A. SKENARIO
A 8 hours old baby was admitted at Moh Hoesin Hospital. The midwife who help
the baby’s delivery said that the baby had grunting 4 hours after birth. Apgar
score was 5 at first minute and 9 at fifth minute. The baby’s birth weight was 3,5
kg. Mother’s history was taken from the mid wife that her pregnancy was full
term. The mother had premature ruptured of membrane 2 days ago and had bad
smell liquor. From physical examination the baby was hypoactive and tachypnoe,
without sucking reflex, and there was chest indrawing
B. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Grunting : mengeluarkan suara seperti mendengkur pada saat
ekspirasi
2. APGAR score : penilaian tentang keadaan bayi dalam angka, biasanya
ditentukan dalam 60 detik pertama setelah lahir,
berdasarkan denyut jantung, usaha bernapas, tonus otot,
refleks iritabilitas, dan warna
3. Full term : kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu)
4. PROM : Preterm Rupture Of the Membrane / Ketuban Pecah
Sebelum Waktunya (normalnya ketuban pecah pada saat
fase aktif kala I )
5. Bad smell
liquor
: cairan ketuban yang berbau busuk, kemungkinan terjadi
infeksi
6. Hypoactive : neonatus kurang aktif dalam bergerak
7. Tachypnoe : pernapasan cepat pada neonatus (>60×/menit )
8. Sucking reflex : gerakan mengisap pada mulut bayi yang ditimbulkan
dengan menyentuh bibir atau kulit didekat mulut bayi
9. Chest
indrawing
: keadaan dinding dada yang tertarik kedalam.
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 1
C. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Ny. Darmi dengan kehamilan cukup bulan mengalami Ketuban Pecah Sebelum
waktunya (KPSW) dua hari yang lalu dengan cairan ketuban berbau busuk
2. Byi Ny. Darmi berusia 8 jam dengan berat badan lahir 3,5 kg , skor APGAR
satu menit adalah 5 dan lima menit adalah 9, mengeluarkan suara seperti
mendengkur setelah 4 jam melahirkan.
3. Pemeriksaan fisik bayi: hipoaktif, takipneu, tidak ada refleks hisap, dan retraksi
dinding dada
D. ANALISIS MASALAH
1. Bagaimana fisiologi bayi baru lahir (dalam kasus ini terutama pada sistem
respirasi dan sirkulasi)?
2. Bagaimana fisiologi cairan ketuban dan patofisiologi ketuban pecah sebelum
waktunya?
3. Bagaimana dampak ketuban pecah sebelum waktunya terhadap bayi dan
mengapa cairan ketuban tersebut berbau busuk?
4. Bagaimana interpretasi skor APGAR?
5. Bagaimana penyebab dan mekanisme bayi mengeluarkan suara seperti
mendengkur?
6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik bayi?
7. Apa diagnosis banding pada kasus ini?
8. Bagaimana penegakan diagnosis dan diagnosis kerja pada kasus ini?
9. Apa saja penyebab dan faktor predisposisi kasus?
10. Bagaimana prevalensi kasus?
11. Bagaimana patofisiologi dan manifestasi klinis kasus?
12.Bagaimana manajemen yang sesuai dengan kasus ini, pencegahan, serta follow
up yang dapat dilakukan?
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 2
13. Apa komplikasi, prognosis, dan kompetensi dokter umum yang sesuai dengan
kasus?
E. HIPOTESIS
“Bayi ♂ Ny. Darmi berusia 8 jam dengan kelahiran cukup bulan, AGA,
mengalami asfiksia, bronkopneumonia, dan sepsis
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 3
F. SINTESIS
CAIRAN KETUBAN
Ruang amnion diisi oleh cairan amnion.
Jumlah maksimum lebih kurang 1000 ml, pada kehamilan 36 – 38 minggu,
setelah itu berangsur-angsur berkurang sampai postterm
Jika lebih dari 2L polihidramnion
Jika kurang dari 500 ml oligohidramnion
Bersifat alkali
Komposisi: sampai kehamilan 20 minggu, sama dengan plasma ibu,
kecuali protein sangat sedikit dan hampir tidak mengandung partikel-
partikel. Pada kehamilan selanjutnya mengandung fosfolipid, sel-sel fetus,
lanugo, rambut kepala, dan verniks kaseosa.
