Presus Kasus Radiologi

8/8/2019 Presus Kasus Radiologi

http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 1/9

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS RADIOLOGI

NO.RM : 19-60-03

ANAMNESISNama : Tn.N Ruang : Edelweis

Umur : 28 tahun Kelas : III

Nama : Tn.N Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 2 Juli 1982 Umur : 28 tahun

Alamat : Hardimulyo RT 02/01 Kaligesing Purworejo

Masuk RS tanggal : 15 Desember 2010

Diagnosis masuk : Observasi Abdominal Pain ec suspek appendicitis Acute

Ko asisten : Dian Caesarianna

Tanggal : 06 Januari 2010, alloanamsesis dilakukan dengan ibu os.

KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan bawah sejak ± 2jam SMRS

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan

diidentifikasi lengkap)

± 6 jam SMRS : os mengeluh nyeri perut kanan bawah, dirasakan mendadak dan hilang

timbul. Mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+), Flatus (+) tidak ada keluhan. Demam (-).

SMRS : Saat tiba di IGD, os masih merasakan nyeri dibagian perut kanan bawah, dan

dirasakan hilang timbul bahkan dirasakan semakin sering. Mual (-), muntah(-), BAK (+),

BAB (+), Flatus (+) tidak ada keluhan. Demam (-). Riwayat minum obat sebelumnya (-).

2. Riwayat Penyakit Dahulu

◦ Riwayat penyakit serupa sebelumnya (+)

Dirasakan pada ± 1 tahun dan ± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Os tidak berobat,

karena sakit yang dirasakan dapat sembuh saat istirahat dan menghilang dalam 3 hari

berikutnya

◦ Riwayat demam sebelumnya disangkal

◦ Riwayat mondol sebelumnya disangkal

◦ Riwayat alergi terhadap suatu jenis makanan disangkal

◦ Riwayat alergi obat disangkal

3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang

ada hubungan dengan penyakit sekarang)

RM.01.



FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


NO.RM : 19-60-03

• Riwayat keluarga menderita penyakit serupa disangkal

• Riwayat keluarga menderita alergi terhadap suatu jenis makanan ataupun obat-

obatan disangkal.

1. Anamnesis sistem

• Sistem saraf pusat : Demam (-), Penurunan Kesadaran (-)

• Sistem kardiovaskular : Riwayat penyakit jantung (-)

• Sistem respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak (-)

• Sistem gastrointestinal : BAB (+) tidak ada keluhan

• Sistem urinaria : tidak ada keluhan

• Sistem anogenital : tidak ada keluhan

• Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan

• Sistem integumentum : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : Tn.N Ruang : Edelweis

Umur : 28 tahun Kelas : III

KESAN UMUM

Kesan Umum : Sedang, Kesadaran : compos mentis.

Nadi : 76 x/menit, isi dan tegangan : kuat dan teratur.

Suhu badan : 36,8 °C

Pernafasan : 20x/menit

Kepala

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret hidung (+/+)

Telinga : sekret telinga (-)

Mulut : mukosa mulut basah, mukosa lidah basah, selaput putih pada lidah (-), bibir

trismus (-), bibir sianosis (-).

Pharing : hyperemia (-), edema (-)

Gigi : dalam batas normal

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK :

Leher : simetri, pembengkakan limfonodi (-), kaku kuduk (-)

RM.02.



FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


NO.RM : 19-60-03

Thoraks : simetri kanan dan kiri , retraksi suprasternal (-), intercosta (-) dan

subcosta (-)

Jantung

Batas Jantung

Kanan atas : SIC II linea parasternalis kanan

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan

Kiri atas : SIC II linea parasternalis kiri

Kiri bawah : SIC IV linea mid clavicularis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung 1 tunggal, bunyi jantung dua pada saat inspirasi, s1-s2

reguler, bising jantung (-)

Paru-paru

Kanan Kiri

Depan Insp : Retraksi (+) Insp : Retraksi (+)

Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)

Palp : Fremitus (n) Palp : Fremitus (n)

Perksi : Sonor Perksi : Sonor

Auskl : Vesiculer (+) Auskl : Vesiculer (+)

Belakang Insp : Ketinggalan gerak (-) Insp : Ketinggalan gerak (-)

Palp : Fremitus (n) Palp : Fremitus (n)

Perksi : Sonor Perksi : Sonor

Auskl : Vesiculer (+) Auskl : Vesiculer (+)

Abdomen

Inspeksi : simetris, perut datar (+), sikatrik (-), meteorismus (-), distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) dalam batas normal

Palpasi : supel, , hepar/Lien :tak teraba (dalam batas normal)

nyeri tekan (+) di titik Mc.Burney

RM.03.



FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


NO.RM : 19-60-03

Perkusi : timpani (dalam batas normal)

Psoas sign (-)

Obturator sign (-)

Rovsing sign (-)

Ekstremitas Tungkai Lengan

Kanan kiri kanan kiri

Gerakan : Bebas bebas bebas bebas

Tonus : normal normal normal normal

Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Clonus : (-) (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DASAR

Darah Nilai Normal

◦ WBC : 9,8 (10^3/uL) M : 5-10 F : 5-10

◦ RBC : 6.93 (10^3/uL) M : 4.5-5.5 F : 4-5

◦ HGB : 13,3 (g/dL) M : 13-16 F : 12-15

◦ HCT : 41.6 (%) M : 40-48 F : 37-43

◦ PLT : 218 (10^3/uL) 150-400

◦ Neutrofil : 7.17 (10^3/uL) 1.8-8

◦ Limfosit : 4.59 (10^3/uL) 0.9-5.2

◦ Monosit : 1.38 (10^3/uL) 0.16-1

◦ Eosinofil : 0.04 (10^3/uL) 0.045-0.44

◦ Basofil : 0.01 (10^3/uL) 0-0.2

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS

RM.04.



FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


NO.RM : 19-60-03

Hasil : Pulmo dan COR dalam batas normal

APPENDICOGRAM

RM.05.



FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


NO.RM : 19-60-03

RM.06.



FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


NO.RM : 19-60-03

Dilakukan pemeriksaan appendicogram dengan menggunakan kontras BaSO4 peroral kira-

kira 12 jam sebelum pemeriksaan

Hasil :

– Kontras mengisi caecum sampai dengan sigmoid

– Tak tampak pengisian kontras ke appendix

Kesan : non filling appendicogram, adanya appendicitis belum bisa disingkirkan

RINGKASAN ANAMNESIS & Nama : Tn.N Ruang : Edelweis

RM.07.



FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


NO.RM : 19-60-03

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 28 Tahun Kelas : III

Anamnesa :

• Nyeri perut kanan bawah, dirasakan mendadak, dan hilang timbul

• Riwayat penyakit serupa sebelumnya (+)

• Riwayat kejang pada keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sedang, kesadaran compos mentis.

Nadi : 76 x/ menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu badan : 36,8°C

Pemeriksaan Fisik :

Kepala: dbn

Kulit : dbn

Leher : dbn

Cor : dbn

Pulmo : Ketinggalan gerak (-),

Abdomen :simetris, sikatrik(-), timpani, nyeri tekan (+) di titik Mc Burney, bising usus(+) dalam batas normal, psoas sign (-), obturator sign (-), rovsing sign(-).

Ekstremitas: dbn

Diagnosis banding :

• Appendisitis

• Neprolithiasis

• Infeksi Saluran Kemih

• Gastroenteritis Akut

Diagnosis kerja:

Appendisitis Kronis

RM.08.



FAKULTAS KEDOKTERAN


YOGYAKARTA


NO.RM : 19-60-03

Rencana pengelolaan ( rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi dan

edukasi ) sesuai dengan masalah yang ada.

Terapi

• Monitoring keadaan umum dan vital sign

• Diet bebas TKTP

• Infus RL 20 tpm

Terapi medikamentosa

• Antibiotik

Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr

Plan : Appendicogram tanggal 17 Desember 2010

Persiapan Appendicogram :

Pada tanggal 16 Desember 2010, pukul 20.00 : pasien meminum BaSO4 1 ons yang sudah

dilarutkan dalam 1 gelas air matang. (+)

Kemudian pasien puasa (+)

Diperiksa dan disahkan olehDokter Pembimbing,

Co-Assisten

dr. Tuti Widowati, Sp.Rad Dian Caesarianna

RM.09.

Presus Kasus Radiologi

Documents