· iii Created by XMLmind XSL-FO Converter. Tartalom 1. I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA ...

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PSYCHIATRIAE

Tringer dr., László

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PSYCHIATRIAE Tringer dr., László

Publication date 2000 Szerzői jog © 2000 Melania Kiadói Kft.

iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tartalom

1. I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA ......................................................................................... 1 1. Psychiatriai epidemiológia .................................................................................................... 1

1.1. A vizsgálatok alapvető követelményei ..................................................................... 1 2. Epidemiológiai alapfogalmak ............................................................................................... 1 3. A psychiatriai megbetegedések gyakorisága ......................................................................... 2

3.1. Lifetime praevalentia (USA felmérés): ..................................................................... 2 3.2. Általános megfigyelések: .......................................................................................... 2

2. KLASSZIFIKÁCIÓ ........................................................................................................................ 3 1. Klasszifikáció jellemzése ...................................................................................................... 3 2. A mentalis- és viselkedészavarok osztályozása BNO-10 szerint (WHO-MPT 1994) ........... 3 3. DSM-IV diagnosztikai kritériumai (Animula, Budapest, 1995) (Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders) ................................................................................................................. 3 3.1. A DSM-IV-ben az értékelés az alábbi öt tengelyen történik .................................... 4

3. INTÉZMÉNYRENDSZER ............................................................................................................ 5 1. Fekvőbeteg-ellátás ................................................................................................................ 5

1.1. Fekvőbeteg-ellátás (ezen belül nevesített ellátások) ................................................. 5 2. Járóbeteg-ellátás .................................................................................................................... 5

4. PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT ........................................................................................ 6 1. A psychiatriai betegvizsgálat ................................................................................................ 6 2. Egyes általános vizsgálóeljárások alkalmazása a psychiatriai diagnosztikában .................. 10

2.1. Az EEG (electroencephalographia) információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban 10 2.2. Körülírt vagy diffúz eltérések értékelése ................................................................ 11 2.3. Alvásvizsgálat ......................................................................................................... 11 2.4. 24 órás EEG monitor felvétel ................................................................................. 11 2.5. Agyi reaktibilitás vizsgálata ................................................................................... 11 2.6. Kvantitatív EEG (QEEG) ....................................................................................... 11 2.7. Agyi kiváltott válasz vizsgálat ................................................................................ 11 2.8. Eseményfüggő agyi kiváltott válasz vizsgálata ...................................................... 11

3. A röntgenképalkotó eljárások információtartalma a psychiatriai kivizsgálás során ............ 12 3.1. Általános javallatok ................................................................................................ 12 3.2. Az MRI előnyei a CT-vel szemben ........................................................................ 12 3.3. Az MRI hátrányai a CT-vel szemben ..................................................................... 12 3.4. MRI javallatai psychiatriai tünetegyüttesekben és kórképekben ............................ 12 3.5. A SPECT javallatai a psychiatriában ...................................................................... 13

4. A liquorvizsgálat információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban ................................... 13 4.1. Javallatok ................................................................................................................ 13

5. A toxikológiai tesztek használata a psychiatriai kivizsgálásban ......................................... 13 6. Pajzsmirigy vizsgálatok ...................................................................................................... 13 7. Glycose és glycose tolerantia vizsgálat ............................................................................... 14

7.1. Javallatok ................................................................................................................ 14 8. Májfunkciós vizsgálatok ..................................................................................................... 14

8.1. Javallatok ................................................................................................................ 14 9. Vérgázanalysis .................................................................................................................... 14

9.1. Javallatok ................................................................................................................ 14 10. Haematologia .................................................................................................................... 14

10.1. Javallatok .............................................................................................................. 14 11. Vesefunkciós vizsgálatok .................................................................................................. 15

11.1. Javallatok .............................................................................................................. 15 12. Electrolyt-háztartás vizsgálata ........................................................................................... 15

12.1. Javallatok .............................................................................................................. 15 13. Creatin phosphokinase (CPK) ........................................................................................... 15

13.1. Javallatok .............................................................................................................. 15 14. Porphyrin ........................................................................................................................... 15

14.1. Javallatok .............................................................................................................. 15 15. Rézmeghatározás .............................................................................................................. 15

15.1. Javallatok .............................................................................................................. 15


iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

16. Terhességi tesztek ............................................................................................................. 16 16.1. Javallatok .............................................................................................................. 16

17. Folsav- és B12-vitamin szint meghatározás ........................................................................ 16 17.1. Javallatok .............................................................................................................. 16

18. Alvásvizsgálatok ............................................................................................................... 16 18.1. Javallatok .............................................................................................................. 16

19. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek .................................................... 16 19.1. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek ....................................... 16

5. PSYCHOPATHOLOGIA ÁLTALÁBAN .................................................................................... 18 1. A magatartás jellemzői ........................................................................................................ 18

1.1. A magatartás formái: .............................................................................................. 18 1.2. A magatartás meghatározó tényezői: ...................................................................... 18 1.3. Magatartás összetevői: ............................................................................................ 18

2. A magatartás sematikus felépítése ...................................................................................... 18 6. TUDATZAVAROK ..................................................................................................................... 20

1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 20 2. A tudatzavarok klinikai megjelenése .................................................................................. 20

7. AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI .................................................................................................... 23 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 23

1.1. Észrevevés összetevői: ........................................................................................... 23 1.2. Észrevevés feltételei: .............................................................................................. 23 1.3. A folyamat szakaszai: ............................................................................................. 23

2. Imperceptio ......................................................................................................................... 24 3. Téves perceptio ................................................................................................................... 24 4. Rendellenes perceptio ......................................................................................................... 25 5. Érzékcsalódások .................................................................................................................. 25

8. A FIGYELEM ZAVARAI ........................................................................................................... 27 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 27 2. A figyelem zavarai .............................................................................................................. 27

9. A GONDOLKODÁS ZAVARAI ................................................................................................. 28 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 28 2. A képzet- és fogalomalkotás zavarai ................................................................................... 28 3. A gondolkodás alaki zavarai ............................................................................................... 28 4. A gondolkodás tartalmi zavarai ........................................................................................... 30

10. A CSELEKVÉS ZAVARAI ....................................................................................................... 32 1. A cselekvés zavarai ............................................................................................................. 32 2. A mozgások, motiváció, cselekvés zavarai ......................................................................... 32

2.1. Psychomotorium zavarai: ....................................................................................... 32 11. AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI .................................................................................................... 35

1. Az emlékezés ...................................................................................................................... 35 2. Az emlékezés zavarai (amnesiák) ....................................................................................... 36 3. Psychogen vagy funkcionális emlékezészavarok ................................................................ 36

12. ???AZ ÉRZELMI ÉLET ZAVARAI .......................................................................................... 38 1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 38 2. Az érzelmi élet zavarai ........................................................................................................ 39

2.1. Formai zavarok ....................................................................................................... 39 2.2. Tartalmi zavarok ..................................................................................................... 39 2.3. Affectiv syndromák ................................................................................................ 40

3. A szorongás fő formái ......................................................................................................... 41 13. A TÁJÉKOZÓDÁS (ORIENTATIO) ZAVARAI ..................................................................... 43

1. Alapfogalmak ...................................................................................................................... 43 2. Tájékozódási zavarok .......................................................................................................... 43

14. ALVÁSZAVAROK ................................................................................................................... 44 1. Jelentőség ............................................................................................................................ 44 2. Az alvászavarok értékeléséhez szükséges adatok ............................................................... 44

2.1. Kórtörténet .............................................................................................................. 44 2.1.1. Jelenlegi alváspanasz ................................................................................. 44 2.1.2. Az alvászavar jelenségei ............................................................................ 44 2.1.3. Psychiatriai zavar fennállása ...................................................................... 44 2.1.4. Egyéb orvosi problémák ............................................................................ 45


v Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2.1.5. Tünetek ...................................................................................................... 45 2.2. Alváselemzés .......................................................................................................... 45 2.3. Speciális alvásvizsgálat (polysomnographia ) ........................................................ 45

3. Az alvászavarok gyakorlati felosztása (DSM-IV besorolás alapján, módosítva) ................ 45 3.1. Elsődleges alvászavarok ......................................................................................... 45

3.1.1. Elsődleges insomnia ................................................................................... 45 3.1.2. „Rossz alvásteljesítmény” .......................................................................... 46 3.1.3. Primaer hypersomnia ................................................................................. 46 3.1.4. Narcolepsia ................................................................................................. 46

3.2. Apnoe-syndromák .................................................................................................. 47 3.2.1. Obstructiv alvási apnoe syndroma ............................................................. 47 3.2.2. Centralis alvási apnoe syndroma ................................................................ 47 3.2.3. Centralis alveolaris hypoventillatiós syndroma .......................................... 48

3.3. Circadian ritmuszavarok ......................................................................................... 48 3.3.1. Megkésett alvásfázis syndroma .................................................................. 48 3.3.2. Siető alvásfázis syndroma .......................................................................... 48

3.4. Myoclonusos alvászavarok ..................................................................................... 48 3.4.1. Periodikus végtagmozgások ....................................................................... 48 3.4.2. Restless legs („nyugtalan lábak”) ............................................................... 48

3.5. Másodlagos vagy extrinsic alvászavarok ................................................................ 49 3.5.1. Rossz alváshigiéné ..................................................................................... 49 3.5.2. Külső körülmények okozta ........................................................................ 49 3.5.3. Psychostimulans okozta ............................................................................. 49 3.5.4. Alkohol/gyógyszer okozta ......................................................................... 49

3.6. Parasomnia ............................................................................................................. 49 3.6.1. Alvajárás (somnambulismus) ..................................................................... 49 3.6.2. Alvási terror (pavor nocturnus) .................................................................. 49 3.6.3. Lidérces álmok ........................................................................................... 49 3.6.4. REM zavarok ............................................................................................. 49 3.6.5. Enuresis nocturna ....................................................................................... 50

4. Egyéb psychiatriai kórképekhez társuló alvászavar ............................................................ 50 5. Egyéb testi zavarokhoz társuló alvászavar .......................................................................... 50 6. Idült insomnia hátterében álló főbb zavarok és betegségek (gyakorisági sorrendben) ....... 50 7. Az alvászavarok kezelése .................................................................................................... 50

7.1. Psychoeducatio ....................................................................................................... 50 7.1.1. Javasolt kérdéskörök .................................................................................. 50

7.2. Psychotherapia ........................................................................................................ 51 7.2.1. Psychotherapia ........................................................................................... 51

7.3. Pharmacotherapia ................................................................................................... 51 7.3.1. A kezelést igénylő insomnia ...................................................................... 51 7.3.2. A korszerű hatékony altatószerek fő előnyei ............................................. 51 7.3.3. A benzodiazepin receptor agonista vegyületek lehetséges további előnyei a

korszerű benzodiazepin molekulákkal szemben .................................................. 51 7.3.4. Az insomnia pharmacotherapiájának azonnali bevezetése ellen szóló érvek 51 7.3.5. Az „elsietett” altatószer használat hátrányos szubjektív következményei . 52 7.3.6. Korszerű hypnoticumok ............................................................................. 52 7.3.7. Jelenleg is alkalmazható klasszikus hypnoticumok ................................... 52 7.3.8. Jelenleg már NEM javasolt klasszikus hypnoticumok ............................... 52 7.3.9. Egyéb gyógyszercsoportok, melyek javíthatják az insomniát .................... 52 7.3.10. A pharmacotherapia gyakorlati szempontjai ............................................ 53

15. NEUROTICUS ZAVAROK ...................................................................................................... 54 1. Neuroticus zavarok .............................................................................................................. 54

1.1. A fogalom története évszámokban: ........................................................................ 54 2. Acut psychogen (stress-) reakciók és neurosisok összehasonlítása ..................................... 55 3. A „neurosis-fogalom” újraértelmezése ............................................................................... 55

3.1. A neurosisok közös vonásai .................................................................................... 55 4. A neurosis fogalom antropológiai synthesise ...................................................................... 56 5. Neuroticus állapotok három fő csoportja ............................................................................ 56

5.1. Szorongásos zavarok .............................................................................................. 56 5.2. Somatoform zavarok ............................................................................................... 57


vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5.3. Dissociativ zavarok ................................................................................................. 58 6. Psychotherapiák .................................................................................................................. 58

6.1. A kommunikáció csatornái ..................................................................................... 58 6.2. A metakommunikáció viszonyokat fejez ki ............................................................ 59

7. A psychotherapia lényege ................................................................................................... 59 7.1. Alapfeltételek a terapeuta részéről .......................................................................... 59 7.2. Alapfeltételek a paciens részéről ............................................................................ 59 7.3. A psychotherapia módszerei (hagyományos felosztás) ........................................... 59 7.4. Felosztás a conceptualis keret szerint ..................................................................... 60 7.5. A psychotherapia contextusa .................................................................................. 60

16. SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK ................................................................................................. 62 1. A szenvedélybetegség általános jellemzői .......................................................................... 62

1.1. A szenvedélybetegség kialakulásának mechanizmusai .......................................... 62 1.2. A szenvedély kialakulását elősegíti („gateway drogok”) ....................................... 62 1.3. A szenvedélybetegség kialakulásának állomásai .................................................... 62 1.4. Szerhasználattal, illetve -megvonással járó tünetcsoportok és szövődmények ....... 63

2. A szenvedélyek osztályozása .............................................................................................. 63 3. A szenvedélybetegségek kezelésének egymásba folyó szakaszai ....................................... 64 4. Alkoholizmus ...................................................................................................................... 64 5. Az alkohol hatásai ............................................................................................................... 64 6. Az alkoholizmus, mint betegség tünetei .............................................................................. 65 7. Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint ............................................................................. 65 8. Az alkoholizmus talaján fellépő psychosisok ..................................................................... 65 9. Szenvedélykeltő anyagok áttekintése .................................................................................. 65

17. SZEMÉLYISÉGZAVAROK ..................................................................................................... 67 1. Meghatározás ...................................................................................................................... 67 2. Személyiségzavarok etiológiája .......................................................................................... 67

2.1. Biológiai tényezők .................................................................................................. 67 2.2. Psychologiai és szociológiai faktorok ..................................................................... 68

3. Személyiségzavarok gyakorisága ........................................................................................ 68 4. Klasszifikáció ...................................................................................................................... 68 5. Személyiségzavarok típusai ................................................................................................ 69 6. A Személyiségzavarok terápiája ......................................................................................... 72

18. A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI .............................................................................. 73 1. Definíció ............................................................................................................................. 73 2. A sexualitas fejlôdési fázisai Freud szerint ......................................................................... 73 3. A sexualis zavarok felosztása .............................................................................................. 73 4. A sexualis funkció zavarai .................................................................................................. 73 5. A sexualis orientáció zavarai ............................................................................................... 74

5.1. A paraphiliák általános jellemzői ........................................................................... 74 5.2. A paraphiliák főbb csoportjai ................................................................................. 74

6. A psychosexualis identitás zavarai ...................................................................................... 74 7. A sexualis zavarok kezelése általában ................................................................................. 74

19. PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK ................................................................................... 76 1. A „psychosomaticus” kifejezés kettős értelmezése ............................................................. 76

1.1. Életesemények ........................................................................................................ 76 1.2. Psychosomaticus specificitás .................................................................................. 76

2. Jelentősebb psychosomaticus (vagy annak vélt) betegségek ............................................... 76 3. Evészavarok ........................................................................................................................ 77 4. Az evészavarok közös tünetei ............................................................................................. 77 5. Az anorexia ......................................................................................................................... 77

5.1. A bulimia nervosa tünetei ....................................................................................... 78 5.2. Az evészavarok terápiája ........................................................................................ 78

20. HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK .................................................................................. 79 1. Definíció ............................................................................................................................. 79

1.1. Maniás epizód ......................................................................................................... 79 1.2. Depressio(s epizód) ................................................................................................ 79 1.3. Diagnosztikus szempontok ..................................................................................... 79 1.4. Maniás epizód ......................................................................................................... 79 1.5. Depressiós epizód ................................................................................................... 80


vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1.6. Időtartam ................................................................................................................. 80 2. Prognózis és a lefolyás főbb típusai (A hangulatzavarok esetében ezek egyben a klinikai altípusok

is) ............................................................................................................................................ 81 3. A mania és a hypomania differenciáldiagnózisa ................................................................. 81 4. A depressio(s epizód) differenciáldiagnózisa ...................................................................... 81 5. A maniás epizód terápiája ................................................................................................... 82 6. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiája (Rihmer, 1989 után, módosítva)

................................................................................................................................................. 82 7. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiájának szempontjai ........... 84

7.1. A bipolaris affectiv zavar terápiájának szempontjai ............................................... 84 21. SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK ................................................ 85

1. Definíció ............................................................................................................................. 85 1.1. A BNO-10 szerint ide tartoznak a következő fontosabb kórképek: ........................ 85 1.2. A diagnosztika szempontjai: ................................................................................... 85

2. Schizophrenia ...................................................................................................................... 85 2.1. Tünetek: .................................................................................................................. 85 2.2. Időtartam: ............................................................................................................... 86 2.3. Prognózis és a lefolyás főbb típusai: ....................................................................... 86 2.4. Klinikai altípusok: .................................................................................................. 86

3. A schizophrenia differenciáldiagnózisa .............................................................................. 86 4. Acut schizophreniform zavar .............................................................................................. 87 5. Schizotypiás zavar ............................................................................................................... 87 6. Paranoia ............................................................................................................................... 87 7. Indukált paranoid zavar ....................................................................................................... 88 8. Schizoaffectiv zavarok ........................................................................................................ 88

22. ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK ....................................................................... 89 1. Organicus és symptomás kórképek ..................................................................................... 89

1.1. Definíció ................................................................................................................. 89 1.2. Felosztási szempontok ............................................................................................ 89 1.3. Főbb tünetegyüttesek .............................................................................................. 89

2. Delirium .............................................................................................................................. 89 2.1. Definíció ................................................................................................................. 89 2.2. A delirium kórismézésének jelentősége ................................................................. 90 2.3. Etiológia ................................................................................................................. 90 2.4. A tüneti kép jellegzetességei .................................................................................. 90 2.5. Differenciáldiagnózis .............................................................................................. 90 2.6. Kiváltó tényezők ..................................................................................................... 90 2.7. Prognózis ................................................................................................................ 90

3. Dementia ............................................................................................................................. 91 3.1. Definíció ................................................................................................................. 91 3.2. A dementia kórismézésének jelentősége ................................................................ 91 3.3. Diagnózis ................................................................................................................ 91 3.4. Differenciáldiagnózis .............................................................................................. 91 3.5. Differenciáldiagnózis a dementiákon belül ............................................................ 91

4. Alzheimer-kór, Alzheimer-típusú dementia (továbbiakban AD) ........................................ 91 4.1. Epidemiológia ......................................................................................................... 91 4.2. Társadalmi jelentőség ............................................................................................. 91 4.3. Diagnózis ................................................................................................................ 92 4.4. Etiológia ................................................................................................................. 92 4.5. Az AD gyakorlati kritériumai ................................................................................. 92 4.6. Az AD laboratóriumi diagnosztikája ...................................................................... 92 4.7. Rizikófaktorok ........................................................................................................ 93 4.8. „Protectiv” faktorok ................................................................................................ 93 4.9. Differenciáldiagnózis(lásd még egyéb, ismert etiológiájú,vagy körülírható megjelenésű

dementiák) ..................................................................................................................... 93 4.10. Az alaptünetek mellett előforduló leggyakoribb psychés zavarok AD-ban .......... 94 4.11. AD-ban jelentkező leggyakoribb testi tünetek ...................................................... 94 4.12. A betegségbelátás mértékétől függő psychopathologiai változások ..................... 94

5. Vascularis dementiák, multiinfarctus dementia (továbbiakban MID) ................................. 94 5.1. Definíció ................................................................................................................. 94


viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5.2. Tüneti jellegzetességek ........................................................................................... 94 5.3. Diagnózis ................................................................................................................ 95 5.4. Egyéb, ismert etiológiájú, vagy körülhatárolható klinikai megjelenésű dementiák 95

6. Amnesticus syndromák ....................................................................................................... 95 6.1. Definíció ................................................................................................................. 95 6.2. Etiológiai faktorok .................................................................................................. 95 6.3. Differenciáldiagnózis .............................................................................................. 96

7. Lokalizációnak megfelelő jellegzetes psychopathologiai tünetek („lebenysyndromák”) Frontalis

lebeny ...................................................................................................................................... 96 7.1. Praefrontalis regio ................................................................................................... 96

8. Temporalis lebeny ............................................................................................................... 96 9. Temporolimbicus structurák ............................................................................................... 97 10. Parietalis lebeny ................................................................................................................ 97 11. Occipitalis lebeny .............................................................................................................. 97 12. Subcorticalis psychopathologiai tünetegyüttes .................................................................. 97

12.1. Definíció ............................................................................................................... 97 13. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok ......................................................................... 98

13.1. Organicus hallucinosis .......................................................................................... 98 13.2. Organicus affectiv zavar ....................................................................................... 98 13.3. Organicus szorongásos zavar ................................................................................ 98 13.4. Organicus katatonia .............................................................................................. 98

14. Az epilepsia psychopathologiája ....................................................................................... 98 14.1. Az epilepsiához társuló psychopathologiai tünetek lehetnek: .............................. 98 14.2. Ictalis psychopathologiai tünetek: ........................................................................ 98 14.3. Periictalis psychopathologiai tünetek ................................................................... 98 14.4. Interictalis psychopathologiai tünetek: ................................................................. 98 14.5. „Forszírozott normalizáció”♣ ............................................................................... 99 14.6. Organicus személyiségzavar ................................................................................. 99

15. Terápia .............................................................................................................................. 99 15.1. A delirium kezelése .............................................................................................. 99 15.2. A dementiák terápiás elvei .................................................................................... 99 15.3. A dementia pharmacotherápiája ........................................................................... 99 15.4. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok kezelése ............................................ 100 15.5. Az epilepsia psychopathologiai tüneteinek kezelése .......................................... 100 15.6. Epilepsia esetén óvatosan alkalmazható ............................................................. 100 15.7. Nem gyógyszeres kezelési formák ..................................................................... 100

16. Gondozás ......................................................................................................................... 100 16.1. A gondozás célja ................................................................................................. 101 16.2. A psychosocialis gondozás lényege .................................................................... 101 16.3. A kompetencia szabályozásának formális lehetőségei ....................................... 101

23. OLIGOPHRENIÁK .................................................................................................................. 102 1. Oligophreniák (gyengeelméjűség) .................................................................................... 102

1.1. Definíció ............................................................................................................... 102 1.2. Diagnózis .............................................................................................................. 102

2. Elkülönítés egyéb kórállapotoktól ..................................................................................... 102 2.1. Az oligophreniák súlyossága ................................................................................ 102

3. Az oligophreniák etiológiája ............................................................................................. 102 3.1. Geneticusan determinált kórokok, melyek közül a leggyakoribbak ..................... 102 3.2. Szerzett kórokok ................................................................................................... 103 3.3. Az oligophrenia leggyakoribb comorbid állapotai ................................................ 103 3.4. Az oligophrenia „kezelése” .................................................................................. 103 3.5. Az oligophrenia psychiatriai vonatkozásai ........................................................... 103 3.6. Az oligophrenia psychiatriai szövődményeinek kezelése ..................................... 104

4. Terápiás sajátosságok oligophreniában ............................................................................. 104 4.1. Gyógyszeres kezelés ............................................................................................. 104 4.2. Nem gyógyszeres kezelés ..................................................................................... 104

24. GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK ............................................................................. 105 1. A gyermekpsychiatriai kórképek áttekintő felosztása ....................................................... 105 2. A gyermekpsychiatriai vizsgálat kulcskérdései ................................................................. 105 3. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok ........................................................................ 105


ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A szimbólumalkotás zavarai ............................................................................................. 105 5. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok globalitási sorrendje ...................................... 106

5.1. A globalitási (más szóval pervasivitási) sorrend .................................................. 106 5.2. Autismus infantilis ................................................................................................ 107

6. Gyermek- és serdülőkorban kezdődő magatartászavarok ................................................. 107 6.1. Hyperkineticus tünetcsoportok (Figyelem-deficit syndromák) ............................ 107 6.2. Viselkedészavarok: ............................................................................................... 107

25. GERONTOPSYCHIATRIA ..................................................................................................... 108 1. Gerontopsychiatria ............................................................................................................ 108

1.1. Definíció ............................................................................................................... 108 1.2. A gerontopsychiatria jelentősége .......................................................................... 108 1.3. Az időskor physiologiás változásai ....................................................................... 108 1.4. Az időskor psychologiai változásai ...................................................................... 108 1.5. Az időskor szociális változásai ............................................................................. 108 1.6. Idős korban jelentkező átmeneti mentalis zavarok okai ....................................... 108 1.7. Az idős kor leggyakoribb biológiai krízisállapotai ............................................... 109

2. A legfontosabb speciális időskori psychiatriai kórképek .................................................. 109 2.1. Dementiával .......................................................................................................... 109 2.2. Psychosissal .......................................................................................................... 109 2.3. Affectiv zavarral ................................................................................................... 110 2.4. Szorongásos zavarral ............................................................................................ 110 2.5. Személyiségzavarral ............................................................................................. 110

3. A fiatalabb korban kialakult elmebetegségek időskori sajátosságai .................................. 110 3.1. Schizophrenia ....................................................................................................... 110 3.2. Affectiv kórképek ................................................................................................. 110 3.3. Az időskori alvászavar jellegzetességei ................................................................ 110

4. A gerontopsychiatriai diagnosztika jellegzetességei ......................................................... 111 4.1. Anamnesis ............................................................................................................ 111 4.2. Vizsgálatok ........................................................................................................... 111

5. A gerontopsychiatriai terápiák sajátosságai ...................................................................... 111 5.1. Pharmacotherapia ................................................................................................. 111 5.2. Gondozás .............................................................................................................. 111 5.3. Gerontopsychiatriai páciensek életminősége fenntartásának szocioterápiás lehetőségei

112 5.4. A hasznosságtudat megtartásának lehetőségei a mindennapi életvitel során ........ 112

26. ???PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK ................................................................ 113 1. Psychiatriai sürgősségi állapotok ...................................................................................... 113

1.1. Definíció ............................................................................................................... 113 1.2. Sürgős beavatkozás történhet ............................................................................... 113

2. A sürgősségi beavatkozás általános lépései ...................................................................... 113 2.1. Biztonságos körülmények megteremtése a beteg, a hozzátartozók és az egészségügyi

személyzet számára. .................................................................................................... 113 2.2. A helyzet feszültségének csökkentése .................................................................. 113 2.3. Rövid tájékozódó vizsgálat (⟨ 5 min), mely az alábbiakra irányul ....................... 113 2.4. Előzetes diagnózis ................................................................................................ 113 2.5. Ellátás ................................................................................................................... 114 2.6. Acut parenteralis antipsychoticum, illetve benzodiazepin kezelés ellenjavallatai 114

3. A suicid beteg (öngyilkos magatartás) .............................................................................. 114 3.1. Rizikótényezők ..................................................................................................... 114 3.2. A beteginterjú szempontjai (heteroanamnesis mindig szükséges) ........................ 115

4. A chronicus suicid beteg (pl. borderline személyiségzavar esetén) .................................. 115 4.1. Ellátásuk nagyon nehéz, mert: .............................................................................. 115 4.2. Lehetőségek suicid veszély fennállása esetén: ..................................................... 115

5. A homicid, illetve agresszív beteg .................................................................................... 115 5.1. Rizikótényezők ..................................................................................................... 115 5.2. Agresszivitással társuló legfontosabb psychiatriai kórképek ................................ 116 5.3. Egyéb kórképek, melyekhez agresszív magatartás társulhat ................................ 116 5.4. Az ellátáshoz szükséges adatok (a betegvizsgálat szempontjai) ........................... 116 5.5. Azonnali teendők agresszív magatartás esetén ..................................................... 116 5.6. A beteg aktivitásának fizikai korlátozása1 ........................................................... 117


x Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5.7. Leggyakoribb kórképek, melyekben fizikai korlátozás (a beteg rögzítése) válhat

szükségessé .................................................................................................................. 117 5.8. A beteg fizikai korlátozása hibás, ha: ................................................................... 117 5.9. A fizikai korlátozás szabályai ............................................................................... 117

27. BIOLÓGIAI TERÁPIÁK ......................................................................................................... 118 1. Antipsychoticumok ........................................................................................................... 118

1.1. Az antipsychoticumok főbb javallatai .................................................................. 118 1.2. Az antipsychoticumok felosztása .......................................................................... 118

1.2.1. Az antipsychoticumok felosztása ............................................................. 118 1.2.2. Atípusos antipsychoticumok: ................................................................... 118 1.2.3. Depó készítmények (jelenleg csak a típusos szereknek vannak - 2-4 hetes

hatástartammal - ilyen kiszerelései): .................................................................. 118 1.2.4. Rövid hatástartamú (1-3 nap) depó készítmény: ...................................... 118

1.3. Az antipsychoticumok mellékhatásai ................................................................... 119 1.3.1. Extrapyramidalis tünetek: ........................................................................ 119 1.3.2. Neurolepticus deficit syndroma: .............................................................. 119 1.3.3. Hyperprolactinaemia: ............................................................................... 119 1.3.4. Egyéb endocrin mellékhatások: ............................................................... 119 1.3.5. Vegetativ mellékhatások: ......................................................................... 119

1.4. Az antipsychoticumok adagolása ......................................................................... 119 1.4.1. Az adagolás módja: .................................................................................. 120 1.4.2. Az adagolás ideje: .................................................................................... 120 1.4.3. Áttérés típusos szerről atípusos szerre: .................................................... 120

2. Anxiolyticumok ................................................................................................................ 120 2.1. Az anxiolyticumok főbb javallatai ........................................................................ 120 2.2. Az anxiolyticumok felosztása ............................................................................... 120

2.2.1. Benzodiazepin-származékok .................................................................... 120 2.2.2. 5-HT1A receptor partialis agonistái ......................................................... 121 2.2.3. Antidepressiv szerek ................................................................................ 121 2.2.4. Beta-receptor blockolók ........................................................................... 121

2.3. Az anxiolyticumok főbb mellékhatásai ................................................................ 121 2.3.1. Benzodiazepinek: ..................................................................................... 121 2.3.2. Buspiron: .................................................................................................. 121 2.3.3. Antidepressiv szerek: ............................................................................... 121 2.3.4. Beta-blockolók: ........................................................................................ 121

2.4. Az anxiolyticumok adagolása ............................................................................... 121 2.4.1. Benzodiazepinek: ..................................................................................... 121 2.4.2. Buspiron: .................................................................................................. 122 2.4.3. Beta-blockolók: ........................................................................................ 122 2.4.4. Antidepressiv szerek: ............................................................................... 122

3. Altatók ............................................................................................................................... 122 3.1. Az altatók főbb javallatai ...................................................................................... 122 3.2. Az altatószerek felosztása ..................................................................................... 122 3.3. Az altatószerek mellékhatásai ............................................................................... 122 3.4. Az altatók adagolása ............................................................................................. 122

4. Antidepressiv szerek ......................................................................................................... 123 4.1. Az antidepressiv szerek javallatai ......................................................................... 123 4.2. Az antidepressiv szerek felosztása: ....................................................................... 123 4.3. A (hazai forgalomban lévő) antidepressiv szerek főbb mellékhatásai: ................. 123 4.4. Az antidepressiv szerek adagolása ........................................................................ 123

5. Hangulatstabilizátorok ...................................................................................................... 124 5.1. A hangulatstabilizátorok javallatai ....................................................................... 124 5.2. A hangulatstabilizátorok felosztása ...................................................................... 124 5.3. A hangulatstabilizátorok főbb mellékhatásai ........................................................ 124

6. Electroconvulsiv terápia (ECT) ......................................................................................... 124 6.1. Az ECT javallatai ................................................................................................. 124 6.2. Az ECT mellékhatásai .......................................................................................... 124

7. Alvásmegvonás ................................................................................................................. 124 7.1. Az alvásmegvonás javallata .................................................................................. 124 7.2. Az alvásmegvonás formái ..................................................................................... 125


xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

8. Fényterápia ........................................................................................................................ 125 8.1. A fényterápia javallata: ......................................................................................... 125

28. SZOCIOTERÁPIÁK ................................................................................................................ 126 1. Szocioterápia ..................................................................................................................... 126

29. PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓ ....................................................................................... 128 1. Alapfogalmak .................................................................................................................... 128 2. A psychiatriai rehabilitáció alapelvei ................................................................................ 128 3. Szemléleti kérdések ........................................................................................................... 128 4. A rehabilitáció célja .......................................................................................................... 129 5. A rehabilitációt befolyásoló tényezők ............................................................................... 129 6. A rehabilitáció folyamatának összetevői ........................................................................... 130 7. A rehabilitáció intézményrendszere .................................................................................. 131 8. A rehabilitáció módszerei ................................................................................................. 132

8.1. Általános elvek ..................................................................................................... 132 8.2. Psychotherapiás kezelés ........................................................................................ 132 8.3. Szocioterápiás módszerek, rehabilitációs speciális terápiák ................................. 132 8.4. Rehabilitációs foglalkoztató terápiák .................................................................... 133 8.5. Közösségi terápiák ................................................................................................ 134 8.6. Terápiás közösség ................................................................................................. 134 8.7. Klubterápiák ......................................................................................................... 135

30. MENTÁLHIGIÉNÉ ................................................................................................................. 136 1. A mentálhigiéné ................................................................................................................ 136

1.1. Meghatározások .................................................................................................... 136 1.2. A mentálhigiénés mozgalom ................................................................................ 136 1.3. Az elme egészségét meghatározó tényezők .......................................................... 136

2. Az elsődleges megelőzés és intézményei .......................................................................... 136 2.1. A finanszírozás szerint .......................................................................................... 136 2.2. A tevékenység szerint ........................................................................................... 137 2.3. Célcsoportok szerint ............................................................................................. 137

3. Másodlagos megelőzés ...................................................................................................... 137 4. Harmadlagos megelőzés .................................................................................................... 137

4.1. Intézményi feltételei ............................................................................................. 137 31. IGAZSÁGÜGYI PSYCHIATRIA ........................................................................................... 138

1. A jog előírásai a szakértő igénybevételére ........................................................................ 138 2. Az igazságügyi psychiatriai vizsgálat összetevői .............................................................. 138 3. A psychiatriai szakértői vizsgálat helye ............................................................................ 138 4. Psychiatriai problémák a büntető eljárásokban ................................................................. 139

4.1. Beszámíthatóság fogalmának értelmezése ............................................................ 139 4.2. Beszámíthatóság törvényi szabályozása ............................................................... 139 4.3. Véleményadás a beszámíthatóság kérdésében ...................................................... 139

5. Kényszergyógykezelés ...................................................................................................... 139 5.1. Feltételei ............................................................................................................... 139 5.2. Elrendelésének és megszüntetésének módja ......................................................... 140 5.3. Kényszergyógyítás ................................................................................................ 140

6. Psychiatriai problémák a polgári peres eljárásokban ........................................................ 140 6.1. Gondnokság alá helyezés ...................................................................................... 140 6.2. Kártérítési perek ................................................................................................... 141 6.3. Munkajogi perek ................................................................................................... 141 6.4. Családjogi perek ................................................................................................... 141

A. Rövidítések ................................................................................................................................ 142

xii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A táblázatok listája

1.1. ..................................................................................................................................................... 1 1.2. ..................................................................................................................................................... 1 2.1. ..................................................................................................................................................... 3 3.1. ..................................................................................................................................................... 5 3.2. ..................................................................................................................................................... 5 4.1. ................................................................................................................................................... 16 4.2. ................................................................................................................................................... 16 4.3. ................................................................................................................................................... 17 5.1. ................................................................................................................................................... 18 5.2. ................................................................................................................................................... 18 6.1. ................................................................................................................................................... 20 6.2. ................................................................................................................................................... 20 6.3. ................................................................................................................................................... 21 6.4. ................................................................................................................................................... 21 6.5. ................................................................................................................................................... 22 7.1. ................................................................................................................................................... 23 7.2. ................................................................................................................................................... 23 7.3. ................................................................................................................................................... 23 7.4. ................................................................................................................................................... 23 7.5. ................................................................................................................................................... 24 7.6. ................................................................................................................................................... 24 7.7. ................................................................................................................................................... 25 8.1. ................................................................................................................................................... 27 8.2. ................................................................................................................................................... 27 9.1. ................................................................................................................................................... 28 9.2. ................................................................................................................................................... 28 9.3. ................................................................................................................................................... 28 9.4. ................................................................................................................................................... 30 10.1. ................................................................................................................................................. 32 10.2. ................................................................................................................................................. 32 11.1. ................................................................................................................................................. 35 11.2. ................................................................................................................................................. 36 11.3. ................................................................................................................................................. 37 12.1. ................................................................................................................................................. 38 12.2. ................................................................................................................................................. 39 12.3. ................................................................................................................................................. 39 12.4. ................................................................................................................................................. 40 12.5. ................................................................................................................................................. 41 13.1. ................................................................................................................................................. 43 13.2. ................................................................................................................................................. 43 14.1. ................................................................................................................................................. 45 14.2. ................................................................................................................................................. 46 14.3. ................................................................................................................................................. 46 14.4. ................................................................................................................................................. 46 14.5. ................................................................................................................................................. 47 14.6. ................................................................................................................................................. 48 14.7. ................................................................................................................................................. 48 14.8. ................................................................................................................................................. 48 14.9. ................................................................................................................................................. 49 14.10. ............................................................................................................................................... 49 14.11. ............................................................................................................................................... 50 14.12. ............................................................................................................................................... 50 15.1. ................................................................................................................................................. 54 15.2. ................................................................................................................................................. 55 15.3. ................................................................................................................................................. 55 15.4. ................................................................................................................................................. 55


xiii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

15.5. ................................................................................................................................................. 56 15.6. ................................................................................................................................................. 56 15.7. ................................................................................................................................................. 56 15.8. ................................................................................................................................................. 57 15.9. ................................................................................................................................................. 57 15.10. ............................................................................................................................................... 58 15.11. ............................................................................................................................................... 58 15.12. ............................................................................................................................................... 58 15.13. ............................................................................................................................................... 58 15.14. ............................................................................................................................................... 59 15.15. ............................................................................................................................................... 59 15.16. ............................................................................................................................................... 59 15.17. ............................................................................................................................................... 59 15.18. ............................................................................................................................................... 60 15.19. ............................................................................................................................................... 60 16.1. ................................................................................................................................................. 62 16.2. ................................................................................................................................................. 62 16.3. ................................................................................................................................................. 62 16.4. ................................................................................................................................................. 63 16.5. ................................................................................................................................................. 63 16.6. ................................................................................................................................................. 64 16.7. ................................................................................................................................................. 64 16.8. ................................................................................................................................................. 65 16.9. ................................................................................................................................................. 65 16.10. ............................................................................................................................................... 66 17.1. ................................................................................................................................................. 67 17.2. ................................................................................................................................................. 67 17.3. ................................................................................................................................................. 67 17.4. ................................................................................................................................................. 68 17.5. ................................................................................................................................................. 68 17.6. ................................................................................................................................................. 69 17.7. ................................................................................................................................................. 72 18.1. ................................................................................................................................................. 73 18.2. ................................................................................................................................................. 73 18.3. ................................................................................................................................................. 74 19.1. ................................................................................................................................................. 76 19.2. ................................................................................................................................................. 76 19.3. ................................................................................................................................................. 77 19.4. ................................................................................................................................................. 77 19.5. ................................................................................................................................................. 78 22.1. ................................................................................................................................................. 96 22.2. ................................................................................................................................................. 97 22.3. ................................................................................................................................................. 97 22.4. ................................................................................................................................................. 97 23.1. ............................................................................................................................................... 102 23.2. ............................................................................................................................................... 103 23.3. ............................................................................................................................................... 104 24.1. ............................................................................................................................................... 105 28.1. ............................................................................................................................................... 126 29.1. ............................................................................................................................................... 128 29.2. ............................................................................................................................................... 128 29.3. ............................................................................................................................................... 128 29.4. ............................................................................................................................................... 129 29.5. ............................................................................................................................................... 129 29.6. ............................................................................................................................................... 130 29.7. ............................................................................................................................................... 131 29.8. ............................................................................................................................................... 132 29.9. ............................................................................................................................................... 132 29.10. ............................................................................................................................................. 132 29.11. ............................................................................................................................................. 132


xiv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

29.12. ............................................................................................................................................. 133 A.1. ................................................................................................................................................ 142

1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1. fejezet - I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA

1. Psychiatriai epidemiológia

A psychiatriai epidemiológia a psychiatriai megbetegedések kóreredetének, korai diagnózisának és

kórlefolyásának, a megelőzés lehetőségeinek vizsgálatával foglalkozik nagy tömegű, klinikai megfigyelésből,

vagy meghatározott célkitűzéssel végzett felmérésből származó adat elemzésével (e felmérések a társadalmi,

szociális, gazdasági, környezeti stb., egymással kölcsönhatásban lévő tényezőket is bevonják a vizsgálatokba,

pl. a szenvedélybetegségek, öngyilkosság, szorongásos és depressiós kórképek hátterének megismeréséhez).

