Laporan Jaga bangsal Tanggal 1-7 november
2015
Pembimbing : dr. Julian Famil S.pB
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU
2015
Identitas Pasien• Nama : An. A• Umur : 2 tahun 8 Bulan• Jenis kelamin : laki-laki• Alamat ; Ipuh • MRS : 2 november 2015• Jam :17:50 WIB
Anamnesis (alloanamnesis dengan ibu pasien, tanggal 2 nov 2015)
• Keluhan utama : tampak lemas dan muntah berwarna hijau sejak 12 jam
SMRS• Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 12 jam SMRS ibu pasien mengeluhkan muntah anaknya berwarna hijau dan berbau busuk, frekuensi mutnah >10 kali, setiap muntah ½ gelas aqua, anak tampak sesak dan lemas 5 jam SMRS.
3 hari SMRS anak mengeluhkan perutnya sakit, BAB (-), flatus (-), muntah > 5 kali,setiap muntah sebanyak ¼ gelas aqua, yang dimuntahkan adalah apa yang dimakan dan di minum. Sekarang pasien tidak mau minum, dan tampak sesak, lemas. Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit ipuh.
Riwayat penyakit dahulu :• Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal • Riwayat jatuh tidak ada• Riwayat diurut (+)• Riwayat cacingan (-)Riwayat penyakit dalam keluarga:• Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal.
• Riwayat sosial ekonomi:Keluarga pasien tinggal di rumah yang sanitasi dan
oksigennya kurang, ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu pasien ibu rumah tangga.
• Riwayat kehamilan:• Lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis,
ditolong bidan, BBL = 3000 gram, • Status Gizi : gizi kurang < -2 SD
• Riwayat imunisasi:• BCG : (+)• DPT I, II, III : (+)• Polio I, II, III, IV : (+)• Hepatitis B I, II, III : (+)• Campak : (+) 1x• Kesan : Imunisasi dasar
kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum • Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : GCS E3 M5 V2• Denyut Nadi : 128 x/menit, isi dan
tegangan cukup • Pernapasan : 59 x/menit• Suhu tubuh : 37,0ºC• Berat badan : 10 kg
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata Konjungtiva palpebra anemis, sklera ikterik, edema palpebra - / -, Mata cekung +/+
Hidung Deformitas (-) , ada sekret.
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -
Mulut Bibir tidak sianosis, Lidah hijau, tampak bekas muntahan yang berwarna hijau kekuningan dan berbau busuk.
Leher Tidak ada pembesaran KGB,
ThoraxPulmo
I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada suprasternal (+),
P Stem fremitus kanan = kiriP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),
ronkhi (-)Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak terabaP Sulit dinilai
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler,
Abdomen I Cembung,
P Distensi (+), nyeri tekan (+), turgor kulit kembali lambat,
P hipertimpani.
A Bising usus (-)
Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
Rectal tauche :Spinter ani menjepit kuat, ampila recti kosong,
HS: Feses +. Darah -. Lendir -
DIAGNOSIS KERJA
• Vomitus ec susp – ileus obstruktif - ileus paralitik
• Dehidrasi berat.
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 270 cc/ ½ jam 630 cc / 2,5 jam pantau tanda vital !Pasang NGT dan alirkan Cefotaxim 3x 225 mg (iv)Metronidazole 3x 150 mg (iv)PuasaBNO 3 posisiPeriksa hb, leukosit, trombosit, na, K, Ca,Cl
Identitas Pasien• Nama : Tn. U • Umur : 15tahun • Jenis kelamin : laki-laki• Alamat ; Bengkulu• MRS : 2 november 2015• Jam :20.00 WIB
Anamnesis
• Keluhan utama : pasien post KLL sejak 30 menit SMRS• Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 30 menit SMRS pasien mengalami kecelakaan, ketika mengendarai motor, kecelakaan tunggal motor pasien menambra tepi jalan hidung pasien terbentur. Pingsan (-), muntah (-), kedua hidung pasien menge,uarkan darah, PUSING (+).
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum • Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : Compos Mentis• GCS : E4 M5 V6• Denyut Nadi : 81 x/menit• Pernapasan : 22 x/menit• Suhu tubuh : 36,5ºC
Kepala Tidak ada benjolan . Ada luka robek 1x 4x1 cm di regio frontal
Mata Hematom palpebra kiri, dan mata kiri sulit dibuka
Hidung Deformitas (-) , keluar darah dari ke 2 lubang hidung.
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -
Mulut DBN
Leher Tidak ada pembesaran KGB,
ThoraxPulmo
I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada suprasternal (+),
P Stem fremitus kanan = kiriP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),
ronkhi (-)Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak terabaP Sulit dinilai
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler
Ektermitas l Terdapat memar di tungkai bawah,
• Pemeriksaan neurologi• Tidak ada tanda-tanda devisit neorologi
• Diagnosis • cedera kepala ringan GCS 15
PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa• ABCDE• Posisi tidur, bagian kepala ditinggikan sekitar
300
• Perawatan luka
PENATALAKSANAAN
• IVFD RL gtt xxx/i • Drip Adona 1x 1 amp• Ceftriakson 1 x 2 gr• Ranitidine 2 x 1 amp • Vitamin K 3 x 1• Inj dexametason 2x1 amp• Asam Tranexamat 3 x 500 mg• Parasetamol 3 x 500 mg
Rencana terapi
• Hitung darah lengkap• foto polos kepala• CT-scan kepala
