YOU ARE DOWNLOADING DOCUMENT

Please tick the box to continue:

Transcript
Page 1: JCI MEDREK
Page 2: JCI MEDREK

OUTLINE1. Pendahuluan

2. Sekilas Tentang Rekam Medis

3. Proses Keperawatan Dalam rekam Medis

4. JCI Standards dan Rekam Medis/ Keperawatan

5. Format Rekam Keperawatan dan

Penerapannya di SHLV

Page 3: JCI MEDREK

Pendahuluan

Page 4: JCI MEDREK
Page 5: JCI MEDREK

Definisi Rekam Medis

Page 6: JCI MEDREK

Enam Manfaat Rekam Medis

Page 7: JCI MEDREK

Kewajiban Pokok Isi Rekam Medis Berkaitan Dengan Aspek Hukum

1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung

2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan

3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis

4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf

5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)

a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal.

b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis sampai ke pangadilan.

6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan lain.

7. Jika salah menulis, coret dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.

8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.

9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.

10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan

Page 8: JCI MEDREK
Page 9: JCI MEDREK

PROSESKEPERAWATAN

Pengkajian

DiagnosaKeperawatan

Perencanaan

Implementasi

Evaluasi

DiagnosaKeperawatan

Perencanaan

PROSESKEPERAWATAN

DOKUMENTASIASUHAN KEPERAWATANDALAM REKAM MEDIS

INSTRUMENT/FORMAT

YANG MENDUKUNG

Page 10: JCI MEDREK
Page 11: JCI MEDREK

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Page 12: JCI MEDREK

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien untuk menentukan kebutuhan asuhan, membuat rencana dan evaluasi

2. Mengkomunikasikan status kesehatan klien kepada tim kesehatan lain.

3. Sebagai dokumen yang legal

( dasar hukum )

4. Memberikan informasi terkait dengan pembiayaan

5. Sebagai bahan penelitian, memberikan data tentang penerapan standar asuhan keperawatan.

6. Audit untuk mengevaluasi kualitas pelayanan keperawatan

7. Memberikan data tentang tg.jawab dan kewenangan profesi.

Page 13: JCI MEDREK

1. Akurat, singkat, lengkap, dapat dibaca, tidak bertele-tele, dan tidak membuat salah interpretasi

2. Objektif dari klien, berupa yang kita lihat, dengar, bau, dan rasakan, bukan kesimpulan dari perawat.

3. Mencatat waktu kejadian, kejadian dibuat secara kronologis, dan mencantumkan nama jelas serta tanda tangan yang membuatnya.

4. Menggunakan singkatan baku sesuai kebijakan RS.

5. Menggunakan istilah medis yang baku dan dimengerti oleh semua perawat.

6. Menggunakan tinta hitam ( bukan pensil ).

7. Jika ada kesalahan dalam menulis tidak boleh dihapus tapi dicoret dan diberi paraf.

8. Kolom tidak dibiarkan kosong

9. Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik.

10. Mencantumkan identitas klien pada setiap lembar formulir

Page 14: JCI MEDREK
Page 15: JCI MEDREK

Standar Rumah Sakit -JCIA 4th edition dan Rekam Keperawatan

Patient-Centered Standards Health Care Organization and Management Standards

1. International Patient Safety Goals ( IPSG )

2. Access to Care and Continuity of Care ( ACC )

3. Patient and Family Rights ( PFR )

4. Assessment of Patients ( AOP )5. Care of Patients ( COP )6. Anesthesia and Surgical Care

( ASC )7. Medication Management and

Use ( MMU )8. Patient and Family Education

( PFE )

9. Quality Improvement and Patient Safety ( QPS )10. Prevention and Control of Infections ( PCI )11. Governance, Leadership, and Direction ( GLD )12. Facility Management and Safety ( FMS )13. Staff Qualifications and Education ( SQE )14. Management of Communication and Information ( MCI )

Page 16: JCI MEDREK
Page 17: JCI MEDREK

REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI

STANDAR ELEMEN PENILAIAN

ACC 1.1.1

Pasien dgn kebutuhan gawat, darurat, dan cepat diberikan prioritas untuk pengkajian dan perawatan

1. RS menggunakan evidence-based sistem triage utk memprioritaskan pasien dgn kebutuhan darurat.

2. Staff dilatih menggunakan kriteria tsb.3. Pasien diprioritaskan berdasarkan

kedaruratannya4. Pasien dgn kondisi gawat harus dikaji dan

distabilkan sesuai dgn kapasitas RS sebelum dipindahkan ke tempat lain.

ACC 1.1.2

Kebutuhan pasien untuk pelayanan paliative, penyembuhan, rehabilitasi, preventive diprioritaskan sesuai dgn kondisi pasien pada saat masuk RWI di RS

1. Pengkajian awal membantu staf utk mengidetifikasi kebutuhan pasien

2. Bangsal rawat yg dipilih untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan pada hasil pengkajian tsb

3. Kebutuhan pasien akan preventive, kuratif, rehabilitasi, paliative diprioritaskan

Page 18: JCI MEDREK

REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI

STANDAR ELEMEN PENILAIAN

ACC1.2

Pd saat penerimaan RWI, pasien dan keluarganya menerima informasi tentang perawatannya, hasil yg diharapkan, dan biaya yg diperkirakan utk perawatannya

1. Pasien dan kelurganya diberikan informasi pada waktu masuk

2. Informasi tentang perawatan yang akan diberikan

3. Informasi tentang hasil yg diharapkan4. Informasi tentang biaya yang

diperkirakan untuk perawatannya5. Informasi tsb cukup untuk pasien dan

keluarganya untuk memberikan keputusan sesuai dgn pengetahuannya

AOP.1Semua kebutuhan pasien yg dirawat oleh RS perlu diidentifikasi melalui proses anamnese yg baku

1. SOP menjelaskan informasi anamnese apa yg diperlukan untuk pasien RWI

2. SOP menjelaskan informasi anamnese apa yg diperlukan utk RWJ/OPD

3. SOP menjelaskan informasi apa yg perlu didokumentasi untuk anamnese

Page 19: JCI MEDREK

REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI

STANDAR ELEMEN PENILAIAN

AOP1.1RS menetapkan anamnese minimal yang harus dilakukan berdasarkan peraturan/UU dan standar profesional

1. RS menetapkan anamnese minimal yang harus dilakukan oleh setiap disiplin dan elemen apa yg diperlukan dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik

2. Hanya individu yg mempunyai kualifikasi yang diijinkan sesuai lisensi, UU, sertifikat yg boleh melakukan anamnese

3. Kebijakan menetapkan anamnese minimal apa yg harus dilakukan untuk RWI

4. Kebijakan menetapkan anamnese minimal apa yg harus dilakukan untuk RWJ/OPD

AOP1.2Pengkajian awal pasien termasuk penilaian fisik, psikologik, sosial, ekonomi dan riwayat kesehatan pasien.

1. Semua pasien memiliki pengkajian awal termasuk riwayat dan pemeriksaan fisik yg konsisten dgn ketetapan RS (SOP)

2. Setiap pasien dikaji aspek psikologisnya sesuai kebutuhannya

3. Setiap pasien menerima pengkajian awal untuk aspek sosial dan ekonomi

4. Pengkajian awal menetapkan diagnosis awal.


Related Documents