1.1. A vizsgálatok alapvető követelményei

1.1. táblázat -

Mintaválasztás módszerei Keresztmetszeti, hosszmetszeti (longitudinalis),

követéses vizsgálatok (reprezentativitás és a

véletlenszerűség biztosításának fontossága).

Megbízható, speciális mérőeszközök kiválasztása Szociálpsychiatriai kérdőívekösszeállítása a konkrét

vizsgálathoz, a vizsgálandók véletlenszerű

kiválasztása, megfelelő számú egyénnél strukturált

interjú végzése

Pontozó skálák alkalmazása: mérőeszközök, melyek

csökkentika vizsgálat szubjektivitását (Hamilton-féle

depressio skála, Beck-féle depressio skála, Juhász által

kidolgozott neurosis pontozó skála a vegetativ és

psychés funkciózavarok mérésére stb.)

Tünetlisták, panaszlisták:a szubjektív állapotot mérő

kérdések (a mérhető elváltozások kialakulása előtt

jelezhetik a veszélyeztetettség állapotát)

Specificitas és sensitivitas követelménye: milyen

valószínűséggel alkalmas az adott betegség

diagnózisára, illetve milyen valószínűséggel szűri ki a

nem betegeket

Többváltozós matematikai, statisztikai módszerek Kiválasztása, alkalmazása, értékelése

2. Epidemiológiai alapfogalmak

1.2. táblázat -

Incidencia Az első előfordulás gyakorisága egy adott időszakban

(az adott betegséget első ízben észlelő összes egyén

száma, osztva az összes megfigyelt, betegséget még

soha nem tapasztalt egyén számával)

Teljes incidencia Figyelembe véve azokat is, akiknek az epizódja nem

az első volt (a megfigyelt összes betegségepizód

osztva az összes, a vizsgált időszak elején még nem

beteg személyek számával) s+ új betegek számának

gyakorisága

Praevalentia (Betegség gyakoriság) meghatározott időben és

meghatározott helyen jelenlévő betegek száma (a

betegek száma a vizsgált időszakban osztva az összes

I. PSYCHIATRIAI

EPIDEMIOLÓGIA


vizsgált egyénnel és szorozva százzal)

Pont praevalentia A betegek száma egy meghatározott napon

Lifetime praevalentia Az élettartamra vonatkozó betegség gyakoriság

3. A psychiatriai megbetegedések gyakorisága

3.1. Lifetime praevalentia (USA felmérés):

Összes psychiatriai zavar: 32,2%

Alkohol- és drogfüggőség: 16,4%

Schizophrenia: 1,3%

Affectiv zavarok: 8,3%

Szorongásos zavarok: 14,6%

3.2. Általános megfigyelések:

A civilizált országokban végzett vizsgálatok szerint 20% szenved valamilyen psychiatriai megbetegedésben,

leggyakoribbak a szorongásos kórképek, depressiók és a függőségek.

A rokkantságot okozó megbetegedések között a szív- és érrendszeri kórképek után a második helyen állnak.

Egy, az USA-ban végzett követéses vizsgálat szerint a depressiós tünetegyüttes kétszeresére fokozta a férfiak

között a szívinfarctus veszélyét (annak ellenére, hogy az adatokat korrigálták az ismert rizikófaktorokkal):

• a szív-érrendszeri halálozás független rizikófaktora. Fokozza az önkárosító magatartások (a dohányzás,

alkoholizmus, öngyilkosság, stb.) gyakoriságát.

A részletes epidemiológiai adatokat lásd az egyes kórképeknél


2. fejezet - KLASSZIFIKÁCIÓ

1. Klasszifikáció jellemzése

A psychiatriai kórképeket – a személyiségből adódó egyediségük ellenére – szükséges bizonyos kritériumok

(„közös nyelv”) szerint osztályozni. Ezt a klaszszifikációs rendszerek meghatározott kategóriáinak objektív

kritériumok szerinti kialakítása teszi lehetővé.

• Leíró klinikai kategóriák és nem betegségfogalmak

• Tünetcsoportok (syndromák), melyek jól felismerhetőek és ellenőrizhetőek

• Korrigálhatók (BNO és DSM rendszerek közelítése, folyamatos revízió eredményeként újabb változatok)

• Megfogalmazza az adott syndroma kritériumait (milyen tünetek szükségesek, és milyen kórtünetek nem

tartoznak hozzá)

• A klasszifikáció lehetőséget ad a kódolásra és ezáltal az összehasonlíthatóságra

2. A mentalis- és viselkedészavarok osztályozása BNO-10 szerint (WHO-MPT 1994)

2.1. táblázat -

F00-F09 Organicus és symptomás mentalis zavarok

F10-F19 Psychoactiv szerek használatával összefüggő zavarok

F20-F29 Schizophrenia, schizotypiás és paranoid zavarok

F30-F39 Hangulat- (affectiv) zavarok

F40-F49 Neurotikus, stresshez társuló és somatoform zavarok

F50-F59 Viselkedészavarok, melyek physiologiai és testi

tényezőkkel társulnak

F60-F69 A felnőtt személyiség- és viselkedészavarai

F70-F79 Mentalis retardatio

F80-F89 A psychés (lelki) fejlődés zavarai

F90-F98 Rendszerint gyermekkorban vagy adolescentiában

jelentkező zavarok

F99 Nem meghatározott mentalis zavar

3. DSM-IV diagnosztikai kritériumai (Animula, Budapest, 1995) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Rendszerint először a gyermek- vagy serdülőkorban jelentkező zavarok

Delirium, dementia, amnesticus és egyéb cognitiv zavarok

Testi betegséghez társuló mentalis zavar

Psychoactiv szerekkel kapcsolatos zavarok

Schizophrenia és egyéb psychoticus zavarok

KLASSZIFIKÁCIÓ


Hangulatzavarok

Szorongásos zavarok

Somatoform zavarok

Színlelt (facticious) zavarok

Dissociativ zavarok

Sexualis és nemi identitás zavarok

Evési zavarok

Alvászavarok

Máshová nem sorolt impulsus-kontroll zavarok

Alkalmazkodási zavarok

Személyiségzavarok

Egyéb, klinikai figyelmet igénylő állapotok

3.1. A DSM-IV-ben az értékelés az alábbi öt tengelyen történik

I. Klinikai zavarok

II. Személyiségzavarok, mentalis retardatio

III. Somaticus állapotok

IV. Psychosocialis és környezeti problémák

V. A funkciók átfogó becslése (GAF-skála). Pontozása: 0-100


3. fejezet - INTÉZMÉNYRENDSZER

1. Fekvőbeteg-ellátás

1.1. Fekvőbeteg-ellátás (ezen belül nevesített ellátások)

3.1. táblázat -

Aktív psychiatriai osztály Acut psychiatriai beteg ellátásra szolgál (egyetemi

klinikák, megyei kórházak, önkormányzati kórházak,

psychiatriai intézetek felvételes osztályai)

Rehabilitációs psychiatriai osztály Chronicus betegek kezelésére, rehabilitatív

tevékenységgel, sociotherapiás lehetőségekkel

Psychotherapiás fekvőbeteg-osztály Psychosomaticus és funkcionális betegek kezelésére

psychotherapiás lehetőségekkel (számuk a kórházi

ágyak csökkentése során sajnálatosan kevesebb lett!)

Chronicus fekvőbeteg-osztály Önellátásra képtelen chronicus psychoticus betegek

számára (utókezelő)

Szociális rehabilitációs intézetek Chronicus psychiatriai betegeknek, akiknek residualis

tünetei vannak, de foglalkoztatásra alkalmasak

Szociális otthoni ellátás Residualis psychiatriai tünetekkel és hiányos önellátási

képességgel bíró betegeknek (többnyire hiányzó

szociális háttérrel)

2. Járóbeteg-ellátás

3.2. táblázat -

Psychiatriai gondozók Országos hálózat, területi ellátási kötelezettséggel,

gondozási profillal és szakambulanciával

Psychiatriai osztályok szakambulanciái Változatos és speciális profilokkal

Psychiatriai rehabilitációs osztályok

szakambulanciái lásd előbb

Szenvedélybetegek ambulanciái (alkohológiai szakrendelések, drog-ambulanciák)

Átmeneti intézmények, kiegészítő intézmények lásd részletesen a Rehabilitáció c. fejezetben


4. fejezet - PSYCHIATRIAI BETEGVIZSGÁLAT

1. A psychiatriai betegvizsgálat

A psychiatria a betegvizsgálat szempontjából

• A tüneti kép különböző a beteg és a hozzátartozók szemszögéből.

• Sok psychés tünet verbalis kifejezése nehéz.

• A beteginterjú információtartalma egyidejűleg több csatornán érkezik (verbalis és nem-verbalis, akaratlagos

és metakommunikatív).

• Gyakori a betegségtudat hiánya.

• Kevés a diagnózist segítő „kemény” laboratóriumi adat.

• A diagnózist és az ellátást a szociokulturális sajátosságok és a vizsgáló szubjektuma is befolyásolhatja.

A betegvizsgálat célja lehet

• Az alapdiagnózis felállítása (a tünetekért felelős kórkép elemeinek kimutatása).

• A járulékos betegségek kimutatása, ill. kizárása.

• A betegség zajlásának, kimenetelének követése, szövődményeinek kimutatása.

• Kívánatos, vagy nemkívánatos gyógyszerhatás kimutatása, vagy követése.

• A betegséggel vagy kezelésével kapcsolatos kötelező ellenőrzés.

• Alkalmassági, ill. szakértői vizsgálatok (speciális kérdések megválaszolása, pl. beszámíthatóság).

• A diagnózis revíziója.

A beteginterjú fontos elemei

• Bizalmat teremtő légkör (négyszemközti, mellérendeltségi viszonyt sugalló helyzet).

• Időkeret (melyről az interjú elején a beteget is tájékoztatni kell).

• Az interjú (ellátás) céljának előrebocsátása.

• A beteg és a vizsgáló biztonságát szolgáló körülmények előzetes megteremtése.

• A vizsgáló bemutatkozása.

• A beteg iránti tisztelet kimutatása.

• A bizalmas és hatékony párbeszéd biztosítása (odafordulás, betegtől való távolság, hangerő stb.).

• Tájékoztatás a beteg ellátásának további alakulásáról, az interjú felhasználásáról.

• Az orvosi titoktartás érvényesítése.

A psychiatriai karton/kórrajz részei

• Bevezető mondat:rögzíti a vizsgálat idejét, helyszínét, a páciens helyzetét összefoglaló rövid tényállást.

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


• Személyi adatok, szociális status (név, kor, cím, telefon, családi állapot, iskolai végzettség, munkahely

[betegbiztosítási forma1], vallás2, gondviselő, ügygondnok, számlavezető személy3 adatai, beküldő orvos

adatai, a vizsgálati kérelem oka).

• Aktuális fő panasz/probléma (amely miatt a vizsgálatra szükség van)4.

• Jelen panasz/tünet/betegség előzményei (különös tekintettel a kiváltó tényezőkre, és a panaszok alakulására5).

• Betegségtudat,a beteg saját megítélése.

• Psychiatriai orvosi előzmények(korábbi neurológiai6, psychiatriai vizsgálatok, psychotherapiák7, alkohol-

drogfüggőség miatti ellátás adatai, neurológiai és psychiatriai kórházi kezelések, egyéb kórházi kezelések

dokumentációjában szereplő psychiatriai tünetek, kórismék, kezelést nem igénylő psychés panaszok, tünetek).

• Élettörténeti adatok8(perinatalis, csecsemő- és gyermekkori események, melyek a központi idegrendszer

érését befolyásolhatták, vagy magatartási és gondolkodási zavart okoztak, vagy okozhatnak, negatív vagy

szokatlan orvosi vonatkozású vagy egyéb életesemények az anya terhessége idején, a születés körül,

csecsemő- és kisgyermekkorban, a tanulmányok idején, a pubertas, a munkábaállás, a családtól való leválás,

házasság stb. időszakában.

• A szocializációs folyamat fő lépései az egyén fejlődésében(különös tekintettel az aszociális, antiszociális

jelenségekre).

• Psychosocialis fejlődésés állapot9 (családi, jövedelmi-10, munkahelyi körülmények, munkaképesség, egyéb

kötelezettségek, napi életritmus, szabadidős elfoglaltság, a pácienst körülvevő szociális tér és a személyes

segítő, illetve feszültségkeltő kapcsolatok, személyes függetlenség, önellátás, leggyakoribb stress-helyzetek).

• Családi anamnesis(neurológiai vagy psychiatriai problémák, örökletes betegségek, súlyosabb

egészségkárosodások, halálokok, psychologiai szempontból jelentős biológiai adatok).

• Orvosi anamnesis(korábbi központi idegrendszeri betegségek, traumás károsodások, fejfájás, fájdalom,

rosszullétek, sebészeti beavatkozások, jelentősebb vérzések – ezek kapcsolata az aktuális tünetekkel).

• Gyógyszer-, illetve droghasználat(előírt gyógyszerszedés, gyógyszerallergia, alkohol-, illetve droghasználat,

dohányzás, coffeinmennyiség, gyakoriság, a használat időtartama, abusus, addictio, tolerantia kialakulásának

jelei).

• Sexualis anamnesis(menstruatiós anamnesis – praemenstruatiós állapot, terhesség és szülés, sexualis

magatartás, sexualis élet zavarai).

Fizikális és neurológiai vizsgálat

• Alkat, tápláltság.

• Csont- és izomrendszer (koponya- és gerincdeformitások!).

• Általános belgyógyászati status (légzés, szív és vérkeringés11, emésztő- és kiválasztó szervek, vegetatív

működések, nyaki képletek, pajzsmirigy12).

1Jelenleg még kevésbé jelentős. 2Amennyiben valamilyen szempontból jelentős. 3Amennyiben valamilyen szempontból jelentős (pl. idős vagy gondnokság alá helyezett személy esetén). 4Több panasz esetén sorrendet kell megállapítani az aktuális jelentőség szerint. 5A vizsgálatnak ebben a részében a beteg számára össze kell foglalni az eddig hallottakat, hogy a beteg és a vizsgáló eldönthesse, hogy

megértette-e a panaszokat, jól ítélte-e meg a beteg és a környezet hozzáállását, stb. 6Sokszor a psychés zavart először neurológus észleli. 7Physiotherapiával kombinált és/vagy csoportmódszereket is beleértve 8Részletezése az adott problémától függ (pl. Alzheimer-kór gyanúja, vagy átmeneti organicus syndromák esetén kisebb jelentőségű). 9Ismerete a testi és lelki állapot szempontjából éppúgy fontos, mint a megfelelő orvos-beteg kapcsolat kialakítása céljából, valamint az adott kórisme megismeréséhez. 10Vö. ún. elsődleges és másodlagos betegségelőnyök. 11Pulsus- és vérnyomásmérés. 12Pl. szorongásos zavar, pánikrosszullétek esetén.

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


• Az anamnesisben szereplő korábbi kórfolyamatok maradványállapotának ellenőrzése (pl. műtéti hegek

állapota).

• Tájékozódó neurológiai vizsgálat13 (agyidegek, reflexkör, motorium, koordináció, érzőkör).

A beteg magatartásának vizsgálható alapelemei

• A beteg megjelenése (rendezett, elhanyagolt, feltűnő, bizarr, stb.).

• Együttműködési készsége (együttműködő, aggraváló, disszimuláló, aktív, passzív, negativisticus, hostilis

stb.).

• Tudat éberségi szint (normo-, hypo-, hypervigil, somnolens, stuporosus, fluctuáló), tudati integritás

(koherens, inkoherens).

• Mozgásszabályozás (psychomotorium, koordinált és inkoordinált hyperkinesisek, tic és egyéb

kényszermozgások, tardiv dyskine

• Érzelmi megnyilvánulások (akaratlagos és metakommunikációban felismerhető zavar, mely a cognitiv

megnyilvánulásokkal nem párhuzamos: csökkent, színtelen, indulatos, emelkedett, euphoricus, bizarr,

emotionalisan incontinens).

• Beszéd (elemei: hangosság, sebesség, szerkezet, választékosság, terjedelem).

A psychiatriai status

• Tudat éberségi szint.

• Magatartás konvencionalitása.

COGNITIV FUNKCIÓK

• Orientatio (térben, időben, auto- és allopsychésen).

• Figyelem (vigilancia, tenacitás, koncentráció).

• Érzékelési zavarok (pl. tér-idő, testséma zavar, stb.).

• Élmény (pl. illúzió, hallucinatio, jamais vu, déjà vu).

• Emlékezés (megjegyző, megőrző, felidéző).

• Gondolkodás alakilag (pl. lassult, gyorsult, incohaerentia, gondolatrohanás, zárlat).

• Gondolkodás tartalmilag (pl. elvont, irracionális, kóros jelentőségadás, téves eszme).

• Értelem, intellectus (reproductiv, productiv, kombinatív, verbalis, performatív).

• Betegségtudat.

AFFECTIV FUNKCIÓK

• Hangulat, közérzet

• Kezdeményezőkészség, motiváltság

• Jelenkép és jövőre irányultság

PSYCHOMOTORIUM

• Mimika

13Az anamnesisben szereplő neurológiai zavar esetén célzott, részletes vizsgálat.

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


• Pantomimika

ÖSZTÖNÉLET14

• Létfenntartás

• Fajfenntartás

SZEMÉLYISÉGSZERKEZET

A psychiatriai zavarok és testi betegségek kapcsolata (etiológiai megközelítés)

• A psychiatriai kórképekhez is járulhatnak testi tünetek.

• Az organicus folyamat állandó pathogen stressz-állapotot tarthat fenn.

• Az organicus betegség tünete psychiatriai tünetegyütteshez hasonlít.

• Psychosocialis hatások, életesemények egyidejű organicus és psychopathogen hatása.

LEGGYAKORIBB HIBÁK

• A testi panaszokat vizsgálat nélkül psychés betegség tüneteként vagy fordítva véleményezni.

• A testi panaszokat kivizsgálás nélkül exhaustiv-situativ természetűnek ítélni.

• Testi tünetek esetén kórelőzményi adat, illetve fizikális eltérés nélkül teljes körű szervi kivizsgálást

kezdeményezni.

A klinikai kép néhány jellegzetes differenciáldiagnosztikai információja

• Hirtelen kezdet (prodroma hiánya) organicus történésre utal2.

• Visualis hallucinatiók: inkább delirium, mint schizophreniform psychosis jelei.

• A traumás anamnesist mindig komolyan kell értékelni3.

• Típusos tensiós fejfájáson kívül minden idült fejfájás (pl. migraine) hátterében először az organicus okot kell

kizárni.

• Epilepsiás anamnesis mellett gyakran észlelhetők psychopathologiai tünetek (3. szakasz - A schizophrenia

differenciáldiagnózisa [86]).

• Számos gyógyszer okoz vagy erősít psychés tüneteket.

A leggyakoribb psychopathogen gyógyszercsoportok

• Analgeticum: Delirium, anxietas, dysphoria, euphoria

• Antiarrhythmicum: Delirium, agitáltság, dysthymia, psychosis

• Antibioticum, -mycoticum: Delirium, psychosis, anorexia, fejfájás, insomnia

• Anticholinerg szerek: „Peripheriás syndroma”15, „centralis syndroma”16

• Antiepilepticum: Tremor, fáradékonyság, agitáltság, confusio, psychosis

• Antihypertensivum: Depressio, agitáltság, euphoria, insomnia, lidérces álmok, psychosis

• NSAID17 :Depressio, anxietas, confusio, agitáltság

14Zavarainak indirect megnyilvánulása: a frustratio és konfliktus. 15Szájszárazság, tachycardia, hyperthermia, flash, obstipatio, vizeletretentio, látászavar. 16Feledékenység, agitáltság, „restless legs“, anxietas, hallucinatiók, delirium.

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


• Antituberculoticum: Agitáltság, feledékenység, hallucinatio, depressio, euphoria

• Chemotherapeuticum: Anorexia, insomnia, agitáltság, hallucinatio, depressio

• Diureticum: Apathia, anhedonia, gyengeség, delirium, confusio

• Dopamin antagonisták: Extrapyramidalis syndroma (lásd neurolepticumoknál)

• Dopamin agonisták: Cognitiv zavarok, hallucinatio, depressio, anxietas

• Sedatohypnoticum18: Sedatio, cognitiv zavarok

• Serotoninerg szerek: „Serotonin syndroma”♣

• Steroidok: Hangulatzavar, agitáltság, agresszivitás, psychosis

• Stimulánsok19: Agitáltság, paranoid zavar, insomnia, confusio

• Sympathomimeticum: Anxietas, agitáltság, delirium, insomnia

• Egyéb: (Chloroquin, cimetidin) delirium, depressio, (digitalis) depressio, hallucinatio

A diagnosztikus vizsgálatok kiszélesítésének irányai

• Neurológiai alapbetegség (pl. sclerosis multiplex)

• Metabolicus/endocrin zavar (pl. porphyria♣, Addison-kór♣)

• Epilepsiás mechanismus (pl. non-convulsiv status epilepticus♣)

• Onkológiai betegség (pl. agyi metastasis)

• Alkohol/gyógyszer/drog (lásd külön)

• Arteriás keringészavar (pl. hypertensiv encephalopathia)

• Traumás/mechanikus okok (pl. normál nyomású hydrocephalus♣)

• Infectio (pl. AIDS dementia)

• Táplálkozási zavar/hiánybetegség (pl. B12-, B6, B1-vitamin-hiány)

• Degeneratív folyamatok (pl. prion betegségek♣)

2. Egyes általános vizsgálóeljárások alkalmazása a psychiatriai diagnosztikában

2.1. Az EEG (electroencephalographia) információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban

Spontán éber („rutin”) felvétel

Háttértevékenység értékelése

• Deliriumban (focalis elektromos működészavar kizárása).

• Delirium–depressio diff. dg. (depressióban általában negatív).

17Non-steroid antiinflammatoros szerek. 18Megvonási tünetek: delirium, agitáltság, confusio, tachycardia, láz, mydriasis, pánikroham. 19Megvonási tünetek: depressio.

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


• Cognitiv zavar esetén a dominans frekvencia lassulása organicus laesióra utal.

• Progressiv lassulás – progressiv betegségre utal.

2.2. Körülírt vagy diffúz eltérések értékelése

• Periictalis állapot (aura, illetve postictalis exhaustio) tisztázása.

• Forszírozott normalizáció20, vagy alternáló psychosis21.

• Agyi történésekhez kapcsolódó psychopathologiai tünetek prognózisának becslése.

• Terápiás hatás követése.

2.3. Alvásvizsgálat22

• Epilepsiás góc, epilepsiás mechanismus igazolása.

• Epilepsiás roham – psychogen, nem epilepsiás roham diff. dg.

2.4. 24 órás EEG monitor felvétel

• Alvás közben jelentkező rosszullétek (pl. pánikroham) differenciáldiagnózisa.

• Alvás és alvás alatti tevékenységek vizsgálata.

• Terápiás hatás követése (pl. súlyos insomnia kezelése során).

2.5. Agyi reaktibilitás vizsgálata

• Hypnoid tudatzavarok (comatosus állapotok kimenetelének és terápiás válaszkészségének becslésére)23

2.6. Kvantitatív EEG (QEEG)24

• Transiens cognitiv deficitek igazolása25.

• Ún. regionalis funkcionális deficit kimutatása.26

2.7. Agyi kiváltott válasz vizsgálat27

• Az érzékszervi pályák objektív vizsgálata (pl. objektív audiometria).

• Agytörzsi laesio gyanúja28.

2.8. Eseményfüggő agyi kiváltott válasz vizsgálata

• Ún. cognitiv potenciál (dementia marker)29

20(Rendszerint gyógyszermódosítást követő állapotváltozás:) az epilepsiás rohamok javulásával vagy megszűnésével egyidejűleg fellépő psychosis (az epilepsiás aktivitás az EEG -on is mérséklődik). 21Ua. mint a forszírozott normalizáció, de az EEG kép nem javul. 22Egész éjszakai ún. polygraphiás felvétel (EEG, szem- és izommozgások, izomtónus, légzés, szívműködés, esetleg bőrellenállás változás regisztrálásával). 23Spontán klinikai változásokat, akaratlagos, reflexes és vegetativ reakciókat követő EEG változások rögzítése. 24EEG teljesítmény sűrűség spektrum elemzés, „brain mapping“. 25Pl. subklinikai epilepsiás rohamok. 26A finom psychopathologiai deficit hátterében rejlő corticalis dysfunctio kimutatható azáltal, hogy az adott gyógyszer által okozta EEG

változások (pl. benzodiazepin okozta beta aktivitás) bizonyos agyterületek felett nem, vagy csak csökkent fokban alakul ki. 27Visualis, acusticus és somatosensoros kiváltott válasz: az érzékszervi ingerek felismerésekor jelentkező agyi elektromos aktivitás mérése. 28Rövid latenciájú acusticus kiváltott válasz mérése. 29Alzheimer-betegségben jellegzetes biparietalis hypoperfusio (multiinfarct-dementiában nem lebenyspecifikus, szabálytalan regionalis cortico-subcorticalis hypoperfusiók).

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


3. A röntgenképalkotó eljárások információtartalma a psychiatriai kivizsgálás során

3.1. Általános javallatok

• Ismeretlen eredetű dementia, vagy egyéb cognitiv zavar.

• Bizonytalan etiológiájú mozgászavar.

• Nem tisztán psychogen táplálkozási zavar, catatonia.

• Gyors zajlású és nem magyarázható személyiségváltozás.

• Első psychoticus epizód tisztázatlan eredettel.

• Első major depressiós epizód.

3.2. Az MRI előnyei a CT-vel szemben

• Jobb feloldóképesség.

• Tetszőleges számú szelet.

• Csont-artefac tumok hiánya.

• Nincs sugárterhelés.

• Ritkábban van szükség kontrasztanyagra.

• A (gadolinium alapú) kontrasztanyag veszélytelenebb, mint a röntgen-kontrasztanyagok.

3.3. Az MRI hátrányai a CT-vel szemben

• Mozgásműtermékre érzékenyebb*.

• Hosszabb vizsgálati idő*.

• Claustrophobiát indukáló helyzet30.

• A csontképleteket rosszabbul ábrázolja.

• A terhesség első trimesterében relative ellenjavallt.

• Beültetett fémtárgyak (pacemaker, vagy egyéb neurostimulator, agyi clip, cochlearis vagy ocularis

fémprothesis) esetén ellenjavallt.

3.4. MRI javallatai psychiatriai tünetegyüttesekben és kórképekben

• Demyelinisatiós kórképek és progressiv multifocalis leukoencephalopathia (PML).

• Temporalis lebeny laesio gyanúja.

• Többszörös subcorticalis lacunaris laesio gyanúja.

• Hypophysis laesio gyanúja (endocrin encephalopathiák).

• Primaer és metastaticus agytumor.

30Nem kezelt személyeken is anxiolyticus praemedicatiót igényelhet.

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


• Meningitis, encephalitis, agytályog.

• Hátsó scala tünetegyüttesek.

• Acut stroke31 (elsősorban ischaemiás).

• Intracerebralis vérzések.

3.5. A SPECT32 javallatai a psychiatriában

• Dementia differenciáldiagnosztikája.33

• Epilepsiás góc localisatiója.34

• Friss cerebralis infarctus localizálása nem informatív, illetve a klinikai képnek ellentmondó CT vagy MRI

esetén.

• Residualis localis hypoperfusiós zavar kimutatása (post-stroke, posttraumás encephalopathia).

• Neuroreceptor kötőhelyek meghatározása terápiás válaszkészség előzetes becslésére35.

4. A liquorvizsgálat információtartalma a psychiatriai kivizsgálásban

4.1. Javallatok

• Belszervi vagy egyéb somaticus elváltozással nem magyarázható tartós, inter- vagy remittáló lázas állapot36.

• Központi idegrendszeri gombás fertőzés gyanúja (álnegativitás gyakori!).

• Központi idegrendszeri herpes infectio gyanúja (emelkedett vastartalom!).

• Sclerosis multiplex (emelkedett IgG vagy oligoclonalis kép).

• Nem típusos neurosyphilis gyanúja.

5. A toxikológiai tesztek használata a psychiatriai kivizsgálásban

Javallatok

• Amennyiben a kórtörténetben tisztázható drog(ok) a tüneti képet nem magyarázzák.

• Ha nem tisztázható a drog minősége.

• Atípusos drog reakciók kizárása első abususok esetén.

• Cocain metabolit meghatározás vizeletből.

• Alkoholszint mérés (pathologiás részegség, egyéb forensicus ügy esetén).

6. Pajzsmirigy vizsgálatok37

318 órán belüli vizsgálat nem informatív. 32Single photon emission computed tomography: az agyi regionalis vérátáramlás leképezése izotópos kontrasztanyag segítségével. 33Alzheimer-betegségben jellegzetes biparietalis hypoperfusio (multiinfarct-dementiában nem lebenyspecifikus, szabálytalan regionalis cortico-subcorticalis hypoperfusiók). 34Csak ictalis (roham alatti) SPECT biztos diagnosztikus értékű. 35Jelenleg még rutinszerűen nem alkalmazzák. 36Különösen immunológiailag érintett betegeknél (diabetes, carcinoma, AIDS, chemotherapia vagy steroid kezelés mellett).

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


Javallatok

• Depressiós syndroma, anorexia hypothyreosis gyanújával.

• Szorongásos zavar, vegetativ sensatiók, insomnia hyperthyreosis gyanújával.

• Chronicus lithium terápia (éves kontroll).

7. Glycose és glycose tolerantia vizsgálat

7.1. Javallatok

• Diabetes mellitus38.

• Májcirrhosis.

• Alkoholizmus.

• Étkezés utáni hypoglycaemia (pl. dumping-syndroma).

• Nagydózisú insulinkezelés mellett3 jelentkező psychopathologiai tünetek.

8. Májfunkciós vizsgálatok39

8.1. Javallatok

• Különböző eredetű májbetegségek, melyek hepaticus encephalopathiához40 vezethetnek.

• Chronicus pharmacotherapia ún. máj enziminduktor41, vagy allergiás májválaszra hajlamosító szerekkel, mint

carbamazepin, valproat sók, chlorpromazin, haloperidol, benzodiazepinek stb.42

9. Vérgázanalysis

9.1. Javallatok

• Agyi hypoxia (cardiorespiratoricus, asthmás betegeknél a szorongást fokozza).

• Szén-dioxid kumuláció (somnolentiához, confusióhoz, figyelemzavarhoz vezethet).

• Alvási apnoe43 (a gyakori éjszakai átmeneti oxygen desaturatio nappali hypersomniához, gyengeséghez,

gondolkodási zavarhoz vezethet).

10. Haematologia

10.1. Javallatok

• Tartós clozapin- és felbamat szedés.

• Torokfájás, láz, infectio gyanú chronicus psychotrop szert szedő betegeknél.

• Amennyiben a kórelőzményben nagyobb vérvesztés fordul elő (trauma, műtét, stb.).

37Szűrés céljából TSH szint meghatározás, emelkedett érték esetén össz vagy szabad T4 szint, illetve scintigraphia. 38Hyperglycaemia deliriumhoz vezethet az agyi osmoticus egyensúly felborulása útján. 39Májenzimek (SGOT, SGPT, LDH, γ-GT), se ammonium, hasi ultrahang, CT, májbiopszia. 40 41Cytochrom P450 oxydase rendszer aktiválódása miatt. 42Éves rutin keretében, vagy émelygés, fáradékonyság, hasi sensatiók, csuklás esetén azonnali vizsgálatok. 43Típusos rizikó alkat: rövid nyak, obesitas, cor pulmonale, erős éjszakai horkolás (Pickwicksyndroma).

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


• Ismert anaemiás betegség (fáradékonyságot, depressiót, anxietast, confusiót okozhat).

11. Vesefunkciós vizsgálatok

11.1. Javallatok

• Tartós, főleg a vesén keresztül ürülő psychotrop gyógyszer esetén (pl. lithium, risperidon).

• Veseelégtelenség (elsősorban confusióhoz, gyengeséghez, deliriumhoz vezethet).

• Dehydratio, orthostasis veszélye miatt, elsősorban táplálkozási elégtelenség esetén.

12. Electrolyt-háztartás vizsgálata

12.1. Javallatok

• Antidiureticus hormon háztartási zavar (pl. lithium, carbamazepin, SSRI stb. terápia).

• Lithium kumuláció gyanúja44.

• Hyponatraemia gyanúja (deliriumhoz vezethet).

• Hypokalaemia gyanúja (izomfáradékonyság, -gyengeség45, mely depressiót utánozhat).

13. Creatin phosphokinase (CPK)

13.1. Javallatok

• MNS46 (az enzimaktivitás emelkedése többnyire > 800 NE/l).

• Izompusztulással járó történések (pl. baleset, önakasztásos suicidium).

• Főleg időseknél ún. „csendes” szívinfarctus (mely esetleg kizárólag magatartászavarral jár).

14. Porphyrin

14.1. Javallatok

• Rohamokban jelentkező abdominalis fájdalom, melyhez delirium vagy psychosis tünetei társulnak47.

• Bőrjelenségek és magatartásváltozás.

15. Rézmeghatározás48

15.1. Javallatok

• A családban Wilson-kór♣ előfordulása.

• Ismeretlen eredetű májcirrhosis, ill. haemolyticus anaemia.

• A basalis ganglionok vagy a frontalis lebeny tisztázatlan degeneratiója.

44Pl. bármilyen okú hányás, polyuria, hasmenés következtében. 45Pseudomyastheniás syndroma. 46Malignus neurolepticus syndroma. 47Porphyria acuta intermittens (a vizeletben uro- és coproporphyrin észlelhető); porphyria cutanea tarda (a vizelet uro-,coproporphyrin teszt

negatív lehet, az uroporphyrinogen synthetase aktivitás csökkenése biztosítja a dg-t). 4824 órás vizelet réztartalom, illetve se coeruloplasmin szint. Wilson-kór esetén javallt (autosomalis recessiv öröklődésű betegség, mely rézfelhalmozódással jár).

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


16. Terhességi tesztek

16.1. Javallatok

• Psychotrop kezelés bevezetése előtt49

• Kritikus életkorban és élethelyzetben lévő nők tisztázatlan vagy psychoreactiv tünetei esetén.

17. Folsav- és B12-vitamin szint meghatározás50

17.1. Javallatok

• Alacsony folsavszinttel járhat: alkoholizmus, antiepilepticum szedés, dialysis, terhesség.

• Szorongás, psychosis, delirium és dementia hátterében B12-vitamin hiány állhat51.

• A vitaminhiányt ataxiához vezető vibratiós érzéskiesés, paraesthesiák kísérhetik.

• Schilling-próba52.

18. Alvásvizsgálatok

18.1. Javallatok

• Alvási apnoe syndroma53 (depressióhoz, szorongáshoz, pánik rohamokhoz és dementiához vezethet).

• Diagnosztikus polysomnographia (insomniák, parasomniák, alvás-ébrenlét cikluszavar igazolására, epilepsia

kizárására)54.

19. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek

19.1. A leggyakrabban használt psychodiagnosztikai tesztek

4.1. táblázat -

Teszt Célja Megjegyzés

Mini-Mental Status vizsgálat Cognitiv hanyatlás gyanúja esetén

végzendő, a cognitiv működés több

aspektusát vizsgálja.Gyors

tájékozózódást tesz lehetővé

Psychiater, psychologus, vagy

szakasszisztens által,

formanyomtatvány alapján gyorsan

elvégezhető alapján gyorsan

elvégezhető

1. Objektív tesztek

4.2. táblázat -

a. Wechsler Adult Intelligence

Scale - Revised (WAIS-R)

IQ megállapítása; a cognitiv

functio különböző összetevőiről

tájékoztat

Szakpsychologus vagy gyakorlott

psychiater végzi, időigényes

49Megelőzhetik a haematologiai szövődmények kialakulását. 50Psychiatriai tünetek jelentkezése: 400-500 pg/ml alatt. 51Megelőzhetik a haematologiai szövődmények kialakulását. 52A B12-vitaminhiány okának tisztázására: hiányos bevitel, vagy az intrinsic faktor hiánya okozhatja. 53Légzés és oxygen saturatio egyidejű regisztrálásával. 54Részletesen 14. fejezet - ALVÁSZAVAROK

PSYCHIATRIAI

BETEGVIZSGÁLAT


(hazai standardizált változata:

MAWI)

a. Minnesota Multiphasic

Personality Inventory (MMPI)

Személyiségteszt;

psychopathologiai eltéréseket

vizsgál, az értékelés pontozás

alapján történik

Szakpsychologus vagy asszisztens

végzi

a. Profile of Moods Survey

(POMS), Beck Depression

Inventory (BDI)

A dysphoriás hangulati zavarok

(pl. szorongás, depressio)

kvantitatív mérésére szolgál

Szakpsychologus végzi

2. Projektív tesztek

4.3. táblázat -

a. Rorschach-féle

psychodiagnosztikai teszt

A psychodynamicus zavarok

megállapításához nyújt

diagnosztikus támpontokat

Szakpsychologus vagy gyakorlott

psychiater végzi, időigényes

a. Thematic Apperception Test

(TAT)

20 darab, különböző

élethelyzetben lévő emberekről

készült képpel végzendő. Az

interpersonalis konfliktusokra derít

fényt

Szakpsychologus végzi

3. Egyéb tesztek

Számtalan teszt használatos a fentieken kívül: aphasia-teszt, memória-tesztek, viselkedés- és szorongásmérő

tesztek stb.


