Sakit Sendi Tn. Dwi, 35 tahun mengeluh dua hari yang lalu pergelangan kakinya merah, bengkak, dan nyeri sekali. Serangan sakit terjadi saat tidur malam dan paginya pergelangan kakinya membengkak. Karena kesibukannya dia menunda berobat dan hanya minum obat penghilang nyeri, tetapi karena tak tahan maka pagi ini juga dia berobat ke klinik “Family Care”. Penyakitnya ini sangat mengganggu aktivitasnya. Tn. Dwi bekerja sebagai marketing di perusahaan internasional, yang karena pekerjaannya membuatnya sesekali melakukan jamuan malam dengan menu internasional, termasuk wine dengan para relasinya. Step 1 1. Bengkak : pembesaran atau protuberansi pada tubuh, termasuk tumor. Bengkak merupakan salah satu dari lima ciri utama pada peradangan, bersama dengan rasa sakit, panas, warna kemerahan, dan disfungsi.Menurut penyebabnya, bengkak dapat bersifat kongenital, traumatik, radang, neoplastik, dan lain-lain. 2. Nyeri : sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman, biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Sakit Sendi
Tn. Dwi, 35 tahun mengeluh dua hari yang lalu pergelangan kakinya merah,
bengkak, dan nyeri sekali. Serangan sakit terjadi saat tidur malam dan paginya
pergelangan kakinya membengkak. Karena kesibukannya dia menunda berobat
dan hanya minum obat penghilang nyeri, tetapi karena tak tahan maka pagi ini
juga dia berobat ke klinik “Family Care”. Penyakitnya ini sangat mengganggu
aktivitasnya. Tn. Dwi bekerja sebagai marketing di perusahaan internasional, yang
karena pekerjaannya membuatnya sesekali melakukan jamuan malam dengan
menu internasional, termasuk wine dengan para relasinya.
Step 1
1. Bengkak : pembesaran atau protuberansi pada tubuh, termasuk
tumor. Bengkak merupakan salah satu dari lima ciri utama pada peradangan,
bersama dengan rasa sakit, panas, warna kemerahan, dan disfungsi.Menurut
penyebabnya, bengkak dapat bersifat kongenital, traumatik, radang, neoplastik,
dan lain-lain.
2. Nyeri : sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman, biasanya
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial.
3. Sakit sendi : sensasi subjektif yang dirasakan terutama pada
bagian sendi (hubungan antartulang sehingga tulang dapat digerakkan)
4. Obat penghilang nyeri : disebut juga dengan analgesik atau biasanya
digunakan untuk gangguan saraf dan otot dimana dari obat- obat golongan
NSAID (Non Steroid Antiinflammation Drugs)
Step 2
1. Mengapa pergelangan kaki bapak tersebut merah bengkak, dan nyeri
sekali?
2. Mengapa sakit yang dirasakan pada malam hari dan paginya pergelangan
Pasien tidak menunjukkan gejala-gejala lain selain peningkatan asam
urat serum.
Hanya 20% pasien hiperurisemia asimtomatik berlanjut menjadi gout
akut.
2. Tahap 2 artritis gout akut.
Awitan mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar biasa.
Biasanya pada sendi ibu jari kaki dan sendi matatarsofalingeal.
Bersifat monoartikular (menyerang 1 sendi saja) dan menunjukkan
tanda-tanda peradangan lokal.
Mugkin terjadi demam leukosit meningkat.
Tahap ini biasanya mendorong pasien untuk berobat.
Sendi-sendi yang lain dapat juga terserang jari-jari tangan, lutut,
mata kaki, pergelangan tangan, dan siku.
Biasanya serangan gout akut pulih tanpa pengobatan (10-14 hari).
3. Tahap 3 interkritikal.
Tidak terdapat gejala-gejala pada masa ini, berlangsung berbulan-
bulan bahkan bertahun-tahun, namun bila di aspirasi sendi ditemukan
kristal urat.
Kebanyakan orang yang mengalami serangan gout berulang dalam
waktu < 1 tahun apabila tidak di obati.
