Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
dengan rahmat dan hidayah-Nyalah kami dapat menyelesaikan Laporan
Tutorial ini sebagai suatu laporan atas hasil diskusi kami yang
berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok 11, Blok Hematopoetik
dan LimforetikulerKami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat
banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala
hal yang berhubungan dengan skenario 2 ini serta Learning Objective
yang kami cari. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan
kami.Tak lupa terimakasih kami ucapkan kepada dr. Mutia Cendradewi
dan dr. Ida Lestari Harahap M,Si selaku tutor kami atas
masukan-masukan beliau selama proses diskusi. Kami berharap laporan
ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kepada para
pembaca.
Mataram, 17 april 2015
( Kelompok Tutorial III )
DAFTAR ISI
Kata Pengantar..1Daftar Isi2I.Pendahuluan1.1 Skenario 2 Blok 11
.31.2 Mind Map.41.3 Learning Objective .4II.Pembahasan2.1 DHF/DBD
dan Demam Dengue 52.2 Malaria
.......................................... .232.3 PTI ( Purpura
Trombositopeni Imune ) 262.4 Analisis Skenario. 34III. Penutup 3.1
Kesimpulan
.......................................................................................
37Daftar Pustaka .. .38
BAB IPENDAHULUAN
SKENARIO 2seorang anak laik-laki berusia 8 tahun diantar kedua
orang tuanya ke dokter dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari
yang lalu, pasien tidak mengeluhkan adanya gejala flu. Orang tuanya
mengetahui anaknya mengeluhkan sakit kepala, sementara pasien
mengatakan ada juga keluhan pegal-pegal seluruh tubuh. Orang tua
tidak melihat adanya tanda perdarahan. Dari riwayat keluarga dan
lingkungan tidak ditemukan adanya keluhan serupa. Pada pemeriksaan
fisik dokter menemukan tekanan darah pasien 100/60 mmHg, frekuensi
denyut nadi 140 kali permenit, teratur, isi, dan tegangan cukup,
respirasi 28 kali permenit, costa abdominal dan suhu aksilar 39,2C.
pada pemeriksaan kepala didapatkan kesan normal, torak dalam batas
normal. pemeriksaan provokasi rumple-leede memberikan hasil
positif. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan trombosit
96.000/mm, leukosit 2600/mm, Hb 15 g/dl dan Ht 47%.
Learning Objective1. DD (Demam Dengue) definisi-prognosis2. DBD
(Demam Berdarah Dengue) definisi-prognosis3. MALARIA
definisi-prognosis4. ITP (immune thrombocytopenia purpura)
definisi-prognosis
BAB IIPEMBAHASAN
A. DEMAM DENGUE dan DEMAM BERDARAH DENGUE
DefinisiDemam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot
dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi
perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom
renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah
dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.Epidimiologi:Demam berdarah
dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan
Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di
seluruh wilayah tanah air. Morbiditas dan mortalitas infeksi virus
dengue dipengaruhi berbagai factor antara lain 1.) Vektor :
perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di
lingkungan, transportasi vektor dilingkungan, transportasi vektor
dai satu tempat ke tempat lain; 2) Pejamu : terdapatnya penderita
di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk,
usia dan jenis kelamin; 3) Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi
dan kepadatan penduduk (WHO, 2000).
Dalam kurun waktu lebih dari 35 tahun sejak ditemukannya virus
dengue disurabaya dan Jakarta baik dalam jumlah penderita maupun
daerah penyebaran penyakit terjadi peningkatan yang pesat. Sampai
saat ini DBD ditemukan diseluruh provinsi diindonesia, dan lebih
dari 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luarbiasa. Incident
rate meningkat dari 0.0005 per 100.000 penduduk pada tahun 1968
menjadi berkisar antara 6.30 per 100.000 penduduk. Pola berjangkit
virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu
yang panas ( 28-32 derajat celcius) dengan kelembaban yang tinggi ,
nayamuk aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di
Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama disetiap
tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk
stiap tempat. Di jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi
pada awal januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak
terdapat pada sekitar bulan April- Mei setiap tahun.
Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh
virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga
Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm
terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4
x 106. Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,
dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam
berdarah dengue keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan
DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara
serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever,
Japanese encephalitis dan West Nile virus
Manifestasi KlinisInfeksi dengue biasanya terjadi subklinis.
Ketika simtomatik, dengue bermanifestasi menjadi demam berdarah
dengue atau sindrom syok dengue. Pasien akan merasakan sakit yang
ringan seperti demam yang nonspesifik, anorexia, dan sakit kepala.