5. fejezet - PSYCHOPATHOLOGIA ÁLTALÁBAN

A psychiatriaimegbetegedések és zavarok jelenségeinek és tüneteinek tana. A tünetek meghatározzák az adott

kórkép klinikai megjelenését – ezt kell kiegészíteni az etiológiával és a pathogenesissel.

Feladata:a megfigyelt tünetek és adatok analysise keresztmetszetben és kórlefolyásban.

1. A magatartás jellemzői

A magatartás a szervezet legbonyolultabb alkalmazkodási rendszere. Objektív összetevők határozzák meg, de a

szubjektumban is tükröződik (tudatos tevékenység, szubjektív átélés mellett).

1.1. A magatartás formái:

5.1. táblázat -

Külsőleg megfigyelhető viselkedés:

Belső viselkedés: Előkészítik, irányítják, módosítják a külső viselkedést.

Ide tartoznak az ismeret-feldolgozási cognitiv

folyamatok, az ezekhez való viszonyulás, a cselekvést

meghatározó késztetések, motívumok stb.

Kommunikatív viselkedés: A belső folyamatokat külsővé teheti.

1.2. A magatartás meghatározó tényezői:

5.2. táblázat -

Külső és belső feltételek:

Személyiség: Biológiai adottságok, illetve a szocializáció során

tanult viselkedés (ezért individuális sajátosságok a

viselkedésben).

Szituáció: Amelyben a viselkedés megjelenik.

1.3. Magatartás összetevői:

• Centripetalis funkciók

• Centralis funkciók

• Centrifugalis funkciók

Ezek szorosan összefonódnak, szétválasztásuk csak didaktikus vagy kísérleti célból történhet.

2. A magatartás sematikus felépítése

PSYCHOPATHOLOGIA

ÁLTALÁBAN



6. fejezet - TUDATZAVAROK

Tudatintegrálja a valóságnak sajátos tér-idő rendszerben és élményvilágban megjelenített folyamatait, a

múltbeli tapasztalatainknak és a jövőre vonatkozó tevékenységünknek aktív felhasználásával. Lehetővé teszi a

beáramló ingerek feldolgozását, a külvilág megismerését, értékelését, az erre irányuló visszahatást, illetve az én

és a külvilág határozott elkülönítését.

1. Alapfogalmak

6.1. táblázat -

Tudatosság A külső és belső világgal állandó és produktív

kapcsolatot jelent (folyamatos átélés és értékelés).

Éberség („eszmélet”) Nélkülözhetetlen az optimális tudati tevékenységhez

(diffúz agytörzsi aktiváló rendszer).

Aktiváció Készenléti állapot a környezet hatásainak befogadására

(széles skálán mozog a mély alvástól az izgatottságig).

Integráció A tudattartalmak összerendezettsége.

Fontos feltétele a „belső figyelem” (hiányában a

psychés folyamatok logikai rendszere borul fel).

Tudat differenciálódása Tartalmassá válása a thalamo-corticalis kapcsolatok

épségéhez kötött.

Éntudat Az „én” és a „külvilág” elkülönítésének képessége.

Szinte valamennyi psychés jelenség létrejöttének a tudat alapfeltétele. öntudatlan állapotban nincsenek

élményeink, gondolataink, érzelmeink.

2. A tudatzavarok klinikai megjelenése

6.2. táblázat -

Integrációs zavarok A szűk tudattól az optimálisan működő tudaton át a

desintegrációig és a „tudatszétesésig” terjedhetnek.

Szűk tudat Jelentősen csökkenti a gondolkodást, a mérlegelést,

hiányzik a személyiségre jellemző helyes felismerés.

Formái egészségeseknél:

• a túlkoncentrált figyelem, és az

• elfogultság.

Kóros formái: depressióknál, téveseszméknél,

indulatoknál (explosiv reakciók, rövidzárlati

cselekmények).

Laza tudatállapot Előbbi ellentéte.

Formái egészségeseknél:

• A szórakozottság, a dekoncentráció

Kóros formái:

TUDATZAVAROK


• Kuszaság (confusio), a kontaktust felveszi, de „nincs

jelen” az adott szituációban, gondolatai

elkalandoznak, bizarrá válhatnak stb. (elsősorban

schizophreniánál lép fel).

Amentia Teljes tudatszétesés, psychés folyamatok széthullanak.

Fő tünetei:

• Hiányos tájékozódás, összefüggéstelenség,

széttöredezett mozgások gátoltsággal vagy

agitációval, szélsőséges affectusok, nagyfokú

tanácstalanság.

Előfordulása:

• Schizoaffectiv psychosisok hyperacut formáinál,

organicus idegrendszeri károsodásoknál (infectiók,

intoxicatiók, agyi érellátási zavarok).

A tudat világosságának zavarai: az éberségi szint változásai, ill. az éberségi szint változásával együtt járó

integrációs zavarok.

Tudatvesztés (az éberségi szint, a vigilitas zavarai) fokozatai:

6.3. táblázat -

Kábultság Megnehezült és lelassult psychés folyamatok, csökkent

aktivitás, de a tájékozódás megtartott.

Aluszékonyság (somnolentia) Megnehezült kontaktus, elmosódott beszéd,

ébreszthető, de magára hagyva elalszik.

Sopor Nagyfokú aluszékonyság, de erős fájdalomingerekkel

még ébreszthető, valamennyi reflexe kiváltható.

Coma Eszméletlen állapot, fájdalomingerekre nem reagál

kóros reflexek jelennek meg, majd areflexia és atonia.

Tudatborulások (éberségi szint változásával kísért tudatzavarok)

Alvás-álmodás-ébredés zavarai

6.4. táblázat -

Álomittasság Hirtelen ébredéskor a motoros aktivitás előbb lép fel,

mint a teljes ébredés, az álomképek hallucinációként

jelentkeznek és védekező-hárító reakcióhoz

vezethetnek.

Pavor nocturnus Az alvás első harmadában fellépő erős félelem,

elrohanással.

Somnambulismus Féléber állapotban jelentkező motoros tevékenység, de

a félelem hiányzik.

Narcolepsia Ismétlődő elalvások, tónusvesztés is kísérheti

(catalepsia).

Oneiroid (álomszerű) állapot A valóságot és a képzeletet nehezen tudja elkülöníteni.

Ködös vagy homályállapot Zavart állapot, beszűkült tudat: lehet rendezetlen és

rendezett.

TUDATZAVAROK


• Rendezetlen homályállapot: a külvilággal való

kapcsolat nagymértékben csökken, a tudat az

érzelmek, gondolati tartalmak meghatározott

területére szűkül be, a valóságos szituációval

összhangban nem álló cselekvések jönnek létre, az

érzelmek szélsőségesek, érzékcsalódások is

jelentkezhetnek, amnesia követi.

• Rendezett homályállapot: tájékozott, viselkedése

nem feltűnő, hosszú cselekvéssor jöhet létre, de a

cselekvések a szituációval nincsenek összhangban,

utána emlékezéskiesés.

Delirium A tudatborulás legmélyebb formája, tér- és időbeli

tájékozatlansággal, intenzív hallucinációkkal,

nagyfokú nyugtalansággal, viharos vegetativ

tünetekkel (lásd organicus kórképeknél).

Éntudatzavarok: a saját én szubjektív megélésének hiánya

6.5. táblázat -

Depersonalisatio (egoschisis) következtében Elvész az én egysége (több példányban van jelen), az

én azonossága (nem az, akinek mondják),

folyamatossága (már meghalt, nem létezik),

trasitivismus (egyes testrészeit más személyekre

ruházza, másokénak hiszi). Gyakran társul

derealisatióval (a világ megváltozásának élményével),

előfordulása elsősorban schizophreniában.


7. fejezet - AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI

1. Alapfogalmak

7.1. táblázat -

Az észrevevés A környezet és a szervezet ingereinek felvétele és

feldolgozása.

Ingerelhetőség Reversibilis localis változás a receptorban.

Érzékelés Az idegimpulsusok központi idegrendszerbe jutásának

következménye.

Észrevevés (perceptio) Érzékszervek közvetítésével létrejött komplex

érzékelés.

Felismerés (apperceptio) A külvilág tudomásulvétele.

Közérzet A belső szervekből érkező ingerek integrációja (nem

tudatosul).

1.1. Észrevevés összetevői:

7.2. táblázat -

Receptoros folyamat Észrevevési mező nem isolált érzékelése.

Szimbolikus Észrevevés jelentésének tudomásulvétele.

Affectiv Minden észrevevést érzelmek is kísérnek, személyiség

is befolyásolja (egészleges és analyticus típus), a

fentiek szorosan kapcsolódnak egymáshoz.

1.2. Észrevevés feltételei:

7.3. táblázat -

Ép érzékszervi működés.

Észrevevésre alkalmas tudati szint.

Figyelem ébersége és irányultsága.

1.3. A folyamat szakaszai:

7.4. táblázat -

Perceptio Előkészítés és készség valami észrevevésére.

Információ felvétel Előző ismeretekkel egyezik-e?

Ismeretfeldogozás, – összetevői • Projectio: az érzékszervi benyomások leképződése.

• Integráció: a projectiós struktúrák egymáshoz vagy

más aktív struktúrákhoz kapcsolódnak.

• Reprezentáció: a folyamatot jelentéssel ruházzuk

AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI


fel.

2. Imperceptio

Imperceptio:A perceptio tárgyának megfelelő észrevevés és/vagy felismerés nem jön létre, és ez nem

magyarázható az érzékszervek, a gondolkodás vagy a személyiség zavarával.

7.5. táblázat -

Agnosia: A felismerés hiányzik (háttérben organicus károsodás).

Aszimbólia: Hiányzik az újrafelismerés (az észrevevéshez

kapcsolódó elvont jelzések és jelentések károsodnak).

Psychosensoros synthesis zavara: A különböző érzékszervekből kiinduló észrevevések

magasabb rendű összeolvasztása hiányzik organicus

károsodás, toxikus állapotok, schizophrenia stb.

következtében. Főbb formái:

• Térészlelés zavara: macropsia, micropsia, polyopsia

(a tárgyakat nagyobbaknak, kisebbeknek látja,

megsokszorozódhatnak, alakjuk is megváltozhat).

• Időélményzavarok (az idő felgyorsul, lelassul,

elvész, stb.) „déjà vu” „jamais vu” (először látottak

ismerősnek, a többször átélt sohasem látottnak

tűnik).

• Saját személyiség megélésének zavara:

(megkettőzöttnek, megsokszorozottnak érzi magát,

saját képmását maga mellett érzi stb.).

• Környezet megélésének zavara: (idegenné válik,

megváltozottnak tűnik, mozdulatlan, vagy minden

mozgásban van).

• Testséma zavarok: testét vagy annak egy részét

másnak érzi, egyes testrészei elidegenednek, stb.

Társulhat hozzá:

• Autotopagnosia: saját testen történő tájékozódás

hiánya.

• Ujjagnosia: ujjak megnevezésének és

felismerésének hiánya, jobb-bal tévesztés.

• Anosognosia: megbetegedéséről nem vesz

tudomást.

• Fantom-hallucinatio: amputált végtagokba

localizált fájdalom, vagy egyébb sensatio.

3. Téves perceptio

Téves perceptio:az észlelésben a perceptio tárgya benne van, de jelentése szubjektív forrásból eredő, a

szokványostól eltérő, részben vagy teljesen idegen.

7.6. táblázat -

Kóros jelentőség-tulajdonítás: A tárgyak szimbolikus jelentést kapnak, vagy



személyes szimbólum alakul ki (magát, családtagjait

más személyekkel azonosítja, gyakoriak a személyi

félreismerések).

Kóros vonatkoztatások: A félreismerés az észrevevés egy részére vonatkozik, a

„célzásoknak” kóros jelentése van (összenéznek,

összesúgnak mögötte stb.). Az előbbi téves perceptiók

énközpontú gondolkodással társulnak, és a téves-

eszme képzés alapját képezik (9. fejezet - A

GONDOLKODÁS ZAVARAI).

Tévely észrevevések: Elsődleges kóros élmények, a tévely kialakulásában

van szerepük.

4. Rendellenes perceptio

Rendellenes perceptio:az észrevevés intenzitásának, színezetének, jellegének a megváltozása.

Túlérzékenység(hyperaesthesia).

Érzékenység csökkenése(hypaesthesia).

Érzéketlenség(anaesthesia, szélsőséges esetben a fájdalomérzés teljes hiánya, neurológiai eltérések nélkül).

Synaesthesia(érzékelési formák sajátos kapcsolódása).

Észrevevés hasadása:az észrevevés összetartozó részei szétesnek.

5. Érzékcsalódások

Érzékcsalódások:külső inger nélkül fellépő észrevevések, centralis psychés funkciózavarok következményei.

7.7. táblázat -

Illúzió: Bizonyos környezeti ingereket az egyén felhasznál, de

eltérő észrevevésként érzékeli (téves kapcsolás

eredménye). Okai lehetnek: affectusok (pl. félelem),

figyelmetlenség, a tudati szint csökkenése (hypnagog

állapot), térhatás (geometriai illuzió) stb.

Egészségeseknél is előfordulhat, de az észlelést

helyesbíti és korrigálja, kóros illúzió esetén nem képes

korrigálni, ezért valóságként érzékeli és értékeli

Pareidolia: (figyelem elterelődésekor a felhőkben,

falmintákban alakokat, állatokat stb. lát).

Hallucinatio: Kóros inger nélkül létrejövő kóros észrevevés. Valódi

hallucinatio: az észrevevés minden tulajdonságával

rendelkezik (részletgazdag, érzékletes, színes, tér- és

időbeli kiterjedése van, a külső objektív térbe vetül), az

egyén korrekcióra nem képes.

Pseudohallucinatio: Kétdimenziós, mozdulatlan, színtelen, részletekben

szegény, nem vetül a külső térbe (a képeket „belső

szemével” látja, a hangokat a fejében hallja), tőle

függetlenül lép fel, korrekciójára nem képes; néha

képes a hallucinatiókat akaratlagosan is felidézni, és

normális észrevevéseitől el is tudja különíteni.

„Als ob” jellegű: a beteg bizonytalan a

hallucinatiókban (mintha láttam vagy hallottam volna).



Extracampin hallucinatio: az érzékelést az

érzékszerv határán kívülre helyezi.

Kóros szervérzések (coenaesthesia): bizarrak,

téveseszmékkel magyarázottak (a hús levált a

csontjáról, agyát fonalak tartják össze stb.).

Osztályozás érzékszervek alapján: Látási (visualis), hallási (acusticus), tapintási

(hapticus), ízlelési (gustatoricus), szaglási (olfactorius)

stb. hallucinatio.

Osztályozás kiterjedés alapján: Elemi szikra vagy fénylátás – photopsia; zörej –

acoasma; paraesthesiák stb.; összetett: jelenetek

észlelése; – scenicus, párbeszédek hallása stb.;

Több érzékszerv részéről egyszerre jelentkező: a

bogarakat érzi a testén és látja is azokat, a szájából

kiszedett fonalakat látja, érzi és ízleli stb.


8. fejezet - A FIGYELEM ZAVARAI

1. Alapfogalmak

Figyelem: a tudatnak az a legjobb beállítódása, amely mellett az ingerfelvétel optimális. Lehet passzív (külső

inger által kiváltott), vagy aktív (tudattól függő).

8.1. táblázat -

Külső figyelem A külvilág felé fordul, testi funkciók is kísérik.

Belső figyelem A belső események felé fordul.

Figyelem koncentrációja A figyelem terjedelme (minél több, egymással össze

függő lelki tartalom jelenik meg minél rövidebb idő

keresztmetszetében).

Figyelem vigilitása (ébersége) Az ingerek számára az egyén mennyire hozzáférhető.

Figyelem tenacitása Valamely inger vagy psychés történés milyen hosszan

tudja lekötni.

Figyelmet befolyásoló tényezők Közérzet, érzelmi állapot (kellemeshez kötődünk,

kellemetlentől szabadulni igyekszünk).

Erős ingerek magukra vonják a figyelmet, állandó,

egyhangú ingerek kifárasztanak.

Fáradás: bizonyos idő után csökken a koncentráció.

2. A figyelem zavarai

8.2. táblázat -

Koncentráció csökkenése (dekoncentráció) A logikus gondolkodás fellazulását vonja maga után.

Koncentráció fokozódása Hypertenacitással jár együtt, pl. téves eszméknél.

Éberség csökkenése (hypovigilitas) Az érdeklődést még érzelmileg intenzív benyomások

sem tudják felkelteni.

Éberség fokozódása (hypervigilitas) Jelentéktelen ingerek is elvonják a figyelmet, iránya

gyorsan változik, „csapong”.

Feszültség csökkenése (hypotenacitas) Nem tud egy dologgal hosszabb ideig foglalkozni.

Feszültség fokozódása (hypertenacitas) Hypovigilitas kíséri.

Hypoprosexia Éberség és tenacitas egyidejű csökkenése.

Hyperprosexia Éberség növekedése, feszültség csökkenése.


9. fejezet - A GONDOLKODÁS ZAVARAI

1. Alapfogalmak

A gondolkodásaz információ-feldolgozás magasabb szintje. A feladatok megoldása a tanulással elsajátított

ismeretek, a képzetek és fogalmak szándékos (aktív) összekapcsolásával, az emlékképek segítségével történik, a

lehetőségek, összefüggések, következtetések mérlegelésével.

9.1. táblázat -

Asszociáció A képzetek és fogalmak célszerű összekapcsolása.

Fogalomalkotás Szimbólumok kialakítása, amelyek segítségével a

különböző gondolkodási folyamatok végrehajthatók.

Ítéletalkotás A fogalmak egymáshoz viszonyítása, és új

összefüggések megállapítása.

Következtetés Ítéletek összekapcsolásával új ítéletek és felismerések

kialakítása.

Célképzet Huzamos ideig, a cél megvalósulásáig a tudatban

állandósuló képzet, – egyszerre több célképzet is jelen

lehet.

Személyiségközeli gondolkodás Anyaga személyes, egyedi.

Személyiségtávoli gondolkodás A képzetek és fogalmak alkalmazása a logikai

szabályoknak és a társadalmi szokásoknak felel meg.

A kétféle gondolkodástípus egységként jelentkezik, és

normális körülmények között egyensúlyban van.

Katathymia A személyiségközeli gondolkodás túlsúlyba jut, és

affectiv torzulást hoz létre. Gyermekeknél, ill.

regressióban gyakori, primitív társadalmakban

túlsúlyba kerül (mágikus, animisztikus gondolkodás).

Az ép gondolkodás összefüggő egész, bármelyik

összetevőjének változása megzavarhatja a gondolkodás

folyamatát.

2. A képzet- és fogalomalkotás zavarai

9.2. táblázat -

Hiánya Érzékszervi fogyatékosságnál, gyengeelméjűségnél.

Salonidiotismus Nagyszámú, de nem világos fogalmak.

Neologisma Új, kóros fogalmak alkotása (schizophreniánál).

Schizophasia Neologismákból felépített, kizárólag a beteg számára

érthető nyelv, ill. beszéd, mondattanilag helyes lehet.

3. A gondolkodás alaki zavarai

9.3. táblázat -

Kvantitatív zavarok: A gondolkodás tempójának változásai

Felgyorsulása Fokozott beszédkésztetéssel (logorrhoea) jár együtt,

A GONDOLKODÁS ZAVARAI


célképzetek gyorsan váltakoznak, gyakori hangzási

asszociációk, a gondolkodás veszít az értékéből, az

ítéletalkotás pontatlanná válik.

• Gondolatrohanás: asszociációk igen gyors váltása

(a „századikról az ezredikre ugrik”)

• Secundaer incohaerentia: a felgyorsulás

következtében a felületes összefüggések is

elvesznek, a beszéd érthetetlenné válik. A

felgyorsulás gyakran társul kritikátlansággal, főként

maniás epizódban és drogok hatására.

Meglassúbbodása Tematikai szegénységgel párosul, a célképzetek

megtapadnak, a beteg tehetetlenségnek, ürességnek éli

meg.

• Monoideizmus: a betegség, a tehetetlenség

gondolatköre kerül előtérbe, üresjáratként ismétli

előbbieket. A meglassulás elsősorban depressiónál,

organicus károsodásoknál fordul elő.

Kvalitatív zavarok: Sajátos, bizarr asszociációk, melyek elsősorban

schizophreniára jellemzőek.

Zárlat A gondolkodás hirtelen elakadása (a beteg a

gondolkodás elvonásának, elapadásának éli meg).

Oldódását követően a gondolkodás a zárlat előtti

formájában folytatódik.

Gondolattolongás A gondolkodás megállíthatatlan, öntörvényű (a beteg

ugyancsak külső erők behatásaként éli meg).

Incohaerentia A gondolkodás összefüggéstelenné, értelmetlenné

válik, a célképzet hiányzik, heterogén tartalmak

kerülnek egy mondatba, de teljesen szét is eshet.

• Primaer incohaerentia: nem vezethető le egyéb

psychés jelenségekből. Súlyos formájában

tanácstalansággal, szorongással, céltalan

viselkedéssel (zavartsággal) társul.

Kuszaság Véletlenszerű, bizarr asszociációk, csapongó, szétszórt

gondolkodás, gyakoriak a sűrítések, bizonyos

tartalmak ismétlése (perseveratio), egyes

gondolatrészek között hézag képződések, a kusza

gondolatoknak néha transcedentalis értelme sejthető

(6. fejezet - TUDATZAVAROK).

Paralogiás gondolkodás A fogalmak elmosódottá válnak, a célképzetek

mellékes képzetekkel keverednek, ezáltal a

gondolkodás „félrecsúszik”.

Alogiás gondolkodás A gondolkodás hiányos, lényeges tartalmak esnek ki,

helyüket oda nem illő gondolatok foglalják el.

Psychés automatizmusok Akaratlagosan nem befolyásolhatók, nem érthetők meg

más psychés jelenségekből, a személyiség számára

idegenek, értelmetlenek.

• Tévelyötlet: bizarr, megalapozatlan, az egyén

számára irreális, ennek ellenére bizonyosságot

jelent, kritikai megfontolás nélküli cselekvéshez

vezethet, vagy téveseszmét indíthat el.



• Gondolatátvitel: gondolatát másnak tulajdonítja.

• Gondolatelvonás: gondolatainak hiányát kívülről

idézik elő.

A személyes evidenciákátmenetet képeznek a gondolkodás tartalmi zavaraihoz, meghatározzák az egyén

viselkedését, bár mellőzik az objektív összefüggéseket. Ilyenek a tévelygondolatok, a kóros vonatkoztatás, a

kóros jelentőségtulajdonítás (lásdaz 7. fejezet - AZ ÉSZREVEVÉS ZAVARAI).

4. A gondolkodás tartalmi zavarai

A gondolkodás tartalmi zavarai:állandó jellegű téves tudattartalmak, melyek a magatartás zavarait

eredményezik.

9.4. táblázat -

Phobia Helyhez, tárgyhoz, állathoz stb. kapcsolódó szorongás.

Szorongása kínzó, ezért elkerülő magatartást tanúsít

(súlyos esetben egész életét a phobia tárgyának

elkerülésére rendezi be). Fő csoportjai: agoraphobia,

szociális phobiák, specifikus phobiák.

Kényszer Akarattól függetlenül fellépő, énidegennek érzett

gondolati tartalom vagy cselekvés, mely kínzó érzéssel

tölti el, és melynek többnyire nem tud ellenállni.

Két csoportja: a kényszercselekvés (compulsio) és a

rögeszme (obsessio): utóbbi alcsoportjai a

kényszergondolatok és a kényszerimpulsusok.

• Kényszercselekvések lehetnek tisztálkodási és

ellenőrzési kényszerek – cselekvéssor, mely ellen az

egyén küzd, mégis végrehajtja, – merev sémák,

rituálék alapján, sztereotip formában zajlik.

• Rögeszme: a tudatba kényszeresen viasszatérő és a

gondolkodást befolyásoló képzet, idea.

• Kényszergondolatok: tilalmasnak, ártalmasnak

tartott gondolatok, énidegenek, meg akar tőlük

szabadulni, de mégis állandóan visszatérnek.

• Kényszerimpulsusok: késztetések valamilyen

ártalmas cselekvés véghezvitelére – sohasem

hajtja végre, mégis retteg tőle és

következményeitől.

Téveseszme (doxasma) Kóros forrásból származó túlértékelt ítélet, a

bizonyosság erejével hat, a személyiséggel szoros

kapcsolatban áll, az én-re vonatkozik, korrigálhatatlan

(a tartalom helyessége vagy helytelensége nem

mérvadó, az én-re vonatkozás minősége és erőssége a

döntő).

Elkülönítendő a túlértékelt eszméktől, melyek a

mindennapi életben is gyakoriak: előítéletek, babonák,

próféciák stb. A környezeti behatások, suggestio

szerepe jelentős. Kórossá akkor válnak, ha irrealitásuk

növekszik, korrigálhatóságuk csökken.



Elsődleges téveseszme A betegség közvetlen következménye.

Az én és a külvilág viszonyának, synthesisének a

zavarából származik. Sajátos érzelmi állapot

(tévelyhangulat, megváltozottság érzése), a külvilág

történéseit magára vonatkoztatja, és ebbe „robban be”

a téveseszme.

Másodlagos téveseszme Körülírt psychés folyamatokból származik.

• Holothym téveseszmék: a megváltozott hangulat

következményei (pl. megalomaniás [nagyzásos]

vagy micromaniás [bűnösségi-önvádlásos]

téveseszmék,

• Katathymiás téveseszmék: igényeket, vágyakat

fejeznek ki.

Téveseszmék tematika szerinti felosztása • Nagyzásos-expansiv téveseszmék: a genealogiai

(származási), erotomaniás (szerelmi), religiosus

(vallási), inventorius (feltalálási) téveseszmék.

• Micromaniás téveseszmék: a bűnösségi-önvádlásos,

elszegényedési, hypochondriás, nihilisztikus

téveseszmék.

• Üldöztetéses (persecutoros) téveseszmék: a sensitiv-

vonatkoztatásos, befolyásoltatásos, féltékenységi,

perlekedési (querulatoros) téveseszmék.

A téveseszmék az egész személyiséget a maguk irányában változtatják meg, ennek ellenére az egyén a

környezetébe megfelelően illeszkedhet be, a mindennapokban jól boldogulhat (kettős könyvvitel).


10. fejezet - A CSELEKVÉS ZAVARAI

1. A cselekvés zavarai

A cselekvésa külső és belső behatásokra (késztetések, motiváció) adott válasz, mely a reflexes-ösztönös

reakcióktól a szándékos cselekvésekig és automatikus mozgásokig terjed.

10.1. táblázat -

Alapfogalmak

Akciós tendencia Késztetés cselekvések végrehajtására.

Késztetés (drive) Biológiai hajtóerő elemi szükségletek kielégítésére.

Tanult formája a szenvedély.

Drive redukció Ha a szükséglet kielégítést nyert.

Motiváció Szervezett, célszerű cselekvésekre késztető

psychologiai mozgatóerő.

Alapvető motívumok Önfenntartási és fajfenntartási, társas szükségletekre

(sexualitas, anyai viselkedés) stb. ösztönző késztetések

(az optimális emotionalis aktivációs szint, az arousal,

feltétele a motívumok müködésének).

Magasabb szintű motiváció Személyiségfejlődés során kialakult, komplex,

személyhez kötött, alapvető késztetésektől független,

tanult szociális motiváció.

Appetentia Örömszerzésre irányuló kereső viselkedés.

Aversio Kellemetlen érzésekkel összefonódó élmények

kerülése.

Indíték (Antrieb) Kezdeményező készség, mely minden motívum

hátterében fellelhető.

Akarat Valamely cél kitűzése, és annak megvalósítását

elősegítő cselekvésre való törekvés.

Mozgás Helyzetváltoztatás, de az érzelmi állapot kifejezője is.

Kifejező mozgások Érzelmi állapotok és indulatok kísérői, de tanulás

eredményeként kontroll alatt tarthatók.

Szándékos cselekvés Külső eseményekből és lelki történésekből származó

indítékok következménye.

Automatikus mozgások Akaratlagos mozgásokból fejlődnek, gyakorlás útján.

2. A mozgások, motiváció, cselekvés zavarai

2.1. Psychomotorium zavarai:

10.2. táblázat -

Hypermotilitas A fizikai mozgások mennyiségi növekedésével jár a

hyperactivitas: fokozott tevékenység.

Izgatottság Belső feszültség mozgásos megnyilvánulása.

Agitáció Erős szorongásban jelentkező célszerűtlen

psychomotoros nyugtalanság.

Impulzivitás A feszültség–indokolatlanul–célirányos cselekvésben

sül ki.

A CSELEKVÉS ZAVARAI


Jactatio Elemi, összefüggéstelen mozgásroham.

Psychomotoros meglassulás (retardatio) A psychés tempó lelassul, a mozgások mennyisége

csökken.

Stupor A psychomotoros gátoltság szélsőséges formája,

melyben nemcsak a mozgások szűnnek meg, hanem a

verbalis kommunikáció is (mutismus).

Emotionalis stupor Érzelmi behatásokra fellépő mozgás- és/vagy beszéd-

gátlás.

Negativizmus Mind a külső, mind a belső történésekkel szembeni

ellenkezés –, lehet aktív (ellenáll a parancsnak vagy

ellenkezőjét teszi), és passzív (ha nem teljesíti).

Kataton mozgászavarok A psychomotorium sajátos zavarai, többnyire bizarrak,

diszharmonikusak, elsősorban a schizophrenia kataton

formájában fordulnak elő.

• Sztereotípiák: ismétlődő céltalan mozgások.

• Manier: félszeg, szögletes, torz mozgások.

• Parancsautomatizmus: a felszólításokra úgy

válaszol, mint egy automata (akár százszor is

egymásután).

• Echolalia: a hallott szavak visszhangszerű

ismétlése.

• Echopraxia: a látott mozgások gépies utánzása.

• Harántimpulsus: bizonyos tevékenységgel

egyidőben ellentétes mozgástörekvés váratlan

fellépése.

• Flexibilitas cerea és crystallisatio: viaszmerevség, a

passzívan mozgatott végtagok új helyzetüket hosszú

ideig megtartják (légpárna tartás stb.).

• Kataton mozgásvihar: rendezetlen, néha környezetét

is veszélyeztető hypermotilitas, kimerüléshez is

vezethet (Stauder-féle halálos katatonia).

• Hypermimia: mimikai mozgások fokozódása.

• Hypo-, ill. amimia: mimikai mozgások csökkenése

vagy hiánya.

• Paramimia: a mimika nincsen összhangban a

kiváltó érzelmekkel.

Késztetés, motiváció zavarai • Késztetés (iniciativa) hiánya: célirányos

tevékenység csökkenése vagy hiánya.

• Ambitendencia: egyidejű ellentétes késztetések,

következményes tanácstalansággal.

• Önfenntartási motiváció zavarai:

• Anorexia: kóros étvágytalanság, extrém

lesoványodás.

A CSELEKVÉS ZAVARAI


• Öngyilkosság (suicidium): önmaga élete ellen tör.

• Önpusztító magatartások: (alkoholizmus,

narcomania stb.).

• Polyphagia, bulimia: kóros étvágy, falás.

• Pica: a legkülönbözőbb anyagok „megkívánása”,

elsősorban terhes nőknél (néha kréta, mészpor

evése is).

• Coprophagia: undortkeltő anyagok evése,

elsősorban dementiánál (önfenntartási ösztön

perversiója).

• Sexualis motiváció zavarai:

• Hyposexualitas: a sexualis szükségletek

motívumai kórosan csökkennek (impotentia,

frigiditas).

• Hypersexualitas: a sexualitas fokozódása

(nymphomania, satyriasis).

• Paraphiliák: a sexualis motívumok torzulása.

• Cselekvés zavarai:

• Hypobulia, abulia: (akarás, spontaneitas

csökkenése vagy hiánya).

• Hyperbulia: merev, fokozott akarati tevékenység

(elsősorban narcisticus, antiszociális

személyiségeknél).

• Kényszercselekvés: tudatosan megtervezett

cselekvéssorok (rítusok), melyek az egyén

akaratától függetlenül, illetve annak ellenére

kényszerként jelentkeznek.

• Impulsiv cselekmény: a cselekvést elindító

affectus psychés kontrollja hiányzik.

• Agresszív cselekmény: a rombolás szándékát is

magában foglaló, másokat (hetero-) vagy önmagát

sértő (autoagresszív) viselkedés.


11. fejezet - AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI

1. Az emlékezés

Az emlékezésaz élet során véletlenül vagy szándékosan (tanulással) szerzett ismeretek rögzítése, tárolása és

felidézése.

11.1. táblázat -

Alapfogalmak

Rögzítés Megjegyzés, bevésés, engraphia. Engrammokban

történik szándékosan vagy anélkül, éber

tudatállapotban (alvás alatti behatások és a

szublimináris ingerek is hagyhatnak nyomot, de

felidézésük bizonytalan).

Megőrzés Tárolás. Függ a megjegyzés minőségétől.

Felidézés Engrammok ekforálása. Lehet spontán (reproductiv

emlékezet), vagy tudatos (retrospektív emlékezet), a

gondolkodási folyamat része.

A felidézés nehézségének oka lehet:

• Az inger gyenge volt.

• Interferentia (egyidejű, vagy röviddel az információt

követő erősebb inger kioltja az eredetit).

• Hosszú ideig nem használt információ (ismétlés

hiánya).

• Elfojtás (psychés védekező mechanizmus) – az

egyén a számára erősen negatív ingereket kiszorítja

a tudatából, de feszültségforrásként megmaradnak.

Ismeretszerző tanulás Szándékos megjegyzés. Feltételei:

• A figyelem megfelelő koncentrációja.

• Motiváció, optimális érdeklődés.

• Érzelmi viszonyulás a megtanulandó anyaghoz.

• A tanulás típusának figyelembevétele (visualis,

auditív stb.).

• A biológiai ritmus figyelembevétele (korán ébredő,

esti frissesség stb.).

• Anyag strukturáltsága, megértése.

• Ismétlések száma.

Rövid távú Recens emlékezés: azonnali visszaidézés.

Tartós, hosszú távú Permanens emlékezés: az információ ismétléssel vagy

társítással kerül elraktározásra, hosszú időre (akár élete

AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI


végéig). Az egyén számára többnyire értelmes,

énközeli.

Felejtés Aktív folyamat, védekezés a túltelítődés ellen (ha túl

sok adat zsúfolódik össze, az lassítja a felidézést), ill.

funkciója az affectiv tehermentesítés is (élmények

megszabadítása az erős érzelmi töltéstől).

Az emlékezés és felejtés egyenrangúak, egységet

alkotnak.

A felejtésben szerepet játszik a:

• Proaktív inhibitio (előreható gátlás), a régi ismeret

akadályozza az új ismeret bevésését.

• Retroaktív inhibitio (visszafelé ható gátlás), a friss

ismeret akadályozza a régi felidézését.

Neuroanatomiai structurák Az emlékezésben jelentősek:

• Limbicus rendszer az emlékezés emotionalis

összetevője, ezen belül kiemelt szerepe van a tractus

mamillothalamicusnak (Korszakov-syndroma).

• Aspecifikus felszálló aktiváló rendszer: energetikai

bázis.

• Neocortex (temporalis lebeny isocorticalis gyrusai):

emléknyomok raktározásában van szerepe.

2. Az emlékezés zavarai (amnesiák)

Amnesia:körülhatárolt emlékezet kiesés, mely meghatározott időre, vagy körülhatárolt élménytartalomra

vonatkozik.

Organicus eredetű emlékezészavarok:közös jellemzőjük, hogy minél közelebb áll az élmény a jelenhez, és

minél inkább intellectualis, annál instabilabb (Ribot-törvény).

11.2. táblázat -

Kiterjedtség szerint: Globalis vagy partialis, utóbbi lacunaris (egyes

emlékképek szigetszerű kiesése) vagy szisztematikus

(egymással összefüggő események, élmények esnek

ki).

A kiváltó okhoz viszonyított időbeliség alapján: Congrad (az emlékezés hiánya egybeesik a

tudatvesztés idejével), retrograd (a megelőző

időszakra is vonatkozik), anterograd (az azt követő

időszakra is kiterjed).

A dinamikája alapján: Transitoricus (átmeneti), a tudatzavart követően lép fel

(pl. epilepsiás roham, TIA stb.), stationaer (nem

progrediáló károsodást követően), progressiv

(fokozatosan kibontakozó, pl. dementia).

Paramnesia: Emlékképek meghamisítása (emlékezési illúzió).

Emlékezési hallucinatio: Nem létező emlékképek jelentkezése.

3. Psychogen vagy funkcionális emlékezészavarok

AZ EMLÉKEZÉS ZAVARAI


A személyes élettörténet, az egyénre jellemző motiváció magyarázza, hogy mit tart a maga számára fontosnak

(miért jegyez meg bizonyos dolgokat, miért felejt el másokat).

5. szakasz - Érzékcsalódások [26]

11.3. táblázat -

Kvantitatív funkcionális zavarok: • Hypomnesia (megfeledkezés): a mindennapi életben

gyakori.

• Hypermnesia: akaratlanul felbukkanó emlékek.

• Dissociativ amnesia: egyes emlékek mások hatására

kiesnek, a kellemes emlékekre jobban emlékszünk, a

közömbösekre kevésbé, a kellemetleneknél elfojtás

(conversio) jöhet létre (lásd előbb), a megoldatlan

feladatokra inkább, mint a megoldottakra.

Kvalitatív funkcionális zavarok: Allomnesia: tartalmi változások:

• Affectiv mnesticus transzformáció: katathymia (lásd

a 9. fejezet - A GONDOLKODÁS ZAVARAI).

• Cognitiv mnesticus transzformáció: a felidézés

időpontjában meglevő ismeretanyagok átalakítják az

emlékeket.