Fungsi cairan amnion:
Memegang peranan penting dalam mencegah infeksi karena mengandung
beberapa substansi, seperti: lisosim, B-lisin, peroksidase, transferin, asam
lemak, kation peptida, immunoglobulin, leukosit polimorfonuklear dan
seng polipeptida serta faktor, yang memudahkan fagosit merusak
organisme patogen
Memungkinkan fetus dapat bergerak bebas dan tumbuh ke segala arah
Melindungi fetus terhadap trauma dari luar dan melindungi ibu terhadap
gerakan fetus
Mempertahankan suhu fetus supaya tetap
Memberikan gambaran tentang keadaan dan maturitas fetus
Pada waktu persalinan tenaga hidrostatik cairan amnion penting sekali
untuk membuka serviks uteri
KPSW
Definisi KPSW
Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW) adalah pecahnya ketuban sebelum
terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu 1 jam sebelum dimulainya
persalinan (Manuaba, 1998). Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW) adalah
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 4
bocornya cairan amnion sebelum mulainya persalinan terjadi pada kira-kira 7
sampai 12% kehamilan (Ben-Zion Taber. MD, 2002).
Ketuban pecah sebelum waktunya adalah pecahnya selapaut ketuban berisi cairan
ketuban yang terjadi 1 jam atau lebih sebelum terjadinya kontraksi
(www.medicalcastore.com).
Ketuban pecah sebelum waktunya adalah peahnya selaput ketuban pada setiap
saat sebelum permulaan persalinan tanpa memandang apakah pecahnya selaput
ketuban terjadi pada kehamilan 24 minggu atau 44 minggu (dr. Cornelia ST dan
dr. telly Tessy, SpOG, 2006).
Etiologi
Walaupun banyak publikasi tentang KPSW, namun penyebabnya masih belum
diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti, beberapa laporan menyebutkan
bahwa faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPSW adalah infeksi dan
kelainan letak.
Infeksi
Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun infeksi
pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPSW.
Kelainan Letak
Misalnya pada bayi sungsang, tidak ada bagian yang terendah yang
menutupi pintu atas panggul (PAP) yangdapat menahan tekanan pada membran
bagian bawah.
Selain faktor di atas adapun faktor lain seperti :
1. Faktor golongan darah
2. Faktor disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu
3. Faktor multigraviditas/paritas, merokok dan perdarahan antepartum
4. Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (vitamin C)
Dampak Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
Ketuban pecah sebelum waktunya dapat menyebabkan berbagai macam
komplikasi pada neonatus meliputi respiratory distress syndrome, cord
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 5
compression, oligohidramnion, enterokolitis nekrotikans, gangguan neurology,
infeksi neonatal dan perdarahan interventrikular.
Pengaruh ketuban pecah sebelum waktunya pada ibu dan janin
1. Pengaruh terhadap janin
Pecahnya selaput ketuban sebelum aterm merupakan penyebab morbiditas
dan mortalitas perinatal. Mortalitas pada bayi preterm adalah 30% (Oxorn,
2003)
Pecahnya selaput ketuban menyebabkan terbukanya hubungan intra uterin
dengan ekstra uterin, dengan demikian mikroorganisme dengan mudah
masuk dan menimbulkan infeksi intra partum apabila ibu sering diperiksa
dalam, infeksi puerpualis, peritonitis dan sepsis (Mochtar, 2003)
Ketuban pecah sebelum waktunya menyebabkan hubungan langsung
antara dunia luar dan ruangan dalam rahim, sehingga memudahkan
terjadinya infeksi asenden. Makin lama periode laten makin besar
kemungkinan infeksi dalam rahim,,persalinan prematuritas dan selanjutnya
meningkatkan kejadian kasakitan dan kematian janin dalam rahim.
(Manuaba,2001)
Ketuban pecah pada kondisi kepala janin belum masuk panggul mengikuti
aliran air ketuban, akan terjepit antara kepala dan dinding panggul,
keadaan sangat berbahaya bagi janin. Dalam waktu singkat janin akan
mengalami hipoksia hingga kematian janin dalam kandungan (IUFD).