Dengue yang klasik, tipikalnya terjadi pada anak-anak dan dewasa,
ditandai oleh demam yang tiba-tiba, sakit kepala sebelah frontal
dan retro-orbital, myalgia, dan pada banyak kasus, nausea, muntah,
ruam, limfadenopati, dan atralgia. Pasien juga merasakan kelemahan
yang general, rigor, perasaan hambar pada lidah, dan hiperestesia
kutaneus (distorsi indra peraba).Pemeriksaan fisik menunjukkan
bradikardi relatif, injeksi sklera, penurunan tekanan okuler, dan
injeksi faringeal. Ruam akular transient bisa muncul setelah 2-3
hari sejak sakit. Setelah itu juga, demam dan gejala yang lain bisa
bertambah parah. Demamnya tipikal, tetapi tidak bifasik secara
konsisten. Setelah mengalami hiatus (jeda) selama 2 hari, simtom
akan membaik dan keparahannya menurun. Secara umum, ada pengerasan
limfadenopati pada cervical posterior, epitrochlear, dan regio
inguinal. Ruam juga bisa terjadi, dengan ukuran 2-5 mm dan
dikelilingi eritema dan diikuti dengan disestesia pada palmar dan
telapak kaki. Ruam-ruam yang muncul nantinya juga akan mengalami
deskuamasi. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7
hari, yang diikuti oeh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase
ini, pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai resiko untuk
terjadi syok jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat.
Manifestasi bervariasi menurut umur dan dari penderita ke
penderita. Pada bayi dan anak kecil (muda) penyakit mungkin tidak
terdeferensiasi atau ditandai oleh demam 1-5 hari, radang faring,
rhinitis, dan batuk ringan. Pada wabah sebagian besar yang
terinfeksi adalah anak yang lebih tua dan orang dewasa mempunyai
kebanyakan tanda-tanda yang diuraikan sebagai berikut : Sesudah
masa inkubasi 1-7 hari, ada demam yang mulai mendadak, yang dengan
cepat naik sampai 39,4-41,4C (103-106F), biasanya disertai nyeri
frontal atau retroorbital. Kadang-kadang, nyeri punggung mendahului
demam. Ruam sementara, makular, menyeluruh yang memucat pada
penekanan dapat dilihat selama 24-48 jam pertama demam. Frekuensi
nadi mungkin lambat relatif terhadap tingkat demam Mialgia atau
atralgia terjadi segera sesudah mulai dan bertambah parah.
Keterlibatan sendi mungkin terutama berat pada penderita dengan
infeksi chikungunya atau Onyongnyong Dari demam hari ke-2 ke-6,
mual dan muntah tepat terjadi, dan limpadenofati menyeluruh,
hiperparastesia kulit atau hiperalgesia, penyimpangan rasa, dan
anoreksia yag menonjol dapat terjadi Satu sampai dua hari seusudah
demam turun, ruam morbiliformis,makulopapular, meyeluruh muncul,
kecuali telapak tangan dan kaki. Ruam menghilang dalam 1-5 hari;
pengelupasan mungkin terjadi. Jarang terdapat edema telapak tangan
dan kaki. Sekitar waktu itu ruam kedua muncul, suhu tubuh, yang
sebelumnya telah turun menjadi normal, dapat menjadi sedikit naik
dan membentuk kurva suhu bifasik. Epistaksis, ptekie, dan lesi
purpura tidak biasa tetapi dapat terjadi pada setiap stadium. Darah
yang tertelan dari epistaksis dimuntahkan atau lewat melaui rektu,
mungkin secara salah diinterpretasikan sebagai perdarahan saluran
cerna. Pada orang dewasa dan mungkin pada anak, keadaan-keadaan
yang mendasari, bersama dengan diatesis perdarahan akibat-dengue,
dapat menyebabkan perdarahan yang berarti secara klinis. Konvulsi
dapat terjadi selama demam tinggi, terutama pada demam chikungunya
Tidak sering, sesudah stadium demam, asthenia yang lama, depresi,
muntah, bradikardia dan ekstrasistol ventrikuler dapat terjadi pada
anak.