• Személyiségspecifikus mnesticus transzformáció:

élettörténeti adatokból levezethető emlékezet

torzulás.

c009


12. fejezet - ??? [9]AZ ÉRZELMI ÉLET ZAVARAI

Érzelem (emotio) az „én” által szubjektívnek érzett viszonyulás egyfelől a külvilág történéseihez, másfelől saját

belső történéseihez. Fő jellemzői a szubjektivitás és a bipolaritas.

1. Alapfogalmak

12.1. táblázat -

Érzelmek felosztása Érzékleti-sensorialis érzelmek: az ösztönös

törekvéseket és észrevevéseket kísérik.

Intellectualis érzelmek: képzetekhez, fogalmakhoz

társulnak.

Aktivitási érzelem, a fizikai és psychés tevékenységet

kíséri.

Interindividualis: az emberekhez való viszony kísérője.

Szociális érzelmek meghatározott csoportokhoz

kötődnek.

Érzelmek tulajdonságai Minősége pozitív vagy negatív (kellemes vagy

kellemetlen).

Céljainkkal összeegyeztethető-e vagy sem (congruens,

incongruens).

Függ a hangulattól, a kiváltó inger minőségétől,

erősségétől, tartósságától.

Erőssége a kiváltó ingertől függ.

Tartóssága intenzitásában fokozatosan csökken.

Kifejező mozgások kísérik (mimika stb.).

Érzelmek speciális formái Vágy: tartós és irányult érzelem, befolyásolja az

akaratlagos törekvéseket, bár korlátozható,

befolyásolható.

Szenvedély: a vágy uralkodóvá válik, a vágy tárgya az

egyén jobb belátása ellenére kielégítést nyer.

Indulat: hirtelen megnövekedett érzelem, – a tudatot

beszűkíti, „kisülésre”, cselekvésre hajt, ezt követően

meg is szűnik, kifejező mozgások és vegetativ tünetek

kísérik. Önuralom: az indulatok fékezésének

képessége.

Hangulat: egyidejű érzelmek összegződése, kedélyi

színezet, kedv vagy kedvetlenség, a psychés

történéseket huzamosabb ideig kíséri, aláfesti.

Közérzet: a vitalis működésekhez társuló érzelem.

c012

???AZ ÉRZELMI ÉLET ZAVARAI


Érzelmek kapcsolódása egyéb psychés funkciókhoz Emotionalis aktiváció: lehetővé teszi az érzelmek

létrejöttét.

Cognitiv folyamatokhoz: az értékelés következtében az

érzések minősége módosulhat, a figyelmet, emlékezést

befolyásolják, a tanulást motiválják.

Cselekvésekkel: akciós tendenciákon keresztül szoros

kapcsolat késztetésekkel, motivációval – fontos a

szerepe az alkalmazkodásban (adaptációban).

Érzelmek neuro-anatómiai alapjai Limbicus rendszer: hippocampus, fornix, corpus

mamillare, gyrus cinguli, septalis magvak, amygdala.

Hypothalamus: vegetativ kísérőjelenségek.

Formatio reticularis: specifikus és aspecifikus

afferentatio.

Jobb féltekei (parietalis) corticalis regiók.

2. Az érzelmi élet zavarai

2.1. Formai zavarok

12.2. táblázat -

Ingerlékenység (irritabilitas) Az emotionalis válaszkészség (resonabilitas)

fokozódása az indulati reakciók irányában.

Affectus augmentatio Indulatok szándékos gerjesztése.

Explosio Heves, robbanásszerű izgalom az akaratlagos és

kifejező mozgások viharával.

Kóros indulat A kiváltó okkal minőségben, intenzitásban vagy

időtartamban nem áll összhangban.

Raptus Félelem, indulatkitörés, vad támadás a környezete és

saját maga ellen.

Extasis Kórosan felfokozott öröm érzése, „elragadtatottság”.

Euphoria A közérzés pozitív irányú fokozódása.

Közöny Az emotionalis válaszkészség csökkenése.

Apathia Érzelmi hiány, érzelmi üresség (önmaga felé is).

Anhedonia Képtelen az öröm élményszerű megélésére.

Elsivárosodás Érzelmek destructiójának következménye.

Affect labilitas Túlzott, kiszámíthatatlan érzelmek, melyek ugyanarra

a tárgyra vonatkozóan is gyorsan változhatnak.

2.2. Tartalmi zavarok

12.3. táblázat -

Emotionalis incontinentia Szélsőséges, sokszor egymással ellentétes affectiv

reakciók, amelyeket az egyén nem tud uralni.

Érzelmi befolyásolhatóság Aláveti magát az adott helyzetet irányító személy

érzelmi beállítottságának.



Érzelmi merevség (rigiditas) Nem képes érzelmeit a helyzetnek megfelelően

módosítani.

Emotionalis viscositas (tapadékonyság) Aktivált, többnyire negatív érzelmeinek a hatásától

nem tud megszabadulni.

Ambivalencia Ellentétes érzelmek együttes jelentkezése egyazon

kérdésben – normál jelenség, de szélsőséges

formájában kóros, tanácstalansággal, szorongással stb.

társul.

Inadaequat érzelem Nem felel meg a reális helyzetnek, érzelmi dissonantia

– a megélt érzelem és nonverbalis kifejezése között

ellentmondás van (paramimia, parapantomimia).

Alexithymia Képtelen saját érzelmeinek felismerésére és

kifejezésére.

Emotionalis retardatio Az értelmi fejlődés visszamaradásához társul, az

érzelmek éretlenek, infantilisak, nem árnyaltak.

Érzelmi regressio Éretlenebb fejlettségi szintnek megfelelő érzelmi

reakciók (színlelés, pseudodementia, infantilismus

stb.).

Emotionalis leépülés Az érzelmi válaszkészség fennmaradhat, de a reakciók

üressé válnak (moria, derű, kritikátlansággal társult

jókedv).

Lethargia Kimerüléses közöny, érzelmi kifáradás

következménye.

Parathymia A szituációval ellentétben álló érzelmek.

Dysphoria Rossz közérzetű.

2.3. Affectiv syndromák

12.4. táblázat -

Depressio (dysthymia) Nyomott alaphangulat – kísérő tünetei:

• Komplex negatív élménymód, csak a számára

kedvezőtlen eseményeket veszi tudomásul.

• Anhedonia, képtelen az öröm érzésére.

• Érzelemnélküliség élménye (érzelmek gátoltsága,

érzelmi resonantiára való képtelenség megélése).

• Menthetetlenség, reménytelenség érzése.

• Vitalis érzelmek hiánya (súlyosabb depressióknál).

• Szorongás csak ritkán hiányzik.

• Psychomotoros meglassulás, a tevékenység

csökkenése.

• Depressióra utaló mimika, tartás, beszéd stb..

• Vegetativ zavarok: alvászavar, étvágytalanság,

fogyás.

• Dysphoria: rossz közérzet.



Mania Enyhébb esetben hypomania. Fő tünetei:

• Emelkedett hangulat, hyperthymia, indokolatlan

jókedv, euphoria.

• Affectivitas fokozódása, pozitív érzelmek előtérbe

kerülése.

• Ingerlékenység, a távolságtartás hiánya, néha

agresszivitás.

• Felgyorsult psychomotorium, fokozott

beszédkésztetés, fáradhatatlan aktivitás, változó

iniciativák.

• Gátlástalanság, kritikátlanság, az én túlértékelése.

• Vegetativ zavarok: minimális alvásigény, testsúly-

csökkenés fokozott étvágy mellett.

• Emelkedett alaphangulatnak megfelelő mimika,

mozgás, tartás, beszéd stb.

Szorongás (anxietas) Tárgy nélküli félelem valódi veszély nélkül (a valódi

félelem jelző funkciójú a veszély elkerülésére). Fő

tünetei:

• Izgalmat, aggodalmat vált ki – dermedtséget idézhet

elő, vagy menekülésre késztet.

• Gondolkodást beszűkíti, sajátos értékeléshez

vezethet (rossz sejtelmek, következtetések).

• Nyomott hangulatot eredményezhet.

• Hyperactivitást is kiválthat (orvostól orvoshoz

szaladgál, gyógyszereket próbál ki stb.).

• Regressiv viselkedésmódok jöhetnek létre

(infantilis, függő, máskor agresszív, kötekedő).

• Vegetativ, testi tünetek: szívdobogás, szájszárazság,

izzadás, a pulsus, vérnyomás, bőrellenállás, légzés

változása, pupillatágulat, szorítás a torokban és

mellkasban, gyakori vizelés és székelés, néha

sápadtság és izomtónus növekedés.

3. A szorongás fő formái

12.5. táblázat -

Aktuális (normál) szorongás Adott eseményhez kötött, reális szorongás, kifejezett

stimuláló hatása is lehet (növeli a teljesítményt).

Személyiségi szorongás Szorongásra való hajlam, állandó vagy könnyen

mobilizálható.

Klinikai vagy kóros szorongás Számos betegség tünete, de gyógyszerek is

kiválthatják (corticosteroidok, thyroxin stb.)



• Testi betegségeknél: vitalis jellegű lehet

(myocardialis infarctus, agyi anoxia stb.).

• Szorongásos (neuroticus) kórképek: a

személyiségből, konfliktusokból erednek (phobiák,

kényszerek, pánik syndroma stb.).

• Psychosisok gyakori tünete (depressio,

schizophrenia, organicus kórképek stb.).


13. fejezet - A TÁJÉKOZÓDÁS (ORIENTATIO) ZAVARAI

1. Alapfogalmak

13.1. táblázat -

Elemi tájékozódás: Önfenntartási ösztön megnyilvánulása – reakció a

környezetben bekövetkező változásra.

Autopsychés tájékozódás: A saját személyéről alkotott ítélet (tisztában van

nevével, életkorával, nemével, családjával).

Autosomaticus tájékozódás: Saját testén való tájékozódás.

Allopsychés tájékozódás: Térbeli (a hely felismerése), időbeli (év, hónap, nap,

időszak), más személy felismerése.

2. Tájékozódási zavarok

13.2. táblázat -

Tájékozatlanság (desorientatio): A külvilág észlelésének teljes vagy részleges zavara.

Autopsychés tájékozódás hiánya: Nincsenek tisztában személyi adataikkal.

Téves autopsychés tájékozódás: Téveseszme vagy érzékcsalódás következtében.

Duplikatív orientatio: Helyes és hibás tájékozódás egyidőben.

Térbeli tájékozódás zavara: Nem tudja felismerni tartózkodási helyét – gnosticus

desorientatio parietalis és occipitalis gócoknál (lelki

siketség, lelki vakság).

Időbeli tájékozatlanság: Elsősorban az új benyomásokhoz, friss emlékképekhez

csatlakozik.

Teljes tájékozatlanság: Allo- és autopsychés egyaránt, tudatzavart

állapotokban


14. fejezet - ALVÁSZAVAROK

1. Jelentőség

• Az alvászavar a biológiai egyensúly megbomlásának leggyakoribb mutatója

• Az alvászavar egyike a leggyakoribb panaszoknak, amellyel (elsősorban idős korban) orvoshoz fordulnak

• A kezelést igénylő alvászavar gyakorisága 2-4%

• Az insomnia–nappali hypersomnia aránya 3-4/1

• Az altatók használata túlzott mértékű

2. Az alvászavarok értékeléséhez szükséges adatok

2.1. Kórtörténet

2.1.1. Jelenlegi alváspanasz

• A panaszok/tünetek leírása

• Mióta áll fenn

• Milyen gyakorisággal jelentkezik

• Esetleges kiváltó tényezők

• Nappali teljesítményre gyakorolt hatása

2.1.2. Az alvászavar jelenségei

• Elalvási latencia

• Alvástartam

• Éjszakai felébredések

• „Split sleep”♣

• Enuresis

• Verejtékezés

• Izomrándulások/„nyugtalan lábak”

• Légzési panaszok/köhögés

• Az álomtevékenység zavarai

• Pánik rosszullétek

2.1.3. Psychiatriai zavar fennállása

• Affectiv zavar

• Szorongásos zavar

• Psychosis

ALVÁSZAVAROK


• Delirium

• Egyéb

2.1.4. Egyéb orvosi problémák

• Rendszeres gyógyszeres kezelés

• Alkalmi gyógyszerek (gyakoriság)

• Alkohol (gyakoriság, mennyiség)

• Egyéb betegségek

2.1.5. Tünetek

• Székletürítési zavarok

• Vizeletürítési zavarok

• Légzési zavarok

• Fejfájás

• Fogak összeszorításából származó nyelvfájdalom

• Trigeminus neuralgia

• Egyéb

• Ízületi fájdalom

2.2. Alváselemzés

• A beteg 2 hétig vezessen alvásnaplót, melyben tüntesse fel az alvászavar aktuális tüneteit (2.1.2. szakasz - Az

alvászavar jelenségei), gyógyszer- és alkoholfogyasztását, az étkezési időket, valamint a nappali

tevékenységeit.

2.3. Speciális alvásvizsgálat (polysomnographia )

• Alvásspecialista segítsége az alábbi esetekben javasolt: ha az első terápiás beavatkozás sikertelen (várakozási

idő: kb. 1 hó), ha elsődleges alvászavar, alvási apnoe, vagy éjszakai myoclonusos vagy komplex motoros

zavar gyanúja áll fenn, ha az alvászavar chronicus vagy ismétlődik, illetve komplikált.

3. Az alvászavarok gyakorlati felosztása (DSM-IV besorolás alapján, módosítva)

3.1. Elsődleges alvászavarok

3.1.1. Elsődleges insomnia

Gyakran már gyermekkorban megjelenik, egész életen át tarthat.

14.1. táblázat -

Diagnosztikai kritériumok: Nehéz elalvás, nyugtalan vagy rövid tartamú alvás, az

alvás utáni pihentségérzés hiánya.

Következmény: Az alvászavar fáradtsághoz, idegességhez, teljesít

ménycsökkenéshez vezet.

ALVÁSZAVAROK


Comorbiditas: Gyakran egyéb okoka, betegségek, illetve alkohol/drog

hatás is szerepet játszik.

Gyakran feszült vagy szorongásos helyzetben alakul

ki, majd kondicionálódik.

Az életforma és a mindennapi viselkedés bizonyos

elemei erősítik (lefekvés előtti bosszankodás, ágyban

történő munkavégzés, vitatkozás, késői étkezés).

Terápia: Alváshigiénés beavatkozások, átmeneti alacsony

dózisú hypnoticum kezelés hatékony lehet. aPl. egyéb típusú alvászavar vagy psychés zavar (delirium, depressio)

3.1.2. „Rossz alvásteljesítmény”

A páciensnek helytelen fogalmai vannak saját alvásszükségletéről, a normális alvás standardjairól és

variabilitásáról.

14.2. táblázat -

Terápia: Elsősorban psychoeducatioa és alváshigiénés

beavatkozás. aTöbbek között annak hangsúlyozása, hogy az adott éjszakai alvás és a másnapi teljesítmény közötti biológiai kapcsolat minimális.

3.1.3. Primaer hypersomnia

Napközben jelentkező, a szokásosnál intenzívebb álmosság, alvásigény1, mely gyakori elbóbiskolás, elalvás

formájában jelentkezik2. A nappali elalvási latencia megrövidült (5-10 perc). REM szakasz a napközbeni

alvások során nem jelentkezik. Egyik formája a Kleine–Levin-syndroma3.

14.3. táblázat -

Differenciáldiagnózis: Chronicus alvásdeprivált állapotok (szociális-, illetve

munkakörülmények miatt), primaer insomniák egy

része, alkatilag meghatározott nagyobb alvásigény,

narcolepsia (lásd később), alvási apnoe syndromák, a

circadian ritmus zavarai, maior depressio, alkohol/drog

függőség.

Terápia: Rendszerezett és változatos nappali programok, a

napközbeni elálmosodás megelőzése, lefekvés és

felkelés szabályozása

3.1.4. Narcolepsia

Feltehetően genetikusan determinált, fiatal felnőtt korban induló, esetenként súlyos, életminőséget rontó, egész

életen át tartó tünetegyüttes, mely gyakran diagnosztizálatlan marad.

14.4. táblázat -

Praevalentia: 0,02-0,1%

Tünettana: Ellenállhatatlan nappali alváskényszer, rövid alvási

attackokkal (100%), cataplexia: emotionalis hatásokra

kialakuló izomtónus csökkenés, összecsuklás (70%),

1Az éjszakai alvástartam és minőség normális. 2Az elalvás nem attack jellegű, hanem monoton, unalmas, ingerszegény helyzetekhez kapcsolódik (pl. tartós autóvezetés!). 3Rendszerint adolescens fiúknál jelentkező, több hónapos szünetekkel fellépő, hetekig tartó nappali hypersomnia és hyperbulia (étkezési kényszer). Az életkorral az epizódok száma csökken, 40 éves kor felett ritka. Specifikus kezelése nincs.

ALVÁSZAVAROK


gyakori felébredések miatt feltöredezett éjszakai alvás.

Alvási paralysis: Felébredéskor vagy elalváskor jelentkező

vázizomgyengeség-érzés (50%), hypnagog

hallucinatiók (25%), automatikus magatartás:

hypovigil állapotban végrehajtott cselekedetek

részleges amnesiával, alvási apnoe.

Következmény: Rossz tanulmányi-, illetve munkateljesítmény,

stimulansok fokozott használata.

Diagnózis: Alvási latencia tesztb polysomnographiac (DR-2

leukocyta antigén jelenlét).

Terápia: Vigilitas szint emelésére: d-amphetamin (30-60

mg/nap), methylphenidat (60 mg/nap).

REM aktivitás csökkentésére (cataplexia, alvási

paralysis, hypnagog hallucinatiók esetén):

clomipramin, MAO-bénítók, SSRI készítmények, a

beteg és a család psychoeducatiója, a nappali stimulans

használat csökkentése, tervezett napközbeni

alvásokkal. aAz összes tünet csak a betegek 10 %-ában van jelen. bElalvás 5 percen belül. cAz elalvások REM szakasszal kezdődnek (sleep onset REM).

3.2. Apnoe-syndromák

3.2.1. Obstructiv alvási apnoe syndroma

14.5. táblázat -

Tünettan: Alvás közben jelentkező, 10 másodpercet meghaladó

légzési szünetek, melyek hypoxaemiás epizódokat

hoznak létre (oxygen-saturatio 80% alá süllyed).

Számos rövid éjszakai felébredés, nappali álmosság, a

nappali aktivitás romlása.

Praevalentia: Nőknél 9%, férfiaknál 24%, a korral növekszik. A

felnőtt korú hypertoniások közel 50%-án

feltételezhető.

Következmény: Pulmonalis hypertonia, cardialis szövődmények és

encephalopathia veszélye. Enyhe-közepes systolés

hypertonia, az alacsony oxygen-saturatio hosszú távú

következményei (peripheriás oedema, hepatopathia).

Diagnózis: Speciális alvásvizsgálat (komplex légzésregisztráció:

száj-orr légáram, mellkasi és hasi légzőmozgások),

nasopharyngealis obstructio, agytörzsi laesio kizárása,

cardiorespiratoricus betegség kizárása.

Terápia: A háton fekvés megakadályozása, fogyókúra, alkohol

és altatók kerülése, CPAP (berendezés a folyamatos

pozitív nasalis levegőnyomás fenntartására – sok beteg

számára a légzőmaszk viselése kényelmetlen), egyéb

szájüregi prothesisek, sebészi megoldások (pl. uvulo-

palato-pharyngoplasztika), esetleg cyclicus vagy SSRI

készítmények.

3.2.2. Centralis alvási apnoe syndroma

ALVÁSZAVAROK


Főleg időskorban fellépő, rendszerint cardiopulmonalis, vagy neurológiai betegségekhez csatlakozó alvási

apnoe peripheriás obstructiv tényező nélkül4.

A horkolás nem áll előtérben.

3.2.3. Centralis alveolaris hypoventillatiós syndroma

Rendszerint súlyosan elhízott egyéneken jelentkező centralis apnoe.

3.3. Circadian ritmuszavarok

A biológiai és külső körülmények által meghatározott biológiai ritmusok eltérése okozza. A diagnózis

elsősorban a kórtörténeten alapul.

3.3.1. Megkésett alvásfázis syndroma5

Késői elalvással és késői ébredéssel jellemzett átlagos hosszúságú alvástartam, mely a szociális napi ritmussal

ütközik („baglyok” és rendszeres reggeli elkésők).

14.6. táblázat -

Következmény: Elalvási insomnia és ébredési hypersomnia, hosszú

távon a nappali teljesítmény zavara.

3.3.2. Siető alvásfázis syndroma6

Ritkábban fiatalok („pacsírták”), rendszerint idős emberek kora esti elalvása és kora hajnali felébredése, vagy

„jet lag”♣, vagy váltó műszakban dolgozók7 elégtelen alvása, illetve az alvás váltása következtében8.

3.4. Myoclonusos alvászavarok

3.4.1. Periodikus végtagmozgások

1-3 másodperc tartamú végtagrángások a non-REM alvás során, percenként 1-2 alkalommal9. Gyakran alvási

apnoéval, narcolepsiával, uraemiával, diabetessel együtt fordul elő.

14.7. táblázat -

Terápia: Benzodiazepinek, esetleg baclofen, kivételesen

antiparkinson szer.

3.4.2. Restless legs („nyugtalan lábak”)

Elalváskor jelentkező tünetegyüttes, a lábak kellemetlen dyscomfort érzésével. Myoclonusokkal is társulhat.

Belgyógyászati betegségek, endocrin zavarok, fokozott szorongás szint és terhesség mellett gyakoribb.

Jellegzetes mellékhatása lehet neurolepticus, antidepressiv, antihypertensiv és diureticus kezelésnek,

gyógyszer/alkohol/drog megvonásnak.

14.8. táblázat -

Terápia: Benzodiazepinek, carbamazepin, dopamin agonisták,

baclofen.

4Vannak kevert (centralis és peripheriás) formák is. 5Delayed Sleep Phase Syndrome (DSPS). 6Advanced Sleep Phase Syndrome (ASPS). 7Éjszakás és változó műszakban dolgozók 50-60%-át érinti. 8Fordított ciklusra való átállás kb. 10-14 napot vesz igénybe. 9A gyermekkorban gyakoriak és normálisnak tekinthetők az alvás alatti myocloniform jelenségek, ezek az idős korban ismét felerősödhetnek.

ALVÁSZAVAROK


3.5. Másodlagos vagy extrinsic alvászavarok

3.5.1. Rossz alváshigiéné

Az alvászavart a biológiai ritmusokban és az életmódban rögzült helytelen szokások tartják fenn. Ezek

korrekciója tünetmentességhez vezet.

3.5.2. Külső körülmények okozta

Például: kényelmetlen hálóhelyiség és ágy, zavaró fény és hangingerek, működő berendezések, situativ stress-

hatások stb.

3.5.3. Psychostimulans okozta

Elalvási insomnia és ébredési/nappali hypersomnia.

3.5.4. Alkohol/gyógyszer okozta

A kialakuló addictio és tolerantia következményeként10.

3.6. Parasomnia

Alvás alatt fellépő, csak részleges ébredéssel járó biológiai és psychés jelenségek, melyek döntően a

gyermekkorban jelentkeznek. Akkor tekintjük kórosnak, ha súlyos fokú, vagy ha felnőttkorban is fennmarad.

3.6.1. Alvajárás (somnambulismus)

Rendszerint az éjszaka első felében, a mély alvásban, esetleg a ciklus fordulóján jelentkező felülés vagy

felkelés, ritkán elkóborlás. Az ébresztés kifejezetten nehéz, a páciens nem kontaktusképes, és az eseményre

amnesiás. Ébredés után az állapot néhány percen belül rendeződik. Felnőttkorban gyakran psychopathologiai

tünetek kísérik.

14.9. táblázat -

Terápia: Gyermekkorban kizárólag a veszélyek elhárítása,

felnőttkorban alkohol- és drogmentesség, esetleg

benzodiazepin, vagy serotonerg szer.

3.6.2. Alvási terror (pavor nocturnus)

Pánikjelenségekkel kísért hirtelen felébredés, néhány perces intenzív félelemérzéssel és vegetativ szenzációkkal

az éjszaka első felében, rendszerint non- REM alvásból. Az epizód alatti kontaktusképtelenség, utána amnesia.

Álomtartalmak nem explorálhatók. Alkohol, drogok, kimerültség és alváshiány, szorongás és stress rontja.

Alvajárással is társulhat.

3.6.3. Lidérces álmok

Felnőtteknél ritkán (kb. 5%), gyermekeknél gyakrabban (20-40%) előforduló félelemmel teli ébredés,

álomélményekkel. A páciens azonnal felébred és kontaktusképes. Gyakran REM deprivátor gyógyszerek

megvonásakor, egyes gyógyszerek hatására, személyiségzavarok, illetve szorongáshoz vezető életesemények

mellett jelentkeznek.

14.10. táblázat -

Terápia: REM deprivátorok (clomipramin, amitriptylin).

3.6.4. REM zavarok

10A drog megvonás okozta hypervigilitas is alvászavart okozhat.

ALVÁSZAVAROK


A REM fázis alatti izomműködés-gátlás felszabadul, a páciensek álmaiknak megfelelően cselekvéseket

végeznek (sérülés veszély!). Az álomtartalmak felidézhetőek.

14.11. táblázat -

Terápia: REM deprivátorok, benzodiazepin (pl. clonazepam 1-2

mg).

3.6.5. Enuresis nocturna

Előfordulása felnőttkorban ritka, organicus (urológiai) alap mellett számos psychogen tényező befolyásolja. A

mély alvásban vagy REM közelében alakul ki.

14.12. táblázat -

Terápia: Kondicionálási módszerek, psychotherapia, cyclicus

antidepressansok.

4. Egyéb psychiatriai kórképekhez társuló alvászavar

Részletesen lásd az egyes kórképeknél

5. Egyéb testi zavarokhoz társuló alvászavar

Alvászavarhoz vezethet minden olyan betegség vagy kóros állapot, amelynek tünete a megfelelő alváshoz

szükséges testi és lelki komfortérzetet jelentősen és tartósan rontja (leggyakrabban fájdalommal, légzési

zavarokkal, kiválasztási nehézségekkel és izompanaszokkal járó betegségek).

6. Idült insomnia hátterében álló főbb zavarok és betegségek (gyakorisági sorrendben)

• Rendszeres nyugtató/altatószer használat.

• Egészségtelen életforma (pl. kalória- és volumenterhelés).

• Felbomlott, illetve az egyén szempontjából kedvezőtlen bioritmusok (pl. többműszakos, vagy kampányszerű

munkaterhelés).

• Szorongásos zavar.

• Kedélyzavar.

• Fájdalommal járó somaticus betegségek (pl. ízületi bántalmak).

• Cardiorespiratoricus betegségek.

• Gastrointestinalis betegségek.

7. Az alvászavarok kezelése

7.1. Psychoeducatio

7.1.1. Javasolt kérdéskörök

• Az alvás-ébrenlét élettani szabályozó rendszerei.

• Az alvásritmus életkori változásai.

ALVÁSZAVAROK


• Az alvás-ébrenlét ritmus kondicionálásának biológiai és szociális tényezői.

• A fizikai, szellemi aktivitás kívánatos aránya, valamint az érzelmi élet befolyása az éjszakai alvásra.

7.2. Psychotherapia

7.2.1. Psychotherapia

• Az alvás-ébrenlét ritmus kondicionálása

• Feszültségmentesítő módszerek

autogén tréning progressiv relaxáció biofeedback

• Magatartásterápiás módszerek

stimulus kontroll paradox instrukciók

• Klasszikus psychotherapiák közül

racionális supportiv terápia cognitiv terápia konfliktusközpontú (focalis) psychotherapiák

• Chronotherapiás módszerek

fényterápia szimultán ritmusok stb.

7.3. Pharmacotherapia

7.3.1. A kezelést igénylő insomnia

Mindig tartósan (legalább egy hónapja) fennálló, gyakran (min. heti 2-3 alkalommal) jelentkező, a mindennapi

aktivitásban zavart okozó tünet(csoport), csak kivételes esetben lehet „tisztán” situativ jellegű.

7.3.2. A korszerű hatékony altatószerek fő előnyei

Oly módon javítják az éjszakai alvás tartamát és minőségét, hogy közben lényegesen nem változtatják meg az

alvásfázisok élettani arányát.

Pharmacokineticai tulajdonságaiknál fogva a reggeli felébredést követően már nem fejtenek ki negatív

psychotrop hatást.

Gyors hatás, egyszerű alkalmazás.

Kis időigény (pl. a psychotherapiához képest).

7.3.3. A benzodiazepin receptor agonista vegyületek lehetséges további előnyei a korszerű benzodiazepin molekulákkal szemben

Tartós szedés során kevésbé alakul ki tolerantia (relatív hatásvesztés).

Kisebb az abusus/addictiós potenciál.

7.3.4. Az insomnia pharmacotherapiájának azonnali bevezetése ellen szóló érvek

ALVÁSZAVAROK


• Az insomnia diagnosztikus buktatói

• Az insomnia-syndroma komplexitása

• Az insomnia tüneti természete

• Az insomnia kezelés elfedő jellege

• Az egészséges életmód és a praeventiv medicina háttérbe szorulása

• Iatrogén polytherapia – polypragmasia veszélye

7.3.5. Az „elsietett” altatószer használat hátrányos szubjektív következményei

Mivel az alvás viszonylag jól tudatosuló autonom életműködés, az insomnia az egyén számára jó magyarázatul

szolgálhat fizikai és/vagy szellemi teljesítményének bármilyen okból kialakult csökkenésére. Ezekben az

esetekben ugyanis legtöbbször olyan tényleges ok áll fenn, melynek megszüntetése az egyén részéről

erőfeszítést igényelne. Az insomnia megélésével azonban a fenti probléma tünetté válik, melynek megoldása

már az orvos kötelessége.

Az azonnali hatékony gyógyszeres terápia azzal a káros következménnyel járhat, hogy az orvos az insomnia

okának feltárására, a páciens pedig a feltárt okok kiküszöbölésére nem tesz további erőfeszítést.

Figyelembe véve, hogy a magyar népesség általában a kelleténél több gyógyszert szed, és chronicus insomnia

számos testi betegséget kísérhet, az altatókat a betegek ritkán szedik egyetlen gyógyszerként (illetve sokszor

társul rendszeres alkoholfogyasztással). Kombináció részeként viszont az acut és chronicus mellékhatás profil,

toxicus hatások, gyógyszerinterakciók jobban veszélyeztetik a páciens egészségét, és tágabb teret nyitnak a

gyógyszerfüggőségi állapotok kialakulásának.

7.3.6. Korszerű hypnoticumok

• Benzodiazepin receptor agonisták

• Benzodiazepinek (rövid és közepes felezési idejűek)

• Ultrarövid hatású benzodiazepinek11

7.3.7. Jelenleg is alkalmazható klasszikus hypnoticumok

• Benzodiazepinek (hosszú felezési idővel)12

• Tryptophan

7.3.8. Jelenleg már NEM javasolt klasszikus hypnoticumok

• Barbituratok

• Glutethimid

7.3.9. Egyéb gyógyszercsoportok, melyek javíthatják az insomniát

• Tricyclicus antidepressansok (clomipramin – a legerősebb REM deprivátor)

• Neurolepticumok (általában REM arány fokozók)

• Sympathicolyticumok

• Antihistamin molekulák

11Csak speciális indikációval (pl. jet-lag♣) 12Csak speciális indikációval (pl. szorongásos zavarhoz társuló insomnia)

ALVÁSZAVAROK


7.3.10. A pharmacotherapia gyakorlati szempontjai

A hatékony kezeléshez syndromatologiai és etiológiai kórisme szükséges.

Legígéretesebb az insomnia pharmacotherapiája, ha oki kezelést alkalmazunk, melynek a hypnoticum csak

átmeneti kiegészítője.

Lehetőleg nem gyógyszeres kezelési módszerrel indítsunk.

A pharmacotherapiát mindig kombináljuk egyéb módszerrel.

A kezelés mindig legyen határozott idejű (pl. 4 hét).

Legfeljebb 3 hónapos kezelés után meg kell kísérelni a hypnoticum fokozatos elhagyását.

Chronicus kezelés esetén célszerű időszakosan gyógyszert váltani (legjobb nem hypnoticumra, vagy a

hypnoticumokon belül).


15. fejezet - NEUROTICUS ZAVAROK

1. Neuroticus zavarok

1.1. A fogalom története évszámokban:

15.1. táblázat -

1769 William Cullen: Neurosis a négy nagy

betegségcsoport egyike (lázak, cachexiák, localis

betegségek, neurosisok)

Hagyományos kategóriák Hysteria (Briquet, Charcot, XIX. sz. második fele)

Neurasthenia (Beard, 1869)

Psychasthenia (Janet, 1909)

A XX. sz. első felében negatív kritériumok Nem organicus idegrendszeri zavar

Nem egyéb szervi betegség okozza

Nem elmebetegség

A neurosis fogalom hanyatlásának okai Nem egyértelmű diagnosztikai kritériumok

Különféle elméleti koncepciók

A fogalomhoz negatív értékítélet tapad

Mai helyzet DSM-III (1980): a neurosis csak gyűjtőfogalomként

szerepel

DSM-III-R (1987): a neurosis zárójelben

DSM-IV (1994): nem használja

BNO-10 (1992): csak jelzőként használja

A DSM-III neurosis definíciójának elemei Tünet, vagy tünetcsoport, mely az egyén közérzetét

zavarja (distress)

Az egyén számára elfogadhatatlan, énidegen (ego-

dyston)

A valósággal való adekvát kapcsolat érintetlen

A magatartás a szociális normákat durván nem sérti

(bár súlyos rokkantsághoz vezethet)

Megfelelő kezelés nélkül chronicus, hullámzó

lefolyású, visszaesésekkel, s nem csupán átmeneti

stress-reakcióként jelenik meg

Nincs kimutatható szervi eltérés. A neurosis kategória

felbomlása (utódkategóriák) (BNO-10)

Hangulatzavarok

NEUROTICUS ZAVAROK


Neuroticus, stresshez társuló és somatoform zavarok

Viselkedészavarok physiologiai és testi

megnyilvánulásokkal

A felnőtt személyiség és viselkedés zavarai

A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint

gyermekkorban kezdődő zavarai

Megjegyzés: dőlt betűvel az a csoport, mely korábban teljes egészében neurosisnak minősült. A többi csoport a

„neurosisból” vett át egyes formákat.

2. Acut psychogen (stress-) reakciók és neurosisok összehasonlítása

15.2. táblázat -

Kritérium Stress-reakció Neurosis

Életeseményekkel való kapcsolat Közvetlen, életesemények váltják

ki Közvetett, életesemények részben

következmények, részben a lefolyást

módosító tényezők

Időbeli dinamika Életeseményekhez közvetlenül

kapcsolódik Csak áttételesen kapcsolódik

Intenzitás-dinamika Súlyosabb események: súlyosabb

tünetek Nincs közvetlen intenzitásbeli

kapcsolat

Lefolyás Az események megszűntével a

tünetek is elmúlnak Chronicus-fluctuáló, az

életeseményekkel laza kapcsolatban

15.3. táblázat -

A stress-reakciók fő formái Acut stress-reakció

Alkalmazkodási zavarok

Posttraumás stress-zavar

Chronicus gyász-syndroma

3. A „neurosis-fogalom” újraértelmezése

A neurosis közös vonásai, amelyek az utódkategóriákban rejtve vannak

A neuroticus jelenségnek az orvosi szintet meghaladó antropológiai synthesise

3.1. A neurosisok közös vonásai

15.4. táblázat -

Jellemzés Megjegyzés

1. Szenvedés, változó intenzitással és „locusszal” Hol inkább az érintett, hol inkább a környezete

szenved

2. Az örömképesség megfogyatkozik vagy elvész „Boldogtalanság” szóval is jellemezhetjük

NEUROTICUS ZAVAROK


3. Énidegen állapot, gyakran betegségként jelenik meg Az egyén a tüneteket nem „önmaga” részének tekinti

4. A valósággal való adekvát kapcsolat nem károsodik Ugyanakkor a környezettel való kapcsolat

konfliktusokkal terhelt

5. Az információ-feldolgozásra a negatív preferentia és

dysfunctionalis sémák jellemzőek A depressiv cognitiv struktúra alapján az affectiv

zavarokkal átfedés

6. Sajátos személyiségszerkezet talaján bontakozik ki,

amelyet cognitiv vulnerabilitasnak is nevezünk A személyiség sajátos alakulását genetikai és

szocializációs tényezők határozzák meg

7. A neurosis kialakulása körül szerepet játszó

környezeti hatások nem okok, hanem inkább

következmények

A beteg egyéni hypothesiseket alkot bajának okairól

8. Progrediáló zavar, amely a környezettel való

pathologiás egyensúlyba torkollik Ha betegségként jelenik meg, alakulását az

egészségügyben befutott „karrier” is jelentősen

meghatározza

4. A neurosis fogalom antropológiai synthesise

15.5. táblázat -

Kritérium Megjegyzés

1. A subjectum zavara az énnek önmagához való

viszonyában A viszony negatív jellegű: negatív önkép

2. A léthez való sajátos viszony Léthiányokra (a Semmire) való beállítottság

15.6. táblázat -

A neuroticus tünetek három osztálya 1. Magatartászavarok

2. Az élménymód zavarai

3. Vegetativ-somaticus tünetek

5. Neuroticus állapotok három fő csoportja

5.1. Szorongásos zavarok

15.7. táblázat -

Típus Jellemzők Megjegyzés

Generalizált szorongásos zavar Idült, hullámzó lefolyású neuroticus

tünetek Mintegy 80%-ban más kategóriával

átfedésben („comorbid”)

Pánik-tünetcsoport Hirtelen fellépő szorongásos

rohamok, gyakran agoraphobiával

szövődik

A nem baleseti sürgősségi állapotok

mintegy 30%-a

Phobiás tünetcsoportok „Tárgyhoz” kötött szorongás

Csoportjai:

• Térrel kapcsolatos (agoraphobia)

Számtalan egyéni változat. A

phobiás „tárggyal” kapcsolatos

elkerülő magatartás a tünetcsoport

szerves része

NEUROTICUS ZAVAROK


• Szociális „térrel” kapcsolatos:

(szociális phobiák)

• Isolált phobiák

Kényszerneurosisok Éber tudatállapot mellett

megjelenő, kínzó tudattartalmak:

• Kényszergondolat (rögeszme)

• Kényszerimpulsus (késztetés)

• Kényszercselekvés

Tematikai csoportok:

• Erkölcsileg tilalmas tartalmak

• A dolgok elrendezésével

kapcsolatos kényszerek

• A tisztasággal kapcsolatos

kényszerek

Posttraumás stress-zavar Súlyos katasztrófákat követő (nem

fejtraumával kapcsolatos)

neuroticus fejlődés

Számos bonyolult kártérítési per

forrása

Neuroticus affectiv zavar

(dysthymiás zavar, vagy

neuroticus depressio)

Az affectiv zavarokra jellemző

tünetcsoport, neuroticus

pathomechanizmussal

A primaer (endogen) depressióktól

elsősorban a chronicus-hullámzó

lefolyás, a tünettan és a

karaktersajátosságok alapján

különíthetjük el

15.8. táblázat -

A hysteria csoport tünetei általában • Teátrálisak, dramatikusak, megjelenítenek valamit

• A környezet felé közlés értékük van

• A conversio mechanizmusa szerepet játszik

• Testi betegség képében jelennek meg

• Hosszú betegség-karrierek alakulnak ki

• A környezetnek súlyos terhet jelentenek

A tüneti formák csoportjai 1. Kiesések (bénulások, érzékszervi kiesések stb.)

