NOMOR SERI FORMULIR
NOMOR REGISTRASI LPJK
Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONANSERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI
PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR
NAMA BADAN USAHA : CV. AL – HASANAH JAYAASOSIASI : GAPENSIPROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Services Development Board)
GRED 2
GRED 3
GRED 4
GRED 5
GRED 6
GRED 7
UMUM
SPESIALIS
NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : GAPENSI
1. Nama Badan Usaha : AL – HASANAH JAYA
2. Bentuk Badan Usaha ( PT, CV, dll ) : CV
3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : 28 Desember 2001
4. Propinsi tempat didirikan : Kalimantan Timur
5. Alamat Badan Usaha : Jl. KS Tubun Gg. Wiratirta Rt.18 No.27
: Samarinda
Kode Area Nomor Telepon
6. Nomor Telepon Badan Usaha :
7. Nomor Fax. Badan Usaha : …………………………….
8. E-mail Badan Usaha : [email protected]
9. Situs Badan Usaha : …………………………….
10. Nomor Hand Phone yang dapat
Dihubungi :
11. NPWP
12. Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain 1 : …………………………………………….. 2 : …………………………………………….. 3 : …………………………………………….. 4 : ……………………………………………..
DIISI OLEH LPJK
Isikan dan Cek 6 digid Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama
Jenis Usaha Kode Propinsi No. Registrasi SBU
Tanda Tangan dan Nama Jelas Petugas LPJK meregistrasi
……………………………………..
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI
0 5 4 1 7 6 5 9 4 5
0 8 1 2 5 5 1 6 8 9 9
0 2 0 1 0 5 8 2 1 7 2 2 0 0 0
Samarinda, 05 November 2012
Nomor : 09/SMD-AHJ/XI/2012Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth : Ketua BSAN / BSAD atau BSLN / BSLD *)Di –
Samarinda
Perihal : Permohonan Sertifikat Badan Usaha ( SBU )
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan perpanjangan Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) dengan keterangan sebagai berikut :
1. Data Badan Usaha : a. Klasifikasi 22001 Kualifikasi Usaha Gred 4 b. Klasifikasi 22004 Kualifikasi Usaha Gred 3 c. Klasifikasi 22009 Kualifikasi Usaha Gred 3 d. Klasifikasi 22011 Kualifikasi Usaha Gred 3 e. Klasifikasi 21007 Kualifikasi Usaha Gred 3
2. Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ada / tidak ada *) perubahan Klasifikasi / Kualifikasi pada Sertifikat yang saat ini kami miliki.
Bersama ini kami lampirkan berkas – berkas dokumen pendukung sebagai berikut :
**) = Bila ada perubahan data atau tambahan data wajib disampaikan ke Asosiasi dan LPJK sebagai berikut :
a. Dokumen wajib 1. Rekaman SBU Lama ( Lampiran 1 ) 2. Rekaman KTA Asosiasi ( Lampiran 2 )3. Pas Poto penanggung jawab / Direktur Utama terbaru ukuran 3 x 4 ( 3 Lembar per bidang yang
akan digunakan untuk 1 arsip di asosiasi, 1 Arsip di LPJK dan 1 ditempel di SBU )4. Surat pernyataan bahwa dokumen yang diserahkan adalah benar ( Lampiran 3 )
b. Daftar pemilihan Klasifikasi / Kualifikasi ( Lampiran 4 ) c. Dokumen Pendukung ( lampiran 5 ) 1. Data Adminitrasi a. Perubahan Alamat b. Akta Notaris 2. Data Keuangan a. Neraca Perusahaan terbaru ( Minimal 2 Tahun Sebelum permohonan ini ). b. Laporan Audit Oleh AKuntan Publik Bagi Badan Usaha Gred 7 dan Gred 6.
3. Data Tenaga Kerja
a. Surat pernyatan bukan sebagai pegawai negerib. Rekaman sertifikat PJT / PJBc. Rekaman KTPd. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tentang Keterikatan dengan badan usahae. Riwayat hidup tenaga ahli / terampil
4. Data Pengalaman a. Rekaman Kontrak pekerjaan yang diperoleh dalam : tahun terakhirb. Rekaman kontrak pekerjaan lalu yang belum dilaporkan
Demikian permohonan kami sampaikan dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
CV. AL – HASANAH JAYA
MUSJI
Direktur
FORMULIR PERMOHONAN BIDANG, SUBBIDANG DAN BAGIAN SUBBIDANG
NAMA BADAN USAHA : CV. AL – HASANAH JAYA
NO BIDANG SUB BIDANG / BAGIAN SUB BIDANG NO
KODE
GRED KETERANGAN
1 SIPIL Jalan Raya, Jalan Lingkungan, termasuk perawatannya 22001 4 -
2 SIPIL Jembatan, termasuk perawatannya 22004 3 -
3 SIPIL Irigasi dan Drainase, termasuk perawatannya 22011 3 -
4 SIPIL Drainase Kota, termasuk perawatannya 22009 3 -
5 ARSITEKTURAL Pertamanan, Termasuk Perawatannya 21007 3 -
LAMPIRAN 11- 3F1/PL/A03
SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUSJI
Alamat : Jl. KS. Tubun Gg. Wiratirta Rt.18 No.27 Samarinda.