Pada kondisi ini biasanya kehamilan segera diterminasi
Bayi yang dilahirkan jauh sebelum aterm merupakan calon untuk
terjadinya repiratory distress sindroma (RDS). Hipoksia dan asidosis berat
yang terjadi sebagai akibat pertukaran oksigen dan karbondioksida alveoli-
kapiler tidak adekuat, terbukti berdampak sangat fatal pada bayi. Selain
itu, beberapa bayi yang mampu hidup setelah distress nafas yang berat
dapat menderita gangguan pertumbuhan dan perkembangan (Asih, 1995)
Pada KPSW preterm dengan penanganan konservatif, biasanya disertai
dengan pemberian terapi kortikostiroid untuk mempercepat maturasi paru
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 6
janin. pemberian kortikostiroid dapat menimbulkan efek samping berupa
penurunan kekebalan pada bayi, dengan demikian akan mengakibatkan
risiko infeksi bayi baru lahir (Cunningham dkk,2007)
Pada induksi persalinan kontraksi otot rahim yang berlebihan dapat
menimbulkan asfiksia janin (Manuaba,2001). Pada bayi yang lahir dengan
proses persalinan
seksio caesaria terjadi asfiksia karena tekanan langsung pada kepala
menekan pusat-pusat vital pada medula oblongata, terjadi aspirasi air
ketuban, meconeum, cairan lambung dan karena perdarahan atau odema
jaringan saraf pusat dan juga dapat menyebabkan sepsis yang dapat
menyebabkan kematian janin
2. Pengaruh terhadap ibu
Beberapa penelitian telah dilaporkan peningkatan kejadian korioamnionitis
pada KPSW berkisar 10 - 40%. Korioamnionitis terjadi lebih sering pada
wanita dengan KPSW preterm dibandingkan KPSW aterm (26% preterm
berbanding 6,7% term). (Medlinux,2007)
Pecahnya selaput ketuban menyebabkan terbukanya hubungan intra uterin
dengan ekstra uterin, dengan demikian mikroorganisme dengan mudah
masuk dan menimbulkan infeksi intra partum apabila ibu sering diperiksa
dalam, infeksi puerpualis, peritonitis dan sepsis (Mochtar, 2003)
KPSW yang diakhiri dengan persalinan spontan sering terjadi partus lama,
atonia uteri dan perdarahn post partum. Pada ibu yang menjalani terapi
konservatif, sering merasa lelah dan bosan berbaring di tempat tidur,
gangguan emosi berupa kecemasan dan kesedihan. Informasi dan
dukungan dari petugas kesehatan, keluarga terutama suami akan sangat
membantu ibu menjaga kestabilan emosinya.
Bad Smell Liquor
Penyebab
- Infeksi intrauterine
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 7
korioamnionitis,
infeksi intraamnion,
amnionitis
- Air ketuban bercampur mekonium
Infeksi dan kuman yang sering ditemukan adalah
Streptococcus, Staphylococcus (gram positif), E.coli (gram negatif),
Bacteroides, Peptococcus (anaerob).
Mekanisme
FISIOLOGI BAYI BARU LAHIR (NEONATUS)
Menurut Pusdiknakes (2003) perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah :
1. Perubahan sistim pernapasan / respirasi
Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran gas melalui
plasenta. Setelah bayi lahir, pertukaran gas harus melalui paru – paru.
a. Perkembangan paru-paru
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 8
KPSW (2 hari)
Perubahan suasana vagina selama kehamilan
Masuk ke dalam air ketuban
Infeksi menjalar ke atas (ascenden)
Turunnya pertahanan alamiah terhadap infeksi
Air ketuban bau dan keruh
Terbukanya hubungan antara extrauterine dan intrauterine
Paru-paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynx yang bercabnga dan
kemudian bercabang kembali membentuk struktur percabangan bronkus proses ini
terus berlanjit sampai sekitar usia 8 tahun, sampai jumlah bronkus dan
alveolusnakan sepenuhnya berkembang, walaupun janin memperlihatkan adanya
gerakan napas sepanjang trimester II dan III. Paru-paru yang tidak matang akan
mengurangi kelangsungan hidup BBL sebelum usia 24 minggu. Hal ini
disebabkan karena keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem
kapiler paru-paru dan tidak tercukupinya jumlah surfaktan.
b. Awal adanya napas
Faktor-faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi adalah :
1). Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar
rahim yang merangsang pusat pernafasan di otak.
2). Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru -
paru selama persalinan, yang merangsang masuknya udara ke dalam paru -
paru secara mekanis. Interaksi antara system pernapasan, kardiovaskuler
dan susunan saraf pusat menimbulkan pernapasan yang teratur dan
berkesinambungan serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan.
3). Penimbunan karbondioksida (CO2)
Setelah bayi lahir, kadar CO2 meningkat dalam darah dan akan
merangsang pernafasan. Berurangnya O2 akan mengurangi gerakan
pernafasan janin, tetapi sebaliknya kenaikan CO2 akan menambah
frekuensi dan tingkat gerakan pernapasan janin.
4). Perubahan suhu
Keadaan dingin akan merangsang pernapasan.
c. Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernapas
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 9
Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk :
1). Mengeluarkan cairan dalam paru-paru
2). Mengembangkan jaringan alveolus paru-paru untuk pertama kali.
Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat survaktan(lemak lesitin
/sfingomielin) yang cukup dan aliran darah ke paru – paru. Produksi
surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan, dan jumlahnya meningkat
sampai paru-paru matang (sekitar 30-34 minggu kehamilan). Fungsi
surfaktan adalah untuk mengurangi tekanan permukaan paru dan
membantu untuk menstabilkandinding alveolus sehingga tidak kolaps pada
akhir pernapasan.