2. Motoros tünetek (görcsök, remegések)

3. Subjectiv tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs)

4. Rohamok (ájulás, rosszullétek, pánikszerű

állapotok)

5.2. Somatoform zavarok

15.9. táblázat -

Típus Jellemzők Megjegyzés

Somatisatiós zavar Idült lefolyás, a legváltozatosabb

tüneti képek Sok tünet, kevés szenvedés („belle

indifférence”)

Conversiós zavar Valamely eseményhez kötött. A

tünet alkalmas lehet a kellemetlen

helyzetből való megszabadulásra

Viszonylag rövid lefolyású, a kiváltó

helyzet függvényében

NEUROTICUS ZAVAROK


Hypochondriás neurosis A tünetek miatti túlzott aggodalom,

bizalmatlanság. Az orvost

kontrollálja

Az orvos türelmét próbára tevő

magatartás

Psychogen fájdalom-syndroma Subjectiv fájdalom és jellegzetes

fájdalom-viselkedés A viselkedés kontrollja nélkül a

subjectiv tünetek sem enyhülnek

Somatoform vegetativ dysfunctio A legkülönfélébb tüneti képek.

Szervrendszerenként csoportosítjuk Többnyire komoly

differenciáldiagnosztikai problémát

jelent

5.3. Dissociativ zavarok

15.10. táblázat -

Általános jellemzők Hirtelen kezdet

Összefüggő mentalis folyamatok (emlékezet,

cselekvések, érzések) kiesése

Hirtelen befejeződés, amnesia a tünetek időszakára

15.11. táblázat -

Kategória Jellemzők

Dissociativ amnesia Már tárolt, elsősorban személyes jellegű emlékanyag

teljes (generalizált) vagy részleges (localis, vagy

selectiv) kiesése

Psychogen fuga (elkóborlás) A személy váratlanul megszakítja addigi életfolyását,

új identitást vesz fel, amelyben tk. rendezetten

viselkedik. A fuga elmúltával amnesiás a történtekre

Depersonalisatiós zavar Szorongással járó, megváltozott én- és külvilág

élmény, mely többször ismétlődik, és a betegnek

életviteli nehézséget okoz

6. Psychotherapiák

15.12. táblázat -

Meghatározás A segítő kapcsolatok egyike, amely gyógyító célú

beavatkozás, közvetlen kommunikáció segítségével

A segítő kapcsolatok közös elemei • Érzelmileg hangsúlyos, bizalmi viszony

• Speciális, szakszerű kommunikáció

• Valamely conceptualis keret („mítosz”)

• Előírt, részben ritualizált magatartásmódok

6.1. A kommunikáció csatornái

15.13. táblázat -

Verbalis csatorna (Kategoriális közlések)

NEUROTICUS ZAVAROK


Nem verbalis csatornák • Vocalis csatorna

• Mimikai kód

• Mozgásos közlések: gesztus, testtartás, térköz

szabályozás (proxémika), a mozgás stílusa

(kinezika)

• Kulturális jelek (emblémák)

• Vegetativ reakciók (pl. száj kiszáradása, izzadás,

elpirulás stb.)

A metakommunikáció Közlés a közlésről. Ide tartoznak a nem verbalis

csatornák, illetve a verbalis csatorna háttérközlései

(szóhasználat, stílus, elvétések, attitűdök, narratívumok

megjelenése a beszéd hátterében)

6.2. A metakommunikáció viszonyokat fejez ki

15.14. táblázat -

Viszony Megjegyzés

Viszony a befogadóhoz Pl. a katonatiszt a beosztotthoz

Viszony a tartalomhoz Pl. humorosan vagy komolyan előadott téma

Viszony a szituációhoz Pl. sacralis vagy profán szituáció

7. A psychotherapia lényege

7.1. Alapfeltételek a terapeuta részéről

15.15. táblázat -

Kommunikációval kapcsolatosan Attitűdökkel kapcsolatosan Személyiséggel kapcsolatosan

Empathia: a metakommunikatív

közlések olvasásának és adekvát

visszatükrözésének képessége

A paciens feltétel nélküli

elfogadása Kongruencia: a terapeuta

hitelessége, őszintesége,

transparentiája

7.2. Alapfeltételek a paciens részéről

15.16. táblázat -

A psychotherapiás helyzet

elfogadása, „szerződés” Motiváció, változtatásra való

törekvés, készség Önfeltárás, őszinteség, személyesség

7.3. A psychotherapia módszerei (hagyományos felosztás)

15.17. táblázat -

Megnevezés Elfedő psychotherapiák Feltáró psychotherapiák

Jellemző polaritások Tünet-centrikus

Támogató

Konfliktusra irányuló

Konfrontáló

NEUROTICUS ZAVAROK


Tehermentesítő Elvárásokat támasztó

Módszerek Hypnosis

Relaxációs módszerek

Magatartásterápiák

Asszertív tréning

Test-terápiák

Psychoanalysis

Rövid dinamikus terápiák

Imaginatiós módszerek

Csoport-psychotherapiák

Psychodráma

Logoterápia

Cognitiv terápia

7.4. Felosztás a conceptualis keret szerint

15.18. táblázat -

Medicinális betegség-modell Hypnosis

Autogén tréning

Egyéb relaxációs módszerek

Supportiv psychotherapia

Crisistherapia

Mélylélektani modell Psychoanalysis és változatai

Rövid dinamikus terápiák

Analyticus csoportterápia

Csoport-analysis

Psychodráma

Kísérleti lélektani modell Viselkedésterápiák

Cognitiv terápiák

Szociális készségek fejlesztése

Humanisztikus psychologia Személyközpontú psychotherapia

Logoterápia és egzisztenciál-analysis

7.5. A psychotherapia contextusa

15.19. táblázat -

Egyéni

Intézeti (pl. terápiás közösség)

Csoportos

Ambuláns

NEUROTICUS ZAVAROK


Közszolgálati (biztosító téríti, többnyire korlátok

között) Magán-psychotherapia (a beteg téríti)


16. fejezet - SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK

16.1. táblázat -

A szerekkel kapcsolatos szenvedély Az agy homeostasisát befolyásoló, valamely szer

fogyasztására irányuló intenzív késztetés

1. A szenvedélybetegség általános jellemzői

• A társadalmi beilleszkedési zavarok (devianciák) egyike

• Tanult késztetés (drive), de a biológiai motivációk erejével érvényesül

• Specifikusan humán functiók (pl. anticipációs képesség) károsodnak

• A magatartás egyéni vonásai helyett sablonok uralkodnak el

• Értéktorzulással jár (pro-szociális értékek háttérbe szorulnak)

• A jogrendszertől függően egyes formái bűncselekménynek minősülnek

1.1. A szenvedélybetegség kialakulásának mechanizmusai

16.2. táblázat -

Biológiai Psychologiai Szociális

Tolerantia

Sejt-szintű kompenzációs

mechanizmusok

Jutalmazó rendszer stimulatiója

Euphoria

Szorongások feloldása

Cognitiv vulnerabilitás

Szocializációs ártalmak

Környezeti csábítás

1.2. A szenvedély kialakulását elősegíti („gateway drogok”)

• Alkohol

• Dohányzás

• Túlzott gyógyszerfogyasztás („minden problémára gyógyszer”)

• Alkalmi szerfogyasztás (hétvégi, „relaxációs”, diszkó stb.)

1.3. A szenvedélybetegség kialakulásának állomásai

16.3. táblázat -

Fokozatok Megjegyzés

Szerhasználat Egyszeri, alkalmi fogyasztás

Visszaélés (abusus) Alkalmilag túlzott mennyiség (intoxicatio), vagy túl

gyakori, egészségkárosodásra vezető szerhasználat

Függőség (dependentia) A szer relatív (szintcsökkenés) vagy abszolút hiánya

megvonásos tünetekkel, és a szer újabb bevételére

SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK


irányuló késztetéssel (sóvárgás) jár

Szenvedély (addictio) A magatartás egészét a szenvedélykeltő anyag

megszerzése és fogyasztása vezérli

1.4. Szerhasználattal, illetve -megvonással járó tünetcsoportok és szövődmények

16.4. táblázat -

Állapot Szövődmény

Acut intoxicatio • Tudatzavar

• Érzékcsalódások

• Delirium

• Pathologiás ittasság

• Epilepsiás roham(ok)

• Halál

Abusus Fentiek +

• Szertől függő szervi károsodások

• Személyiségkárosodás

• Psychosis

• Szociális kapcsolatok károsodása

• Ütközés a törvénnyel

Függőség Fentiek +

• A magatartás átrendeződése

• Szerre jellemző egészségkárosodás

Megvonási tünetcsoport Fentiek + különösen súlyos a delirium és az epilepsiás

roham(ok)

2. A szenvedélyek osztályozása

16.5. táblázat -

Szerhez kötött Nem szerrel kapcsolatos

BNO-10 kód Név BNO-10 kód Név

F10

F11

F12

F13

Alkohol

Opioidok

Cannabinoidok

Nyugtatók, altatók

F63.0

F63.1

F63.2

F63.3

Játékszenvedély

Pyromania

Kleptomania

Trichotillomania



F14

F15

F16

F17

F18

F19

Cocain

Stimulánsok, coffein

Hallucinogenek

Nicotin

Oldószerek

Több szer és drog

F63.4

F63.8

Intermittáló explosiv zavar

Egyéb impulsusok

3. A szenvedélybetegségek kezelésének egymásba folyó szakaszai

4. Alkoholizmus

16.6. táblázat -

Élettani adatok Jellemző Megjegyzés

Egy „egység” ital 10 ml ethanol kb. 0,2 ezrelék

véralkohol, átlag súlyú személynél 1 pohár sör, 1 dl bor, 3 cl tömény ital

„Biztonságos” ivás határa 21 egység/hét (férfi)

14 egység/hét (nő)

Amennyiben hetente legalább két

teljesen alkoholmentes nap

Lebontás, kiürülés kb. 0,2 ezrelék/óra 90% a májban oxidálódik, 10%

kiürül (tüdő, vese)

5. Az alkohol hatásai

16.7. táblázat -

Koncentráció (ezrelék) Megjelölés Jellemzés

0,3 Első jelek Euphoria, nyugalom, gátlások

oldódása, beszédkésztetés, kibővült

éntudat, kritikai készség,

figyelemkoncentráció csökkenése

0,8-1,2 Ittasság A helyzetérzékelésnek, a finom

mozgásoknak, a térlátásnak és az

egyensúlynak enyhe zavara

1,2-1,6 Enyhe részegség A motoros koordináció romlása,

ataxia, elkent beszéd, gátlástalanság,

veszélyérzékelés hiánya, pontatlan

érzékszervi észlelés, megnyúlt

reakcióidő

1,6-2,0 Közepes részegség A fentiek súlyosabb fokban



2 Súlyos részegség Tompultság, depressiv hangulat,

alvásba való fokozatos átmenet

2,0-3,0 Tudatborulás A tudat világossága fokozatosan

elvész

3,0-4,0 Zavartság, stupor

4,0 körül Coma

6. Az alkoholizmus, mint betegség tünetei

• Testi tünetek (idegrendszeri, gastrointestinalis, cardiovascularis tünetek, bőrjelenségek, laboratóriumi-

eltérések)

• Psychés tünetek: (magatartás-változás, idő-horizont beszűkülése, gondolkodás sablonossá válása, érzelmi

kontroll csökkenése, hosszú távú motiváció elsorvadása, ludismus)

• Szociális következmények (társas kapcsolatok, munkahelyi nehézségek, szociális lecsúszás)

7. Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint

16.8. táblázat -

Jelölés Név Függőség Leírás Megoszlás

α Konfliktus-ivó Psychologiai Kontrollvesztés

nincs, abstinentiára

képes

0,05

β Alkalmi ivó Nincs „ 0,05

γ Iszákos,

szenvedélyes ivó Psychés, majd

somaticus Kontrollvesztés,

fokozott tolerantia,

időnkénti abstinentia

0,65

δ Rendszeres (szokás-)

ivó Psychés Abstinentiára

képtelen, ritkán

részeg, de

folyamatos alkohol-

hatás

0,65

ε Epizodikus ivó

(dipsomania) Psychés Többnapos ivási

excessusok,

kontrollvesztés

0,05

8. Az alkoholizmus talaján fellépő psychosisok

16.9. táblázat -

Acut Chronicus

Delirium tremens

Alkoholos hallucinosis

Wernicke-féle encephalopathia

Alkoholos dementia

Alkoholos paranoia

Amnesticus (Korzakov-) tünetcsoport

Magzati alkohol-syndroma

9. Szenvedélykeltő anyagok áttekintése



16.10. táblázat -

Szer típusa Intoxicatio Abusus és függőség Megvonási tünetek

Opioidok Euphoria, ataxia, elkent

beszéd, szűk pupillák,

figyelem- és

memóriazavar, coma,

légzés-depressio

Gyors psychologiai és

szociális hanyatlás,

bőrhegek

Rossz közérzet, hányinger,

ásítozás, izomfájdalmak,

orrfolyás, tág pupillák,

hasmenés, hőemelkedés

(8-10 napig is)

Cannabinoidok Euphoria, ataxia,

depersonalisatio, belövellt

conjunctivák,

szájszárazság, tachycardia

Alvászavar, sexualis

zavarok, amotivációs

syndroma

Elsősorban psychologiai,

drogfogyasztó

magatartással kapcsolatos

tünetek

Psychostimulansok Euphoria, izgatottság,

gátlástalanság,

érzékcsalódások,

psychosis, epilepsia,

szomjúság

Szociális hanyatlás,

súlycsökkenés, paranoid

tünetek

Szorongás, fáradtság,

lelassultság, izomgörcsök,

csillapíthatatlan éhség,

depressio

Cocain Magatartási

desorganisatio, agitáltság,

euphoria, hallucinatiók,

tág pupillák, hányinger,

hányás, zavartság, coma

Gyorsan kialakuló

függőség (különösen:

crack), szociális hanyatlás,

súlyvesztés,

orrnyálkahártya-izgalom

(orrsövényátfúródás),

cerebrovascularis

szövődmények

Depressio, aluszékonyság

vagy alvászavar, fokozott

étvágy

Hallucinogenek Érzékcsalódások, intenzív

perceptualis élmények,

zavartság, delirium,

tachycardia, tág pupillák

Tartós, vagy visszatérő

jellegű érzékcsalódások

(flashback), geometriai

hallucinatiók, depressio,

szorongás

Specifikus megvonási

tünetek nem ismeretesek.

Chronicus használóknál

gyakori psychiatriai

szövődmények

Sedato-hypnoticumok,

anxiolyticumok Magatartás-desorganisatio,

agresszivitás, ataxia,

elkent beszéd, sedatio,

aluszékonyság, coma

Teljesítmény-hanyatlás,

szociális functiók

beszűkülése, fokozott

alvásigény, motoros

ügyetlenség, házi

balesetek, emotionalis

kontroll csökkenése

Ingerlékenység, fejfájások,

izomgörcsök, epilepsiás

rohamok, delirium,

szorongás, alvászavar,

fokozott étvágy,

testsúlynövekedés


17. fejezet - SZEMÉLYISÉGZAVAROK

1. Meghatározás

17.1. táblázat -

Gyűjtőfogalom A „normáltól”, az „átlagtól” jelentősen eltérő

személyiségeket foglalja egybe.

Diagnosztikus kritériumai • Kiegyensúlyozatlanság a beállítódásban és

viselkedésben, affectivitásban, impulsuscontrollban,

észlelésben, gondolkodásban, másokkal való

kapcsolatban.

• Tartós zavar (nem epizódikusan jelentkezik).

• A kóros viselkedésmintának mély gyökerei vannak

(számos személyes és szociális helyzethez nem

illik).

• Gyermek- vagy fiatalkorban kezdődnek, átterjednek

a felnőttkorra.

• Jelentős szubjektív panaszok is előfordulnak.

• A foglalkozásbeli és szociális teljesítőképesség

beszűkül (BNO. 10).

(Stabil viselkedésminták, a különböző élethelyzetekben fellépő merev reakciók, a zavarok elsősorban a szociális

funkciókban jelentkeznek, az emberközi kapcsolatokat és a kommunikációt érintik).

17.2. táblázat -

A fogalom elődei

Psychopathia (K. Schneider) Az átlagtól különböző módon eltérő személyiségek,

„maguk is szenvednek és a társadalom is szenved

tőlük” (pejorativ, jelenleg nem használjuk).

Sociopathia (Cleckley) Egocentrikusak, nincs bűntudatuk, nem tudnakszeretni,

hiányzik belőlük a lelkiismeretfurdalás és a szégyen,

nincs belátásuk, nem tanulnak a múltból (csak az

antiszociális csoportra vonatkozik).

2. Személyiségzavarok etiológiája

Multifactorialis:a biológiai tényezők érvényesülését a psychologiai és szociológiai tényezők segítik.

2.1. Biológiai tényezők

17.3. táblázat -

Genetikai vonatkozások A kóros személyiségvariánsok halmozódására utalnak.

Iker- és adaptációs vizsgálatok Külön nevelt egypetéjűeknél gyakoribb volt az

előfordulás (USA vizsgálat 15.000 ikerpárnál).

Neurokémiai vizsgálatok Serotonerg transmitterek szerepére utalnak

(impulzivitás és agresszió kapcsolata a serotonin

SZEMÉLYISÉGZAVAROK


aktivitással)

Minimális agyi károsodásoknál Gyakoribb a későbbi személyiségzavar.

2.2. Psychologiai és szociológiai faktorok

17.4. táblázat -

Rizikótényezők Intézeti nevelés, elszakadási élmények, családi

agresszivitás, bántalmazás, szülők psychiatriai

megbetegedése stb.

Protectiv tényezők Pozitív szülői attitűd, gondoskodás, megbízhatóság a

nevelésben stb.

3. Személyiségzavarok gyakorisága

Átlagpopulációban 10% (amerikai és német vizsgálatok), válogatás nélküli psychiatriai betegeknél 39,5%

(WHO vizsgálat), igazságügyi psychiatriai betegek között akár 70-80 % is az egyes formák praevalentiája:

(WHO–vizsgálat). Paranoid 62,4% Schizoid 61,8% Dissocialis 63,2% Emotionalis instabil 64,5% Borderline típusú 14,9% Hystrionicus 64,3% Anancasticus 63,6% Szorongó 15,2% Dependens 64,6% Egyéb 66,8% „Valamilyen” személyiségzavar 39,5%

4. Klasszifikáció

Klasszifikáció:Kategóriák kialakítása, prototípusok az előtérben álló magatartásminták alapján:

• Különc, excentricus

paranoid schizoid

• Dramatikus, emotionalis

dissocialis (antisocialis) emotionalis-instabil (impulsiv, borderline) hystrionicus

• Szorongó csoport

anancasticus (kényszeres) önbizonytalan, szorongó függő (dependens)

17.5. táblázat -

Cyclothymia (Affectiv kórképekhez csatolva): depressiv,

hyperthym, cycloid.

Narcisticus Paranoid csoportba olvasztva nem tartoznak ide az



egyéb okok (organicus károsodás, lezajlott psychosis

stb.) miatti személyiségváltozások.

Személyiségzavarok diagnózisa • Szokványos psychiatriai és psychologiai vizsgálatok

• Életvezetés elemzése (emberközi kapcsolatok,

reakciómódok, életének fordulópontjai, élet- és

munkakörülmények stb.).

• Személyiségre vonatkozó kérdések (személyiség-

típus).

• Klinikai psychológiai vizsgálat (megerősítik a

feltételezett személyiségzavar diagnózisát, ill. a

súlyosságát).

• Kiegészítő kérdések: az egyén érettsége, szociális

funkciók nívója, comorbiditas (alkohol- és

gyógyszerfogyasztás), szociokulturális háttér.

5. Személyiségzavarok típusai

17.6. táblázat -

Paranoid személyiségzavar • Környezetük történéseit eltorzítják (szándékosan

ellenük irányulnak, fenyegetik őket stb.).

• Érzékenyek az elutasításokkal, kudarcokkal

szemben.

• Makacsul ragaszkodnak meggyőződésükhöz,

jogaikhoz.

• Viselkedésük gyanakvó.

• Tartósan bántalmazottnak érzik magukat.

• Elutasítják a szorosabb, intimebb kapcsolatokat.

• Reakciójuk gyakran agresszív, querulatoros és

fanatikus-expansiv viselkedésmódok fordulhatnak

elő.

Schizoid személyiségzavar • Emotionalis hidegség.

• Emberközi kapcsolatokban távolságtartás.

• Képtelenek az öröm megélésére (anhedonia).

• Kritikára, dicséretre szegényes a reakciójuk.

• Sexualis érdeklődésük, függetlenül az életkortól,

beszűkült.

• Hiányoznak a szoros és bizalomteli kapcsolataik.

• Nem fordítanak gondot a társadalmi normákra,

viselkedésük excentrikus, különcök, befelé

fordultak.



Dissocialis (antisocialis) személyiségzavar • Empathia hiánya (közömbösség mások érzéseivel

szemben).

• Szociális normákhoz, szabályokhoz nem

alkalmazkodnak, felelőtlenek (gyakori bűnözés).

• Ingerlékenyek, agresszívak, alacsony a frustratiós

tolerantiájuk, impulsivak, hiányzik az előrelátásuk,

gyakoriak az erőszakos viselkedésmódok.

• Hiányzik a bűntudatuk, nem tanulnak a

kudarcaikból, mindenért másokat hibáztatnak.

Következményei: Nem vállalnak rendszeres munkát,

pénzügyi kötelezettségeiknek nem tesznek eleget,

családjukkal sem képesek melegebb kapcsolatokra,

gyakran agresszívak a családon belül is, az alkohol- és

drogabusus nem ritka. Az első jegyek gyakran már a

15. életév előtt is (hazudozás, lopás, iskolakerülés,

állatok kínzása stb.) megjelennek.

Az emotionalis-instabil személyiségzavar • Könnyen ingerelhetők

• Hiányzik az impulsuscontrolljuk.

• Affectusok szabályozásának szintje alacsony vagy

hiányzik.

• Nem törődnek a következményekkel, hajlamosak

váratlan cselekményekre, nem ritkák az erőszakos és

fenyegető viselkedésformák.

• Képtelenek előre tervezni, olyan cselekmények

folyamatos végzésére sem képesek, melyeknek

nincs közvetlen eredményük.

• Hangulatuk instabil, kiszámíthatatlan.

A borderline típusú személyiségzavar Az előbb felsoroltak + az alábbiak:

• Identitászavarok: az önkép, a célok és a „belső

preferenciák” zavarai és bizonytalanságai.

• Intenzív és instabil kapcsolatok – emotionalis

crisisekhez vezethetnek

• Gyakoriak az öngyilkossági fenyegetések és

kísérletek.

• Depressiv lehangoltságok – előtérben áll az

egyedüllét és az üresség érzése („félelem az

egyedülléttől”).

• Gyakoriak a potenciálisan önveszélyes

viselkedésmódok (pl. költekezés, psychoactiv szer

használata, veszélyes autóvezetés, evési zavarok

stb.).

• Stress helyzetekben paranoid gondolatok,

dissociativ tünetek is.



Hystrionicus személyiségzavar • Túlméretezett emotionalitas.

• Mindig a figyelem központjában igyekeznek lenni.

• Teátrális viselkedés (érzelmeiket extrém módon

fejezik ki).

• Érzelmi életük felszínes, labilis.

• Egocentrikusak (kevés figyelemmel vannak

másokra).

• Befolyásolhatók, suggestibilisek.

• Interpersonalis kapcsolataikban túl aktívak.

• Nehezen viselik a frustratiót, érzékenyek,

sérülékenyek.

• Gyakori manipulativ viselkedés igényeik

kielégítésére.

Anancaszticus (kényszeres) személyiségzavar • Tökéletességre való törekvés (konfliktus

perfekcionizmusuk és a realitás között).

• Tevékenységüket állandóan kontrollálják.

• A munkát és produktivitást emberi kapcsolataik elé

helyezik.

• Rendkívül határozatlanok, döntéseiket állandóan

elhalasztják.

• Állandóan félnek attól, hogy hibát követnek el

(pedánsak, konvencionálisak, lelkiismeretesek,

aggályoskodók).

• Nem képesek mélyebb érzelmeik kinyilvánítására.

• Gyakoriak a nem kívánt gondolatok és impulsusok

(ezek képezik a kényszerek alapját).

• Hangulatuk gyakran depressiv.

Szorongásos (elkerülő viselkedést tanúsító)

személyiségzavar • Mások kritikájával szemben rendkívül sérülékenyek.

• Kerülni igyekeznek az interpersonalis kapcsolatokat.

• A veszélyeket, potenciális problémákat túlértékelik.

• Az előrelépést félelemből visszautasítják.

• Társaságban visszahúzódnak, félnek, hogy valami

oda nem illőt tesznek ( pl. kipirulnak, sírva

fakadnak, zavarukat mások is észreveszik stb.).

• Feszültek, bizonytalanságukat és

kisebbrendűségüket folyamatosan érzékelik.

• Igényük van kapcsolatok létesítésére, ugyanakkor

személyes kapcsolataik rendkívül behatároltak.



Függő (dependens) személyiségzavar • Képtelenek az önálló döntésre (döntéseiket

igyekeznek másoknak átengedni).

• Az egyedüllétben igen kellemetlenül érzik magukat,

állandóan félnek attól, hogy magukra maradnak,

ezért alárendelik magukat másoknak.

• Kritikával és elutasítással szemben rendkívül

érzékenyek.

• Igényeiket – még ha jogosak is – nem tudatják

másokkal.

• Tehetetlennek, gyengének érzik magukat.

• A felelősséget gyakran másra hárítják.

• A nagyfokú függőséghez félelem és depressio társul.

Narcisticus személyiségzavar • Fokozott önértékelés: saját magukat nagyra tartják,

tevékenységük jelentőségét túlhangsúlyozzák.

• Önértékelésük gyakran instabil, átcsaphat az

értéktelenség érzésébe.

• Túlérzékenyek mások értékelésével szemben.

• Jelentős zavarok az interpersonalis kapcsolatokban.

Hyperthymiás és depressiv személyiségzavar • A hyperthymek alaphangulata derűs,

temperamentumosak, állandóan tevékenyek,

gyakran nincsenek tekintettel másokra, beleérző

képességük csökperiodikusan változik.

6. A Személyiségzavarok terápiája

Nem egyszerű, mert a zavar jellege miatt nehéz a megfelelő együttműködés (compliance) kiépítése. A terápia

többnyire hosszan tartó és complex.

17.7. táblázat -

Pharmacotherapia Csak átmeneti lehet a függőség veszélye miatt.

Decompensatio esetén a feszültség csökkentésére.

Psychotherapia kiegészítéseként anxiolyticumok,

antidepressivumok.

Psychotherapia Időigényes (személyiségcentrikus).

Complex (psychoeducatiós és szocioterápiás elemeket

is tartalmaz).

Különféle módszerek alkalmazása, elsősorban a zavar

típusa szerint.


18. fejezet - A SEXUALIS MAGATARTÁS ZAVARAI

1. Definíció

A sexualitas a magatartás egészén belül viszonylagosan autonóm rendszer. A legtöbb sexualis funkciózavar

valamely más betegség tünete, ezért minden esetben gondos kivizsgálás szükséges. A sexualitással kapcsolatos

társadalmi vélekedések jelentős változásokon mentek át.

2. A sexualitas fejlôdési fázisai Freud szerint

A sexualitas fejlődését a legtöbb kutató szakaszokra osztja. Legismertebb a Freud-féle szakaszolás.

18.1. táblázat -

Fázis Életkor Jellemzôk

Oralis 1 éves korig Elsôdleges örömforrás a

táplálékfelvétel

Analis 2. és 3. év Az ürítési funkciókhoz kapcsolódó

örömök

Phallicus 4-6. év Kéjérzés a nemiszervekben is

megjelenik, nemek differenciálódása

Latencia-fázis 7-12. év A sexualis érdeklôdés csökken,

külvilág eseményei elôtérben

3. A sexualis zavarok felosztása

• A sexualis funkció zavarai

• A sexualis orientáció zavarai (paraphiliák)

• A psychosexualis identitás zavarai

4. A sexualis funkció zavarai

Osztályozás a sexualis reakcióciklus szakaszai szerint. A funkciózavarok többféle tényező együtthatásaként

jelenhetnek meg. A testi betegségeken kívül az alábbi psychosocialis összetevők is szerepet játszhatnak:

• Partnerkapcsolati konfliktusok

• A neveltetés, a másik nemmel kapcsolatos attitűdök

• A sexualitással kapcsolatos beállítódások

• Kedvezőtlen külső körülmények

• Félelem a teherbe eséstől

18.2. táblázat -

A sexualis késztetés (libido) zavarai Csökkenés: Sexualis anhedonia, sexualis aversio

A SEXUALIS MAGATARTÁS

ZAVARAI


Fokozódás: Satyriasis, nymphomania

Az izgalmi fázis zavarai Impotentia coeundi, lubricatio elégtelenség

Az orgasmus zavarai Ejaculatio praecox, ejaculatio retardata, vaginismus

Az oldódási fázis zavarai Nem-organicus dyspareunia (sexualis fájdalom-

syndroma)

5. A sexualis orientáció zavarai

5.1. A paraphiliák általános jellemzői

• Speciális fantáziák

• Ezekhez társuló sexualis izgalom

• Ezekhez társuló sexualis izgalom

• Kielégülés (néha masturbatióval) és oldódás

• Menekülés a tetthelyről, vagy a cselekmény nyomainak eltüntetése

A cselekmények az impulsus-kontroll zavarok mintájára érvényesülnek.

5.2. A paraphiliák főbb csoportjai

18.3. táblázat -

Megnevezés Meghatározás

Exhibicionizmus A férfi erigált penisét váratlanul ismeretlen nőknek

mutogatja, s ezzel shockhatást vált ki

Fetisizmus Élettelen tárgyak kielégülés céljára való felhasználása

Fetisista transvestitismus A másik nem ruháinak felöltése kielégüléssel

Paedophilia A sexualis vágy tárgya gyermek

Mazochizmus A kielégüléshez a másik általi bántalmazás,

megaláztatás is szükséges

Sadismus A kielégüléshez a másiknak okozott szenvedés is

szükséges

Voyeurismus Mások sexualis életének, intim pillanatainak kilesése

sexualis izgalmat okoz

6. A psychosexualis identitás zavarai

Transvestitismus:A személy az ellenkező nemnek megfelelően öltözködik, él, dolgozik, sportol, de valódi

nemét nem akarja megváltoztatni.

Transsexualismus:A biológiai nemmel ellentétes psychosexualis azonosságtudat alakul ki. Az egyén nemet

átalakító műtéteket kér, nemegyszer követel.

7. A sexualis zavarok kezelése általában

Még az egyértelmű psychogen eredet mellett is részletes kivizsgálást végzünk, s ha lehetséges, oki kezelést

alkalmazunk. Ha nem lehetséges, az alapbetegségnek megfelelő kezelést választunk (pl. depressio). Esetenként

hormonalis kezelés szükséges (pl. transsexualismus egyes eseteiben).

A SEXUALIS MAGATARTÁS

ZAVARAI


Psychotherapiák:a legtöbb esetben alap- vagy kiegészítő kezelésként. A sexualtherapiák speciális, többnyire

párokon alkalmazott nevelő, felvilágosító programok.


19. fejezet - PSYCHOSOMATICUS BETEGSÉGEK

1. A „psychosomaticus” kifejezés kettős értelmezése

19.1. táblázat -

Szűkebb értelmezés Tágabb értelmezés

Kimutatható testi elváltozással is járó, de döntően

psychogen megbetegedések. Az orvoslás holisticus szemlélete, amely a testi és a

psychosocialis tényezőket egyaránt figyelembe veszi.

Újabban a „magatartás-szempontú orvoslás”, vagy

„magatartásorvostan” kifejezés (behavioural medicine)

került előtérbe.

1.1. Életesemények

A psychosomaticus megbetegedések hátterében feltárható psychosocialis stressorokat életeseményeknek

nevezzük.

Életesemények:Az egyén élethelyzetében egy időtartam (pl. fél év) alatt bekövetkező, kiváltó események

szubjektív stress-értékének összege.

1.2. Psychosomaticus specificitás

Feltételezett, többnyire nem bizonyított kapcsolat egyes betegségcsoportok és a személyiségstruktúra között.

(Pl. igazolt összefüggés áll fenn az ellenségesség (hostilitas) és a coronaria-betegségek között).

2. Jelentősebb psychosomaticus (vagy annak vélt) betegségek

19.2. táblázat -

Betegségcsoport Kórképek Megjegyzés

Cardiovascularis betegségek Ischaemiás szívbetegség „A” típusú személyiség.

Bizonyított: depressivitas és

hostilitas

Hypertonia-betegség Chronicus stress. Agressio

lereagálási képesség gyengesége

Gyomor-bél rendszer Fekélybetegség Fokozott szorongásos készség,

depressivitas

Colitis ulcerosa, morbus Crohn Erős kötődési igény és ennek

frustratiója

Endocrin rendszer Hyperthyreosis Fokozott teljesítménykényszer

Légzőszervek betegségei Asthma bronchiale Anya-gyermek kapcsolat korai

zavara. Érzelmi kötődési igény és

ettől való szorongás

Bőrbetegségek Urticaria Fokozott szorongásos készség,

csekély szorongás-tolerantia

Pruritus

PSYCHOSOMATICUS

BETEGSÉGEK


Nőgyógyászati megbetegedések Dysmenorrhoea Neuroticus személyiségstruktúra.

Sexualitással kapcsolatos

konfliktusok

Mozgásszervi betegségek Primaer chronicus polyarthritis Depressivitas, perfectionismus

Gerincpanaszok (lower back pain) „Csődhelyzet” jelképes megjelenése,

önfeladás

Táplálkozási zavarok Anorexia nervosa Torzult testi önkép, felnőttéválás

elutasítása, perfectionismus

Psychogen elhízás Erős anyai kötődés, szükségletekre

„táplálékkínálat”

3. Evészavarok

Típusosan psychosomaticus betegségek, amelyekben a testi és lelki tünetek szorosan összefonódnak. Két fő

csoport: anorexia nervosa és bulimia nervosa. Átmeneti formák: bulimarexia.

4. Az evészavarok közös tünetei

• Evészavar

• Súlyfóbia

• Az evési magatartás zavara

• Személyiségzavar

• A testi önkép zavara (torz önészlelés)

• Döntően fiatal nők betegsége

19.3. táblázat -

Anorexia nervosa Bulimia nervosa

Súlyvesztés (minimálisan az átlagsúly 15%-a) Falási rohamok (minimálisan 2× hetente)

Amenorrhoea Purgativ viselkedésmódok

Neuroticus személyiségjegyek (kényszer, depressio,

perfectionismus) Impulzus-kontroll zavarok, deviáns megnyilvánulások,

suicid kísérletek

5. Az anorexia

Testi tünetei

19.4. táblázat -

Testi tünetei

Tünetek Megjegyzés

Súlyvesztés. Testtömeg-index 17,5 vagy kevesebb Quetelet-féle index: Testsúly/testmagasság2 (ttkg/m2).

Átlag: 20-25 ttkg/m2

Amenorrhoea Már kezdetben elmarad a menses, és csak jóval a tüneti

gyógyulás után tér vissza

Hajhullás, törékeny körmök, fokozott szőrnövés, főleg

a karokon (lanugo)

PSYCHOSOMATICUS

BETEGSÉGEK


Alacsony RR, bradycardia

Magatartástünetei

19.5. táblázat -

Magatartástünetei

Tünet Megjegyzés

Súlyfóbia Még a „csontváz”-sovány is túlsúlyosnak tartja magát.

Esetenként purgativ manőverek.

Evési zavar: minimális bevitel, ezen belül válogatás Néha extrém evési ceremóniák. Egyedül eszik, néha

titokban „csipeget”.

Labilis, depressiós hangulat Esetenként kifejezett depressio. Makacs, rigid,

befolyásolhatatlan.

Hyperactivitas. Néha extrém fizikai igénybevételnek

teszi ki magát Elsősorban az evés miatt környezete központi

problémájává válik.

Bulimarexia:A fentiek mellett falási rohamok és purgáló manőverek (hánytatás, hashajtók, vízhajtók).

5.1. A bulimia nervosa tünetei

• Falási rohamok, ezzel kapcsolatos kontroll-vesztés

• Purgatív manőverek, fogyasztó “technikák”

• Személyiségzavar, deviáns megnyilvánulások (pl. szerfüggőség, suicid kísérletek)

5.2. Az evészavarok terápiája

• Súlyos esetben kórházi kezelés, mesterséges táplálás, és szükség szerint egyéb somaticus kezelések. Esetleg

electroconvulsiv kezelés.

• Antidepressiv kezelés, amennyiben súlyosabb depressio áll fenn.

• Magatartásterápiák.

• Családterápia.


20. fejezet - HANGULAT- (AFFECTIV) ZAVAROK

1. Definíció

A BNO-10 szerint “Ez a csoport olyan zavarokat foglal magában, amelyekben az alapvető a hangulat vagy az

érzelmek zavara a depressiótól (szorongással vagy anélkül) az emelkedettségig (mániáig)”.

A BNO-10 szerint ide tartoznak a következő fontosabb syndromák:

1.1. Maniás epizód

• Hypomania.

• Mania psychoticus tünetek nélkül vagy psychoticus tünetekkel.

1.2. Depressio(s epizód)

• Enyhe depressiós epizód.

• Közepes depressiós epizód.

• Súlyos depressiós epizód psychoticus tünetek nélkül vagy psychoticus tünetekkel.

A maniás és depressiós epizódok a lefolyás alapján a következő fontosabb kórképekbe sorolhatóak:

• Egyetlen maniás vagy depressiós epizód.

• Bipolaris affectiv zavarok.

• Ismétlődő depressio (unipolaris depressio).

• Tartós hangulatzavarok:

• Cyclothymia.

• Dysthymia.

1.3. Diagnosztikus szempontok

• Tünetek.