Telpon : 08125516899
Jabatan : Direktur / Penanggung Jawab badan Usaha
Nama Ibu Kandung : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta
peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.3. Apabila kemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
4. Bilamana Badan Usaha Kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1,2, dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK
Demikian penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Samarinda, 05 November 2012
CV. AL – HASANAH JAYA
MUSJI
Direktur
Materai
DATA PENGURUS
1
2
A. Komisaris ( Bagi PT )
NO NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG
NOMOR KTP *)
12345
B. Direksi ( bagi PT ) / Pimpinan / Penanggung jawab untuk non PT
No NAMA **) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG
NOMOR KTP *)
1 HJ. HASANAH Jl. KS Tubun Rt.18 Smd Sunarti 64720345057000052 H. HASAN BASRI Jl. KS Tubun Rt.18 Smd Minten 64720301047400023 SUBAIDI Jl. Trisari No.46 Rt.02 Smd Minten 17.5002.050276.001145
LAMPIRAN 11- 3F1/PL/A03
C. Data Penanggung Jawab Teknik ( PJT )
No Bidang Pekerjaan NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG
NRKA / NRKT *
1 Teknik Bangunan Supian, A.Md JL. PINANG SERIBU RT.013/000- SAMARINDA
Suryati 42206/17/075/ATAKI/SKA/V/2010
D. Data Penanggung Jawab Bidang ( PJB )
No Bidang Pekerjaan NAMA **) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG
NRKA / NRKT *
1 Arsitektural 1
2 Sipil 2
3 Mekanikal 3
4 Elektrikal 4
5 Tata Lingkungan 5E. Data Tenaga Teknik / Terampil / Non Teknik
No NAMA **) ALAMAT NRKA / NRKT * BIDANG PEKERJAAN
3 Data Sumber Daya Manusia 1 Pendidikan S2-tek S1 - tek D3 - tek STM S1non tek D3 non tek SLTA Lain-lain
2 Jumlah
SURAT PERNYATAANBukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil
Yang bertanda Tanggan dibawah ini :
Nama : Supian, A.Md Tempat dan tanggal lahir : SAMARINDA,30 MARET 1979
Alamat : JL. PINANG SERIBU RT.013/000- SAMARINDA
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Teknik
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai :
Nama : CV. AL – HASANAH JAYA
Alamat : Jl. KS Tubun Gg. Wiratirta Rt. 18 No.27 Samarinda.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana metinya.
``
Mengetahui,CV. AL – HASANAH JAYA
MUSJIDirektur
Samarinda, 05 November 2012Yang membuat Pernyataan
Supian, A.Md
Materai
DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
NO
Nama
Pemilik
Saham dan
No KTP
Alamat
Saham
Persentasi
( % )
Modal ( Rp )
Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp Dasar Disetor
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH 100 %
2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir
3. Omzet Badan Usaha selama 3 ( tiga ) tahun terakhir
Tahun 2009 Rp
Tahun 2010 Rp
Tahun 2011 Rp
LAMPIRAN 11- 9F1/PL/B01
III.A DATA TENAGA KERJA
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK ( PJT )
LAMPIRAN 11- 14F1/PL/C01
No Nama Tempat Tgl
Lahir
Nama Ibu
Kandung
Pendidikan akhir
*)
dan No. Ijazah
NRTA/NRTK
Pengalaman
Kerja di
bidangnya
( Tahun )
Status dlm Badan
Usaha sbg
Direksi/Penanggung
Jawab
Teknik/Bidang
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Supian, A.Md SAMARINDA,
30 MARET
1979
Suryati D3 Teknik Sipil
80/N20.R/SP-
D3/2001
42206/17/075/ATAKI/SKA/V/2010 06 Tahun Penanggung Jawab
Teknik
III.B DATA TENAGA KERJA
TENAGA TEKNIK BADAN USAHA ( ahli dan terampil )
CV. AL – HASANAH JAYA
MUSJIDirektur
LAMPIRAN 11- 15F1/PL/C02
No Nama Tempat Tgl Lahir Nama Ibu
Kandung
Pendidikan akhir
*)
dan No. Ijazah
NRTA/NRTK Pengalaman
Bidang kerja Lama ( Tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8
III.C DATA TENAGA KERJA
TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA
No Nama Tempat Tgl Lahir Pendidikan akhir Profesi / Pengalaman
LAMPIRAN 11- 16F1/PL/C03
CV. AL – HASANAH JAYA
MUSJIDirektur
*)
dan No. Ijazah
Keahlian
Bidang Kerja /
Keahlian
Lama ( Tahun )
1 2 3 4 5 6 7
CV. AL – HASANAH JAYA
MUSJIDirektur
SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang beranda Tanggan dibawah ini :
Nama : M. RICO BUDIARTO
Tempat dan Tgl lahir : Samarinda, 21 Januari 1993
Pendidikan Terakhir : STM Jurusan : Teknik Bangunan
Nomor ijasah Terakhir : DN 16 Mk 0000403
NRKA/NRKT : 2.2.013.2.57.17.009537
Nama Ibu Kandung : Suryati
Adalah benar – benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama : CV. ADI RAYA
Alamat : Jl. KS Tubun Gg. Wiratirta Rt. 18 No.27 Samarinda.
Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, 05 November 2012
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Mengetahui,CV. ADI RAYA
HJ. HASANAHDirektur
Yang Membuat Pernyataan,
M. RICO BUDIARTOPenanggung Jawab Teknik
Materai
LAMPIRAN 11- 17F1/PL/C04
LAMPIRAN 11- 18F1/PL/C05
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG SERTA TENAGA TEKNIK
Nama : M. RICO BUDIARTO
Alamat : Jl. Cendana Gg.11 No.105 Samarinda
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Tahun Lulus : 2010
Riwayat pendidikan :
1. Lulus SMK 2 Teknik Bangunan Samarinda Tahun 20102. ……………….
Dan seterusnya.
Kursus yang diikuti : ( sebutkan Nama Kursus, tempat, lama hari, nomor sertifikat )
1. ……………….2. ……………….
Dan seterusnya.
Pengalaman kerja ( tahun s/d tahun Proyek Lokasi Besarnya Nilai Proyek Nama badan Usaha tempat bekerja , jabatan ditempat kerja )
1. Terlampir2. …………………
Dan seterusnya.
Yang membuat
M. RICO BUDIARTO
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN SUB BIDANG : JALAN RAYA, JALAN LINGKUNGAN, TERMASUK PERAWATANNYA
N
O.
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Propinsi
Nama Proyek & Alamat
Pengguna Jasa / Pemberi
Tugas
No / Tanggal Kontrak dan BA
/ Tgl Serah Terima
NKPK **) Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2009
Pekerjaan Sarana dan
Prasarana
Pekerjaan Sarana dan
Prasarana Lingkungan
Kampus Politeknik
Jl. Tengkawang No. 1
Samarinda
602/61/KPA/Keg.FLK/VII/2009
14 Juli 2009
602/
/BA.PHO/Keg-FLK/X/2009
11 November 2009
14 Juli 2009 11 November 2009 Rp. 953.912.000
2
2009
Rehabilitasi Jalan KS Tubun
Kota Samarinda
Rehabilitasi Jalan KS Tubun
Kota Samarinda
Jl. Kesuma Bangsa No. 82
Samarinda
16/SPP/RHB-BM/DBMP/IX/
2009
02 September 2009
600.620/16.d-PHO/RHB-BM/
DBMP/X/2009
23 Oktober 2009
02 September 2009 23 Oktober 2009 Rp. 812.841.000
3
2010
Peningkatan Jalan Poros
Desa Kawasan Kaliamok Kab.
Malinau
Satker Pengembangan
Kawasan Permukiman dan
Perbatasan Kalimantan Timur
Jl. Tengkawang No. 1
Samarinda
HK.02.03/63/PKPP-DESA/IV/
2010
01 April 2010
KU.05.05/180/DESA/VIII/2010
01 April 2010 04 Agustus 2010 Rp. 588.833.000
SUB BIDANG : JEMBATAN, TERMASUK PERAWATANNYA
LAMPIRAN 11- 19F1/PL/D01
NO.
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Propinsi
Nama Proyek & Alamat
Pengguna Jasa / Pemberi
Tugas
No / Tanggal Kontrak dan BA /
Tgl Serah Terima
NKPK
**)
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah Total
Kontrak
Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8
1
SUB BIDANG : DRAINASE KOTA, TERMASUK PERAWATANNYA
NO.
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Nama Proyek & Alamat
Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
No / Tanggal Kontrak dan
BA / Tgl Serah Terima
NKPK **) Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah Total
Kontrak
Mulai Selesai
Lokasi Propinsi
1 2 3 4 5 6 7 8
SUB BIDANG : IRIGASI DAN DRAINASE, TERMASUK PERAWATANNYA
NO.
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Propinsi
Nama Proyek & Alamat
Pengguna Jasa / Pemberi
Tugas
No / Tanggal Kontrak dan BA /
Tgl Serah Terima
NKPK
**)
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah Total
Kontrak
Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8
SUB BIDANG : PERUMAHAN TUNGGAL DAN KOPPEL, TERMASUK PERAWATANNYA
NO.
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Propinsi
Nama Proyek & Alamat
Pengguna Jasa / Pemberi
Tugas
No / Tanggal Kontrak dan BA /
Tgl Serah Terima
NKPK
**)
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah Total
Kontrak
Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2008
Pembangunan Perumahan Type
24 Plus, 30 Unit Lokasi Kota
Balikpapan
Kegiatan Fasilitasi Dan
Stimulasi Pembangunan
Perumahan Masyarakat
kurang Mampu di 13
Kelurahan
Jl. Tengkawang No. 1
Samarinda
602/101.H/F&S P2MKM/VI/2008
10 Juni 2008 10 Juni 2008 07 Oktober 2008 Rp. 536.595.000,00