Tidak adanya surfaktan menyebabkan alveoli kolaps setiap saat akhir
pernapasan, yang menyebabkan sulit bernafas. Peningkatan kebutuhan ini
memerlukan penggunaan lebih banyak oksigen dan glukosa. Berbagai
peningkatan ini menyebabkan stres pada bayi yang sebelumnya sudah
terganggu.
d. Dari cairan menuju udara
Bayi cukup bulan mempunyai cairan di paru-parunya. Pada saat bayi melewati
jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan ini diperas keluar dari paru-
paru. Seorang bayi yang dilahirkan secar sectio sesaria kehilangan keuntungan
dari kompresi rongga dada dan dapat menderita paru-paru basah dalam jangka
waktu lebih lama. Dengan beberapa kali tarikan napas yang pertama udara
memenuhi ruangan trakea dan bronkus BBL. Sisa cairan di paru-paru dikeluarkan
dari paru-paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.
e. Fungsi sistem pernapasan dan kaitannya dengan fungsi kardiovaskuler
Oksigenasi yang memadai merupakan faktor yang sangat penting dalam
mempertahankan kecukupan pertukaran udara.Jika terdapat hipoksia, pembuluh
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 10
darah paru-paru akan mengalami vasokontriksi. Jika hal ini terjadi, berarti tidak
ada pembuluh darah yang terbuka guna menerima oksigen yang berada dalam
alveoli, sehingga menyebabkan penurunan oksigen jaringan, yang akan
memperburuk hipoksia.
Peningkatan aliran darah paru-paru akan memperlancar pertukaran gas dalam
alveolus dan akan membantu menghilangkan cairan paru-paru dan merangsang
perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim.
2. Perubahan pada sistem peredaran darah
Setelah lahir darah BBL harus melewati paru untuk mengambil oksigen dan
mengadakan sirkulasi melalui tubuh guna mengantarkan oksigen ke
jaringan.Untuk membuat sirkulasi yang baik, kehidupan diluar rahim harus terjadi
2 perubahan besar :
a. Penutupan foramen ovale pada atrium jantung
b. Perubahan duktus arteriousus antara paru-paru dan aorta.
Perubahan sirkulasi ini terjadi akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem
pembuluh. Oksigen menyebabkan sistem pembuluh mengubah tekanan dengan
cara mengurangi /meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah aliran darah.
Dua peristiwa yang merubah tekanan dalam system pembuluh darah
1) Pada saat tali pusat dipotong resistensi pembuluh sistemik
meningkat dan tekanan atrium kanan menurun, tekanan atrium
menurun karena berkurangnya aliran darah ke atrium kanan tersebut.
Hal ini menyebabkan penurunan volume dan tekanan atrium kanan itu
sendiri. Kedua kejadian ini membantu darah dengan kandungan
oksigen sedikit mengalir ke paru-paru untuk menjalani proses
oksigenasi ulang.
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 11
2) Pernafasan pertama menurunkan resistensi pada pembuluh darah
paru-paru dan meningkatkan tekanan pada atrium kanan oksigen pada
pernafasan ini menimbulkan relaksasi dan terbukanya system
pembuluh darah paru. Peningkatan sirkulasi ke paru-paru
mengakibatkan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium
kanan dengan peningkatan tekanan atrium kanan ini dan penurunan
pada atrium kiri, toramen kanan ini dan penusuran pada atrium kiri,
foramen ovali secara fungsional akan menutup.
Vena umbilikus, duktus venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat
menutup secara fungsional dalam beberapa menit setelah lahir dan
setelah tali pusat diklem. Penutupan anatomi jaringan fibrosa
berlangsung 2-3 bulan.
Perubahan pada saat lahir
1). Penghentian pasokan darah dari plasenta
2). Pengembangan dan pengisian udara pada paru-paru
3). Penutupan foramen ovale
4). Fibrosis
a. Vena umbilicalis
b. Ductus venosus
c. Arteriae hypogastrica
d. Ductus arteriosus
3. Pengaturan suhu
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 12
Bayi baru lahir belum dapat mengatur suhu tubuhnya, sehingga akan mengalami
stress dengan adanya perubahan lingkungan dari dalam rahim ibu ke lingkungan
luar yang suhunya lebih tinggi. Pembentukan suhu tanpa menggigil merupakan
hasil penggunaan lemak coklat untuk produksi panas. Timbunan lemak coklat
terdapat di seluruh tubuh dan mampu meningkatkan panas tubuh sampai 100%.
Untuk membakar lemak coklat, sering bayi harus menggunakan glukosa guna
mendapatkan energi yang akan mengubah lemak menjadi panas.
4. Metabolisme Glukosa
Untuk memfungsikan otak memerlukan glukosa dalam jumlah tertentu. Dengan
tindakan penjepitan tali pusat dengan klem pada saat lahir seorang bayi harus
mulai mempertahankan kadar glukosa darahnya sendiri. Pada setiap bayi baru
lahir, glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (1 sampai 2 jam).
Gejala hipoglikemi dapat tidak jelas dan tidak khas,meliputi; kejang-kejang halus,
sianosis,, apneu, tangis lemah, letargi,lunglai dan menolak makanan. Hipoglikemi
juga dapat tanpa gejala pada awalnya. Akibat jangka panjang hipoglikemi adalah
kerusakan yang meluas di seluruh di sel-sel otak.