• Időtartam.

• Zavar a szociális funkciókban és foglalkozásban.

• Más betegségek és psychoactiv szer hatásának kizárása.

• A lefolyás típusai/klinikai altípusok.

• Differenciáldiagnózis.

1.4. Maniás epizód

Tünetek:

• Emelkedett hangulat.

HANGULAT- (AFFECTIV)

ZAVAROK


• Euphoria (kifejezetten jó közérzet).

• Megnövekedett energia és aktivitás.

• Fokozott fizikai és szellemi teljesítőképesség.

• Csökkent alvásigény.

• Fokozott sexualitas.

• Bőbeszédűség.

• Normális szociális gátlások csökkenése vagy megszűnése.

• Alaptalan költekezés.

• Ritkán: irritáltság, agresszivitás.

Mania psychoticus tünetekkel:

A maniás epizód tüneteihez téveseszmék (többnyire megalomaniás), ritkán hallucinatiók is társulnak.

Hypomania:

A mania tüneteinél enyhébb tünetek.

1.5. Depressiós epizód

Tünetek

• Depressiv hangulat.

• Örömre való képtelenség (anhedonia).

• Fáradékonyság.

• Kezdeményezés, tevékenység csökkenése.

• Figyelem/koncentráció zavara.

• Alvászavar (többnyire insomnia, ritkán hypersomnia).

• Étvágyzavar (többnyire csökkenés, ritkán fokozódás).

• Sexualis érdeklődés, -aktivitás csökkenése.

• Csökkent önértékelés.

• Bűntudat, értéktelenség érzése.

• Pesszimista jövőkép.

• Öngyilkossági gondolatok.

1.6. Időtartam

• A tünetek legalább 2 hétig fennállnak.

• A tünetek majdnem minden nap és a nap nagy részében jelen vannak.


ZAVAROK


2. Prognózis és a lefolyás főbb típusai (A hangulatzavarok esetében ezek egyben a klinikai altípusok is)

Teljes remissio depressiós vagy maniás fázis után, újabb fázis nem jelentkezik.

Bipolaris I affectiv zavar:maniás és depressiv epizódok váltják egymást.

Bipolaris II affectiv zavar:hypoman és depressiv epizódok váltják egymást.

Cyclothymia:a hangulat emelkedése és csökkenése nem éri el a hypomania és a depressiv epizód súlyosságát.

Ismétlődő depressio (unipolaris depressio):a depressiós epizód ismételten jelentkezik, maniás vagy hypoman

epizód nélkül. Maniás epizód jelentkezését biztonsággal több depressiós epizód után sem lehet kizárni.

Dysthymia:

• Chronicusan depressiv hangulat, mely nem meríti ki az enyhe depressiós epizód kritériumait.

• Időtartam: min. 2 év, közben napokig, hetekig jól érezheti magát a páciens.

Az affectiv betegség (kezelés nélkül gyakori) progressióját jellemzi, hogy: 1. az epizódok egyre hosszabbak; 2.

az epizódok egyre súlyosabbak; 3. az epizódok közötti idő egyre rövidebb (akár nullára is csökkenhet), az

epizódok egyre gyakrabban jelentkeznek.

3. A mania és a hypomania differenciáldiagnózisa

Delirium: somaticus betegség okozza a zavart, az emelkedett hangulat mellett tudatzavar és más cognitiv

tünetek is jelen vannak, a lefolyás fluctuáló.

Dementia:somaticus betegség okozza a zavart, a memória csökkenésével és más cognitiv tünetekkel együtt

jelentkezik.

Somaticus betegség okozta mania/hypomania:somaticus betegség okozza a zavart (pl. hyperthyreosis),

nincsenek jelen a delirium tünetei (tudatzavar és cognitiv tünetek).

Psychoactiv szer okozta mania/hypomania:intoxikáció vagy elvonási syndroma áll fenn.

Kevert epizód:mind a depressiv epizód, mind pedig a mania/hypomania kritériumainak megfelel a kórkép.

Schizoaffectiv psychosis:a psychoticus tünetek a hangulati tünetektől függetlenül is észlelhetőek, szemben a

psychoticus maniával, melyben a psychoticus tünetek hangulatfüggőek.

Borderline személyiségzavar:tartós irritáltság része a hangulat emelkedése.

Alkalmazkodási zavar:jól definiálható stressre jelentkezik a hangulat emelkedése.

4. A depressio(s epizód) differenciáldiagnózisa

Delirium:somaticus betegség okozza a zavart, a hangulat csökkenése mellett tudatzavar és más cognitiv tünetek

is jelen vannak, a lefolyás fluctuáló.

Dementia:somaticus betegség okozza a zavart, a memória csökkenésével és más cognitiv tünetekkel együtt

jelentkezik.

Somaticus betegség okozta depressio:somaticus betegség okozza a zavart (pl. hyperthyreosis), nincsenek jelen a

delirium egyes tünetei (tudatzavar és cognitiv tünetek).

Psychoactiv szer okozta depressio:intoxikáció vagy elvonási syndroma áll fenn.


ZAVAROK


Kevert epizód:mind a depressiv epizód, mind pedig a mania/hypomania kritériumainak megfelel a kórkép.

Schizoaffectiv psychosis:a psychoticus tünetek a hangulati tünetektől függetlenül is észlelhetőek.

Gyász:szeretett személy halálával függ össze.

Elkerülő személyiségzavar:önértékelési zavarral küszködő, interpersonalis kapcsolatokat kerülő magatartás,

melyre nem jellemző a hangulati élet zavara és az anhedonia.

Alkalmazkodási zavar:jól definiálható stressre jelentkezik a hangulat csökkenése.

5. A maniás epizód terápiája

Kórházi kezelés indokolt (kritikátlan viselkedés, költekezés stb. veszélyei és hosszú távú következményei miatt,

beleértve HIV fertőzés kockázatát is).

Psychotherapiára lényegében nem reagáló kórkép.

Pharmacotherapia: lithium, carbamazepin és valproat származékok vagy ezek kombinációja; nyugtalanság,

irritáltság, súlyos alvászavar esetén benzodiazepin származék. Antipsychoticumok alkalmazása psychoticus

maniában indokolt, egyébként kerülendő, azonban súlyos állapotokban nem mindig nélkülözhető.

6. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiája (Rihmer, 1989 után, módosítva)


ZAVAROK



ZAVAROK


7. A (nem bipolaris zavar keretében jelentkező!) depressio terápiájának szempontjai

A depressio kombinált psycho- és pharmacotherapiás kezelése szükséges.

Az antidepressiv hatás 3-4 heti kezelés után ítélhető meg, az ún. késői respondereknél később!

Amíg az antidepressiv szer hatása fellép, anxiolyticum (nagy potenciálú benzodiazepin) és altató adása

mérlegelendő!

3-4 heti kezelés előtti gyógyszerváltást csak mellékhatások indokolnak.

Alternatív biológiai terápiák (alvásmegvonás, fényterápia, electroconvulsiv terápia) hatékonyak lehetnek.

Tartós, prophylacticus gyógyszeres kezelés javasolt, ha a betegnek 3-5 éven belül 2 depressiós epizódja volt.

7.1. A bipolaris affectiv zavar terápiájának szempontjai

Prophylacticus kezelés (lithium, antiepilepticumok) már az első maniás epizód után javasolt.

Antidepressiv szerek adagolása maniát provokálhat, ún. rapid ciklus kialakulásához vezethet, ezért adásuk

kerülendő, ill. alapos mérlegelés szükséges az indikáció felállításához.


21. fejezet - SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB PSYCHOTICUS ZAVAROK

1. Definíció

Psychosisok azok a kórképek, melyeket psychoticus tünetek jellemeznek.

Psychoticus tüneteken szűkebb értelemben a hallucinatiókat és téveseszméket értjük, tágabb értelemben minden

pozitív tünetet.

A fejezet a psychoticus állapotokhoz szorosan kapcsolódó, de nem csak a psychoticus kórképeket tárgyalja (pl

schizotypiás zavar). A schizophrenia differenciáldiagnózisához néhány más, fontos, psychosissal jellemzett

kórkép tartozik.

Psychosis:a valósággal való adaequat kapcsolat elvesztése.

1.1. A BNO-10 szerint ide tartoznak a következő fontosabb kórképek:

• Schizophrenia.

• Acut schizophreniform zavar.

• Schizotypiás zavar.

• Paranoia.

• Indukált paranoid zavar.

•

1.2. A diagnosztika szempontjai:

• Tünetek.

• Időtartam.

• Hanyatlás, zavar a szociális funkciókban és foglalkozásban.

• Más betegségek és psychoactiv szer hatásának kizárása.

• A lefolyás típusai.

• Klinikai altípusok.

• Differenciáldiagnózis.

2. Schizophrenia

2.1. Tünetek:

• Hallucinatiók és téveseszmék.

• Gondolkodászavarok, incohaerens beszéd.

• Súlyosan dezorganizált vagy katatóniás viselkedés (agitatio vagy stupor, ill. bizarr mozgások).

SCHIZOPHRENIA ÉS EGYÉB

PSYCHOTICUS ZAVAROK


• Negatív tünetek (érzelmi elsivárosodás, alogia, akarat csökkenése, anhedonia, figyelemzavarok).

2.2. Időtartam:

Legalább 1 hónap (specifikus tünetekre vonatkozik, azaz a prodromalis és a residualis tünetek nem számíthatók

be).

2.3. Prognózis és a lefolyás főbb típusai:

• Komplett remissio.

• Inkomplett remissio.

• Epizodikus (stabil, progressiv vagy váltakozó deficittel).

• Folyamatos.

• Suicidium.

2.4. Klinikai altípusok:

• Paranoid schizophrenia (téveseszmék dominálnak).

• Hebephrenia (dezorganizált gondolkodás és negatív tünetek dominálnak).

• Kataton schizophrenia (psychomotoros tünetek dominálnak).

• Schizophrenia utáni depressio (depressiós epizód kritériumai teljesülnek).

• Residualis schizophrenia.

• Schizophrenia simplex (lappangó kezdet; a negatív tünetek dominálnak).

3. A schizophrenia differenciáldiagnózisa

Organicus és symptomás psychosisok: Alapbetegség kimutatható (pl. tumor, Alzheimer-kór).

Psychoactiv szerek által okozott psychosisok: Psychoactiv szer használata (beleértve az elvonást is) okozta és tartotta fenn a tüneteket.

Acut schizophreniform zavarok: Tünetileg hasonlítanak a schizophreniához, acut kezdet jellemzi és megszűnik 1 hónapon belül.

Paranoia: A téveseszmék nem bizarrak, és más pozitív vagy negatív tünetek sem jelennek meg.

Schizoaffectiv zavarok: Az affectiv (hangulati) tünetek gyakorlatilag a betegség egész időtartama alatt jelen vannak, szemben a

schizophreniával, amelyben csak rövid ideig jelennek meg a betegség egész tartamához képest.

Schizotypiás zavar: Nem észlelhetők a psychosis (pozitív) tünetei.

Psychoticus mania és psychoticus depressio:


PSYCHOTICUS ZAVAROK


A psychoticus tünetek kizárólag a maniás, ill. depressiós fázis alatt jelentkeznek.

A schizophrenia terápiája: Kombinált pharmaco- és psychotherapia, ill. sociotherapia javasolt.

1. Pharmacotherapia

• Acut fázisban:antipsychoticum, szükség esetén (szorongás, alvászavar, nyugtalanság, agresszív

viselkedés, suicid késztetés) benzodiazepin származékok. Antipsychoticum választás szakmai szempontjai:

súlyos psychosis esetén típusos szerrel kezdjük a terápiát (im. esetleg iv.), közepes és enyhe psychosis

esetén atípusos szer javasolt.

• Chronicus fázisban:fenntartó antipsychotikus kezelés (tüneti suppressio plusz relapsus praeventio) per os,

rossz compliance esetén im. depo készítményekkel.

• Therapia-resistentiaalatt a következő állapotok valamelyikét, ill. kombinációjukat értjük:

• nem komplett a remissio (tünetileg és/vagy szociálisan),

• mellékhatások (elsősorban extrapyramidalis) észlelhetők az alkalmazott szertől.

Therapia-resistens schizophrenia kezelésére clozapin javasolt. (Megj.: az OEP Magyarországon a többi

atípusos szer használatát is ehhez az indikációhoz köti).

2. Psychotherapia és sociotherapiák

• Cognitiv terápia.

• Családterápia (magas Expressed Emotion /EE/ csökkentése).

• Szociális készségek tréningje.

• Psychoeducatio (ismeretek a betegségről és a kezelésről).

• Rehabilitatio.

4. Acut schizophreniform zavar

Hevenyen kezdődő psychosis, fluctuáló, sokféle tünettel. Tünetileg teljesen megfelelhet a schizophrenia

tüneteinek, ez esetben 1 hónapnál rövidebb ideig tart. Amennyiben a schizophrenia tüneteinek nem felel meg, a

max. időtartam 3 hónap – annál hosszabb fennállás esetén a diagnózis revíziója szükséges.

Terápia:megegyezik a schizophrenia acut fázisában alkalmazottal. Fenntartó antipsychotikus kezelés nem

javasolt.

5. Schizotypiás zavar

Viselkedés- és személyiségzavar a jellemző, a psychoticus zavarok csak időnként, átmenetileg jelennek meg.

Tünetek:inadaequat affectusok, különc viselkedés, furcsa, körülményes vagy mágikus gondolkodás, gyanakvás.

A psychoticus epizód jellemzői:heves illúziók, hallucinatiók, téveseszmékre emlékeztető gondolatok.

Terápia:psychotherapia; psychoticus epizód (pozitív tünetek) esetén antipsychotikus pharmacotherapia.

6. Paranoia

Téveseszmék jellemzik, hallucinatiók nélkül (vagy csak átmenetileg).


PSYCHOTICUS ZAVAROK


Időtartam:min. 3 hónap.

Schizophrenia soha nem állt fenn.

Terápia:nehezen kezelhető kórkép. Antipsychoticumok hatékonyak lehetnek.

7. Indukált paranoid zavar

Két vagy több, érzelmileg közel álló embert érint. A psychoticus egyén a másik (vagy több) emberben kiváltja

(indukálja) a téveseszmét.

Terápia:antipsychotikus pharmacotherapia és psychotherapia.

Ritka kórkép.

8. Schizoaffectiv zavarok

A schizophrenia és az affectiv betegség tünetei egyszerre észlelhetőek (max. pár napos különbséggel

jelentkeznek).

Típusai:

• Maniás típus.

• Depressiós típus.

Terápia:antipsychoticumok és phasisprophylacticum (lithium, carbamazepin, valproatszármazék) és

psychotherapia.


22. fejezet - ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS KÓRKÉPEK

1. Organicus és symptomás kórképek1

1.1. Definíció

Olyan (bizonyítható vagy feltételezhető) structuralis vagy funkcionális idegrendszeri károsodás, mely az adott

stádiumban kizárólag vagy elsősorban psychopathologiai tünetekben nyilvánul meg, illetve a syndroma

részeként jelentkező psychés zavar a fő kezelési feladat.

1.2. Felosztási szempontok

• Acut – subacut – chronicus

• Corticalis – subcorticalis – kevert működészavar

• Döntően cognitiv – döntően affectiv – döntően konatív – kevert zavar

• Progressiv – processiv2 – residualis természetű zavar

• Reversibilis/kezelhető – irreversibilis

1.3. Főbb tünetegyüttesek

• Delirium

• Dementia

• Amnesticus syndromák

• Egyéb cognitiv zavarok

• Organicus hallucinosis

• Organicus affectiv zavar

• Organicus szorongásos zavar

• Az epilepsia psychopathologiája

2. Delirium

2.1. Definíció

Acutan/subacutan fellépő, majd fluktuációt mutató nyugtalansággal, fokozott késztetésekkel és

magatartásváltozással járó állapot, melyet az alábbi tünetek jellemeznek:

• A tudati éberség és a figyelem zavara.

• Felfogási és gondolkodási zavarok, mint memóriazavar, desorientatio időben3 és térben4.

• Beszéd kifejezési és megértési zavarok.

1Szinonimák: organicus psychosyndromák, psychoorganos syndromák, organicus mentalis zavarok. 2Valamely ismert betegségzajlás fluctuatiója szerinti (pl. fázisokban zajló). 3Praefrontalis kérgi dysfunctio. 4Subdominans parietalis dysfunctio.

ORGANICUS ÉS SYMPTOMÁS

KÓRKÉPEK


• Perceptiós zavar (visualis hallucinatiók, deluzív zavarok).

• Alvás-ébrenlét ritmuszavar.

• Vegetativ tünetek.

2.2. A delirium kórismézésének jelentősége

• A hátterében zajló kórfolyamatok többnyire kezelhetőek.

• A tünetegyüttes circulus vitiosust tart fenn, mely rontja az alapbetegséget (magas mortalitas).

• Magas suicid ráta.

• A háttérben alkohol-drog dependentia lehetőségét veti fel.

2.3. Etiológia

• Elsődleges agyi metabolikus vagy oxygenisatiós működészavar.

• Másodlagos agyi metabolikus vagy oxygenisatiós működészavar.

• Agyvérzés vagy egyéb intracranialis térfoglalás.

• Mechanikus vagy egyéb fizikai koponyaártalom.

• Kémiai ártalom (alkohol-, drogfüggőség, mérgezés).

• Hiányállapotok

• Hormonalis dysfunctiók.

2.4. A tüneti kép jellegzetességei

• Agitált - motoros (a nyugtalanság dominál).

• Psychoticus (a perceptiós és gondolkodási zavar dominálnak).

• Vegetativ (somaticus tünetek, pl. tremor, hyperhydrosis dominálnak).

• Inaktív-gátolt (az ingerkerülés dominál).

2.5. Differenciáldiagnózis

• Depressio.

• Szorongásos zavar.

• Dementia (sokszor demens betegen jelentkezik a delirium).

• Személyiségzavar.

2.6. Kiváltó tényezők

25. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA

2.7. Prognózis

Acut vagy subacut – szövődmény nélküli esetben reversibilis – állapot, mely a kiváltó ok és az alapbetegség

gyógyítása után teljesen megszűnik. A rendeződés ideje az agyi funkciózavar súlyosságától, valamint az agyi

reserv kapacitástól függ.


KÓRKÉPEK


3. Dementia

3.1. Definíció

Chronicus, több funkciót is jelentősen érintő, fokozatos progressiót mutató mentalis deficit-tünetegyüttes,

melyben az alábbi tünetek dominálnak:

• Memóriazavar.

• Cognitiv zavar (a beszéd, a felfogás, a tanulási folyamatok zavara)

• Későbbiekben motoros zavarok.

3.2. A dementia kórismézésének jelentősége

• A hátterében zajló kórfolyamatok 10-20%-ban kezelhetőek.

• Affectiv zavartól való elkülönítés („depressiv pseudodementia“).

• Magas suicid ráta.

• A korai fázisokban a reversibilis dementiák kezelése sikeres.

• A korai fázisokban az irreversibilis dementiák progressiójának lassítása lehetséges.

3.3. Diagnózis

• Típusos tünetegyüttes meghatározása.

• Etiológiai kivizsgálás.

• Mini Mental State Examination (MMSE) ⟨ 24/30.


• Életkorfüggő benignus memóriazavar (AAMI).

• Depressiv pseudodementia5.

• Lebenysyndromák6.

3.5. Differenciáldiagnózis a dementiákon belül

4. Alzheimer-kór, Alzheimer-típusú dementia (továbbiakban AD)

4.1. Epidemiológia

A dementiák 60-70%-a 65-74 éves korosztályban 3% (USA) 75-84 éves korosztályban 19% (USA) 65 év feletti korosztályban 10% (Magyarország)

4.2. Társadalmi jelentőség

5Dementia gyanúját keltő, főleg a kezdeményezőkészség és spontaneitas zavarával járó depressiós tünetegyüttes. 6Az adott lebeny mentalis functiozavarára utaló isolált deficittünetek (pl. frontalis, parietalis)


KÓRKÉPEK


• A betegséggel járó direkt orvosi költségek7 40 eUSD/év (1995)

• Indirect orvosi költségek8 174 eUSD/év (1995)

4.3. Diagnózis

• Memóriazavar dominanciájú dementia syndroma, melynek etiológiája nem tisztázható.

• Lassú, fokozatos kezdet és lépcsőzetesen elmélyülő tünetek.

• A mentalis deficit a foglalkozási és szociális aktivitás romlásával jár.

• Viszonylag későn jelentkező neurológiai, illetve motoros deficittünetek.

• Hachinski Ischaemiás Skála ⟨ 4.

• Koponya CT-n vascularis gócok hiánya.

• Jellegzetes szövettani elváltozások9.

4.4. Etiológia

Tisztázatlan

4.5. Az AD gyakorlati kritériumai10

Egyértelmű AD

• A valószínű AD klinikai jellemzői.

• Az AD szövettani jellemzői (biopsziás vagy autopsiás lelet alapján).

Valószínű AD

• Anamnesissel és neuropsychologiai vizsgálattal igazolt dementia.

• A memória és legalább még egy cognitiv működés progressiv zavara.

• A tudat éberségi szint megtartottsága.

• 40–90 életév közötti betegségkezdet.

• Dementiához vezető rendszerbetegség, vagy egyéb agyi kórfolyamat hiánya.

Lehetséges AD

• Dementia a fentiektől eltérő betegségkezdettel, illetve zajlással.

• Agyi kórfolyamat jelenléte.

• Csak egyetlen cognitiv működést érintő progressiv deficit.

4.6. Az AD laboratóriumi diagnosztikája11

• Teljes vérkép

7Orvosi vizitek, kórházi költségek, gyógyszer. 8Felügyelet, hozzátartozók távolmaradása a munkából, utazás stb. 91. Az idegsejtek és a synapsisok számának csökkenése, 2. neurofibrillaris degeneratio, 3. (senilis) amyloid plaqueok, 4. amyloid

angiopathia, 5. localis perivascularis gyulladásos reakció, 6. (főleg frontalis) corticalis atrophia. 10NINCDS-ADRDA munkacsoport 1984 szerint. 11Egyéb okú – többnyire reversibilis/kezelhető dementiák kizárása céljából.


KÓRKÉPEK


• Vércukor

• Ionogramm

• Pajzsmirigy funkciók

• B12, folsavszint

• Koponya CT (többszörös, kiterjedt, illetve stratégiai fontosságú lokalizációban vascularis laesio hiánya)

• EEG (jellegtelen)

• Vesefunkciók

• Májfunkciók

• Syphilis

• HIV test

4.7. Rizikófaktorok

• Életkor

• Down-kór vagy AD a családban

• Apolipoprotein E4 allél

• Fejtrauma

• Hypertonia

• Alacsony iskolai végzettség

4.8. „Protectiv” faktorok

• Apolipoprotein E2, E3 allél

• Chronicus NSAID12 használat

• Chronicus oestrogen szedés (nőknél)

• Dohányzás (?)

• Magas iskolai végzettség

4.9. Differenciáldiagnózis(lásd még egyéb, ismert etiológiájú,vagy körülírható megjelenésű dementiák)

• Depressio

• Delirium

• Gyógyszerfüggőség

• Vascularis dementia (elsősorban MID)

• Subcorticalis dementia♣

• Neuroinfectiók

12Non-steroid gyulladásgátlók.


KÓRKÉPEK


• Prion betegségek ♣

4.10. Az alaptünetek mellett előforduló leggyakoribb psychés zavarok AD-ban

• Agitált magatartás 25-75%

• Elkóborlás 20-60%

• Depressio 50%

• Deluzív zavar 40%

• Üvöltözés 25%

• Agresszió 20%

• Sexualis zavarok 10%

4.11. AD-ban jelentkező leggyakoribb testi tünetek

• Elesés

• Traumás csonttörések és lágyrész-sérülések

• Vizelet- és széklet incontinentia

• Fogyás

• Tartási rendellenességek, motoros zavarok

• Obstipatio – diarrhoea

• Étkezési negativizmus – bulimia

• Alvászavar

4.12. A betegségbelátás mértékétől függő psychopathologiai változások

• Megtartott betegségbelátás mellett elsősorban affectiv zavarok, depressio.

• Hiányzó betegségbelátás mellett elsősorban deluzív és paranoid zavarok.

5. Vascularis dementiák, multiinfarctus dementia (továbbiakban MID)

5.1. Definíció

Dementia syndroma, melyet primaer vagy secundaer agyi vascularis kórfolyamat13 okoz. A dementiák 20%-a.

5.2. Tüneti jellegzetességek

• Szigetszerű memóriazavarok

• Szoros korreláció az általános testi állapot változásaival

13Posthaemorrhagiás obstructiv hydrocephalus, emboliasis (endocarditis, atrialis myxoma), subarachnoidealis vérzés, ismétlődő állományvérzések, autoimmun (SLE), infectiós (neurosyphilis, Lyme-kór) vasculitis.


KÓRKÉPEK


• Neurológiai gócjelek

• Gyakran hirtelen kezdet, fluctuáló zajlás

5.3. Diagnózis

• Dementia fennállása

• Hachinski Ischaemiás Skála ⟩ 7

• Koponya CT-n vascularis laesiók

• EEG cortico-subcorticalis elektromos működészavar jelei

• Cardiorespiratoricus, illetve vascularis comorbiditas

5.4. Egyéb, ismert etiológiájú, vagy körülhatárolható klinikai megjelenésű dementiák

• Posttraumás dementia (5. szakasz - Személyiségzavarok típusai)

• HIV-dementia ♣

• Parkinson-dementia ♣

• Pick-dementia ♣

• Jakob–Creutzfeldt-betegség ♣

• Normális nyomású hydrocephalus ♣

• Lewy-testes dementia ♣

• Progressiv supranuclearis bénulás♣

• Frontalis lebeny dementia14

• Metabolicus-toxicus dementiák15

6. Amnesticus syndromák

6.1. Definíció

Az intellectualis funkciók egészét nem érintő, memóriavesztésben vagy gyengülésben kifejeződő átmeneti vagy

tartós tünetegyüttesek.

6.2. Etiológiai faktorok

• AAMI korfüggő emlékezetzavar ♣.

• Tartós agyi vagy általános pathologia okozta.

• Kémiai hatás okozta (pl. alkohol, BZD).

• Átmeneti agyi vagy általános pathologia okozta.

• Cursiv (progressiv folyamatot jelző).

14A Pick-dementiához hasonló tünetegyüttesek; a károsító noxa után 1-3 évvel alakul ki. A kimenetel az etiológia függvénye. 15Cardiopulmonalis, renalis, hepaticus insufficientia, hypernatraemia, macroglobulinaemia, B1-, B12-, folsavhiány, hypothyreosis, parathyreoidea-, illetve mellékvese-functiozavar stb. következtében.


KÓRKÉPEK


• Traumás (anterograd, congrad, retrograd amnesia).

• PostECT (néhány napos enyhe átmeneti tudati integritás zavar).


• Frontalis lebeny dementiák (7. szakasz - Lokalizációnak megfelelő jellegzetes psychopathologiai tünetek

(„lebenysyndromák”) Frontalis lebeny)

• Korzakov-syndroma♣

• Depressio

• Psychogen (pl. poriomania ♣)

• Simulatio, aggravatio

• Többszörös személyiség

• TGA (transiens globalis amnesia) ♣

7. Lokalizációnak megfelelő jellegzetes psychopathologiai tünetek („lebenysyndromák”) Frontalis lebeny

7.1. Praefrontalis regio

Magatartásváltozások:a megkezdett tevékenységet nem fejezi be, látszólag hyperactiv, a konvenciókat nem

veszi figyelembe, kritikátlanság, új helyzethez való alkalmazkodási képtelenség, egocentrikus attitűd,

tapintatlanság.

Cognitiv-intellectualis funkciók zavara:synthetizáló és kombináló képesség, a kritikai készség, originalitás, a

kreativitás, valamint az anticipatio, a jövőreirányultság zavara.

Memóriazavar:a logikai kódolás és az indítékhiány miatt.

Inditék és késztetéshiány:mozgásra, beszédre, gondolkodásra vonatkozóan. Legsúlyosabb formája az akineticus

mutismus, máskor psychomotoros nyugtalanság, agitáltság. Affectivitás-változások (moria – inadekvát

emelkedett hangulat, euphoria, viccelődés, máskor nyomott hangulat, apathia).

Neurológiai jelek:apraxia, járási apraxia, abasia, motoros aphasia, liberációs jelek.

Hátsó frontalis psychosyndroma(convex lateralis regio/corpus callosum táj): apathiás-akineticus-abuliás

tünetegyüttes és a frontalis intellectualis funkciók csökkenése.

Elülső frontalis psychosyndroma(frontobasalis [orbitofrontalis] regio): a magasabb rendű érzelmek károsodása

dominál, hangulatváltozás (moria/apathia), emotionalis kontrollvesztés, indulat-incontinentia, irritabilitas,

táplálkozási és sexualis ösztön elféktelenedés. Liberációs jelek.

8. Temporalis lebeny

22.1. táblázat -

Sensoros zavar Kérgi süketség (Br 41 ko-i károsodása): a beteg nem

veszi tudomásul a halláskiesést.

Gnosticus zavarok Acusticus agnosiák (a II. associatiós hallókéreg)

hangagnosia, amúzia, sensoros aphasia.

Élményzavarok Illúziók, hallucinatiók, dysmnesticus zavarok: déjà


KÓRKÉPEK


vu♣, jamais vu♣, tér- és időélményzavarok.

9. Temporolimbicus structurák

Az érzelmi-hangulati élet, memória, vegetativ funkciók zavarai(pl. Klüver–Bucy-syndroma♣)

Indulati kontroll zavara, agresszív magatartás(amygdala-hippocampalis rendszer érintettsége)

22.2. táblázat -

Szorongás Gyrus cinguli (anticipált félelem: amygdaloseptalis

impulsusok és a praefrontalis terület anticipált

interpretatiós tevékenység összekapcsolódása).

Memóriazavarok

10. Parietalis lebeny

22.3. táblázat -

Gnosticus zavarok Tactilis agnosia, stereoagnosia, a bal kéz tactilis

aszimboliája (tactilis aphasia), fájdalomagnosia (bal

oldali gyrus supramarginalis károsodásánál),

aszimbolia (parietolimbikus diszkonnekció).

Apraxiák Mozgásperszeveració, amorph mozgásreakció,

konstruktív apraxia (hiányzik a térkoncepció és a

manualis aktivitás közti kapcsolat)a, öltözködési

apraxia.

Agraphia, acalculia, testsémazavarok Bilateralis, ill. unilateralis somatoagnosiák,

subdominans féltekei érintettség esetén: neglect (az

adott testrész elhanyagolása), illuzionisztikus

(torzulások) és hallucinátoros (fantomérzések)

testsémazavarok, térelhanyagolás. aJobb és bal oldali hátsó parietalis lebeny károsodásnál, de súlyosabb a subdominans oldalinál.

11. Occipitalis lebeny

22.4. táblázat -

Látási illúziók, hallucinatiók, vizuális perszeveráció

Ellenoldali homonym hemianopsia

Kérgi vakság (fényérzés sincs, védekezési reflex

hiányzik, amaurosisát nem ismeri fel, meg sem kísérli

az alkalmazkodást).

Optikai agnosiák „Lelki vakság”

Alexia Isolált olvasási képtelenség.

12. Subcorticalis psychopathologiai tünetegyüttes

12.1. Definíció

Diffúz vagy domináló fehérállományi károsodás. Főbb tünetei: meglassult gondolkodás, emlékezészavar, a

meglévő ismeretanyag felhasználásának képtelensége, csökkent aktivitás, magatartás- és személyiségváltozás,

apathia, koordinációs- és testtartászavarok, motorium lassulása.

Binswanger-syndroma (subcorticalis leukoencephalopathia [vascularis])


KÓRKÉPEK


A frontalis tünetek dominálnak: magatartászavar, a végrehajtási funkciók korán sérülnek. Az akarati élet

zavarai, késztetéshiány depressio gyanúját keltheti.

13. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok

13.1. Organicus hallucinosis

Folyamatosan, vagy hosszabb időszakokon át tartó (leggyakrabban csak egyetlen érzéskvalitásra vonatkozó)

élményzavar. Téveseszmék jelenléte legfeljebb átmeneti (magyarázó jellegű). Leggyakoribb toxikus

encephalopathia talaján. Vegetativ zavar nem kíséri.

13.2. Organicus affectiv zavar

A hangulat szélsőséges ingadozásai, típusos fázikus változások és szituatív alap nélkül. A hangulatzavarok

mellett konatív és cognitiv tünetek jelenléte is gyakori. Kezelésében az oki terápia mellett nootropikumok és

antiagitatiós szerek is alkalmazhatók, psychotherapiára kevésbé reagál, szocioterápiás módszerek

eredményesebbek.

13.3. Organicus szorongásos zavar

(lásd organicus személyiségzavar)

13.4. Organicus katatonia

Negativisztikus, gátolt állapot inaktivitással, megtartott tudati vigilitás mellett. Neuroinfectiók, postanoxaemiás

állapotok okozhatják, a frontalis és limbicus asszociációs rendszer érintettsége tételezhető fel.

14. Az epilepsia psychopathologiája

14.1. Az epilepsiához társuló psychopathologiai tünetek lehetnek:

• Ictalisak

• Periictalisak

• Interictalisak

14.2. Ictalis psychopathologiai tünetek:

• Egyszerű partialis rohamok, kizárólag psychés tünetekkel.

• Non-convulsiv komplex partialis rohamok (tudatzavar, stereotyp automatizmusok).

• Non-convulsiv status epilepticus („ictalis stupor”).

14.3. Periictalis psychopathologiai tünetek

• Aura (a rohamkezdet körülírt jelenségei).

• Aura continua (prolongált körülírt rohamkezdet, a roham propagációja nélkül).

• Postictalis tenebrositas (roham utáni átmeneti exhaustiv psychés zavar. kábultság, orientációs reakciók16).

14.4. Interictalis psychopathologiai tünetek:

16Agresszivitás gyanúját kelthetik


KÓRKÉPEK


• Psychosis (elsősorban schizophreniform, főleg tartósan fennálló, pharmacoresistens temporalis epilepsiában).

• Depressio (szintén temporalis lebeny-epilepsiában a leggyakoribb).

• Dementia (súlyos epilepsiákban, elsősorban a sok roham, az ictalis sérülések, illetve a chronicus politerápiás

gyógyszerelés következményeként).

• Személyiségzavar (jellemző tünetek: viscositas, bradyphrenia, logorrhoea, homályos gondolkodás,

hyperpedantéria, hypermoralitas, sexualis zavarok).

• Szorongás (lásd lent, organicus szorongásos zavaroknál – elsősorban generalizált szorongásos syndroma).

14.5. „Forszírozott normalizáció”♣

14.6. Organicus személyiségzavar

A praemorbid személyiség viselkedési mintáinak tartós és irreversibilis megváltozása. A klinikai képet

szorongásos, affectiv, konatív♣ tünetek, illetve ezek kombinációja uralhatja. A cognitiv tünetek között a

paranoiditás a leggyakoribb.

15. Terápia

15.1. A delirium kezelése

• Az alapbetegség és a kiváltó ok rendezése.

• Hospitalisatio és folyamatos observatio.

• Az agitáltság tüneti kezelése17.

• Szükség esetén sürgősségi ellátás és átmeneti fizikai korlátozás18.

• Aspecifikus intenzív ellátás (cardiorespiratoricus támogatás, folyadékelectrolyt- háztartás rendezése, stb.).

• A beteg és a hozzátartozók felvilágosítása.

15.2. A dementiák terápiás elvei

• Oki terápia lehetőségének mérlegelése.

• Veszélyeztető állapotok elhárítása.

• A beteg panaszainak megoldása.

• A beteg környezeti beilleszkedésének javítása.

• Az életminőség javítása vagy fenntartása.

• A progressio lassítása.

• Az egészséges környezet nyugalmának biztosítása.

15.3. A dementia pharmacotherápiája19

• Oki terápiatisztázható etiológia esetén.

• Tüneti terápiaa jellegzetes psychés zavarnak megfelelő anxiolyticum, neuroleptikum, illetve thymolepticum.

17Neurolepticum, benzodiazepin, vagy a két szer kombinációja. 18Lásd a sürgősségi ellátás fejezetben. 1925. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA


KÓRKÉPEK


• Progressio lassítás

cholinerg20 neuroprotectiv21 szerek antioxidansok22 nootropicumok23 aminosavak24

15.4. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok kezelése

• Lehetőleg oki kezelés

• Tüneti terápia

15.5. Az epilepsia psychopathologiai tüneteinek kezelése

• Ictalis és periictalis zavarok esetén

Elsősorban az antiepileptikumok módosítása (interakciók!), csak ezután merül fel a psychotrop kezelés.

• Interictalis zavarok esetén.

A tüneti képnek megfelelő terápia. Indokolt esetben bármely kezelési mód alkalmazható (ECT is).

15.6. Epilepsia esetén óvatosan alkalmazható

• Electroshock kezelés (csak egyéb terápiák kudarca után).

• Bármely új pharmacon (az antiepilepticumokkal történő interakció veszélye miatt)25.

• Neurolepticumok (enyhén epileptogének lehetnek).

• Antidepressivumok (enyhén epileptogenek lehetnek).

• Sedato-hypnoticumok (az alvás-ébrenlét ritmus felborulása epileptogen).

15.7. Nem gyógyszeres kezelési formák

• Memória tréning (segítő jelek, társítások, emotionalis odafordulás erősítése).

• Speciális deficitek melletti funkciójavítás (aphasia-, agraphia tréning).

• Realitás orientációs tréning (a megmaradt szellemi kapacitás „célzott” kihasználására irányuló módszerek).

• Szocioterápia (csoportos és egyéni módszerek a szociális adaptáció erősítésére).

• A családi környezet psychoeducatiója.

16. Gondozás26

Az organicus mentalis zavarban szenvedő egyén állapota gyakran tartós, rendszerint lassan progrediál, oki

terápia az esetek kisebb részében alkalmazható. A beteg életvitelét sokszor nem az elsődleges mentalis deficit

20Donepezil, rivastigmin. 21Deprenyl. 22Tocopherol. 23Piracetam. 24Lecithin, glutaminsav. 25Cytochrom P450 rendszer aktivációja útján. 2625. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA


KÓRKÉPEK


(pl. memóriazavar), hanem a járulékos productiv cognitiv, affectiv, illetve magatartási tünetek nehezítik. Emiatt

a beteg komplex27 gondozása a legcélravezetőbb.

16.1. A gondozás célja

• Minél kevesebb gyógyszer adagolása.

• Progressio lassítása.

• Életvitel (életminőség) megőrzése.

• A megváltozott állapot melletti adaptáció kialakítása és megőrzése28.

16.2. A psychosocialis gondozás lényege

• Egyensúly kialakítása a beteg önálló döntéseinek biztosítása és a szellemi hanyatlás következtében beálló,

ezzel járó veszélyek kiküszöbölését célzó korlátozások között.