4. Tahap 4 tahap gout kronik.
Timbunan asam urat terus bertambah.
Peradanga kronik akibat kristal-kristal asam urat mengakibatkan nyeri,
sait, kaku, juga pembesaran dan penonjolan sendi yang bengkak.
Tofi (endapan seperti kapur putih) terbentuk akibat insolubilitas relatif
asam urat.
Tempat-tempat yang sering di hinggapi tofi bursa olekranon, tendo
achilles, permukaan ekstensor lengan bawah, heliks telinga.
ANAMNESIS (5)
a. Identitas
- Tanyakan nama, umur, alamat, dan pekerjaan. Pada kasus ini, pasien
bernama Tn. Dwi umur 35 tahun.
b. Riwayat Penyakit Sekarang (sacred seven).
- Keluhan utama : nyeri, bengkak dan merah di pergelangan kaki.
- Lokasi : pergelangan kaki.
- Onset : akut, 2 hari yang lalu.
- Kronologis : adakah gejala prodromal/tidak, terjadi pada malam
hari dan pagi harinya bengkak pada pergelangan kaki.
- Kualitas : apakah keluhan mengganggu/tidak. Pada kasus,
keluhan sudah mengganggu aktivitas sehari-hari.
- Kuantitas : seberapa sering gejala muncul? Nyeri pada malam hari
dan bengkak pagi harinya.
- Faktor pemberat/memperingan.
Tanyakan pada pasien apakah sebelumnya pernah berobat/tidak? Hal-
hal apa saja yang dapat memperingan/memperberat keluhan? Pada
kasus, pasien membeli obat membeli obat penghilang rasa sakit namun
tidak tahan lagi sehingga pergi ke dokter.
- Gejala penyerta.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Dulunya pernah menderita seperti ini/tidak?
- Adakah riwayat penyakit asam urat/tidak?
- Adakah penyakit-penyakit lain misal diabetes, hipertensi, dan
sebagainya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti ini?
- Adakah penyakit-penyakit lain misal diabetes, hipertensi, dan
sebagainya.
e. Sosial Ekonomi
- Pada kasus, pasien bekerja sebagai marketing di perusahaan
internasional dan sering jamuan makan malam ala internasional.
f. Riwayat pribadi
- Apakah pasien merokok ?
- Alkohol ? dalam kasus ini sering minum wine dan makan menu ala
internasionl.
PEMERIKSAAN FISIK (5)
a. Vital sign.
Periksa kesadaran umum, suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan nafas.
b. Inspeksi.
Amati warna, besar dan bentuk pembengkakan.
c. Palpasi.
Yang dinilai :
- Bentuk.
- Jumlah (multiple/soliter).
- Ukuran.
- Konsistensi (lunak/keras).
- Nyeri tekan (+/-).
- Dapat digerakkan dari dasar (+/-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG (1)
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah.
Kadar asam urat dalam darah tinggi atau > 7 mg%, adanya leukositosis
dan Laju endap darah (LED) yang meningkat.
Pemeriksaan kadar sero-imunologi.
Rheumatoid factor + Ig M -75% penderita ; 95% + pada penderita
dengan nodul subkutan.
Anti CCP antibody positif telah dapat ditemukan pada arthritis
rheumatoid dini
Pemeriksaan cairan synovial :
Adanya gambar krisatal asam urat yang berbentuk seperti lidi.
Warna kuning sampai putih dengan derajat kekeruhan yang
menggambarkan peningkatan jumlah sel darah putih.
Leukosit 5.000 – 50.000/mm3, menggambarkan adanya proses
inflamasi yang didominasi oleh sel neutrophil (65%).
Rheumatoid factor positif, kadarnya lebih tinggi dari serum dan
berbanding terbalik dengan cairan sinovium.
b. Radiologi
Pemriksaan X-ray:
1. Pada stadium akut: tanda awal tampak pembengkaan jaringan
lunak di sekitar persendian (periartikuler) asimetrik.