Manifestasi Klinis DBDGejala Utama a) DemamPenyakit ini
didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus,
berlangsung 2-7 hari, naik turun tidak mempan dengan obat anti
piretik. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40C dan
dapat menjadi kejang demam. Akhir fase demam merupakan fase kritis
pada DBD. Pada saat fase demam mulai cenderung menurun dan pasien
tampak seakan sembuh, hati-hati karena fase tersebut sebagai awal
kejadian syok. Biasanya pada hari ketiga dari demam. Hari ke 3,4,5
adalah fase kritis yang harus dicermati pada hari ke 6 dapat
terjadi syok. Kemungkinan terjadi pendarahan dan kadar trombosit
sangat rendah ( 4% di daerah tepi dapat dijumpai pada hari sakit
ketiga sampai hari ketujuh.f) Jumlah trombositPenurunan jumlah
trombosit menjadi < 100.000/l atau kurang dari 1-2
trombosit/lapangan pandangan besar (lpb) dengan rata-rata
pemeriksaan dilakukan pada 10 lpb. Pada umumnya trombositopenia
terjadi sebelum ada peningkatan hematrokit dan terjadi sebelum suhu
turun. Jumlah trombosit < 100.000/l biasanya ditemukan antara
hari sakit ketiga samp ai hari ketujuh. Pemeriksaan trombosit perlu
diulang sampai terbukti bahwa jumlah trobosit dalam batas normal
atau menurun. Pemeriksaan dilakukan pertama saat pasien diduga
menderita DBD, bila normal maka diulang pada hari sakit ketiga,
tetapi bila perlu, diulangi setiap hari sampai suhu turun.g) Kadar
HematrokitPeningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemoknsentrasi
selalu dijump ai pada DBD, merup akan indik ator y ang peka akan
terjadinya perembesan plasma; sehingga, perlu dilakukan pemeriksaan
hematokrit secara berkala. Pada umumnya penurunan trombosit
mendahului peningkatan hematokrit. Hemokonsertrasi dengan
peningkatan hematokrit 20% atau lebih (misalnya dari 35% menjadi
42%), mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan
plasma. Perlu mendapat perhatian, bahwa nilai hematokrit
dipengaruhi o leh penggantian cairan atau pendarahan
Penegakan Diagnosisa. Kriteria klinis DF Suhu badan tiba-tiba
meninggi Demam berlangsung hanya beberapa hari Kurva demam : pelana
kuda Nyeri tekan di otot-otot dan persendian Ruam pada kulit
Leukopeniab. Pemeriksaan Penunjang LaboratoriumPemeriksaan darah
yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue
adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah
trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfosirodid
relatif disertai gamabaran limfosit plasma biru.Diagnosis pasti
didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (sell culture) ataupun
deteksi antigen virus RNA dengue dengan tekhnik RT-PCR (reverse
transcriptase polymerase chain reaction). Namun, karena tekhnik
yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya
antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun
IgG.
Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain: Leukosit
: dapat normal atau menurun, mulai hari ke-3 dapat ditemui
limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya
limfosit plasma biru (LPB) > 15 % dari jumlah total leukosit
yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit : Umumnya terdapat
trombositopenia pada hari ke 3-8. Hematokrit : kebocoran plasma
dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan Hematokrit 20% dari
hematokrit awal, umumnya dimulai dari hari ke-3 demam. Protein atau
albumin : Dapat terjadi hipoproteinemia yang terjadi akibat
kebocoran plasma. SGOT/SGPT (serum alanin aminotrasferase) : Dapat
meningkat Ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
Imunoserologi dilakukan pemeriksaan kadar IgM dan IgG terhadap
dengue.IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5 meningkat sampai minggu ke
3.dan menghilang setelah 60-90 hari.IgG pada infeksi primer, IgG
mulai terdeteksi pada hari ke-14 dan pada infeksi sekunder IgG
mulai terdeteksi hari ke-2.a. b. c. Pemeriksaan RadiologisPada foto
dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi
apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat
dijumpai pada kedua hemitoraks, pemeriksaan foto rontgen dada
sebaiknya dalam posisi lateral decubitus kanan (pasien tidur pada
sisi badan sebelah kanan) asites dan efusi pleura dapat pula
dideteksi dengan pemeriksaan USG.
PENATALAKSANAAN DBDBerdasarkan perjalanan penyakit DBD maka
tatalaksana kasus DBD secara umum dapat dibagi atas 3 fase tadi :1.
Fase demam ( hari 1 3 ) : Terapi simtomatik dan suportif.a.
Parasetamol 10mg/kg/dosis setiap 4-6 jam ( aspirin dan ibuprofen
kontra indikasi).Kompres hangat diberikan apabila pasien masih
tetap panas.b. Terapi suportif yang dapat diberikan antara lain
larutan oralit, jus buah atau susu dan lain-lain.Apabila pasien
memperlihatkan tanda dehidrasi dan muntah hebat, berikan cairan
sesuai kebutuhan. Apabila perlu berikan cairan intra vena. Semua
pasien tersangka dengue harus diawasi dengan ketat setiap hari
sejak hari sakit ke-3.Selama fase demam sulit untuk membedakan
antara pasien DD dengan DBD. Ruam makulopapular dan
mialgia/artralgia lebih banyak ditemukan pada pasien demam dengue.
Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien demam
dengue akan masuk kedalam fase penyembuhan,sedangkan pasien DBD
memasuki fase kritis. Sebagian pasien ini sembuh setelah pemberian
cairan intra vena, sedangkan kasus berat akan jatuh kedalam
syok.Penegakkan DiagnosisPemeriksaan 1. Laboratorium a) Leukosit
Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui
limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya
limfosit plasma biru (>15% dari jumlah total leukosit) yang pada
fase syok meningkat.
Hitung leukosit normal.Tipe selPersentaseHitung Absolut
Normal
Leukosit5.000 11. 000 / l
Neutrofi45-754000-6000/l
Monosit5-10500-1000/l
Eosinofi0-5