• A feladat- és döntésspecifikus kompetencia szétválasztása.

• A saját akarat érvényesülési területeinek és a (formális vagy informalis) jogi képviselő felelősségének

behatárolása.

16.3. A kompetencia szabályozásának formális lehetőségei

• A beteggel történő megfelelő szintű kommunikáció.

• Az információáramlás szabályozása.

• A relevans információk gyűjtése és ellenőrzése.

27Általános orvosi, psychiatriai és psychoszociális. 28Az adott közösségben való bentmaradás feltételeinek biztosítása.


23. fejezet - OLIGOPHRENIÁK

1. Oligophreniák (gyengeelméjűség)

1.1. Definíció

A magasabb rendű szellemi működést igénylő aktivitások, az intellectualis működések örökletes, intrauterin,

perinatalis, illetve újszülött- vagy csecsemőkorban elszenvedett agyi károsodás következtében kialakult deficitje

a szükséges ismeretek, illetve gondolkodási képesség csökkent volta miatt.

1.2. Diagnózis

• A mentalis deficit kialakulásának és mértékének megállapítása (IQ érték – intelligencia tesztek)1

• Etiológiai kivizsgálás

• Psychiatriai kezelést igénylő szövődmények feltérképezése2

• Képezhetőség és önálló életvitelre való alkalmasság megállapítása

2. Elkülönítés egyéb kórállapotoktól

Mentalis retardatio3: a szellemi fejlődés késlekedése, illetve lemaradása az adott életkorban (reversibilis).

Dementia4: már megszerzett szellemi képesség elvesztése valamely kórfolyamat következtében.

2.1. Az oligophreniák súlyossága

23.1. táblázat -

Debilitas Enyhe mentalis deficit, amely mellett alapfokú iskolai

végzettség és szakképesítés megszerezhető. Az

alapvető életműködések és egyszerűbb tevékenységek

önálló kivitelezése zavartalan, a bonyolultabb

feladatok, kombinációs készséget igénylő tevékenység

elvégzése akadályozott. Speciális formája az ún.

szalon-debilitasa. IQ: 75-50

Imbecillitas Alapfokú iskolai végzettség megszerzéséhez már nem

elegendő, de védett környezetben kis segítséggel

önálló életvitelre még alkalmas szellemi adottságok.

IQ: 50-35

Idiotia Iskolai képzésre és önálló életvitelre nem alkalmas,

rendszerint súlyos magatartási tünetekkel járó szelle mi

működési szint. IQ: ⟨ 35 aMagasan kultúrált környezetben nevelkedett személynél a debilitást a választékosság, az idegen szavak használata elfedi.

3. Az oligophreniák etiológiája5

3.1. Geneticusan determinált kórokok, melyek közül a leggyakoribbak

1Lásd a psychometriai fejezetben. 2Heteroanamnesis szükséges. 3Lehet reversibilis. 4Ritkábban lehet reversibilis. 5Speciális kivizsgálása a neonatológia és a gyermekneurológia tárgykörébe tartozik

OLIGOPHRENIÁK


• Chromosomaaberratiók (pl. Down-kór♣).

• Enzimopathiák és anyagcserebetegségek (pl. phenylketonuria♣).

• Tárolási betegségek (pl. Tay-Sachs-Schaffer-kór♣).

• Endocrinopathiák (pl. cretenismus♣).

• Migratiós zavarok (pl. lissencephalia♣).

• Liquor keringési zavarok (pl. hydrocephalus).

• Degeneratív betegségek (sclerosis tuberosa♣).

3.2. Szerzett kórokok

23.2. táblázat -

Intrauterin Vércsoport incompatibilitas, fejlődési

rendellenességek, anyai infectiók, belszervi betegségek

decompensatiója, toxicus (magzati alkohol-syndroma),

iatrogen (pl. gyógyszerszedés) ártalmak, traumás

ártalmak.

Perinatalis A magzat mechanikus vagy hypoxiás természetű

károsodása

Újszülött- és csecsemőkori Infectiók (meningoencephalitis), toxikus, ill. traumás

ártalmak.

3.3. Az oligophrenia leggyakoribb comorbid állapotai

• Érzékszervi fogyatékosság.

• Chronicus belszervi betegségek (pl. diabetes, endocrin zavar).

• Somaticus fejlődési rendellenesség.

• Epilepsia

• Autisticus zavar

3.4. Az oligophrenia „kezelése”

• A „tiszta” mentalis deficit biológiai kezelésére nincs mód (Próbálkozások: aminosav töltés6, cholinerg szerek7,

nootropicumok8, neuroprotektív szerek9).

• Az oligophren személyeket a deficit súlyosságának megfelelő szintű képzésben kell részesíteni.

• A szociális normák elsajátítása érdekében az egyéneket közösségben kell tartani.

• Lehetőleg egyénre szabott képzési tervet kell kialakítani.

• A képzés sikerét általában a páciens érzelmi igénybevehetőségének mértéke szabja meg.

3.5. Az oligophrenia psychiatriai vonatkozásai

• Agitált magatartás.

6Glutaminsav? lecithin? 7Donepezil? rivastigmin? 8Piracetam? nicergolin? 9L-deprenyl? tocopherol? vigabatrin?

OLIGOPHRENIÁK


• Bulimia és egyéb ösztönzavarok.

• Impulzuskontroll zavar.

• Autisticus zavar.

• Regressiv (ún. primitív) reakciókészség.

• Alvászavar.

• Schizophreniform zavar („pfropfschizophrenia”♣).

• Alkalmazkodási zavarok.

3.6. Az oligophrenia psychiatriai szövődményeinek kezelése

23.3. táblázat -

Tüneti terápia Azonos az egyéb kórállapotok keretében jelentkező

fenti tünetek kezelésével.

Hospitalisatio Kizárólag veszélyeztető állapot eseténa. aA páciensek saját megszokott környezetükből való kiszakítása további pathogen hatást jelent.

4. Terápiás sajátosságok oligophreniában

4.1. Gyógyszeres kezelés

• Csak akkor alkalmazható, ha kontrollált gyógyszeradagolás biztosítható.

• A szokásostól eltérő terápiás dózistartományok10.

• Gyakoribb gyógyszerinterakciók.

• Váratlan, illetve eltérő mellékhatásprofil11.

• Gyógyszerváltoztatáskor, -megvonáskor az alkalmi epilepsiás rohamok gyakoribbak.

4.2. Nem gyógyszeres kezelés

A klasszikus értelemben vett psychotherapiás módszerek nem eredményesek, de szocioterápia, non-verbalis

kommunikáción alapuló csoportmódszerek, kreatív terápiák alkalmazhatóak a beilleszkedési zavarok

enyhítésére.

10„Lassú metabolizálók“: a szokásosnál kisebb, „gyors metabolizálók“: a szokásosnál nagyobb gyógyszeradagok szükségesek. 11Esetleg paradox gyógyszerhatás, pl. ún. „invers agonizmus“ benzodiazepinek alkalmazása során.


24. fejezet - GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK

1. A gyermekpsychiatriai kórképek áttekintő felosztása

• Mentalis retardatio (oligophreniák) – 23. fejezet - OLIGOPHRENIÁK

• A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok

• Gyermek- és serdülőkorban kezdődő (felnőttkorban is előforduló) zavarok

2. A gyermekpsychiatriai vizsgálat kulcskérdései

• Általános tájékozódás a gyermekről és a családról

• A fő probléma körvonalazása és kialakulásának története

• A probléma aktualitása (Miért éppen most jelentkeznek orvosnál?)

• A gyermek fejlődése általában

• Orvosi előtörténet

• Psychiatriai előzmények

• Nevelésre, iskolázásra vonatkozó adatok

• A szülők, a család „története”

• Testi vizsgálat

• Kiegészítő vizsgálatok

• Lelki vizsgálat

• Psychologiai tesztvizsgálatok

3. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok

E zavarok a fejlődés meghatározott időszakában válnak feltűnővé. Nem a betegségek szokványos képét

mutatják (remissiók és relapsusok), hanem a normális fejlődéshez viszonyított elmaradásként, működési

zavarként jelennek meg. Az elmaradás (enyhébb esetekben) idővel csökken, sőt meg is szűnhet.

Más megközelítésben: a fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok a megismerési (cognitiv) folyamatok

szimbólumalkotási szintjén jelennek meg.

4. A szimbólumalkotás zavarai

24.1. táblázat -

Érzékszervi mező Érzékszervi

perceptio Projectiós szint Szimbolikus szint Megjegyzés

Látás Visualis inger Vonalalakzatok Betű, szó, nyelvi

jelentések Dyslexiás: olvas, de

egyidejűleg nem érti

GYERMEKPSYCHIATRIAI

KÓRKÉPEK


Hallás Acusticus inger Hangsorok Nyelvi jelentések Beszédet, mint

hangingert fogja fel

(„szósüketség”)

Tapintás Tactilis inger Tárgyészlelés Tárgyfelismerés A tárgyak

használatát nem

tudja

5. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok globalitási sorrendje

E zavarok között súlyossági sorrendet állítunk fel. A súlyosabb zavar a „rangsor” enyhébb fokán álló zavarok

tüneteit is mutatja, utóbbiakat mintegy „magában foglalja”. Pl. a receptiv beszéd zavara iskolai

teljesítményzavarokkal is együtt jár.

5.1. A globalitási (más szóval pervasivitási) sorrend

1. Az iskolai teljesítmény zavara

2. Az expressiv beszéd zavara

3. A receptiv beszéd zavara

4. A motoros készségek fejlődési zavara

5. Pervasiv (átható) fejlődési zavar (autismus)

6. Mentalis retardatio (oligophreniák)

A fejlődési zavarok fiúknál (nem egy esetben többszörösek) gyakoribbak, mint leányoknál. Családon belül

halmozottan fordulhatnak elő. Megjelenésük valószínűségét növeli az agy strukturális vagy fejlődésbeli

károsodása, bármely eredetű organicus bántalma, valamint a kedvezőtlen psychosocialis körülmények.

1. A fejlődési zavarok fiúknál (nem egy esetben többszörösek) gyakoribbak, mint leányoknál. Családon belül

halmozottan fordulhatnak elő. Megjelenésük valószínűségét növeli az agy strukturális vagy fejlődésbeli

károsodása, bármely eredetű organicus bántalma, valamint a kedvezőtlen psychosocialis körülmények.

• Tanulási zavar

• Olvasási zavar (dyslexia)

• Az írás zavara (dysgraphia)

• Számolási zavar (dyscalculia)

2. Az expressiv beszéd zavarai

• A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák)

• A kifejező beszéd zavara

• A dadogás (ischophonia, psellismus)

• A hadarás (agitolalia)

3. A beszédmegértés zavara

4. A motoros készségek fejlődésének zavarai

5. Átható fejlődési zavarok

GYERMEKPSYCHIATRIAI

KÓRKÉPEK


5.2. Autismus infantilis

Cardinalis tünetek

• Érzelmi kötődések hiánya

• A kommunikáció zavara (nem érti a nem-verbális közléseket, „halandzsa-beszéd” stb.)

• A magatartás sztereotipizáltsága

Járulékos tünetek

• Mentalis retardatio (az esetek 2/3-a)

• Esetleg kiemelkedő részteljesítmények

• Enuresis, encopresis stb.

• Az autismus atípusos formái (a három cardinalis tünet közül valamelyik hiányzik)

• Rett-syndroma (csak leányoknál)

• Egyéb desintegrativ zavarok (Dementia infantilis Helleri)

• Asperger-syndroma

6. Gyermek- és serdülőkorban kezdődő magatartászavarok

6.1. Hyperkineticus tünetcsoportok (Figyelem-deficit syndromák)

• Rövid figyelmi terjedelem

• Könnyű elterelhetőség

• Perseveratio

• Koncentráció-gyengeség

• Befejezetlen tevékenységek

6.2. Viselkedészavarok:

• Rendszeresen visszatérő, tartós viselkedésmódok

• Mások jogainak durva megsértése

• Durva, agresszív, romboló megnyilvánulások

• Morális kisiklások


25. fejezet - GERONTOPSYCHIATRIA

1. Gerontopsychiatria

1.1. Definíció

Idős személyek1 érzékelési, gondolkodási és magatartási zavaraival, azok kórismézésével és kezelésével

foglalkozó speciális szakterület a psychiatrián belül. Egyaránt magában foglalja az időseknél jelentkező

életkorfüggő psychés zavarok, az átmeneti, illetve tartós progressiv tünetegyüttesek, valamint a korábban

kialakult chronicus psychiatriai betegségek időskori sajátosságainak orvosi megítélését.

1.2. A gerontopsychiatria jelentősége

• Az idős korban kialakuló generációs és élettörténeti változások pathogen szerepe jelentős.

• A somaticus és mentalis öregedés jelenségeinek a gerontopsychiatriai kórképek korai szakától történő

elkülönítése nem könnyű.

• Az idős populáció biológiai és psychotherapiás kezelési protokollja és terápiás válaszkészsége eltér a fiatal

betegekéitől.

1.3. Az időskor physiologiás változásai

• Enyhe memóriacsökkenés2.

• A felfogóképesség, a verbalis és performatív kombinatív intellektuális teljesítmény enyhe csökkenése.

• A somaticus teljesítménycsökkenés miatt beszűkülő élettér (időben és térben).

1.4. Az időskor psychologiai változásai

• Nemzedékváltás: a közösségi és családi szerepek nivellálódása.

• Személyes autonómia elvesztése.

• Hasznosságtudat csökkenése.

• Túlzott óvatosság, a dinamizmus elvesztése, dogmatikus gondolkodási minták.

1.5. Az időskor szociális változásai

• Társadalmi hasznosság csökkenése.

• Romló anyagi helyzet.

• Korosztályhoz tartozó szociális tér beszűkülése, következményes izoláció.

• Fokozott aggodalmaskodás miatt nehézségek a döntési helyzetekben.3

1.6. Idős korban jelentkező átmeneti mentalis zavarok okai

• Kritikus életesemény4

• Intercurrens (pl. lázas) betegségek

1Geriatriai populáció: a nemzetközi irodalomban korábban >60, jelenleg >65, illetve >70 éves korú népesség. 2AAMI (age acquired mental impairment): ennek gyógyszeres kezelésével (cholinerg szerek) is próbálkoznak. 3Túlzott óvatosság, az új iránti feltétlen bizalmatlanság miatt. 4Lehet pozitív is!

GERONTOPSYCHIATRIA


• Chronicus belszervi betegségek sub/decompensatiója

• Chronicus psychiatriai betegségek sub/decompensatiója

• Endocrin zavarok

• Egyéb okú biológiai krízisállapotok (metabolikus vagy oxygenisatiós zavarral)

• Gyógyszermellékhatások

• Gyógyszerinterakciók

1.7. Az idős kor leggyakoribb biológiai krízisállapotai

• Exsiccosis

• Electrolyt-háztartási zavar

• Infectio (lázas állapot)

• Hypoxaemia (általános, cerebralis)

• Cardialis insufficientia

• Hyper-, hypotonia

• Cukorháztartás zavara

• Hepaticus-renalis insufficientia

• Malabsorptio (vitaminhiány)

• Endocrin dysfunctio

• Intoxicatio

• Abstinentialis állapot

2. A legfontosabb speciális időskori psychiatriai kórképek5

2.1. Dementiával

• Alzheimer típusú senilis dementia

• Pick-betegség

• Multiinfarctus dementia

• Parkinson-kórhoz társuló dementiák

• Jakob–Creutzfeldt-kór

2.2. Psychosissal

• Senilis paranoid psychosis

• Időskori paraphreniák

53. szakasz - A schizophrenia differenciáldiagnózisa [0]

c22

GERONTOPSYCHIATRIA


• Ekbom-syndroma

2.3. Affectiv zavarral

• Organicus affectiv zavar („involutiós depressio”)

• Oligosymptomás depressio

2.4. Szorongásos zavarral

• Organicus generalizált szorongás és somatisatiós zavar

2.5. Személyiségzavarral

• Organicus paranoia („involutiós paranoia”)

• Senilis hypochondria

3. A fiatalabb korban kialakult elmebetegségek időskori sajátosságai

3.1. Schizophrenia

• A schubok nem olyan látványosak

• A productiv (téboly)tünetek halványabbak

• A negatív tünetek gyakoribbak

• Az emotionalis defectus kifejezettebb

• Az izoláció miatt a suicidium veszélye fokozott

• Az ösztöncselekvések hangsúlyozottabbak

3.2. Affectiv kórképek

• A fázisok reversibilitása csökken

• Rövidebb ideig tartó euthym periódusok

• A testi panaszok gyakoribbak

• Az átmeneti syndromák gyakoriak (pl. delirium, paranoid psychosis)

• Személyiségtorzulás könnyebben kialakulhat

3.3. Az időskori alvászavar jellegzetességei

• Megnyúlt elalvási latencia

• Megrövidült alvástartam

• Gyakori éjjeli felébredések

• „Split sleep”6

• Alvást zavaró, felerősödő testi tünetek (pl. nycturia, fájdalmak)

6Az éjszakai alvást kettéhasító tartós ébrenlét.

GERONTOPSYCHIATRIA


• Gyötrő álomélmények

• Az alvás pihentető élményének hiánya

4. A gerontopsychiatriai diagnosztika jellegzetességei

4.1. Anamnesis

• A korábbi, orvosi ellátást nem igényelt psychiatriai előzmények (pl. cyclothymiára vagy sensitivitásra utaló

események stb.) fontossága

• A korábban elszenvedett, orvosi észlelésre nem került somaticus noxák (pl. fejtraumák, vascularis

rizikófaktorok stb.) jelentősége

• Toxicogen környezeti és egyéb noxák (pl. vegyi anyagok expositiója, kezelések toxicus szerekkel stb.)

• A somaticus, psychés és szociális szférában bekövetkezett aktuális változások jelentősége

4.2. Vizsgálatok

• Primaer metabolikus encephalopathia irányában (neurológia – idegsebészet)

• Secundaer metabolicus encephalopathia irányában (belgyógyászat – sebészet és társszakmák)

• A somaticus és psychés tartalékok felmérése (monitor vizsgálatok, illetve terheléses tesztek jelentősége)

5. A gerontopsychiatriai terápiák sajátosságai

5.1. Pharmacotherapia

• Lassult gyógyszerfelszívódás

• Megnyúlt eliminatiós idő

• Polymorbiditás következtében megváltozott gyógyszerhasznosítás

• Polymorbiditás miatti polytherapia – fokozott gyógyszerinterakciók

• Mellékhatásokkal szembeni nagyobb, illetve atípusos érzékenység

• Gyakoribb terápiarezisztencia

• Gyakoribb paradox gyógyszerhatás

• Gyakoribb gyógyszerkumuláció

• Hevesebb vegetativ, illetve cardiovascularis reakciók (pl. orthostaticus hypotensio)

• Rosszabb compliance

• A terápiás hatás (pl. vigilantia-fokozódás, sedatio stb.) is decompensatiót idézhet elő

5.2. Gondozás

• Terápiás célkitűzést kell kijelölni („terápiás kompromisszum”)

• Csak kontrollált gyógyszerelés biztonságos (lehetőleg napi egyszeri gyógyszerszedés!)

• A betegek folyamatos psychés támogatása az adaptáció elősegítésére

• A betegségbelátás megtartottsága affectiv, elvesztése deluzív zavar veszélyét erősíti

GERONTOPSYCHIATRIA


• A betegek mobilizációjának fontossága

• A megtartott somaticus és psychés képességekre kell alapozni

• Folyamatos aktivitás az izoláció ellen (suicidium praeventio)

5.3. Gerontopsychiatriai páciensek életminősége fenntartásának szocioterápiás lehetőségei

• Megszokott környezetben tartás

• Saját korosztályból is személyes kapcsolatok megőrzése (napközi, klub stb.)

• Óvatos (asszisztált) nemzedékváltás a családi hierarchiában

• A hasznosságtudat megőrzése

5.4. A hasznosságtudat megtartásának lehetőségei a mindennapi életvitel során

• Mesemondó „nagymama” (bölcsődében – óvodában)

• Barkácsoló „nagypapa”

• „Bébiszitter” szolgálat

• Személyes történetek, múltbeli események, ismert, már nem élő személyekkel történt találkozások, élmények

rögzítése, lejegyzése

• Zenei, nyelvi, történelmi, néprajzi szájhagyomány megőrzése

• Kézműves gyakorlatok átadása

• Családfa készítés

• Kutyasétáltatás

• Főzőtanfolyam stb.


26. fejezet - ??? [Hiba! A könyvjelző nem

létezik.]PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI ÁLLAPOTOK

1. Psychiatriai sürgősségi állapotok

1.1. Definíció

Minden olyan – beavatkozást igénylő – állapot, amelyben a beteg viselkedése vagy tevékenysége közvetlen

vagy közvetett fizikai veszélyt jelent a páciens vagy környezete számára.

1.2. Sürgős beavatkozás történhet

• A beteg kérésére

• A környezet kérésére

• Más orvos kérésére

2. A sürgősségi beavatkozás általános lépései

2.1. Biztonságos körülmények megteremtése a beteg, a hozzátartozók és az egészségügyi személyzet számára.

Az agresszív magatartás legfőbb ellenszere a határozott fellépés és a kétségtelen fizikai fölény érzékeltetése – ez

a tényleges fizikai beavatkozást legtöbbször elkerülhetővé teszi.

2.2. A helyzet feszültségének csökkentése

Nyugodt magatartás, egyszerű magyarázatok, illetve instrukciók, korlátozott mértékben megtartott rugalmasság

a beteg álláspontjának elfogadásában az intézkedések során, kellő mértékű és segítő szándékú odafordulás.1

2.3. Rövid tájékozódó vizsgálat (⟨ 5 min), mely az alábbiakra irányul

Fő tünet, anamnesisben szereplő releváns adatok, tájékozódó fizikális status:

• Oki kezelést igénylő, pl. traumás, neuroinfectiv stb.

• Az esetleg elkerülhetetlen somaticus, a psychiatriai ellátást akadályozó eltérés jelenléte.

• Pulsusszám, RR, sz.e. testhőmérséklet2.

2.4. Előzetes diagnózis

• A kórállapot nem tisztázható

• Toxicus állapot, vagy megvonásos crisis

• Delirium

1Empathiás magatartás. 2Ezek az egyszerű mérések az általános orvosi attitűd erősítésére is szolgálnak, találkoznak a páciensek elvárásaival, ezért elősegítik a kommunikációt.

c026

c026

???PSYCHIATRIAI SÜRGőSSÉGI

ÁLLAPOTOK


• Mania

• Schizophreniform psychosis

• Major depressio

• Psychogen psychosis

• Személyiségzavar (borderline, paranoid)

2.5. Ellátás

• P.os gyógyszer megajánlása, elutasítás esetén:

• „Hypovigil neurolepsis” = parenteralis benzodiazepin3 (pl. 1-3 mg clonazepam) + antipsychoticum4 (pl. 5-10

mg haloperidol) iv., szükség esetén infusióban, a későbbiekben (még az iv. adag kiürülése előtt) im.

ismételve.

Fentiek kontraindikációja esetén adható

• Narcoticum (pl. morphinszármazékok – csak átmeneti nyugtató hatás)

• Neuroleptanalgesia („lyticus koktél”)

• Trazodon5

• Beta-blockolók, buspiron

2.6. Acut parenteralis antipsychoticum, illetve benzodiazepin kezelés ellenjavallatai

• Malignus neurolepticus-syndroma (MNS) gyanúja

• Acut dystonia

• Progressiv intracranialis betegség, vérzés, stb. gyanúja

• CO2 retentio

• Benzodiazepin függőség

• Ha a tudat éberségi szint követése klinikailag fontos

3. A suicid beteg (öngyilkos magatartás)

3.1. Rizikótényezők

• Idült betegségek6

• Korábban elkövetett suicid kísérlet (30-40%)

• Az eseményt közvetlenül megelőző időszakban suicid fantáziák jelenléte ( 60%)

• Pánik rosszullétek

• Alvászavar

3Mellékhatások: légzésdepressio, a sedatio elmaradása (ún. invers agonizmus), confusio. 4Mellékhatások: extrapyramidalis (acathisia, acut dystonia, oculogyriás roham) és vagy cholinerg tünetek. 5Mellékhatás: orthostasis. 6Pl. carcinoma, Parkinson-kór, dialysis kezelés, fájdalommal, légzészavarral, deliriummal járó kórképek, AIDS stb.


ÁLLAPOTOK


• Izoláció

• Munkanélküliség

• Egy hónapon belüli orvosi kontroll (!)

3.2. A beteginterjú szempontjai (heteroanamnesis mindig szükséges)7

• Suicid fantáziák

• Suicid tervek

• Szociális hatások, élethelyzet

• Cognitiv zavar

• Psychosis

• Depressiós prodroma

• Betegségtudat, jövőkép

4. A chronicus suicid beteg (pl. borderline személyiségzavar esetén)

4.1. Ellátásuk nagyon nehéz, mert:

• Manipulativ magatartásúak, a hospitalisatio regressiv viselkedést erősít

• A gyógyszerek bizonytalan hatásúak

• Komorbid állapotok (major depressio vagy psychosis) is előfordulhatnak

4.2. Lehetőségek suicid veszély fennállása esetén:

• Kényszerkezelés.8

• Önként vállalt hospitalisatio a beteg által elfogadott (aláírt) terápiás tervvel.

• A hospitalisatio elhárítása esetén:

• Ambulans kezelés

• Terápiás szerződés

• Egyszerű, pontos instrukciók

5. A homicid, illetve agresszív beteg

5.1. Rizikótényezők

• Korábban előfordult agresszív vagy homicid magatartás

• Antiszociális személyiségvonások

7Major depressio 50%, alkohol 20%, schizophrenia 10%. 8A beteggel közölni kell.


ÁLLAPOTOK


• Drog- alkoholfüggőség

• Szociális fékek lazulásával járó (pl. frontalis) agyi károsodás, impulsuskontroll zavar

• Extrém mértékű indulatosság (düh)

5.2. Agresszivitással társuló legfontosabb psychiatriai kórképek

• Impulsiv schizophrenia

• Paranoid zavarok

• Psychoticus mania

• Személyiségzavarok9 szociális ütközés esetén

• Dementia (zavartsággal)

• Delirium tremens

5.3. Egyéb kórképek, melyekhez agresszív magatartás társulhat

• Drogfüggőség (PCP, stimulánsok, sedativumok megvonása)

• Epilepsia (prodroma, aura, ictalis agresszió vagy automatizmusok, post-ictalis tenebrositas)

5.4. Az ellátáshoz szükséges adatok (a betegvizsgálat szempontjai)

• Anamnesis:

Előző hasonló epizódok, büntetőeljárások, agresszivitást megelőző állapot jellemzői, kiváltó tényezők,

kimenetel.

• Mentalis status:

Különös tekintettel a cselekedet határozott/tervezett vagy határozatlan/ nem célzott irányára.

Parancs-hallucinatiók, delirium, sensitiv/paranoid állapot, irritabilitas jelenléte.

• Fizikális status:Elsősorban droghatás vagy -megvonás, epilepsiás jelenség tisztázására.

• Az agresszivitás mértékének/veszélyességének meghatározása:

• Verbalis agresszivitás (pl. dühös vitától a személyes halálos fenyegetésig)

• Tárgyi fizikai agresszió (pl. ajtócsapkodástól a gyújtogatásig)

• Személyi fizikai önagresszió (pl. fájdalomingertől a véres sebzésig)

• Személyi fizikai agresszió más személyen (pl. fenyegető gesztusok tól, ruházat rongálástól véres sérülés

okozásáig)

5.5. Azonnali teendők agresszív magatartás esetén

• A beteg kóros magatartásának megakadályozása

• Indokolt esetben a kiszemelt áldozat értesítése, illetve védelme

• Psychiatriai kezelés (hospitalisatio) szervezése

9Elsősorban antiszociális, borderline, narcisticus.


ÁLLAPOTOK


5.6. A beteg aktivitásának fizikai korlátozása1

• Ha a beteg és a környezet biztonsága egyéb módon nem biztosítható

• Ha a beteg erősen agitált magatartása közvetlen veszélyt jelenthet

5.7. Leggyakoribb kórképek, melyekben fizikai korlátozás (a beteg rögzítése) válhat szükségessé

• Delirium (agitált szaka)

• Schizophrenia

• Mania

• Suicid vagy homicid magatartás

• Drog intoxicatio vagy – megvonásos állapot

5.8. A beteg fizikai korlátozása hibás, ha:

• Alkalmazható egyéb, kevésbé restrictiv (pl. gyógyszeres) kezelési forma

• Ha a korlátozás a beteg számára büntetésként hat

5.9. A fizikai korlátozás szabályai

• Legalább 5 személy jelenléte szükséges (lehetőleg a biztonsági szolgálat tagjainak jelenlétével, illetve

segítségével)

• A kényszerintézkedést pontosan dokumentálni kell, orvosi aláírással

• A rögzítés várható időtartamát meg kell jelölni

• Szakszerű rögzítés szükséges, a beteg folyamatos megfigyelésével

• Lehetőleg képzett személyek végezzék a korlátozást

• Nyugodt, határozott hangon kell tájékoztatni a beteget, hogy mi történik és miért10

• Folyamatosan ápolási dokumentációt kell vezetni, időszakosan újra értékelve a további korlátozás

szükségességét

10Figyelembe véve a beteg esetleges zavartságát, tájékozatlanságát, tudati állapotát.


27. fejezet - BIOLÓGIAI TERÁPIÁK

1. Antipsychoticumok

1.1. Az antipsychoticumok főbb javallatai

• A schizophreniák és egyéb psychoticus állapotok valamennyi formája.

• Psychoticus depressio.

• Psychoticus mania; súlyos, nem psychoticus maniában is indikált lehet.

• Személyiségzavarok (például schizotyp vagy borderline személyiségzavar) psychoticus decompensatióiban.

• Somaticus betegség, illetve psychoactiv szerek által indukált psychoticus zavarok.

• Általánosságban heveny izgalmi állapotok, agitatio, agressivitas vagy egyéb sürgős psychiatriai beavatkozást

igénylő állapotok.

1.2. Az antipsychoticumok felosztása

1.2.1. Az antipsychoticumok felosztása

• Kis potenciálú szerek, pl. chlorpromazin, chlorprotixen, thioridazin.

• Közepes potenciálú szerek, pl. flupenthixol.

• Nagy potenciálú szerek, pl. haloperidol, fluphenazin, trifluoperazin.

1.2.2. Atípusos antipsychoticumok:

• Amisulprid

• Clozapin

• Olanzapin

• Quetiapin

• Risperidon

• Sertindol

• Ziprasidon

1.2.3. Depó készítmények (jelenleg csak a típusos szereknek vannak - 2-4 hetes hatástartammal - ilyen kiszerelései):

• Haloperidol decanoat

• Fluphenazin decanoat

• Flupenthixol decanoat

• Pipotiazin palmitat

• Zuclopenthixol decanoat

1.2.4. Rövid hatástartamú (1-3 nap) depó készítmény:

BIOLÓGIAI TERÁPIÁK


• Zuclopenthixol acetat.

1.3. Az antipsychoticumok mellékhatásai

A típusos szerek mellékhatásai sokkal súlyosabbak, mint az atípusos szerekéi, és az életminőséget károsan

befolyásolják. Ezért - ha adagolásuk során mellékhatást észlelünk, atípusos szerre történő átváltás indokolt. A

mellékhatások miatti gyógyszer-intolerantia schizophrenia esetében a therapiaresistentia kategóriájába tartozik.

1.3.1. Extrapyramidalis tünetek:

típusos szerek jellegzetes mellékhatásai; egyes atípusos szereknél is felléphetnek, nagyobb adagok esetén.

• Parkinson-syndroma

• Acathisia

• Acut dystonia

• Tardiv dyskinesia

• Neurolepticus malignus syndroma

1.3.2. Neurolepticus deficit syndroma:

típusos antipsychoticumok által okozott motoros Parkinson-syndroma és mentalis gátoltság gyakran tartós

sedálás, mely hasonlít a negatív syndroma, illetve a depressio tüneteire.

1.3.3. Hyperprolactinaemia:

a típusos antipsychoticumok jellegzetes mellékhatása, egyes atípusos szerek is okoznak hyperprolactinaemiát.

• Mellfeszülés

• Tejcsorgás

• Amenorrhoea

• ? Csontritkulás

• ? Sexualis és fertilitasi zavarok

1.3.4. Egyéb endocrin mellékhatások:

• Glucose-intolerantia (diabetes mellitus gyakoribb antipsychoticus kezelés mellett)

• Hízás

1.3.5. Vegetativ mellékhatások:

• Anticholinerg hatások (homályos látás, obstipatio, szájszárazság, vizeletretentio stb.)

• Adrenerg mellékhatások: orthostaticus vérnyomáscsökkenés

EKG-eltérések pl: QTc megnyúlás

Vérképzőszervi eltérések

Májkárosodás

1.4. Az antipsychoticumok adagolása



Monoterápia az ideális. Két készítmény együttes adása kivételes esetekben elfogadható, három antipsychoticum

együttes adása nem indokolható.

1.4.1. Az adagolás módja:

• Leggyakrabban per os

• Parenteralis adagolás:

• Heveny fázisban, pl. agitáció kezelésére.

• Fenntartó kezelésre depó készítmény adható.

1.4.2. Az adagolás ideje:

• Schizophrenia acut fázisában: az antipsychoticus hatás 2-4 hét alatt ítélhető meg.

• Fenntartó kezelés schizophreniában: első megbetegedésben a pozitív tünetek megszűnése után 12 hónapig,

relapsus esetén minimálisan két évig, ismételt relapsusok esetén folyamatos antipsychoticus

pharmacotherapia javasolt.

1.4.3. Áttérés típusos szerről atípusos szerre:

• Elhagyjuk a típusos szert, és utána kezdjük el az atípusos szer adását.

Előny:kisebb a gyógyszeres interakciók fellépésének valószínűsége.

Hátrány:nagyobb az elvonási syndromák és a relapsus kockázata.

• A típusos szer adagját lassan csökkentjük, ezzel egyidőben fokozatosan emeljük az atípusos szer adagját.

Előny:kisebb az elvonási syndromák és a relapsus kockázata.

Hátrány:nagyobb a gyógyszeres interakciók fellépésének valószínűsége.

2. Anxiolyticumok

2.1. Az anxiolyticumok főbb javallatai

• Szorongásos zavarok közé sorolt kórképek.

• Egyéb psychiatriai betegségeket kísérő szorongásos állapotok.

• Somaticus betegségekhez társuló szorongásos állapotok.

• Alkohol- és gyógyszerelvonási syndromák acut fázisa.

• Insomniák.

2.2. Az anxiolyticumok felosztása

• Benzodiazepin-származékok.

• 5-HT1A receptor partialis agonistái.

• Antidepressiv szerek.

• Beta-receptor blockolók.

2.2.1. Benzodiazepin-származékok



• Kis potenciálú szerek (pl. chlordiazepoxid, diazepam) fő indikációja: enyhébb szorongás átmeneti, rövid ideig

tartó kezelése.

• Nagy potenciálú szerek (alprazolam, clonazepam, lorazepam) fő indikációja: súlyos szorongás

(pánikrohamok is), és tartós kezelések.

2.2.2. 5-HT1A receptor partialis agonistái

• Jelenleg csak buspiron van forgalomban.

• Indikáció: generalizált szorongás (pánikrohamokban nem hatékony) hosszú távú kezelése.

2.2.3. Antidepressiv szerek

2.2.3.1. A gyógyszerválasztás szempontjai:

• Az alkalmazási előiratok nagyon különbözőek; az egyes antidepressiv szerek különböző szorongásos

kórképekben (pl. kényszerbetegség, pánikzavar, szociális phobia) indikáltak.

• Mellékhatásprofil: tri- és tetracyclikus szerrel nem indítunk terápiát, a többi szer főbb mellékhatásait ld. e

fejezetben.

2.2.4. Beta-receptor blockolók

• Indikáció: egyszerű (körülírt) szociális phobia. Egyéb szorongásos kórképben hatástalan.

2.3. Az anxiolyticumok főbb mellékhatásai

2.3.1. Benzodiazepinek:

• Álmosság, bágyadtság (pár hét alatt tolerantia fejlődik ki).

• Figyelem- és emlékezészavarok.

• Coordinatiós zavarok.

• Rebound (az alapbetegség tünetei “visszacsapnak” a szer elhagyásakor).

• Dependentia (terápiás alkalmazás esetén ritka).

2.3.2. Buspiron:

• Gastrointestinalis tünetek (nausea, dyspepsia).

2.3.3. Antidepressiv szerek:

(Lásd e fejezetben később)

2.3.4. Beta-blockolók:

• Orthostaticus hypotonia.

• Bradycardia.

• Depressio (kivétel propranolol: 5-HT1A hatás is).

2.4. Az anxiolyticumok adagolása

2.4.1. Benzodiazepinek:

• Hatásuk gyorsan jelentkezik (20-40 perc a legtöbb szernél).



• Alkalmazkodási zavarok, átmeneti szorongásos állapotok: rövid ideig (kb. 1 hónap).

• Súlyos szorongásos kórképek (pánikbetegség, posttraumás stress syndroma): tartós kezelés is indokolt lehet

(több hónap).

• A terápiás adagot a dózis lassú emelésével állapítjuk meg egyedileg.

• A benzodiazepineket az adag lassú csökkentésével hagyjuk el.

2.4.2. Buspiron:

• A hatás csak 2-4 hét után jelentkezik.

• A terápia időtartama: generalizált szorongásban gyakran több év.

2.4.3. Beta-blockolók:

Csak alkalmilag rendeljük, az indikációnak megfelelően körülírt szorongásban (pl. lámpaláz, vizsgadrukk).

2.4.4. Antidepressiv szerek:

• A depressióban és a szorongásos kórképekben hatékony dózis eltérő lehet.

• Hatásuk csak 4-6 (néha több!) hét után jelentkezik.

• A terápia kezdetekor

• Átmenetileg ronthatják a beteg állapotát (előfordul a szorongás fokozódása, nyugtalanság, és a terápia

elején kifejezettebbek a gastrointestinalis mellékhatások).

• Mérlegelendő a kombináció nagy potenciálú benzodiazepin-származékkal.

3. Altatók

3.1. Az altatók főbb javallatai

• Insomniák

3.2. Az altatószerek felosztása

• Benzodiazepin-származékok

• Rövid felezési idejű szerek: midazolam

• Közepes felezési idejű szerek: brotizolam, cinolazepam, temazepam

• Hosszú felezési idejű szerek: flunitrazepam, nitrazepam

• Benzodiazepin (vagy omega-) receptorra ható szerek:

• Zolpidem, zopiclon, zaleplon

3.3. Az altatószerek mellékhatásai

• Benzodiazepinek: lásd fent.