2. Perubahan arthritis gout kronik :
Tulang mangalami erosi sehingga berbentuk lonjong dengan
tepi siklerotik akibat deposisi urat di sekitar sendi.
Kadang ditemukan pengapuran di dalam focus.
Tanda khas arthritis gout yaitu apabila pada foto rontgent ditemukan
erosi ‘punch out’.
KRITERIA DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis menurut ARC (American Callege of Reumatology) th 1997
1. Ditemukannya Kristal urat.
2. Adanya tofus yang berisi Kristal urat.
3. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis laborat dan radiologis berikut :
a. Terdapat lebih dari satu kali serangan atritis akut.
b. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari.
c. Arthritis monoartikuler.
d. Kemerahan pada sendi.
e. Bengkak dan nyeri pada MTP-1.
f. Arthritis semilateral yang melibatkan MTP-1.
g. Arthritis semilateral yang melibatkan sendi tarsal.
h. Kecurigaan adanya tofus.
i. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis).
j. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis).
k. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi.
PENATALAKSANAAN (1, 3)
MEDIKA MENTOSA
Penanganan gout biasanya dibagi menjadi penanganan serangan akut dan
penanganan hiperurisemia pada pasien artritis kronik. Ada 3 tahapan dalam terapi
penyakit ini:
Mengatasi serangan akut.
Mengurangi kadar asam urat untuk mencegah penimbunan kristal urat pada
jaringan, terutama persendian.
Terapi pencegahan menggunakan terapi hipourisemik.
1. Serangan akut
Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, misalnya indometasin 200
mg/hari atau diklofenak 150 mg/hari, merupakan terapi lini pertama dalam
menangani serangan akut gout, asalkan tidak ada kontraindikasi terhadap NSAID.
Aspirin harus dihindari karena ekskresi aspirin berkompetisi dengan asam urat
dan dapat memperparah serangan akut gout.
Sebagai alternatif, merupakan terapi lini kedua, adalah kolkisin (colchicine).
Keputusan memilih NSAID atau kolkisin tergantung pada keadaan pasien,
misalnya adanya penyakit penyerta lain/komorbid, obat lain yang juga diberikan
pada pasien pada saat yang sama, dan fungsi ginjal. Tidak ada studi terkontrol
yang membandingkan kolkisin dengan NSAID untuk penanganan gout. Kolkisin
mrupakan obat pilihan jika pasien juga menderita penyakit kardiovaskuler,
termasuk hipertensi, pasien yang mendapat diuretik untuk gagal jantung dan
pasien yang mengalami toksisitas gastrointestinal, kecenderungan perdarahan atau
gangguan fungsi ginjal. Obat yang menurunkan kadar asam urat serum
(allopurinol dan obat urikosurik seperti probenesid dan sulfinpirazon) tidak boleh
digunakan pada serangan akut. Pasien biasanya sudah mengalami hiperurisemia
selama bertahun‐tahun sehingga tidak ada perlunya
memberikan terapi segera untuk hiperurisemianya. Lagipula, obat‐obat tersebut
dapat menyebabkan mobilisasi simpanan asam urat ketika kadar asam urat dalam
serum berkurang. Mobilisasi asam urat ini akan memeprpanjang durasi serangan
akut atau menyebabkan serangan artritis lainnya. Namun, jika pasien sudah
terstabilkan/ menggunakan allopurinol pada saat terjadi serangan akut, allopurinol
tetap terus diberikan.
NSAID
NSAID merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk pasien yang mengalami
serangan gout akut. Hal terpenting yang menentukan keberhasilan terapi bukanlah
pada NSAID yang dipilih melainkan pada seberapa cepat terapi NSAID mulai
diberikan. NSAID harus diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada 24‐48 jam pertama atau sampai rasa nyeri hilang. Dosis yang lebih rendah harus
diberikan sampai semua gejala reda. NSAID biasanya memerlukan waktu 24‐48
jam untuk bekerja, walaupun untuk menghilangkan secara sempurna semua gejala
gout biasanya diperlukan 5 hari terapi. Pasien gout sebaiknya selalu membawa
persediaan NSAID untuk mengatasi serangan akut. Indometasin banyak
diresepkan untuk serangan akut artritis gout, dengan dosis awal 75‐100 mg/hari.
Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan meredanya gejala
serangan akut. Efek samping indometasin antara lain pusing dan gangguan saluran
cerna, efek ini akan sembuh pada saat dosis obat diturunkan.
Azapropazon adalah obat lain yang juga baik untuk mengatasi serangan akut.
NSAID ini menurunkan kadar urat serum, mekanisme pastinya belum diketahui
dengan jelas. Komite Keamana Obat (CSM) membatasi penggunaan azapropazon
untuk gout akut saja jika NSAID sudah dicoba tapi tidak berhasil. Penggunaannya
dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptik, pada ganggunan
fungsi ginjal menengah sampai berat dan pada pasien lanjut usia dengan gangguan
fungsi ginjal ringan.
NSAID lain yang umum digunakan untuk mengatasi episode gout akut adalah:
• Naproxen – awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari
• Piroxicam – awal 40 mg, kemudian 10‐ 20 mg/hari
• Diclofenac – awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam,
kemudian 50 mg dua kali/hari selama 8 hari.
COX-2 inhibitor
Etoricoxib merupakan satu‐satunya COX‐2 inhibitor yang dilisensikan untuk
mengatasi serangan akut gout. Obat ini efektif tapi cukup mahal, dan bermanfaat
terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadap efek gastrointestinal NSAID
non‐selektif. COX‐2 inhibitor mempunyai resiko efek samping gastrointestinal
bagian atas yang lebih rendah di banding NSAID non‐selektif. Banyak laporan
mengenai keamanan kardiovaskular obat golongan ini, terutama setelah penarikan
rofecoxib dari peredaran. Review dari Eropa dan CSM mengenai keamanan COX‐2 inhibitor mengkonfirmasi bahwa obat golongan ini memang meningkatkan
resiko thrombosis (misalnya infark miokard dan stroke) lebih tinggi dibanding
NSAID non‐selektif dan plasebo. CSM menganjurkan untuk tidak meresepkan
COX‐2 inhibitor untuk pasien dengan penyakit iskemik, serebrovaskuler atau
gagal jantung menengah dan berat. Untuk semua pasien, resiko gastrointestinal
dan kardiovaskuler harus dipertimbangkan sebelum meresepkan golongan obat
COX‐2 inhibitor ini. CSM juga menyatakan bahwa ada keterkaitan antara
etoricoxib dengan efek pada tekanan darah yang lebih sering terjadi dan lebih
parah dibanding COX‐2 inhibitor lain dan NSAID non‐selektif, terutama pada
dosis tinggi. Oleh karena itu, etoricoxib sebaiknya tidak diberikan pada pasien
yang hipertensinya belum terkontrol dan jika pasien yang mendapat etoricoxib
maka tekanan darah harus terus dimonitor.
Colchicine
Colchicine merupakan terapi spesifik dan efektif untuk serangan gout akut.
Namun, dibanding NSAID kurang populer karena mula kerjanya (onset) lebih
lambat dan efek samping lebih sering dijumpai.
Colchicine oral tadinya merupakan terapi lini pertama untuk gout akut,
Satu studi doubleblind placebocontrolled menunjukkan bawha dua pertiga
pasien yang diterapi dengan colchicine membaik kondisinya dalam 48 jam
dibanding sepertiga pada kelompok plasebo. Agar efektif, kolkisin oral
harus diberikan sesegera mungkin pada saat gejala timbul karena pada
perkembangan gejala berikutnya colchicine kurang efektif. Biasanya, dosis
awal 1 mg yang kemudian diikuti dengan 0.5 mg setiap 2‐3 jam selama
serangan akut sampai nyeri sendi mereda, pasien mengalami efek samping
gastrointestinal atau jika dosis maksimum 6 mg telah diberikan. Untuk
mentitrasi dosis antara dosis terapetik dan sebelum gejala toksik pada
gastrointestinal muncul sulit dilakukan karena dosis terapeutik sangat
berdekatan dengan dosis toksik gastrointestinal. Kematian dilaporkan
terjadi pada pasien yang menerima 5 mg colchicine. Beberapa pengarang
baru‐baru ini menganjurkan untuk menggunakan dosis lebih rendah 0,5
mg tiap 8 jam untuk mengurangi resiko toksik tersebut, terutama untuk
pasien lanjut usia dan pasien dengan gangguan ginjal. Untuk menghindari
efek toksik, pemberian colchicine tidak boleh diulang dalam 3 hari jika
sebelumnya telah digunakan.
