OUTLINE1. Pendahuluan
2. Sekilas Tentang Rekam Medis
3. Proses Keperawatan Dalam rekam Medis
4. JCI Standards dan Rekam Medis/ Keperawatan
5. Format Rekam Keperawatan dan
Penerapannya di SHLV
Pendahuluan
Definisi Rekam Medis
Enam Manfaat Rekam Medis
Kewajiban Pokok Isi Rekam Medis Berkaitan Dengan Aspek Hukum
1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung
2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan
3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf
5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis sampai ke pangadilan.
6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan lain.
7. Jika salah menulis, coret dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.
8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.
10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan
PROSESKEPERAWATAN
Pengkajian
DiagnosaKeperawatan
Perencanaan
Implementasi
Evaluasi
DiagnosaKeperawatan
Perencanaan
PROSESKEPERAWATAN
DOKUMENTASIASUHAN KEPERAWATANDALAM REKAM MEDIS
INSTRUMENT/FORMAT
YANG MENDUKUNG
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien untuk menentukan kebutuhan asuhan, membuat rencana dan evaluasi
2. Mengkomunikasikan status kesehatan klien kepada tim kesehatan lain.
3. Sebagai dokumen yang legal
( dasar hukum )
4. Memberikan informasi terkait dengan pembiayaan
5. Sebagai bahan penelitian, memberikan data tentang penerapan standar asuhan keperawatan.
6. Audit untuk mengevaluasi kualitas pelayanan keperawatan
7. Memberikan data tentang tg.jawab dan kewenangan profesi.
1. Akurat, singkat, lengkap, dapat dibaca, tidak bertele-tele, dan tidak membuat salah interpretasi
2. Objektif dari klien, berupa yang kita lihat, dengar, bau, dan rasakan, bukan kesimpulan dari perawat.
3. Mencatat waktu kejadian, kejadian dibuat secara kronologis, dan mencantumkan nama jelas serta tanda tangan yang membuatnya.
4. Menggunakan singkatan baku sesuai kebijakan RS.
5. Menggunakan istilah medis yang baku dan dimengerti oleh semua perawat.
6. Menggunakan tinta hitam ( bukan pensil ).
7. Jika ada kesalahan dalam menulis tidak boleh dihapus tapi dicoret dan diberi paraf.
8. Kolom tidak dibiarkan kosong
9. Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik.
10. Mencantumkan identitas klien pada setiap lembar formulir
Standar Rumah Sakit -JCIA 4th edition dan Rekam Keperawatan
Patient-Centered Standards Health Care Organization and Management Standards
1. International Patient Safety Goals ( IPSG )
2. Access to Care and Continuity of Care ( ACC )
3. Patient and Family Rights ( PFR )
4. Assessment of Patients ( AOP )5. Care of Patients ( COP )6. Anesthesia and Surgical Care
( ASC )7. Medication Management and
Use ( MMU )8. Patient and Family Education
( PFE )
9. Quality Improvement and Patient Safety ( QPS )10. Prevention and Control of Infections ( PCI )11. Governance, Leadership, and Direction ( GLD )12. Facility Management and Safety ( FMS )13. Staff Qualifications and Education ( SQE )14. Management of Communication and Information ( MCI )
REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
ACC 1.1.1
Pasien dgn kebutuhan gawat, darurat, dan cepat diberikan prioritas untuk pengkajian dan perawatan
1. RS menggunakan evidence-based sistem triage utk memprioritaskan pasien dgn kebutuhan darurat.
2. Staff dilatih menggunakan kriteria tsb.3. Pasien diprioritaskan berdasarkan
kedaruratannya4. Pasien dgn kondisi gawat harus dikaji dan
distabilkan sesuai dgn kapasitas RS sebelum dipindahkan ke tempat lain.
ACC 1.1.2
Kebutuhan pasien untuk pelayanan paliative, penyembuhan, rehabilitasi, preventive diprioritaskan sesuai dgn kondisi pasien pada saat masuk RWI di RS
1. Pengkajian awal membantu staf utk mengidetifikasi kebutuhan pasien
2. Bangsal rawat yg dipilih untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan pada hasil pengkajian tsb
3. Kebutuhan pasien akan preventive, kuratif, rehabilitasi, paliative diprioritaskan
REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
ACC1.2
Pd saat penerimaan RWI, pasien dan keluarganya menerima informasi tentang perawatannya, hasil yg diharapkan, dan biaya yg diperkirakan utk perawatannya
1. Pasien dan kelurganya diberikan informasi pada waktu masuk
2. Informasi tentang perawatan yang akan diberikan
3. Informasi tentang hasil yg diharapkan4. Informasi tentang biaya yang
diperkirakan untuk perawatannya5. Informasi tsb cukup untuk pasien dan
keluarganya untuk memberikan keputusan sesuai dgn pengetahuannya
AOP.1Semua kebutuhan pasien yg dirawat oleh RS perlu diidentifikasi melalui proses anamnese yg baku
1. SOP menjelaskan informasi anamnese apa yg diperlukan untuk pasien RWI
2. SOP menjelaskan informasi anamnese apa yg diperlukan utk RWJ/OPD
3. SOP menjelaskan informasi apa yg perlu didokumentasi untuk anamnese
REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
AOP1.1RS menetapkan anamnese minimal yang harus dilakukan berdasarkan peraturan/UU dan standar profesional
1. RS menetapkan anamnese minimal yang harus dilakukan oleh setiap disiplin dan elemen apa yg diperlukan dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik
2. Hanya individu yg mempunyai kualifikasi yang diijinkan sesuai lisensi, UU, sertifikat yg boleh melakukan anamnese
3. Kebijakan menetapkan anamnese minimal apa yg harus dilakukan untuk RWI
4. Kebijakan menetapkan anamnese minimal apa yg harus dilakukan untuk RWJ/OPD
AOP1.2Pengkajian awal pasien termasuk penilaian fisik, psikologik, sosial, ekonomi dan riwayat kesehatan pasien.
1. Semua pasien memiliki pengkajian awal termasuk riwayat dan pemeriksaan fisik yg konsisten dgn ketetapan RS (SOP)
2. Setiap pasien dikaji aspek psikologisnya sesuai kebutuhannya
3. Setiap pasien menerima pengkajian awal untuk aspek sosial dan ekonomi
4. Pengkajian awal menetapkan diagnosis awal.