Presus Kasus Radiologi

8/8/2019 Presus Kasus Radiologi

http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 1/9

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS RADIOLOGI

NO.RM : 19-60-03

ANAMNESISNama : Tn.N Ruang : Edelweis

Umur : 28 tahun Kelas : III

Nama : Tn.N Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 2 Juli 1982 Umur : 28 tahun

Alamat : Hardimulyo RT 02/01 Kaligesing Purworejo

Masuk RS tanggal : 15 Desember 2010

Diagnosis masuk : Observasi Abdominal Pain ec suspek appendicitis Acute

Ko asisten : Dian Caesarianna

Tanggal : 06 Januari 2010, alloanamsesis dilakukan dengan ibu os.

KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan bawah sejak ± 2jam SMRS

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan

diidentifikasi lengkap)

± 6 jam SMRS : os mengeluh nyeri perut kanan bawah, dirasakan mendadak dan hilang

timbul. Mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+), Flatus (+) tidak ada keluhan. Demam (-).

SMRS : Saat tiba di IGD, os masih merasakan nyeri dibagian perut kanan bawah, dan

dirasakan hilang timbul bahkan dirasakan semakin sering. Mual (-), muntah(-), BAK (+),

BAB (+), Flatus (+) tidak ada keluhan. Demam (-). Riwayat minum obat sebelumnya (-).

2. Riwayat Penyakit Dahulu

◦ Riwayat penyakit serupa sebelumnya (+)

Dirasakan pada ± 1 tahun dan ± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Os tidak berobat,

karena sakit yang dirasakan dapat sembuh saat istirahat dan menghilang dalam 3 hari

berikutnya

◦ Riwayat demam sebelumnya disangkal

◦ Riwayat mondol sebelumnya disangkal

◦ Riwayat alergi terhadap suatu jenis makanan disangkal

◦ Riwayat alergi obat disangkal

3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang

ada hubungan dengan penyakit sekarang)

RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN

YOGYAKARTA

NO.RM : 19-60-03

• Riwayat keluarga menderita penyakit serupa disangkal

• Riwayat keluarga menderita alergi terhadap suatu jenis makanan ataupun obat-

obatan disangkal.

1. Anamnesis sistem

• Sistem saraf pusat : Demam (-), Penurunan Kesadaran (-)

• Sistem kardiovaskular : Riwayat penyakit jantung (-)

• Sistem respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak (-)

• Sistem gastrointestinal : BAB (+) tidak ada keluhan

• Sistem urinaria : tidak ada keluhan

• Sistem anogenital : tidak ada keluhan

• Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan

• Sistem integumentum : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : Tn.N Ruang : Edelweis

Umur : 28 tahun Kelas : III

KESAN UMUM

Kesan Umum : Sedang, Kesadaran : compos mentis.

Nadi : 76 x/menit, isi dan tegangan : kuat dan teratur.

Suhu badan : 36,8 °C

Pernafasan : 20x/menit

Kepala

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret hidung (+/+)

Telinga : sekret telinga (-)

Mulut : mukosa mulut basah, mukosa lidah basah, selaput putih pada lidah (-), bibir

trismus (-), bibir sianosis (-).

Pharing : hyperemia (-), edema (-)

Gigi : dalam batas normal

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK :

Leher : simetri, pembengkakan limfonodi (-), kaku kuduk (-)

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN

YOGYAKARTA

NO.RM : 19-60-03

Thoraks : simetri kanan dan kiri , retraksi suprasternal (-), intercosta (-) dan

subcosta (-)

Jantung

Batas Jantung

Kanan atas : SIC II linea parasternalis kanan

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan

Kiri atas : SIC II linea parasternalis kiri

Kiri bawah : SIC IV linea mid clavicularis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung 1 tunggal, bunyi jantung dua pada saat inspirasi, s1-s2

reguler, bising jantung (-)

Paru-paru

Kanan Kiri

Depan Insp : Retraksi (+) Insp : Retraksi (+)

Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)

Palp : Fremitus (n) Palp : Fremitus (n)

Perksi : Sonor Perksi : Sonor

Auskl : Vesiculer (+) Auskl : Vesiculer (+)

Belakang Insp : Ketinggalan gerak (-) Insp : Ketinggalan gerak (-)

Palp : Fremitus (n) Palp : Fremitus (n)

Perksi : Sonor Perksi : Sonor

Auskl : Vesiculer (+) Auskl : Vesiculer (+)

Abdomen

Inspeksi : simetris, perut datar (+), sikatrik (-), meteorismus (-), distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) dalam batas normal

