LAPJAG BEDAH

Laporan Jaga bangsal Tanggal 1-7 november

2015

Pembimbing : dr. Julian Famil S.pB

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU

2015

Identitas Pasien• Nama : An. A• Umur : 2 tahun 8 Bulan• Jenis kelamin : laki-laki• Alamat ; Ipuh • MRS : 2 november 2015• Jam :17:50 WIB

Anamnesis (alloanamnesis dengan ibu pasien, tanggal 2 nov 2015)

• Keluhan utama : tampak lemas dan muntah berwarna hijau sejak 12 jam

SMRS• Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 12 jam SMRS ibu pasien mengeluhkan muntah anaknya berwarna hijau dan berbau busuk, frekuensi mutnah >10 kali, setiap muntah ½ gelas aqua, anak tampak sesak dan lemas 5 jam SMRS.

3 hari SMRS anak mengeluhkan perutnya sakit, BAB (-), flatus (-), muntah > 5 kali,setiap muntah sebanyak ¼ gelas aqua, yang dimuntahkan adalah apa yang dimakan dan di minum. Sekarang pasien tidak mau minum, dan tampak sesak, lemas. Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit ipuh.

Riwayat penyakit dahulu :• Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal • Riwayat jatuh tidak ada• Riwayat diurut (+)• Riwayat cacingan (-)Riwayat penyakit dalam keluarga:• Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal.

• Riwayat sosial ekonomi:Keluarga pasien tinggal di rumah yang sanitasi dan

oksigennya kurang, ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu pasien ibu rumah tangga.

• Riwayat kehamilan:• Lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis,

ditolong bidan, BBL = 3000 gram, • Status Gizi : gizi kurang < -2 SD

• Riwayat imunisasi:• BCG : (+)• DPT I, II, III : (+)• Polio I, II, III, IV : (+)• Hepatitis B I, II, III : (+)• Campak : (+) 1x• Kesan : Imunisasi dasar

kurang.

 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum • Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : GCS E3 M5 V2• Denyut Nadi : 128 x/menit, isi dan

tegangan cukup • Pernapasan : 59 x/menit• Suhu tubuh : 37,0ºC• Berat badan : 10 kg

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra anemis, sklera ikterik, edema palpebra - / -, Mata cekung +/+

Hidung Deformitas (-) , ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, Lidah hijau, tampak bekas muntahan yang berwarna hijau kekuningan dan berbau busuk.

Leher Tidak ada pembesaran KGB,

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada suprasternal (+),

P Stem fremitus kanan = kiriP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),

ronkhi (-)Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak terabaP Sulit dinilai

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler,

Abdomen I Cembung,

P Distensi (+), nyeri tekan (+), turgor kulit kembali lambat,

P hipertimpani.

A Bising usus (-)

Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Rectal tauche :Spinter ani menjepit kuat, ampila recti kosong,

HS: Feses +. Darah -. Lendir -

DIAGNOSIS KERJA

• Vomitus ec susp – ileus obstruktif - ileus paralitik

• Dehidrasi berat.

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 270 cc/ ½ jam 630 cc / 2,5 jam pantau tanda vital !Pasang NGT dan alirkan Cefotaxim 3x 225 mg (iv)Metronidazole 3x 150 mg (iv)PuasaBNO 3 posisiPeriksa hb, leukosit, trombosit, na, K, Ca,Cl

Identitas Pasien• Nama : Tn. U • Umur : 15tahun • Jenis kelamin : laki-laki• Alamat ; Bengkulu• MRS : 2 november 2015• Jam :20.00 WIB

Anamnesis

• Keluhan utama : pasien post KLL sejak 30 menit SMRS• Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 30 menit SMRS pasien mengalami kecelakaan, ketika mengendarai motor, kecelakaan tunggal motor pasien menambra tepi jalan hidung pasien terbentur. Pingsan (-), muntah (-), kedua hidung pasien menge,uarkan darah, PUSING (+).

 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum • Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : Compos Mentis• GCS : E4 M5 V6• Denyut Nadi : 81 x/menit• Pernapasan : 22 x/menit• Suhu tubuh : 36,5ºC

Kepala Tidak ada benjolan . Ada luka robek 1x 4x1 cm di regio frontal

Mata Hematom palpebra kiri, dan mata kiri sulit dibuka

Hidung Deformitas (-) , keluar darah dari ke 2 lubang hidung.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut DBN

Leher Tidak ada pembesaran KGB,

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada suprasternal (+),

P Stem fremitus kanan = kiriP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),

ronkhi (-)Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak terabaP Sulit dinilai

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Ektermitas l Terdapat memar di tungkai bawah,

• Pemeriksaan neurologi• Tidak ada tanda-tanda devisit neorologi

• Diagnosis • cedera kepala ringan GCS 15

PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa• ABCDE• Posisi tidur, bagian kepala ditinggikan sekitar

300

• Perawatan luka

PENATALAKSANAAN

• IVFD RL gtt xxx/i • Drip Adona 1x 1 amp• Ceftriakson 1 x 2 gr• Ranitidine 2 x 1 amp • Vitamin K 3 x 1• Inj dexametason 2x1 amp• Asam Tranexamat 3 x 500 mg• Parasetamol 3 x 500 mg

Rencana terapi

• Hitung darah lengkap• foto polos kepala• CT-scan kepala