Colchicine intravena tidak lagi dilisensikan karena sangat toksik. Tapi
laporan terakhir menyatakan bahwa toksisitas disebabkan karena
penggunaan yang tidak tepat dan biasanya karena kesalahan dosis.
Efek samping
Efek samping colchicine per oral adalah mual dan muntah, diare dan nyeri
abdomen yang terjadi pada 80% pasien. Komplikasi utama terapi ini adalah
dehidrasi. Efek samping lain adalah kejang, depresi nafas, hepatik dan nekrosis
- menyerang ♂ > ♀- ♂ > 30 tahun, ♀ pasca menopause
- Menyerang ♀ > ♂- Lebih sering terjadi pada usia 30-50 tahun
Manifestasi Klinis
- Monoarthritis- Onset : akut – kronis- Dalam keadaan parah disertai tofi yang banyak dan polyarthritis cuping hidung, MTP 1, jari tangan, olecranon, tendon Achilles- Bengkak dan nyeri pada MTP 1 berlanjut pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku- Pagi : sakit hebat, tidak bisa berjalan, nyeri, terasa hangat, merah, rasa lemah dan letih, demam, menggigil
- Polyarthritis- Kronis bersifat progressive- Pada keadaan parah menyebabkan kerapuhan tulang membuat kelainan bentuk terutama tangan, jari-jari- Sakit & bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut- Persendian kaku pada pagi hari, otot-otot terasa kejang, terasa panas, kelihatan merah, rasa letih & lemah, mengandung cairan → sensasi dingin pada kaki & tangan disebabkan gangguan sirkulasi darah- demam, ↓ BB, anemia
Pmx Penunjang
- ↑ serum asam urat- cairan aspirasi dari sendi sebuah tofi menggunakan jarum Kristal urat yang tajam- radiologi : awal → tidak ada perubahanTofi → ada penumpukan kristal asam urat dibawah synovial sendi- eusinofil dan leukosit ↑
- ↑ factor rheumatoid serum- aspirasi cairan synovial → memperlihatkan adanya sel darah putih dalam kultur yang steril- perubahan radiologi, menyangkut dekalsifikasi tulang sendi- LED ↑- WBC 1600 – 2000 → N: 200
- anemia hipokromik mikrositik
Penatalaksanaan
- NSAID → untuk mengatasi nyeri sendi- kortikosteroid- kolkisin- alopurinol
- NSAID → untuk mengatasi nyeri sendi- imunosupresif- kortikosteroid → untuk pas. RA dengan komplikasi berat- diet : asam lemak omega-3 yang terdapat pada ikan- pembedahan : mengangkat membrane synovial untuk memperbaiki deformitas- rehabilitasi : untuk mengmbalikan ketidakmampuan pasien
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo Aru. W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Ed. IV.
Jakarta : Penerbit FK. UI.
2. Komar, V. Cotran, S. Robbin, S. L. 2007. Buku Ajar Patologi. Jakarta :
EGC.
3. Price. A. Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Vol. 2, Ed. VI. Jakarata : EGC.
4. Guyton, Arthur. C. Hall, John. E. 2009. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.
Ed. 11. Jakarta : EGC.
5. Gleadle onathan. 2005. At A Glance Anamnesis & Pemeriksaan Fisik.