SURAT PERNYATAAN KESEPAKATANPARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK*)
DALAM PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Tingkat
Provinsi/Kabupaten/Kota*) Partai ……………………………… atau Gabungan Partai Politik*)
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ............................................ yang meliputi:
1. Partai ........................................................................................................ .....;dan
2. Partai ..................................................................................................................;dan
3. Partai ………………………………………………………………………………………………..
menyatakan :
1. sepakat untuk mengusulkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati
dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*); dan
2. tidak akan menarik Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) yang telah diusulkan, sebagaimana dimaksud
dalam Surat Pencalonan (Model B-KWK PARPOL) atas nama :
1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur/Bupati/Walikota*) :
..........................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
.................,..................20...
DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/
Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ………………………………………….
Yang Mengajukan Pasangan Calon *)
Partai................................................................
Ketua Sekretaris
(……………………..) (……………………..)
MODEL B.2-KWKPARPOL
CapMaterai
Partai................................................................
Ketua Sekretaris
(……………………..) (……………………..)
Partai................................................................
Ketua Sekretaris
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:1. *) Pilih salah satu.
2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau GabunganPartai Politik.
Cap
CapMaterai
Materai
