan. Vertigo seringkali dinyatakan sebagai rasa pusing, sempoyongan, rasa melayang, badan atau dunia sekelilingnya berputar-putar, dan berjungkir balik. Vertigo disebabkan karena alat keseimbangan tubuh tidak dapat menjaga keseimbangan dengan baik.
Klasifikasi vertigo Vertigo non-vestibular Vertigo vestibular
Vertigo vestibular sentralVertigo vestibular perifer
Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non-vestibular
KARAKTERISTIK VERTIGO VESTIBULAR VERTIGO NON-VESTIBULAR
Waktu Episodik Konstan
Sifat Vertigo Berputar Melayang
Faktor pencetus Gerakan kepala,
perubahan posisi
Stress, hiperventilasi
Gejala Penyerta Mual, muntah, tuli,
tinnitus
Gangguan mata,
gangguan
somatosensorik
Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral
KARAKTERISTIK V. VESTIBULAR PERIFER V. VESTIBULAR SENTRAL
Durasi Menit hingga jam Minggu hingga bulan
Intensitas Berat Sedang
Mual muntah Tipikal Sering kali tidak ada
Diperparah perubahan posisi
kepala
Ya Kadang tidak berkaitan
Usia pasien Berapapun, biasanya muda Usia lanjut
Nistagmus Nistagmus horizontal dan rotatoar;
ada nistagmus fatigue 5-30 detik
Nistagmus horizontal atau vertical;
tidak ada nistagmus fatigue
Defisit nervi cranial atau
cerebellum
Tidak ada Kadang disertai ataxia
Pendengaran Seringkali berkurang atau dengan
tinnitus
Biasanya normal
Penyebab Meniere’s disease
Labyrinthitis
Positional vertigo
Neuroma akustik
Drugs
Massa Cerebellar / stroke
Encephalitis/ abscess otak
Insufisiensi Arteri Vertebral
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Gejala gangguan vestibular perifer meliputi vertigo, ketidakseimbangan, dan seringkali disertai mual dan muntah. Penyebab paling umum dari gangguan ini adalah benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) adalah vertigo yang dipicu oleh posisi-posisi yang provokatif, seperti berguling di tempat tidur, posisi berbaring, posisi duduk, membungkuk, dan menengadah.
Epidemiologi BPPV merupakan vertigo vestibular perifer yang paling sering dijumpai. 20% pasien dengan gejala vertigo mengalami BPPV. Berdasarkan jenis kelamin ada prediklesi lebih sering mengenai wanita (64%). Sedangkan berdasarkan usia, umumnya menyerang populasi usia lanjut (rata-rata umur 51-57,2 tahun). Sangat jarang terjadi pada orang muda di bawah 35 tahun tanpa adanya riwayat cidera kepala.
EtiologiEtiologi BPPV: Idiopatik (50%) Pasca trauma (14-27%) Pasca labirintitis Pasca operasi Ototoksisitas Mastoiditis kronik
PATOFISIOLOGITeori Cupulolithiasis
Postulat yang ia kemukakan adalah, posterior semisirkular kanal sensitif terhadap gravitasi karena partikel basofilik menempel atau bergantung pada cupula.
Teori Canalithiasisbahwa gejala BPPV lebih masuk akal
jika benda berat tersebut (canalith) dapat bergerak bebas di posterior semisirkular kanal dari pada menempel pada cupula.
GEJALA KLINIS Pada umumnya pasien dengan BPPV
merasakan vertigo ketika mencoba untuk duduk setelah bangun tidur.
vertigo karena perubahan posisi ini dapat hilang timbul dalam jangka waktu yang panjang, biasanya bulan ke tahun.
Keparahan dari kondisi ini sangat bervariasi. Pada keadaan ekstrim, pergerakan kepala yang ringan dapat menyebabkan muntah dan mual.
PEMERIKSAAN FISIK
Manuver DixHallpike
Gambar 1. Manuver DixHallpike
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI dapat digunakan untuk melihat adanya lesi sentral
Electronystagmography (ENG) adalah pencatatan objektif nistagmus yang distimulasi oleh gerakan kepala dan tubuh, pandangan, dan stimulasi kalorik. ENG dapat membantu untuk mendeteksi nistagmus, membedakan lesi sentral atau perifer, dan menentukan keparahan hipofungsi vestibular.
Tes kalorik biasanya akan memberikan respon yang terlambat pada telinga yang memiliki gangguan.
Diagnosis Ditegakan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik Hasul tes vestibular dan auditori Pemeriksaan electronystagmography
(ENG)
PENATALAKSANAAN Observasi Obat-obatan vestibulosupressant Rehabilitasi vestibular Reposisi canalith Pembedahan
TERIMA KASIH