5. Perubahan sistem gastrointestinal
BBL mempunyai usus yang lebih panjang dalam ukurannya terhadap besar bayi
dan jika dibandingkan dengan orang dewasa. Keadaan ini menyebabkan area
permukaan untuk absorbsi lebih luas (Gorrie, et al., 1998). Bising usus pada
keadaan normal dapat didengar pada 4 kuadran abdomen dalam jam pertama
setelah lahir akibat bayi menelan udara saat menangis dan sistem saraf simpatis
merangsang peristaltik (Simpson & Creehan,2001).
Setelah Kelahiran
- bayi dapat mengisap dan menelan, mampu mencerna dan
mengeliminasi Asi dan susu formula.
- bayi mudah menelan udara selama makan dan menangis.
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 13
- peristaltik aktif pada bagian abdomen yang lebih bawah karena bayi
harus mengeluarkan feses Tidak adanya feses dalam 48 jam pertama
mengindikasikan obstruksi isi usus. Dikutip dari Burrough & Leifer (2001)
6. Sistem kekebalan tubuh/ imun
Sistem imunitas bayi baru lahir masih belum matang, sehingga menyebabkan
neonatus rentan terhadap berbagai infeksi dan alergi. Sistem imunitas yang
matang akan memberikan kekebalan alami maupun yang di dapat. Kekebalan
alami terdiri dari struktur pertahanan tubuh yang mencegah atau meminimalkan
infeksi. Berikut beberapa contoh kekebalan alami:
a. perlindungan oleh kulit membran mukosa
b. fungsi saringan saluran napas
c. pembentukan koloni mikroba oleh klit dan usus
d. perlindungan kimia oleh lingkungan asam lambung
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 14
PATOFISIOLOGI
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 15
Ketuban Pecah Lama
Memungkinkan koloniasasi bakteri yang didapat dari vagina kemudian secara ascenden ke uterus
Terjadi Korioamnionitis Cairan ketuban berbau busuk
Terjadi aspirasi cairan amnion ke dalam paru neonatus
Bronkopneumonia neonatus
Gangguan pertukaran udara di alveolus
Hipoksia
Timbul usaha untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh
Takipneu
Retraksi dinding dada
Sistem imunitas neonatus belum matang
Infeksi bakteri terhadap neonatus
Tidak ada refleks menghisap
Hipoaktif
Sepsis neonatus
Mendengkur
Infeksi pada SSP
Penyebab dan mekanisme grunting
Ketuban pecah sebelum waktunya→ ↑ risiko infeksi melalui serviks atau
vagina→ korioamnionitis/ amnionitis→ diinspirasi paru→ infeksi pada bronkus,
bronkiolus, dan berlanjut ke alveolus→ peradangan pada alveolus dan
pengeluaran produk-produk peradangan→ gangguan ventilasi→ ↓ O2 dan retensi
CO2→ tertutupnya glotis selama ekspirasi untuk ↑ ekspirasi akhir pada paru
sehingga memperpanjang pertukaran gas alveolar sebagai usaha untuk ↑
oksigenasi bayi→ grunting
INTERPRETASI SKOR APGAR
APGAR score 1 menit: 5
APGAR score 5 menit: 9
TANDA 0 1 2
Appearance Biru,pucat Badan pucat ,tungkai biru
Semuanya merah muda
Pulse Tidak teraba < 100 > 100
Grimace Tidak ada Lambat Menangis kuat
Activity Lemas/lumpuh Gerakan sedikit/fleksi tungkai
Aktif/fleksi tungkai baik/reaksi melawan
Respiratory Tidak ada Lambat, tidak teratur
Baik, menangis kuat
Penilaian
Setiap variabel dinilai : 0, 1 dan 2
Nilai tertinggi adalah 10
- Nilai 7-10 menunjukkan bahwa by dlm keadaan baik
- Nilai 4 - 6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang & membutuhkan
tindakan resusitasi
- Nilai 0 – 3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius & membutuhkan
resusitasi segera sampai ventilasi
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 16
Bila nilai apgar dalam 2 menit tidak mencapai nilai 7 maka harus dilakukan
tindakan resusitasi lebih lanjut oleh karena bila bayi mengalami asfiksia selama 5
menit kemungkinan akan mengalami gejala neurologik lanjutan di kemudian hari
lebih besar.
Penilaian 5 menit kemudian nilanya 9 berarti terjadi keberhasilan resusitasi
terhadap bayi.