• Zolpidem: klinikailag jelentéktelen mellékhatások.

• Zaleplon: gastrointestinalis mellékhatások, fémes íz.

3.4. Az altatók adagolása



• Csak átmenetileg alkalmazzuk.

• A benzodiazepinek anxiolyticus hatásával szemben nem fejlődik ki tolerantia, a sedatohypnoticus hatással

szemben azonban pár hét alatt tolerantia alakul ki, ezért időben limitáltan alkalmazandók.

4. Antidepressiv szerek

4.1. Az antidepressiv szerek javallatai

• Depressiós epizód

• Dysthymia

• Somaticus betegségekhez társuló depressio

• Postpsychoticus depressio

• Pánikbetegség

• Phobiák

• Kényszerbetegség

• Étkezési zavarok

4.2. Az antidepressiv szerek felosztása:

• Tricyclikus (TCA: pl. amitriptylin, clomipramin, imipramin) és tetracyclikus (pl. maprotilin) szerek.

• Selectiv serotonin reuptake gátlók (SSRI: pl. citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin).

• Reversibilis MAO-A gátló (RIMA: moclobemid).

• Selectiv serotonin noradrenalin reuptake gátlók (SSNRI) vagy “kettős hatású” antidepressivumok (pl.

mirtazapin, nefazodon, venlafaxin).

• Selectiv noradrenalin reuptake gátlók (SNRI: pl. reboxetin).

• Egyéb szerek (pl. mianserin, tianeptin).

4.3. A (hazai forgalomban lévő) antidepressiv szerek főbb mellékhatásai:

• TCA és tetracyclikus szerek: anticholinerg (homályos látás, vizeletretenció stb.); adrenerg (hypotonia);

antihistamin hatások (álmosság, hízás); cardiotoxicitas, májkárosodás.

• SSRI: serotonerg (gastrointestinalis, sexualis), esetleg dopaminerg (feszültség fokozódása).

• RIMA: adrenerg (hypertonia).

• Osztályozástól függetlenül: máj különböző cytochrom P-450 isoenzymeinek gátlása.

4.4. Az antidepressiv szerek adagolása

• A mellékhatásoktól függő titrálás szükséges lehet.

• Nem sedativ szereknél az első hetekben nagy potenciálú benzodiazepin készítmény adása mérlegelendő.

• Kerüljük a subtherapiás adagolást – ha a beteg nem tolerálja a terápiás adagot, váltsunk másik szerre.

• A terápia időtartama.



• Az első depressiós fázis után min. 6 hónap.

• Ismételt fázisok után évek (!).

5. Hangulatstabilizátorok

5.1. A hangulatstabilizátorok javallatai

• Bipolaris affectiv kórképek.

• Bipolaris schizoaffectiv kórképek.

5.2. A hangulatstabilizátorok felosztása

• Lithium

• Antiepilepticumok

• Carbamazepin

• Valproinsav-származékok

5.3. A hangulatstabilizátorok főbb mellékhatásai

• Lithium

• Korai: közérzet zavarai, szédülés, émelygés, hányinger.

• Késői: hypothyreosis, súlygyarapodás.

• Intoxikáció: tremor, hasmenés, hányinger, ataxia, dysarthria, súlyos esetekben tudatzavar, coma, halál.

• Carbamazepin

• Gastrointestinalis tünetek, leukopenia.

• Valproinsav-származékok

• Gastrointestinalis mellékhatások.

6. Electroconvulsiv terápia (ECT)

6.1. Az ECT javallatai

• Gyógyszeres kezelésre nem reagáló depressiós epizód.

• Súlyos katatón syndromák.

• Maniás és kevert syndromák egyes esetei.

6.2. Az ECT mellékhatásai

• Amnesia

• Anaesthesia mellékhatásai

7. Alvásmegvonás

7.1. Az alvásmegvonás javallata



• Enyhe vagy közepes (primaer) depressiós epizód.

7.2. Az alvásmegvonás formái

• Teljes vagy részleges.

8. Fényterápia

8.1. A fényterápia javallata:

• Szezonális (téli) depressio.


28. fejezet - SZOCIOTERÁPIÁK

Szocioterápiaaz egyén társas kapcsolatainak, társadalmi környezetének pozitív hatásaira épülő terápiás

beavatkozás, mely a szociális tanulást és a kreatív önmegvalósulást segíti. A rehabilitáció legfőbb eszköze,mivel

célja a beteg tevékenységének helyreállítása, és elveszett képességeinek visszaadása, a társadalomba való

visszahelyezése.

1. Szocioterápia

28.1. táblázat -

Kórházi (intramuralis) szocioterápia függvénye A psychiátriai osztály struktúrájának, vezetési

stílusának. A személyzet és a betegek kapcsolatrendszerének. Az osztály nyitott vagy zárt jellegének. Autokratikus vagy demokratikus szervezésének.

A nyitott rendszerként működő osztály jellemzői Demokratikus a vezetési stílusa. Jól működő a kapcsolat a külvilág és az osztály között. A személyzet beállítódása partneri, betegcentrikus,

empathiás. Sokrétűek és jól kimunkáltak a formák a betegek és a

személyzet, illetve a betegek egymás közötti

érintkezésében. A betegek megőrzik emberi kapcsolataikat, eredeti

szokásaikat, sőt az egyes terápia formák erre épülnek,

rehabilitációs esélyeik jelentősen javulnak.

A zárt rendszerként működő osztály Előbbi ellentéte, a következményei sokrétűek,

negatívak A betegtől kapott információk a szituációra, és nem a

betegsége problémáira vonatkoznak. Az osztály totális jellege a beteget infantilizálja,

regressiv állapotban tartja, elveszti a felelősséget saját

sorsáért. Megszakadnak korábbi emberi kapcsolatai. Minimálisra csökkenti a rehabilitáció esélyeit.

Kórházon kívüli (extramuralis) szocioterápiák Kezdetben a harmadlagos praeventio módszereként

alakultak ki.

Később a másodlagos praeventióhoz is kapcsolódtak

(psychoticus betegek otthoni kezelése a család

bevonásával, crisisterápiák stb.).

Jelenleg a közösségi ellátások mindinkább előtérbe

kerülnek.

Fő összetevői: A folyamatos és mindig elérhető, követéssel végzett

psychiatriai gondozás. A korai betegség-felismerés és terápiás beavatkozások Házi ápolás a hozzátartozók bevonásával. Mobilis crisis-szolgáltatás és rehabilitáció.

SZOCIOTERÁPIÁK


A szocioterápiák céljainak és formáinak

részletezését 29. fejezet - PSYCHIATRIAI

REHABILITÁCIÓ


29. fejezet - PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓ

A psychiatriai rehabilitációaz a tevékenység, melynek segítségével a psychés ártalmat szenvedett egyént

különböző utakon és módokon olyan állapotba és helyzetbe igyekszünk hozni, hogy az adott társadalmi

környezetbe megfelelően tudjon beilleszkedni (a rehabilitáció az ellátó rendszerből nem hagyható ki).

1. Alapfogalmak

29.1. táblázat -

Károsodás A megbetegedés következményeként fennmaradó

tünetek.

Fogyatékosság A károsodás következtében kialakuló életvitelbeli

nehézség (enyhe tünet is vezethet súlyos

fogyatékossághoz).

Rokkantság A betegséggel kapcsolatos hátrány, melyet szociális

tényezők is ronthatnak (munkanélküliség, barátok

hiánya stb. Kedvező tényezők viszont jelentősen

javíthatják.

2. A psychiatriai rehabilitáció alapelvei

29.2. táblázat -

Folyamatos és komplex Tevékenység legyen (gyógykezelés, gondozás,

készségek fejlesztése stb.).

Célirányos Tevékenység legyen, a rehabilitációs diagnózisra

épülő, egyénre szabott program alapján történjék.

Lépcsőzetesség Legyen az adott időpontban a beteg állapotának

megfelelő (optimális stimuláció) – az alulstimuláltság

inaktivitáshoz, a túlstimuláltság szorongáshoz vezet.

Optimális körülmények Kialakítására törekedjék (figyelembe vegye a

fejleszthetőség határait, de ezen belül a legmagasabb

szintet érje el).

Az elért szint fenntartása – az optimális feltételek

biztosítása A visszaesések elkerülése, az élet újabb és újabb

problémáival való megküzdés segítése.

A reintegráció, a szociális adaptáció kialakítása Az egészségkárosodás teljes vagy részleges

korrekciója nem azonos a teljesítőképesség

helyreállásával.

A beteg bevonása a rehabilitációs tevékenységbe Nemcsak beleegyezését kell adnia, hanem a folyamat

aktív, kreatív és kezdeményező résztvevője is kell

legyen.

A környezet Elfogadó, toleráns viszonyulásának kialakítása.

3. Szemléleti kérdések

29.3. táblázat -

Praeventiv szemlélet A betegség chronicussá válásának, a károsodás

kialakulásának megelőzésére a betegség mielőbbi

PSYCHIATRIAI REHABILITÁCIÓ


felismerése, a gyógykezelés azonnali biztosítása.

Rehabilitációs szemlélet Az adott környezethez való harmonikus illeszkedés

elősegítése (és nem a tünetmentesség).

Közösségi betegellátás elve A beteg gyógykezelése lehetőség szerint természetes

életterében történjen.

• A szolgáltatások könnyen elérhető környezetben

szerveződjenek (crisiselhárítás, védett munkahely

lehetőségek, klubok, jogsegélyszolgálat stb.).

• A segítő team olyanokkal egészüljön ki, akik a beteg

környezetéhez tartoznak (hozzátartozók, barátok

stb.).

• Szoros kapcsolat kiépítése a háziorvosi és egyéb

egészségügyi szolgáltatásokkal, a nem psychiatriai

betegek számára rendelkezésre álló közösségi

szerveződésekkel, illetve a civil szervezetekkel stb.

Orvos-beteg partneri kapcsolat kialakítása A beteg ismerje a betegségét és aktívan vegyen részt a

gyógykezelésben.

Családtagok segítése A sérülékeny hozzátartozók orvosi-psychologiai

támogatása, ezáltal a beteg számára a kedvezőbb

környezeti feltételek biztosítása.

4. A rehabilitáció célja

29.4. táblázat -

Munkaképesség helyreállítása A tünetmentesség nem azonos vele.

A psychés egyensúly és stabilitásának megerősítése Psychopathologiai tünetek ellenére a munkaképesség

helyreállhat.

Személyiség korrekciója, viselkedés formálása Élettörténet ismeretében – ép személyiségi összetevők

erősítése, ki nem alakult funkciók fejlesztése stb.

Megszüntetni a maradandó károsodás negatív

hatásait A deprimáló és izoláló hatást, megszüntetése

helyreállítani az önállóságot, kialakítani a

felelősségvállalás. csökkenteni a függőséget,

Előkészítése a családba, munkahelyre való

visszatérésnek Sz. e. munkahely változtatásra való felkészítés

Kialakítani a szabadidő megszervezésének Igények és formáit (a szabad idő struktúrálása)

5. A rehabilitációt befolyásoló tényezők

29.5. táblázat -

Praemorbid összetevők • Alacsony intellektuális szint, iskolázottság hiánya.

• Megelőző munkahelyi karrier hiánya.

• Meglévő izoláció.

Nehezen leküzdhetők

Primaer összetevők • Psychopathologiai tünetek.



• Residualis tünetegyüttesek (negatív tünetek

túlsúlya).

Optimális gyógyszer beállítással korrigálhatók

Secundaer összetevők • Psychiatriai beteggé nyilvánítás (stigmatizáció).

• Hospitalisatio következményei: önállótlanság,

függőség. döntésképtelenség stb. – elsősorban

hosszabb kórházi tartózkodást követően.

• Ügyintézési és önálló életvezetési képtelenség.

A rehabilitáció korai megkezdésével megelőzhetők

6. A rehabilitáció folyamatának összetevői

29.6. táblázat -

Rehabilitációs diagnózis Klinikai diagnózis megerősítése.

Funkciók felmérése, ezen belül a megmaradt

képességeké.

A rehabilitációs motivációs szint meghatározása.

Személyiség ismerete: intellectus, kulturális szint,

előképzettség, érdeklődési kör stb.

Az elvárt készségek számbavétele.

A rehabilitáció feltételeinek (lehetőségeinek)

körülhatárolása.

A munkaképesség szintje.

A viselkedés jellegzetességei.

Kommunikatív készség az önálló tevékenységekben.

Rehabilitációs terv Célok kitűzése: rövid és hosszú távú (elérhető) célok,

azok hierarchiája, problémák elemzése stb.

Megfelelő programok kialakítása a célok eléréséhez:

gyógyszerelés finomítása, psycho-szocioterápiás,

illetve készségfejlesztő módszerek számbavétele.

Terápiás szerződés megkötése.

A terápiás terv rendszeres értékelése, szükség szerint

módosítása – egy esetleges megrekedés elemzése és

korrekciója (a rehabilitációs team elvárásainak

megfogalmazásával, sikerélmények biztosításával stb.)

A hozzátartozók feladatainak megbeszélése (gyakran

támogatják a beteg tétlenségét, nem segítik önálló

tevékenységében stb.).

A munkahellyel való kapcsolat elősegítése: a



munkahely megértő hozzáállása a beteg későbbi

visszatéréséhez („lekezelések”, indokolatlan félelmek

a beteggel szemben stb. káros hatásúak).

Személyi feltételek biztosítása: team munka az orvos

vezetésével, psychologus, szociális munkások,

szakápolók, gyógyfoglalkoztatók stb. részvételével

(psychoszociális segítségnyújtás).

Tárgyi feltételek megteremtése: a foglalkoztatást, a

munkát, a képzést, a szabadidő eltöltését stb. biztosító

eszközök.

Szociális érdekvédelem: betegsége, inaktivitása miatt

ne érje hátrány (pl. táppénzigényének,

munkaviszonyának rendezése, segítség lakásának

fenntartásában, jogi védelem biztosítása stb.

7. A rehabilitáció intézményrendszere

29.7. táblázat -

Átmeneti intézmények Az osztályos és ambulans kezelés közötti űrt betöltő

ellátási formák

Nappali kórház A beteg otthoni környezetében marad, kórházi

gyógykezelést kap ágy elfoglalása nélkül, naponta jár

be 8-12 órára, komplex gyógykezelését naponta

kontrollálják.

Éjszakai szanatórium A beteg munkahellyel rendelkezik (rehabilitált

dolgozó), de lakhatási lehetősége nincs (rendszeres

psychiatriai ellenőrzésre még szüksége van).

Gyógyító célú foglalkoztatás Célja a tétlenség elkerülése, ezért sokszínű

elfoglaltságot biztosít (munka és művészi tevékenység,

csoport-foglalkozások, szórakoztatás stb.). A beteg

teljesítőképességét, kreatív készségeit növelik, segítik

az alkalmazkodását stb.

Kiegészítő intézmények Akkor szükségesek, ha a visszatérés az átmeneti

intézményekből a régi életformába nem azonnal

sikerül. Biztosíthatják a továbbképzést, az önállóbb

életvitelt.

Védett szállás Munkásszállás jellegű közösségi elhelyezés, biztosítja

az életvitelhez szükséges feltételeket, rendszeres

psychiatriai, psychotherapiás segítséget nyújt.

Védett bérlemény A bérleti szerződést a fenntartóval kötik. Önellátást és

önálló életvitelt biztosít, szociális munkások

támogatják, psychiatriai kontrollja ambulansan

történik.

Védett lakás A beteg maga bérli és alakítja ki, a támogatás formái

azonosak az előzőével.

Védő munkahely Munkabérért végzett, szerződés szerinti termelő-

tevékenység. A védettséget a munkafeltételek

biztosítják, a beteg orvosi ellenőrzése és szociális

segítése rendszeres.

Rehabilitációs célszervezet Piacorientált munka, mennyiségi és minőségi

követelményekkel. A psychiatriai ellátás alkalomszerű

és elsősorban a terhelhetőséget ellenőrzi.



Átképző intézmények A szakképzési programok megkezdődhetnek már a

védő munkahelyeken és a célszervezetekben, de a

befejező fázis a megfelelő szakintézetekben történik

(szakképzettség teljes elsajátítása, vizsgák stb.).

8. A rehabilitáció módszerei

8.1. Általános elvek

29.8. táblázat -

A beavatkozások integráltak A biológiai, a psycho- és szocioterápiás módszerek

egymás melletti alkalmazása.

A kiválasztás (szelekció) módja Nem a kórisme, hanem a beteg aktuális állapota

alapján történik.

Csoportos foglalkozások előtérbe helyezése Elősegítik a kommunikációt, az interakciókat, növelik

az önbizalmat, az önállóságot, az adaptációs készséget,

segítenek az egyéni problémák megértésében és

megoldásában stb.

8.2. Psychotherapiás kezelés

29.9. táblázat -

A gyógyszerek megfelelő beállítása Cél, hogy fenntartsák az egyensúlyt, megelőzzék a

visszaeséseket, de ne gátolják az aktív életmódot

(mellékhatások csökkentése).

A kellő együttműködés (compliance) elérése Segíthet ebben a mellékhatások csökkentése, illetve a

psychoeducatio.

Az önkéntes és önálló gyógyszerelés bevezetése A megfelelő compliance esetén lehetséges.

8.3. Szocioterápiás módszerek, rehabilitációs speciális terápiák

29.10. táblázat -

Egyéni psychotherapiák Különböző formái elsősorban a szorongásos,

somatoform, depressiv stb. kórképeknél, illetve a

személyiségzavarok egyes eseteiben alkalmazhatók az

egyedi motiváltságnak megfelelően – psychoticus

állapotokban mélyíthetik a regressiót

Csoport-psychotherapiák A csoporthelyzet, a csoportdinamika fokozatos

viselkedés-korrekciót tesz lehetővé (a szociális

viselkedés közvetlen megfigyelése, korrekciója, a

betegtársak interpretációja stb.).

Családterápiás beavatkozások A dysfunctionalisan működő családi rendszer

korrekcióját segíti.

Supportiv (támogató) psychotherapia Segíti a beteget a mindennapi problémák

megoldásában, a családba történő visszailleszkedésben

stb.

29.11. táblázat -

Psychoeducatio Tervezett tájékoztatás a beteg és hozzátartozói részére

a megbetegedés fontosabb kérdéseiről; az oktatás



segédanyagok, kérdőívek segítségével történik, a

betegek és hozzátartozóik is beszélhetnek

tapasztalataikról.

Stress-kezelés A sérülékenység modelljén alapul. Célja nem a stress

csökkentése, hanem a stress feldolgozásának

technikája. Módszerei:

• Kommunikációs tréning: a nem kielégítő

interpersonalis kapcsolatok csökkentésére.

• Probléma-megoldó tréning: technikák megtanulása

és alkalmazása.

• Crisis kezelése és megelőzése: a visszaesés korai

figyelmeztető jeleinek felismerése és a tennivalók.

Szociális készségek tréningje Az önálló életvitelre való felkészítés nélkülözhetetlen,

mert a szociális készségek hiányában eredménytelenek

a rehabilitációs törekvések.

• Asszertív tréning: célja a hatékony önérvényesítés,

az önértékelés, kapcsolatteremtő készség

visszaállítása, érzelmek megfelelő kifejezésének

fejlesztése, képesek legyenek személyes jogaik

képviseletére (a mindennapi szociális jogvédelem

elsajátítása).

• Életviteli készségek tréningje: a mindennapi élethez

szükséges tevékenységek gyakorlása (a jól működők

kiemelése, a hiányzó vagy nem kellően hatékony

készségek fejlesztése) – helyzetgyakorlatok az

önellátásra (jövedelem beosztása, öltözködés

rendben tartása), a munkára, a kapcsolatok

kialakítására, a szabad idő tevékenységre stb.

modellnyújtás.

8.4. Rehabilitációs foglalkoztató terápiák

• Bármely humán tevékenységre építhetők.

• Akkor eredményesek, ha segítik a személyiség kibontakozását, a társas kapcsolatok kialakítását.

• A különböző módszerek egymást kiegészíthetik.

29.12. táblázat -

Munkaterápia A foglalkoztatási rehabilitáció a munkaképesség

helyreállításában és a reszocializációban a

személyiségre épít (a beteg felismeri a vele szemben

támasztott elvárásokat, kialakul a felelősségérzete

stb.), csoportban végzése az interakciók létrejöttét

segíti, terápiás jutalom jár érte (fokozza az

önértékelést).

Foglalkozás-terápiák Változatos, nem termelő tevékenységek,

élménycentrikusak, az egyéniség kibontakozását

segítik, együtt alkalmazhatók a munkaterápiával.

• Kreatív és művészeti terápiák: műalkotás



létrehozása vagy élvezete során kialakuló esztétikai

élmény terápiás felhasználása. A beteg szimbolikus

szinten fejezi ki magát, oldja meg problémáit,

háttérbe szorulhatnak a regressiv-psychoticus

tünetek. Formái:

Aktív: művészi igényű alkotás létrehozása.

Passzív: az alkotás érzelmi, intellektuális

feldolgozása különböző képzőművészeti

technikákkal, szabad vagy felhívó jellegű témára.

• Zeneterápia: a zeneművek közös hallgatása, vagy

zene-, illetve kórusművek közös gyakorlása

élménnyé válik, érzelmeket mozgat meg.

• Biblioterápia: irodalmi művek egyes részeinek

felolvasása és érzelmi-indulati-intellektuális

feldolgozása a mű szereplői és a résztvevők közötti

párhuzamok kibontását teszi lehetővé. A felkészülés

a következő ülésre aktivizáló hatású.

• Színjátszás-terápia: a felkészülés a legfontosabb

eleme, mert empathiás és identifikációs

lehetőségeket jelent, mélyülnek az interperszonális

kapcsolatok, illetve kohéziós hatása van.

Mozgásterápiák A mozgás eszköz az érzelmek kifejezésére (az

érzelmeknek, viszonyulásnak nonverbalis kifejezése).

Segítségével pathologiás folyamat esetén a

kommunikatív- és kifejezőképesség javítható.

• Kommunikatív mozgásterápia: korrekciós hatása

van

• Gesztusterápia: mozdulat-egységek, kifejező

mozgások elsajátítása.

• Pantomim-terápia: élményen keresztül alakítja ki a

gesztusok összetevőit.

• Táncterápia: a tánc bármely formájával végezhető.

Játékterápiák Érzelmeket mobilizálnak, aktivizálnak, feszültséget

oldanak, kialakítják a „játszani tudást”.

Kombinált foglalkozás-terápiák A különböző formákat ötvözik, pl. zenés festés, vagy

művészeti elemek vegyítése játékterápiás elemekkel.

8.5. Közösségi terápiák

• A terápia tárgya maga a közösség, a beteg és a közösség közötti interakciók, a környezethatás módszeres

alkalmazása.

• A kezelőszemélyzet minden tagjának érintkezése a beteggel pozitív vagy negatív hatású.

• A betegek egymás közötti viszonya is terápiás vagy antiterápiás hatású.

• Olyan rendszereket jelent, melyek a terápiás hatást erősítik, a negatív hatást mérséklik vagy megszüntetik.

8.6. Terápiás közösség



• A betegek és a személyzet közötti interakciókat integrálja (véleménynyilvánítási és döntési jogok).

• Vezetési stílusa nondirektív.

• Toleráns közösségi szellemet hoz létre, tagjai szembesülnek a realitással.

• Fő formái: a nagycsoport és a személyzeti csoport.

• Fontos eleme a napirend kialakítása és a tevékenységek pontos körülhatárolása.

8.7. Klubterápiák

• Öntevékenyen működő csoportok, melyek a szabadidő hasznos kitöltésére szerveződnek.

• Alkalmasak a megtanult kreatív tevékenységek gyakorlására, programokat, kellemes együttlétet biztosítanak.

• A személyzet csak szaktanácsokat ad (beindítják és átsegítik a csoportot a holtpontokon, segítenek a

konfliktusok megoldásában stb.).


30. fejezet - MENTÁLHIGIÉNÉ

1. A mentálhigiéné

1.1. Meghatározások

• Az elme egészségének védelme

• Az elme zavarainak megelőzése

• A lelki egészség védelme

• A lelki egészség fejlesztése

Az elmúlt évtizedben a meghatározás pozitív aspektusa, a lelki egészség (mint általában az egészség) fejlesztése

került előtérbe (mental health promotion).

A magyar nyelvhasználatban a “mentálhigiéné” tovább él, jóllehet a nemzetközi szakirodalomban e kifejezés

ritkán fordul elő. Helyette a “mental health” fogalom használatos, amely nem csupán a megelőzést, hanem a

gyógyító és rehabilitációs tevékenységet is magában foglalja.

1.2. A mentálhigiénés mozgalom

Clifford Beers: A Mind that Found Itself (1908) című könyve.

Az amerikai Adolf Meyer a mozgalom meghatározó alakja.

National Committee of Mental Hygiene (1907-től az Egyesült Államokban) I. Nemzetközi Kongresszus 1931

(Washington)

A II. világháború után: World Federation of Mental Health

Civil szervezetek sokasága

1.3. Az elme egészségét meghatározó tényezők

• Örökletes tényezők

• Biológiai behatások

• A szocializáció

• Az aktuális társadalmi környezet

• A személy saját, felelős döntései, választásai

2. Az elsődleges megelőzés és intézményei

2.1. A finanszírozás szerint

• A legtöbb fejlett országban kormányzati programok

• Biztosítási pénztárak prevenciós “csomagjai”

• Alapítványok által finanszírozott tevékenység

• Civil szervezetek “mozgalmi” tevékenységes

MENTÁLHIGIÉNÉ


2.2. A tevékenység szerint

• Megelőző programok

• Kampányok

• Oktatási programok

2.3. Célcsoportok szerint

• Iskolai programok

• Speciális célcsoportok (pl. katonaság)

• Tovaterjedő (outreach) programok

• Veszélyeztetett csoportok (pl. öngyilkossági kísérleten átesettek)

Korszerű prevenció: Csak bizonyítottan eredményes és hatékony programok (evidence-based mental health). A

projektek meglévő szükségletekre támaszkodnak, az eredmények értékelését is magukban foglalják.

3. Másodlagos megelőzés

Lényegében a korai felderítésen, epidemiológiai jellegű szűrővizsgálatokon alapuló megelőző tevékenység,

amely a korszerű egészségügy része kell, hogy legyen. A korai felismerés és kezelés a biztosítóknak anyagi

érdeke.

A korszerű, közösségi psychiatriai ellátás a korai kezelésbevétel egyik lehetséges modellje.

4. Harmadlagos megelőzés

A relapsus-prevenció a korszerű elmeegészségügy része.

4.1. Intézményi feltételei

• Átmeneti intézmények (nappali, éjjeli kórház, védett munkahely, átmeneti otthonok stb.)

• Korszerű gondozás

• Önkéntes segélyszolgálatok

• Betegek hozzátartozóinak (családjainak) civil szerveződései


31. fejezet - IGAZSÁGÜGYI PSYCHIATRIA

Az igazságügyi psychiatria a jog és a psychiatria határterülete (alkalmazott psychiatria). A psychiatriai kórképek

jogi vonatkozásaival foglalkozik, a psychiatert mint „szakértőt” vonja be az igazságszolgáltatásba.

1. A jog előírásai a szakértő igénybevételére

Büntető eljárásnál kötelező(Büntető eljárás Be. 1.2. bekezdése)

• Ha a bizonyításhoz különleges szakértelem szükséges

• Ha „kóros elmeállapotról” vagy kényszergyógykezelésről kell dönteni

Polgári peres eljárásoknál(Polgári perrendtartás 177.§) igénybe vehető

• Cselekvőképesség véleményezésekor (gondnokság alá helyezéskérdésében, jognyilatkozat megkötése előtt

vagy után, szerződéskötések vagy jognyilatkozatok [végrendelet] érvénytelenségének megállapításakor)

• Kártérítési perekben, baleset vagy foglalkozási betegségkövetkeztében létrejövő maradandó vagy átmeneti

károsodások elbírálásakor

• Munkajogi perekben a „munkaképesség”szakértői véleményezésének el nem fogadása esetén, jogorvoslás

céljából

• Családjogi perekben (házassági bontóperekegyes eseteiben, gyermekelhelyezési perekben)csak speciális

esetben, mivel ez a terület elsődlegesen az igazságügyi psychologus hatáskörébe tartozik

A szakvélemény a bizonyítási eljárás egyik fontos ügyirata:a bíró vagy elfogadja, vagy – ha aggályosnak

látja – másodszakértőt vehet igénybe, vagy felülvéleményt kérhet az Egészségügyi Minisztérium mellett

működő Igazságügyi Bizottságtól.

2. Az igazságügyi psychiatriai vizsgálat összetevői

• Szokványos psychiatriai vizsgálat

• Speciális kérdéseka véleményezendő problémának megfelelően

• Az életvezetés elemzése,a személyiségre vonatkozó adatok

• A bűncselekmény elemzése(a cselekmény körülményei, régebbi és közvetlen előzményei, a situatio, a

cselekmény lefolyása, következményei, motivatiója, subjectiv értékelése stb.)

• Neurológiai és belgyógyászativizsgálat

• Az orvosi dokumentációáttekintése

• Psychologusszakértői vizsgálat – problematikus esetekben (teljesítménytesztek és személyiségtesztek

alkalmazása). A vizsgálatban szaktanácsadóként vesz részt!

• EEG, radiológiai, különböző laboratóriumi vizsgálatok stb., ha a véleményezéshez szükségesek

• Szaktanácsadó(bármely szakterületről): vizsgálatának eredménye nevének megjelölésével a szakvélemény

része

• Gyógypedagógusszakértő: fiatal fogyatékosok képezhetőségének kérdésében

3. A psychiatriai szakértői vizsgálat helye

IGAZSÁGÜGYI PSYCHIATRIA


• Ambulanterformában (idézésre)

• Kórházi osztályon:bizonyos diagnosztikai eljárások vagy célzott és tartós megfigyelésszükségessé válásakor

(súlyos bűncselekmények eseténideiglenes kényszer-gyógykezelésformájában az Országos Igazságügyi

Megfigyelő és Elmegyógyintézetben (IMEI), más esetekben polgári gyógyintézetekben)

A megfigyelés időtartama egy hónap, szükség esetén kettő

4. Psychiatriai problémák a büntető eljárásokban

4.1. Beszámíthatóság fogalmának értelmezése

Jogi fogalom – a felelősségre vonhatóság (büntethetőség)feltétele.

Meghatározása negatív úton – mi zárja ki vagy korlátozza(a kóros elmeállapoton kívül a gyermekkor, a kényszer

és fenyegetés, a jogos védelem, a végszükség stb. is)

Alapelve:beszámítási készség hiányában nincsen a cselekvésnek büntethető alanya, és ezért nincsen

bűncselekmény sem

4.2. Beszámíthatóság törvényi szabályozása

Btk. 24.§ (1):„Nem büntethető, aki a cselekményt az elmeműködés olyan kóros állapotában – így különösen

elmebetegségben, gyengeelméjűségben, szellemi leépülésben, tudatzavarban vagy személyiségzavarban – követi

el, mely képtelenné teszi a cselekmény következményeinek felismerésére vagy arra, hogy e felismerésnek

megfelelően cselekedjék.”

Btk. 24.§ (2):„A büntetés korlátlanul enyhíthető, ha az elmeműködés kóros állapota az elkövetőt korlátozza a

cselekmény következményeinek felismerésében, vagy abban, hogy e felismerésnek megfelelően cselekedjék.”

Btk. 25.§: „A 24.§ rendelkezései nem alkalmazhatók arra, aki a cselekményt önhibájából eredő ittas vagy

bódult állapotban követi el.”

4.3. Véleményadás a beszámíthatóság kérdésében

A törvényi szabályozás vegyes rendszerű: a biológiai és psychologiai tényezőket együtt kell értékelni

A szakvélemény synthesis: a psychiatriai, psychologiai vizsgálat, a bűncselekmény, a személyiség, és a

situatioelemzése, illetve azok összefüggéseinek eredménye

Mindig csak egy konkrét cselekményre adható

A Btk. 25.§-a csak a szokványos részegségre vonatkozik: pathologiás vagy abortív pathologiás ittasságesetén a

24.§ (1), ill. (2) kerül alkalmazásra

Kábítószerrelkapcsolatos báncselekményeknél mindig a 25.§-t kell alkalmazni („önhibából eredő bódult

állapot”), kivéve, ha:

• „Elmebetegség szintjét elérő személyiségzavart, illetve elmebetegséget vagy szellemi leépülést okoz.”

• „Ha a hozzájutás hiányában jelentkező megvonásos tünetek elérik az elmebetegség szintjét.”

• A törvény a kábítószer fogyasztással mint bűncselekménnyel foglalkozik (a kábítószer fogyasztót is bünteti)

• Büntetés helyett lehetőséget ad a kábítószer fogyasztónak a gyógykezelésre(Bírósági Határozatok 282/A §)

5. Kényszergyógykezelés

5.1. Feltételei



• A beszámítási képességet kizáró megbetegedés

• Erőszakos és közveszélyt okozó cselekmény

• Büntethetőség esetén egy évnél hosszabb szabadságvesztés

• Fennáll a bűnismétlés veszélye

5.2. Elrendelésének és megszüntetésének módja

• Bírósági döntéssel kizárólag az IMEI-bekerülhet (felmenti a vád alól és elrendeli kényszergyógykezelését)

• Négy hónappal az egy év lejárta előttaz IMEI-nek összefoglaló jelentést kell küldenie a bíróságnak a beteg

állapotáról (ezt igazságügyi psychiatriai szakértői vizsgálat követi)

• A beteg hasonló ellenőrzését éventemeg kell ismételni

• A kényszergyógykezelést meg kell szüntetni,ha szükségessége már nem áll fenn (bírósági eljárással történik)

• A felülvizsgálatota beteg törvényes képviselője vagy védője is kérheti

5.3. Kényszergyógyítás

Kizárólag alkoholistáknál,ha büntetésük hat hónapot meghaladó szabadságvesztés (a büntetésvégrehajtási

intézetben végzik)

6. Psychiatriai problémák a polgári peres eljárásokban

6.1. Gondnokság alá helyezés

Célja:Az egyén jogvédelme

Formái:

• Cselekvőképességet korlátozó gondnokság: „ügyei viteléhez szükséges belátási képessége – elmebeli

állapota, szellemi fogyatkozása, vagy valamilyen kóros szenvedélye miatt – tartósan vagy időszakonként

visszatérően nagymértékben csökkent”

• Cselekvőképességet kizáró gondnokság: „ügyei viteléhez szükséges belátási képessége elmebeli állapota vagy

szellemi fogyatkozása miatt állandó jelleggel teljesen hiányzik”– az egyén tevékenységét jelentősen beszűkíti,

ezért alkalmazása csak súlyos psychosisoknál, vagy az intellectus súlyos zavarainál

• Eseti gondnok: kijelölése átmeneti cselekvőképtelen állapotnálaktuális jogügylet miatti sürgős jogvédelem

esetén

• Ideiglenes gondnok: kijelölése cselekvőképtelenség eseténa gyámhatóság által egy év időtartamra,széles

jogkörrel

Módja:Psychiatriai szakvélemény alapján peres eljárással(elindíthatja hozzátartozó, a gyámhatóság a

kezelőorvos javaslatával)

Megszüntetése:Bármikor– az előbbiekkel azonos formában –, ha a feltételek már nem állnak fenn (betegség

gyógyulása vagy javulása)

Cselekvőképesség vizsgálata:Jogügyletek (szerződéskötések, végrendelkezések) vitatottá válása

esetén(rendelkezett-e azzal a minimális képességgel, mely az adott jogügylethez nélkülözhetetlen) – vizsgálata

főként az alábbi állapotokban: dementia, tudatzavar, psychosis, az idős kor sajátos viselkedési formái, aphasia

stb.



6.2. Kártérítési perek

Oka:Balesetnél elszenvedett, vagy foglalkozási betegség következtében létrejött tartós károsodás

Kérdésfeltevései:

• A kárt szenvedett személy munkaképesség csökkenése milyen fokú, vagy nem vált-eelőbbi következtében

munkaképtelenné

• Vannak e egyéb betegségei– ezek a munkaképesség csökkenésen belül milyen százalékos arányt jelentenek

• Nem idézte-e elő valamely meglévő megbetegedése folyamatos vagy átmeneti rosszabbodását

• A talált elváltozások valóban a baleset vagy foglalkozási ártalom következményei- e(a balesettel való

közvetlen oki összefüggés kimutatása),pl. encephalopathia posttraumatica, epilepsia posttraumatica, acut stress

reakció stb.

6.3. Munkajogi perek

Oka:A vizsgált személy nem fogadja el a rokkantságra vonatkozó véleményt,és azt az Orvosszakértői

Intézetben fellebbezései során nem orvosolták

Kérdésfeltevése:Munkaképesség csökkenése elérte-e a 67%-ot(rokkantnak nyilvánítható-e), vagy elérte-e az

50%-ot (munkajogivédelem, szociális járulék lehetősége)

6.4. Családjogi perek

Kérdésfeltevése:

• Házassági bontóperekben:hosszan tartó psychiatriai megbetegedés áll-e a hátterében

• Gyermek elhelyezési perekben:a szülőt a megbetegedése nem teszi-e alkalmatlanná a gyermek nevelésére (ha

mindkét szülő alkalmas, a kérdést complex család vizsgálattal az igazságügyi psychologus válaszolja meg)


A. függelék - Rövidítések

A.1. táblázat -

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

WHO World Health Organization (Egészségügyi

Világszervezet)

MPT Magyar psychiatriai társaság

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (szerzett

immunhiányos syndroma)

PML Progressiv multifocalis leukoencephalopathia

CT Computed tomography (számítógépes rétegvizsgálat)

MRI Magnetic resonance imaging (mágneses rezonancia

vizsgálat)

SPECT Single–photon emission computed tomography

(photonemissiós rétegvizsgálat)

NE Nemzetközi egység

REM Rapid eye movements (gyors szemmozgások)

MAO Monoamine oxidase

SSRI Selective serotonin reuptake inhibitors

CPAP Continuous positive airway pressure (folyamatos

pozitív nyomású [lélegeztetés]

DSPS Delayed sleep phase syndrome

ASPS Advanced sleep phase syndrome

HIV Human immunodeficiency virus

MMSE Mini mental state examination

AD Alzheimer típusú dementia

NSAID Non–steroid antiinflammatory drug

BZD Benzodiazepin

ECT Electroconvulsive therapy (elektrosokk terápia)

IQ Intelligence quotient (intelligencia-hányados)

PCP Primaer chronicus polyarthritis

TCA Tricyclicus antidepressansok

RIMA Reverzibilis MAO-bénító

· iii Created by XMLmind XSL-FO Converter. Tartalom 1. I. PSYCHIATRIAI EPIDEMIOLÓGIA ...

Documents