lapjag CHF

LAPORAN JAGA

Mellati Zastia Putri1102011160

Rizky Amalia Sharfina 1102011239

Identitas pasien

Nama : Tn.AUmur/tgl lahir : 55 Tahun / 02/07/1960Jenis kelamin : laki-lakiAgama : islam Pekerjaan : WiraswastaPendidikan : S1Alamat : Jl. Jati Waringin No.10 Rt.03 Rw.01Tgl masuk IGD : 26/08/2015 pukul 01.49 WIBTgl pemeriksaan : 26/08/2015

Anamnesis

• Alloanamnesis• Keluhan utama– Sesak sejak 6 jam SMRS yang dirasakan memberat

1 jam SMRS.• Keluhan tambahan– Batuk berdahak dan demam naik turun sejak 3

hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 6 jam SMRS yang dirasakan memberat 1 jam SMRS. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah sesak sebelumnya. Keluhan disertai batuk berdahak dan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun. Adanya mual muntah disangkal. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri dada kiri 1 hari SMRS, kemudian dibawa ke puskesmas dan diberikan obat lasal, berotec, dan cedocard.

Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat Diabetes melitus (+)• Riwayat pengobatan OAT hingga tuntas• Riwayat penyakit jantung (+)• Riwayat asma (-)• Riwayat alergi obat (-)

Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat DM pada keluarga (+)• Riwayat hipertensi pada keluarga (-)

Status generalis

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : composmentis• Suhu : 37,80 C• HR : 128

x/menit• RR : 44

x/menit• TD :

120/70 mmHg• BB : 66 kg

Pemeriksaan fisik• Kepala : Normocephal• Mata :

– pupil bulat isokor.– Refleks cahaya (+/+)– Konjungtiva anemis (+/+)– Sklera ikterik (-/-)– edema palpebra (+/+)

• Telinga :– Normotia.– Sekret (-)

• Hidung :– deformitas (-)– sekret (-)– Pernafasan cuping hidung (+)

• Tenggorok :– tonsil T1T1 tenang.– Faring hiperemis (-)

Pemeriksaan fisik

• Leher– Pembesaran KGB (-)– Pembesaran kel.tiroid (-)

• Paru-paru– Inspeksi : Pergerakan dinding dada dalam keadaan

statis dan dinamis simetris. Retraksi epigastrium (+)– Palpasi : fremitus taktil dan vokal hemitoraks kanan

dan kiri simetris.– Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru– Auskultasi: SN Vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/+),

wheezing -/-

Pemeriksaan fisik

• JANTUNG– Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat– Palpasi : Iktus cordis teraba– Perkusi :• Batas jantung kanan: ICS 5 linea sternalis dextra• Batas jantung kiri: ICS 6 linea midclavicula sinistra• Batas pinggang jantung: ICS 2 linea sternalis sinistra

– Auskultasi : BJ I/II irreguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik

• ABDOMEN– Inspeksi : cembung, simetris, sikatriks (-)– Auskultasi : Bising usus (+) normal– Perkusi : Timpani di ke 4 kuadran– Palpasi : Supel, masa (-), nyeri tekan epigastrium

(-), hepar dan lien tidak teraba membesar.• EKSTREMITAS– Akral dingin pada ekstremitas bawah kanan dan kiri– Tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah,

kanan dan kiri

Pemeriksaan penunjang

• EKG• DL• KDL• Troponin-T• CK-CKMB• AGD-elektrolit• Rontgen Thorax

Ekg

Diagnosa Kerja

• Obs. Dispneu ec suspect Acute Lung Oedema

tatalaksanaNon Medikamentosa :• Pasien diposisikan setengah duduk

MedikamentosaIGD :• O2 3 L/menit• IVFD Asering• Injeksi Lasix 2 ampul• Injeksi Lanoxin ½ ampul

Jawaban konsul dr.Hera,Sp.JP :• Clopidogrel 1x75• Aptor 1x100• Lanoxin 0,25 extra• Lasix 2 ampul

Prognosis

• Ad vitam : Dubia ad malam• Ad functionam : Dubia ad malam• Ad sanationam : Dubia ad malam