INTERPRETASI PEMERIKSAAN FISIK
a. Ketuban pecah sebelum waktunya→ ↑ risiko infeksi melalui serviks atau
vagina→ korioamnionitis/ amnionitis
b. korioamnionitis/ amnionitis → diinspirasi paru→ infeksi pada bronkus,
bronkiolus, dan berlanjut ke alveolus→ peradangan pada alveolus dan
pengeluaran produk-produk peradangan→ gangguan ventilasi
Gangguan ventilasi → ↓ O2 dan retensi CO2→ ↑RR→ Tachypnoe
Gangguan ventilasi → ↓ O2 dan retensi CO2→ kompensasi bayi
dengan ↑inspirasi → tekanan intrapleura yang bertambah negatif
selama inspirasi melawan ↑resistensi jalan napas→ retraksi bagian-
bagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada: jaringan ikat
interkosta, subkosta, dan supraklavikula & suprasternal→ Retraksi
dinding dada
c. korioamnionitis/ Amnionitis→ ditelan janin→ Sepsis
Sepsis→ Gangguan perfusi ke otot-otot→ hipoactive
Sepsis→ Gangguan perfusi ke sistem neurologi → tidak ada
sucking reflex
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 17
DIAGNOSIS BANDING
Gejala/ tanda Bronkopneumonia
Sepsis
Neonatorum
TTN Aspirasi
mekonium
PMH
Usia
kehamilan
Aterm/preterm Aterm/preterm Aterm/preterm Preterm
Onset
timbulnya
gejala
Beberapa saat
setelah lahir
Beberapa saat
setelah lahir
Beberapa saat
setelah lahir
Segera (primary
distress)
Grunting + + + +
Sianosis +/- +/- (jarang) ++ ++
Perbaikan
dengan O2
Membaik Membaik
dengan oksigen
minimal
Sementara Sementara
Sucking reflex - + - +
Retraksi ddg dada
+ +/- (jarang) + +
Gejala khas lain
Adanya ronki dan leukositosis
Penyembuhan yang
mendadak,
Adanya cairan amnion yang
berwarna kehijauan pada saat kelahiran
Retraksi dinding dada
Gambaran Rontgen
Terdapat infiltrat dan konsolidasi
paru
“star burst”
Banyak corakan vaskuler di
bagian tengah
Terdapat bercak infiltrat yang
kasar atau berkabut
Gambaran retikuloendotelial
dan berkabut
“ground glass”
PENEGAKAN DIAGNOSIS
a. Anamnesis
Hasil anamnesis pada skenario yang didapat dari bidan :
Ibu mengalami ketuban pecah dini 2 hari sebelum melahirkan
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 18
Ketuban yang berbau
Kehamilan cukup bulan
Bayi lahir 4 jam yang lalu secara spontan dengan BB 3.5 kg
Skor APGAR 5 pada menit 1 dan 9 pada menit 5
Anamnesis tambahan yang diperlukan :
Riwayat obstetric
Kapan ketuban pecah?
Keadaan air ketuban? Adakah mekonium?
Riwayat penyakit infeksi ibu selama masa kehamilan?
Nutrisi ibu selama masa kehamilan?
Ada/ tidaknya demam?
Usia orang tua?
Riwayat persalinan sebelumya, apakah ada anaknya yang sebelumnya
yang mengalami infeksi neonatus?
Apakah ibu ada demam (>38°c/100.4°f)?
Apakah ada infeksi i traktus genitor urinary?
Apakah ada nyeri tekan uterus ?
b. Pemeriksaan fisik
Bayi hipoaktif dan takipnea
Tidak ada refleks menghisap
Terdapat retraksi dinding dada
Tambahan
Suhu tubuh bayi
Auskultasi paru (ada rongki atau tidak)
c. Pemeriksaan tambahan
Evaluasi gawat napas dengan Downes Score
Arterial Blood Gas (gas darah) : mengukur O2, CO2 dan pH darah
Pemeriksaan Darah : RBC, Leukosit, trombosit, Hb, Rasio neutrofil
imatur dan neutrofil total (rasio I/T)
X-ray
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 19
Gambaran radiologi khas pada bronkopneumonia adalah honey comb
appearance.
Kultur darah
C-Reactive protein
Pungsi Lumbal, dengan indikasi :
- Kultur darah positif
- Ada gejala dan tanda gangguan neurologis
DIAGNOSIS KERJA
Asfiksia
a. Definisi
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur pada
saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang ditandai dengan keadaan PaO2 di
dalam darah rendah (hipoksemia), hiperkarbia (Pa CO2 meningkat) dan asidosis.