Palpasi : supel, , hepar/Lien :tak teraba (dalam batas normal)

nyeri tekan (+) di titik Mc.Burney

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN

YOGYAKARTA

NO.RM : 19-60-03

Perkusi : timpani (dalam batas normal)

Psoas sign (-)

Obturator sign (-)

Rovsing sign (-)

Ekstremitas Tungkai Lengan

Kanan kiri kanan kiri

Gerakan : Bebas bebas bebas bebas

Tonus : normal normal normal normal

Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Clonus : (-) (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DASAR

Darah Nilai Normal

◦ WBC : 9,8 (10^3/uL) M : 5-10 F : 5-10

◦ RBC : 6.93 (10^3/uL) M : 4.5-5.5 F : 4-5

◦ HGB : 13,3 (g/dL) M : 13-16 F : 12-15

◦ HCT : 41.6 (%) M : 40-48 F : 37-43

◦ PLT : 218 (10^3/uL) 150-400

◦ Neutrofil : 7.17 (10^3/uL) 1.8-8

◦ Limfosit : 4.59 (10^3/uL) 0.9-5.2

◦ Monosit : 1.38 (10^3/uL) 0.16-1

◦ Eosinofil : 0.04 (10^3/uL) 0.045-0.44

◦ Basofil : 0.01 (10^3/uL) 0-0.2

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN

YOGYAKARTA

NO.RM : 19-60-03

Hasil : Pulmo dan COR dalam batas normal

APPENDICOGRAM

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN

YOGYAKARTA

NO.RM : 19-60-03

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN

YOGYAKARTA

NO.RM : 19-60-03

Dilakukan pemeriksaan appendicogram dengan menggunakan kontras BaSO4 peroral kira-

kira 12 jam sebelum pemeriksaan

Hasil :

– Kontras mengisi caecum sampai dengan sigmoid

– Tak tampak pengisian kontras ke appendix

Kesan : non filling appendicogram, adanya appendicitis belum bisa disingkirkan

RINGKASAN ANAMNESIS & Nama : Tn.N Ruang : Edelweis

RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN

YOGYAKARTA

NO.RM : 19-60-03

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 28 Tahun Kelas : III

Anamnesa :

• Nyeri perut kanan bawah, dirasakan mendadak, dan hilang timbul

• Riwayat penyakit serupa sebelumnya (+)

• Riwayat kejang pada keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sedang, kesadaran compos mentis.

Nadi : 76 x/ menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu badan : 36,8°C

Pemeriksaan Fisik :

Kepala: dbn

Kulit : dbn

Leher : dbn

Cor : dbn

Pulmo : Ketinggalan gerak (-),

Abdomen :simetris, sikatrik(-), timpani, nyeri tekan (+) di titik Mc Burney, bising usus(+) dalam batas normal, psoas sign (-), obturator sign (-), rovsing sign(-).

Ekstremitas: dbn

Diagnosis banding :

• Appendisitis

• Neprolithiasis

• Infeksi Saluran Kemih

• Gastroenteritis Akut

Diagnosis kerja:

Appendisitis Kronis

RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN

YOGYAKARTA

NO.RM : 19-60-03

Rencana pengelolaan ( rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi dan

edukasi ) sesuai dengan masalah yang ada.

Terapi

• Monitoring keadaan umum dan vital sign

• Diet bebas TKTP

• Infus RL 20 tpm

Terapi medikamentosa

• Antibiotik

Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr

Plan : Appendicogram tanggal 17 Desember 2010

Persiapan Appendicogram :

Pada tanggal 16 Desember 2010, pukul 20.00 : pasien meminum BaSO4 1 ons yang sudah

dilarutkan dalam 1 gelas air matang. (+)

Kemudian pasien puasa (+)

Diperiksa dan disahkan olehDokter Pembimbing,

Co-Assisten

dr. Tuti Widowati, Sp.Rad Dian Caesarianna

RM.09.

Presus Kasus Radiologi

Documents

Laporan Kasus Radiologi Pneumoni

presus radiologi tb paru

Presus Radiologi Tio

Laporan Kasus Radiologi Bronkiektasis

Presentasi Kasus Radiologi Fraktur

Presus Radiologi TB Paru Laporan Kasus

Presentasi kasus radiologi

Yan Presus Radiologi

LAPORAN KASUS Radiologi

laporan kasus-radiologi

Laporan Kasus Radiologi Hhd

Presus Kasus 1 (Silmi)

Presus Efusi Pleura radiologi

Laporan Kasus Radiologi Ekstremitas

RADIOLOGI PADA KASUS TRAUMA.ppt

Laporan Kasus Radiologi - baixardoc