SBS: Hoe kort is short?Pathofysiologische overwegingen
CM
Short(sighted) Bowel Syndrome
Ad van Bodegraven
VU Medisch Centrum
Definities Short Bowel syndrome
results from surgical resection, congenital defect, or disease-associated loss of absorption and is characterized by the inability to maintain protein-energy, fluid, electrolyte, or micronutrient balances when on a conventionally accepted, normal diet
Intestinal failure results from obstruction, dysmotility, surgical resection congenital defect, or disease-associated loss of absorption and is characterized by the inability to maintain protein-energy, fluid, electrolyte, or micronutrient balance
Clin Gastrol Hepatol 2006;4:6-10
Etiology adults
Early 20th C
1950-60s
from 1960
from 1970
bowel strangulation and midgut volvulus
mesenteric vascular accidents, including thrombosis and embolism of the superior mesenteric artery
morbid obesity by-pass surgery
Crohn disease surgery**
mesenteric ischemia*
radiation enteritis*
motility disorders
miscellaneous: trauma, neoplasia
* and **= current main causes
Etiology neonates/children
necrotizing enterocolitis
multi-level small bowel atresia
midgut volvulus with ischemic bowel infarction.
Incidentie / Prevalentie Geen centrale registratie Schattingen van TPV-centra
1990 UK : Inc = 0,2 per 100.000 1995 USA : 10-20.000 home TPV-users 2005 Spanje : Prev = 0,18 per 100.000
Energiebalans in gezondheid en ziekte
Ziekte
Inname Opname
Complicaties Behoefte
Slechte voedingstoestand/
ondervoeding
Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal
Inname Honger als..
Energie [Vetzuren] ghrelin/leptin
Dorst Zouthonger?
[Vetzuren] en hongergevoelBloedsuikerspiegel lagerAndere verbranding = vetVetzuren komen vrijTrek
ghrelin / leptin ghrelin > P/D1 fundus
maag [ghrelin] = trek
> adipocyt [leptin] = voldaan
Neuropeptide Y (NPY) α-melanocyt stimulerend
hormoon (α -MSH) maakt voldaan
Vocht
Dorst / mineralen Osmolaliteit
maar wanneer genoeg?
Zout echter niet Vitaminen niet EIWITTEN niet etc etc
OpnameSecretie en absorptiespijsverteringskanaal
speeksel
maagsap
gal
pancreassapdunne darm
dikke darm
Nutritional routing
10 sec 3 h 7 - 9 h 25 - 30 h
Waar wordt wat opgenomen
proximaal gebeurt hat allemaal
behalve distaal B12/galzouten/ (H2O/zouten)
en H2O, zouten en SCFA in het colon
alcohol
Eiwit
Carbohydraten
Mineralen
Vitamines
Vet
B12
Galzouten
SCFA > vezels
Electrolyten en H2O
Absolute lengte
N= ♀:♂
Control
37-40
M Crohn
144-135
UC
143-172
All
324-347
♀ 534 (90)
360-740
440(80)
280-670
497(83)
310-780
476
280-780
♂ 591(119)
380-1090
480(100)
300-740
554(87)
330-830
530
300-1090
all 564(111)
360-1090
460(93)
280-740
528(95)
310-830
504
280-1090
Int J Colorect Dis 1997;12:230-4
Lengte segmenten
OES/MAAG 0% kan verwijderd zonder verteringsproblemen
ILEUM > 30%
DUODENUM
JEJUNUM exocrien > 50-60%
COLON Bauhin SCFA tot 500kCAL
25 +15 cm
1-1,5 m
25 cm + 2-4m
2-4m
Klinische consequenties darmresecties/uitval
Duodenum Exocrien orgaan
50-60% jejunumresectie goed te verdragen Secretoir orgaan
> 30% ileum weg probleem Resorberend orgaan
Principles of nutritional advice(Physio, Pathophysio & Specifics for Energy, Macro & Micro)
1. Physiological considerations
2. Pathophysiological considerations
3. Specific deficiencies/ circumstances due to pathophysiology
Energy Macronutrients
Proteins Carbohydrates Fats Water Salt
Micronutrients Vitamins Minerals/trace elements Point deficiencies
Behoefte Gelijk, tenzij ziek Tenzij verstoord hormonaal patroon Sociale context
Veel Bijzonder
Welke specifieke stukken darm missen er Meer eten = meer fecesproductie(diarree)
Uit welke organen komt de energie?
0
20
40
60
80
100
spie
r
vet
hu
id
bo
tle
ver
blo
ed
dar
m
% bijdrage aan totale gewichtsverlies % verlies van orgaan
Autolysis naar Voit
Gezond versus ziek (eiwit) Onder omstandigheden van vasten verlies
van vet en enig eiwit Echt ziek = katabolie = ‘autodigestie’
Kliniek SBS Ernstige malabsorptie bij restdarm < 60 cm
+/- klep +/- colon
Deficienties van vocht/electrolyten pH Zonder ileum probleem
Nutritionele insufficientie
5-jaars prognose SBS
0
5
10
15
20
25
J 0-50
J 51-100
J 101-150
J 151-200
C 0-50
C 51-100
C 101-150
C 151-200
Cm
Nu
mb
er
of
pati
en
ts
None
Oral
IVF
IVN
naar Ton Naber, Radboud 2004
Het diagnostisch proces wie neemt de verantwoordelijkheid bij:
SBS/IF etiologisch moment
Diagnosticeren &
InventariserenBehandeling
?
Aanpak SBS = rehabilitatie 3-fasen
Stabiliseren Enteraal belasten en
adapteren Balanssituatie na 1 tot 2
jaar (?)
Stabilisatie TPV Vocht/electrolyten
Adaptatie Enterale voeding Medicatie
Een complexe behandelstrategie
chirurg
fysioTx
radiotherapeut
psycholoog
huisarts
MDL-arts
stomazorg
dietetiek
ziekenhuis
verzekeraar
IF-patient
Intestinal rehabilitation team
huisarts
MDL-arts
ziekenhuis
stomazorgpsycholoog
Dietist
verzekeraar
fysiotherapeut
chirurgradiotherapeut
IF-patient 1 loket1 loket
Nutritionele therapie en Medicatie Antidiarrhoeica en/of
antisecretoire middelen
PPI high-dose (SBS) 16 mg loperamide of
opiaten Octreotide 2 x 100-250 GEEN cholestyramine
bij ileum < 100cm UDCA ????
Adaptatie
Denk om “proximaal = absorptie van nutrienten”
Oxalaat arm, vetbevattend dieet
Denk om vezels Alcohol ??
Glucagon-like peptide ? groeihormoon Glutamine extra ?
Schwartz
Potency drugs in animal experiments
HGF IL 11 GLP-2 Leptin EGF Gastrin
Ultimum refugium:SB-transplantation
Conclusie In case of SBS/IF:
Multidisciplinair team
(Intestinale) rehabilitatie
Onafhankelijkheid van patient
Identificatie en
stabilisatie
Hoe kort is nu kort?
Kort is kort als je kortzichtig bent of kort door de bocht gaat bij intestinaal falen