b. Epidemiologi
Insidensi
1 % - 1,5 % of total live birth:
< 36 week : 9 %
> 36 week : 0,5 %
20 % o perinatal death
c. Diagnosis
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 20
Anamnesis : Gangguan/kesulitan waktu lahir, lahir tidak bernafas/menangis
Pemeriksaan fisik :
Nilai Apgar
TANDA 0 1 2
Appearance Biru,pucat Badan pucat ,tungkai biru
Semuanya merah muda
Pulse Tidak teraba < 100 > 100
Grimace Tidak ada Lambat Menangis kuat
Activity Lemas/lumpuh Gerakan sedikit/fleksi tungkai
Aktif/fleksi tungkai baik/reaksi melawan
Respiratory Tidak ada Lambat, tidak teratur
Baik, menangis kuat
Penilaian
Setiap variabel dinilai : 0, 1 dan 2
Nilai tertinggi adalah 10
- Nilai 7-10 menunjukkan bahwa by dlm keadaan baik
- Nilai 4 - 6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang & membutuhkan
tindakan resusitasi
- Nilai 0 – 3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius & membutuhkan
resusitasi segera sampai ventilasi
d. Etiologi
Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Adanya
hipoksia dan iskemia jaringan menyebabkan perubahan fungsional dan biokimia
pada janin. Faktor ini yang berperan pada kejadian asfiksia.
Bronkopneumonia
a. Definisi
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 21
Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh
infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi
yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat.
Klasifikasi:
Berdasarkan lokasi lesi di paru
- Pneumonia lobaris
- Pneumonia interstitialis
- Bronkopneumonia
Berdasarkan asal infeksi
- Pneumonia yang didapat dari masyarkat (community acquired
pneumonia = CAP)
- Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (hospital-based pneumonia)
Berdasarkan mikroorganisme penyebab
- Pneumonia bakteri
- Pneumonia virus
- Pneumonia mikoplasma
- Pneumonia jamur
Berdasarkan karakteristik penyakit
- Pneumonia tipikal
- Pneumonia atipikal
Berdasarkan lama penyakit
- Pneumonia akut
- Pneumonia persisten
b. Etiologi
Hasil penelitian 44-85% CAP disebabkan oleh bakteri dan virus, dan 25-40%
diantaranya disebabkan lebih dari satu patogen. Patogen penyebab pneumonia
pada anak bervariasi tergantung :
Usia
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 22
Status lingkungan
Kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara)
Status imunisasi
Faktor pejamu (penyakit penyerta, malnutrisi)
Sebagian besar pneumonia bakteri didahului dulu oleh infeksi virus.
Etiologi menurut umur, dibagi menjadi :
Bayi baru lahir (neonatus – 2 bulan)
Organisme saluran genital ibu : Streptokokus grup B, Escheria coli dan kuman
Gram negatif lain, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis
tersering , Sifilis kongenital pneumonia alba.
Sumber infeksi lain : Pasase transplasental, aspirasi mekonium, CAP
Usia > 2 – 12 bulan
Streptococcus aureus dan Streptokokus grup A tidak sering tetapi fatal.
Pneumonia dapat ditemukan pada 20% anak dengan pertusis
Usia 1 – 5 tahun
Streptococcus pneumonia, H. influenzae, Stretococcus grup A, S. aureus
tersering
Chlamydia pneumonia : banyak pada usia 5-14 th (disebut pneumonia
atipikal)
Usia sekolah dan remaja
S. pneumonia, Streptokokus grup A, dan Mycoplasma pneumoniae (pneumonia
atipikal)terbanyak
c. Faktor risiko
Riwayat kehamilan
- Infeksi TORCH
- Ibu eklampsia
- Ibu mempunyai penyakit bawaan
Riwayat kelahiran:
- Persalinan lama
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 23
- Persalinan dengan tindakan
- Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
- Air ketuban baud an kental
d. Manifestasi Klinis
Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas
sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan
sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses
peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu :
Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.
Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-
sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator
tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga
mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin
dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan
peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan
eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan
dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan
alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan
karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan
sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.
Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah,
eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari
reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya
penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi
merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 24
ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini
berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.
Stadium III (3 – 8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.
Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat
karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan
kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
Stadium IV (7 – 11 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh
makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.
Terutama pada neonatus dan bayi:
Malas minum tidak ada reflex menhisap
Gelisah
Letargi
Frekuensi pernapasan meningkat
Muntah
Diare
Suhu tubuh meningkat
Pemeriksaan pada saat perkusi redup, saat auskultasi suara napas ronki basah
yang halus dan nyaring
Sepsis Neonatorum
a. Definisi
Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah bayi selama empat
minggu pertama kehidupan (Bobak, 2005).
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 25
Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-
gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok
septik(Doenges, Marylyn E. 2000, hal 871).
Klasifikasi Sepsis :
1. Sepsis dini
terjadi 7 hari pertama kehidupan.
Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan
amnion, biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi.
2. Sepsis lanjutan/nosokomial
yaitu terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari
lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau
tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat
perawatan bayi, sering mengalami komplikasi.
b. Etiologi
Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu
menyebabkan sepsis.
Mikroorganisme berupa bakteri, jamur, virus atau riketsia. Penyebab paling
sering dari sepsis : Escherichia Coli dan Streptococcus grup B (dengan angka
kesakitan sekitar 50 – 70 %. Diikuti dengan malaria, sifilis, dan toksoplasma.
