BAB IKASUS
IDENTITASNama: Ny.AUsia: 22 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: KemayoranPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTGL dan jam masuk: 2 Maret 2013 dan 16.00 WIB No. Rekam medik: xx-1234-xx
AUTOANAMNESISKeluhan Utama :Demam tinggi sejak 1 bulan SMRSKeluhan Tambahan :Batuk, mual muntah, pusing, mencret, menggigil,lemas.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke UGD dengan keluhan demam tinggi naik turun sudah hampir 1 bulan. Demam dirasakan pasien terus menerus dan tidak mendadak, namun semakin lama semakin tinggi jika tidak minum obat penurun panas. Saat demam tinggi pasien mengeluh sampai sakit kepala, mengigil, dan sampai kejang disangkal.Batuk berdahak dengan warna jernih dirasakan pasien selama demam namun, nyeri dada, sesak, dan pilek disangkal. Pasien juga mengeluh BAB sering mencret selama 1 bulan ini dengan konstitensi cair dan BAK lancar. Pasien tidak pernah mimisan. Di daerah mulut akhir-akhir ini juga mengalami sariawan, gusi mudah berdarah jika sikat gigi terlalu kuat. Dalam 2 bulan terakhir berat badan pasien turun 14 kg. Dari 55 kg menjadi 41 kg. Nafsu makan menurun, tidak ada nyeri telan, sering mual, dan muntah setiap makan nasi, tapi makan bubur tidak.
Pada pertengahan bulan januari pasien pernah mengalami demam disertai sesak lalu berobat jalan ke RS Mitra sekitar 2 bulan lalu dan diberikan obat racikan dengan hasil adanya perbaikan jika meminum obat tetapi demam kambuh lagi jika obat tidak diminum 3 hari.Riwayat Penyakit Dahulu. Pasien punya riwayat gastritis kronis Riwayat ke dokter gigi (4x cabut gigi) 5 tahun yang lalu Riwayat DM, Hipertensi, sakit ginjal, demam tifoid, dan DBD disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan yang sama dikeluarga disangkal Di keluarga riwayat DM disangkal. Nenek punya riwayat hipertensi dan penyakit paru.Riwayat Pengobatan Ketika demam hanya minum obat racikan dari RS Mitra Konsumsi obat diet 2 tahun yang lalu.Riwayat AlergiRiwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan cuaca disangkal oleh pasien
Riwayat PsikososialMinum-minuman alkohol sebulan 3 sampai 4 kali minum dengan 1 kali minum bisa 4 sampai 5 gelas, terakhir minum 3 bulan yang lalu. Tahun 2008 sampai 2009 pernah mengkonsumsi ekstasi dan pada tahun 2010 mengkonsumsi shabu-shabu. Riwayat narkoba suntik dan transfusi darah disangkal. Riwayat hubungan seksual sebelum menikah(+) sewaktu SMP 7 tahun yang lalu. Suami pasien bekerja serabutan dan pada malam hari sebagai DJ (disk jokey) di night club, sampai sekarang suami pasien masih mengkonsumsi ekstasi, shabu-shabu dan alkohol.Menikah pada april tahun 2011, 5 bulan yang lalu melahirkan anak perempuan secara normal, cukup bulan, dengan berat badan bayi 3 kg. Riwayat pemakaian silicon suntik dihidung 7 tahun yang lalu, dilakukan di salon kecantikan.Riwayat menstruasi teratur. Pasien juga mengikuti program KB suntik.
PEMERIKSAAN FISIKKU:Tampak sakit sedangKesadaran:Composmentis Tanda Vital TD:100/60 mmHg Suhu:39,2 oC Nadi:96 x/menit (kuat,cukup,regular) RR:20 x/menit (toracoabdominal)
Status GeneralisKepala: Normocephal, rambut hitam, lurus, tidak rontokMata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Hidung: Septum deviasi (-), epistaksis (-/-),Mulut : Mukosa kering (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, stomatitis (+), kandidiasis(+)Telinga: Normotia, otore -/-, nyeri tekan tragus(-/-)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)THORAK : Normochest PARU-PARUI : Bentuk dan gerak simetris, scar (-)P : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paruP : Sonor di kedua lapang paruA : Vesikular di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)Kesan: Paru-paru normalJANTUNGI : Ictus cordis terlihat P : Ictus cordis terabaP : Batas kanan jantung ICS V, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V, linea midclavikularis sinistra A : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-).Kesan: Jantung normalABDOMENI : Datar, simetris, skar (-), caput medusa (-), spider nevi (-)A : Bising usus (+) normal.P : Nyeri tekan epigastrium (+), Hepatomegali (-), splenomegali (-), rebound sign (-), ballotement (-) P: Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-)EXTREMITAS : Atas BawahPucat : (-) (-)Akral : Hangat Hangat Edema : (-/-) (-/-) Luka: (-/-) (-/-)RCT < 2 detik: (-) (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG02 Maret 2013PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin9,4g/dL11,7 15,5
Jumlah leukosit4,35Ribu/uL3,60 11,00
Jumlah trombosit343Ribu/uL150 400
Hematokrit31%35 47
Kimia klinik
SGOT20U/L10 31
SGPT19U/L9 36
Kreatinin darah0,7U/L