Streptococcus grup A, dan streptococcus viridans, patogen lainnya gonokokus,
candida alibicans, virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria,
rubella, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis.
Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan
tindakan.
Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan
c. Faktor risiko
Faktor Maternal
- Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi
kecenderungan terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui
sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 26
buruk dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam
lebih banyak mengalami infeksi dari pada bayi berkulit putih.
- Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu
(kurang dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun
- Kurangnya perawatan prenatal.
- Ketuban pecah dini (KPD)
- Prosedur selama persalinan.
Faktor Neonatatal
- Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor
resiko utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan
lebih rendah dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui
plasenta terutama terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah
lahir, konsentrasi imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan
hipigamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan
kulit.
- Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik,
khususnya terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan
IgA tidak melewati plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali
pusat. Dengan adanya hal tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat,
dan C3 serta faktor B tidak diproduksi sebagai respon terhadap
lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penurunan
antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan fibronektin,
menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.
- Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki
empat kali lebih besar dari pada bayi perempuan.
Faktor diluar ibu dan neonatal
- Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral
merupakan tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi
juga mungkin terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.
- Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan
resiko pada neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 27
spektrum luas, sehingga menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga
menyebabkan resisten berlipat ganda.
- Kadang- kadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran
mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling
sering akibat kontak tangan.
- Pada bayi yang minum ASI, spesies Lactbacillus dan E.colli ditemukan
dalam tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya
didominasi oleh E.colli.
d. Manifestasi Klinis
Umum : hipertermi kemudian hipotermi, tampak tidak sehat, malas minum
Saluran cerna : distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali
Saluran napas : apnea, dispnea, takipnea, napas cuping hidung, merintih,
sianosis.
Sistem kardiovaskuler : sianosis,hipotensi,takikardi,bradikardia.
Sistem saraf pusat :tremor, kejang,penurunan kesadaran
Hematologi : ikterus,splenomegali, pucat, petekie, pendarahan.
(Kapita selekta kedokteran Jilid II,Mansjoer Arief 2008)
e. Komplikasi
Meningitis
Hipoglikemia, asidosis metabolik
Koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial
Ikterus/kernikterus
f. Prognosis
Angka kematian pada sepsis neonatal berkisar antara 10 – 40 %. Angka tersebut
berbeda-beda tergantung pada cara dan waktu awitan penyakit, agen atiologik,
derajat prematuritas bayi, adanya dan keparahan penyakit lain yang menyertai dan
keadaan ruang bayi atau unit perawatan.
Angka kematian pada bayi prematur yang kecil adalah 2 kali lebih besar.
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 28
MANAJEMEN DAN FOLLOW UP SERTA PENCEGAHAN
a. Terapi Suportif
– Pertahankan suhu tubuh bayi tetap stabil bayi
di incubator
– Beri Vitamin K 0,5 mg IM
– ASI melalui NGT ( Parenteral feeding ) jika
respiratory distress sudah teratasi
– Terapi Oksigen intranasal 1-2 liter/menit bila
sianosis
– Terapi Nutrisi, cairan IVDF dekstrose 7,5 %
atau 10% 500cc dalam NaCl 15% dengan jumlah yang sesuai
b. Terapi Simptomatif dengan sendirinya mengalami perbaikan setelah
diterapi suportif & Kausatif nya.
c. Terapi Kausatif
Pada kasus ini, diberikan terlebih dahulu antibiotik spektrum luas,
karena belum diketahui secara pasti mikroorganisme penyebab infeksi
nya.
– Ampisilin 100 mg/kgBB/hari IV dalam 3-4 dosis
– Gentamisin 2,5 mg/kgBB/18 jam IV bila BB > 2000 gram
2,5 mg/kgBB/24 jam IV bila BB < 2000 gram
Bila umur > 7 hari berikan tiap 12-18 jam
– Lama pemberian antara 7 – 10 hari
– Bila tidak ada perbaikan dalam 2 hari, ganti antibiotika dengan
ceftazidime dosis 50mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
d. Monitoring
– Vital sign : denyut nadi, sesak napas, warna kulit, perubahan suhu
– Monitoring input
– Monitoring output urine tiap jam (untuk mengetahui fungsi
ginjal)
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 29
Pencegahan
Pada masa Antenatal
Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala,
imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu, asupan
gizi yang memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat
menurunkan kesehatan ibu dan janin. Rujuk ke pusat kesehatan bila
diperlukan.
Pada masa Persalinan
Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik.
Pada masa pasca Persalinan
Rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI secepatnya, jaga
lingkungan dan peralatan tetap bersih, perawatan luka umbilikus secara
steril.
PROGNOSIS
Dubia ad malam
KOMPETENSI DOKTER UMUM
3b
LAPORAN PBL 2 KELOMPOK 10 Page 30