Formulir

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONANSERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI

KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV. AL – HASANAH JAYAASOSIASI : GAPENSIPROPINSI : KALIMANTAN TIMUR

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Services Development Board)

GRED 2

GRED 3

GRED 4

GRED 5

GRED 6

GRED 7

UMUM

SPESIALIS

NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : GAPENSI

1. Nama Badan Usaha : AL – HASANAH JAYA

2. Bentuk Badan Usaha ( PT, CV, dll ) : CV

3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : 28 Desember 2001

4. Propinsi tempat didirikan : Kalimantan Timur

5. Alamat Badan Usaha : Jl. KS Tubun Gg. Wiratirta Rt.18 No.27

: Samarinda

Kode Area Nomor Telepon

6. Nomor Telepon Badan Usaha :

7. Nomor Fax. Badan Usaha : …………………………….

8. E-mail Badan Usaha : [email protected]

9. Situs Badan Usaha : …………………………….

10. Nomor Hand Phone yang dapat

Dihubungi :

11. NPWP

12. Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain 1 : …………………………………………….. 2 : …………………………………………….. 3 : …………………………………………….. 4 : ……………………………………………..

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan Cek 6 digid Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama

Jenis Usaha Kode Propinsi No. Registrasi SBU

Tanda Tangan dan Nama Jelas Petugas LPJK meregistrasi

……………………………………..

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

0 5 4 1 7 6 5 9 4 5

0 8 1 2 5 5 1 6 8 9 9

0 2 0 1 0 5 8 2 1 7 2 2 0 0 0

Samarinda, 05 November 2012

Nomor : 09/SMD-AHJ/XI/2012Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth : Ketua BSAN / BSAD atau BSLN / BSLD *)Di –

Samarinda

Perihal : Permohonan Sertifikat Badan Usaha ( SBU )

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan Permohonan perpanjangan Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) dengan keterangan sebagai berikut :

1. Data Badan Usaha : a. Klasifikasi 22001 Kualifikasi Usaha Gred 4 b. Klasifikasi 22004 Kualifikasi Usaha Gred 3 c. Klasifikasi 22009 Kualifikasi Usaha Gred 3 d. Klasifikasi 22011 Kualifikasi Usaha Gred 3 e. Klasifikasi 21007 Kualifikasi Usaha Gred 3

2. Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ada / tidak ada *) perubahan Klasifikasi / Kualifikasi pada Sertifikat yang saat ini kami miliki.

Bersama ini kami lampirkan berkas – berkas dokumen pendukung sebagai berikut :

**) = Bila ada perubahan data atau tambahan data wajib disampaikan ke Asosiasi dan LPJK sebagai berikut :

a. Dokumen wajib 1. Rekaman SBU Lama ( Lampiran 1 ) 2. Rekaman KTA Asosiasi ( Lampiran 2 )3. Pas Poto penanggung jawab / Direktur Utama terbaru ukuran 3 x 4 ( 3 Lembar per bidang yang

akan digunakan untuk 1 arsip di asosiasi, 1 Arsip di LPJK dan 1 ditempel di SBU )4. Surat pernyataan bahwa dokumen yang diserahkan adalah benar ( Lampiran 3 )

b. Daftar pemilihan Klasifikasi / Kualifikasi ( Lampiran 4 ) c. Dokumen Pendukung ( lampiran 5 ) 1. Data Adminitrasi a. Perubahan Alamat b. Akta Notaris 2. Data Keuangan a. Neraca Perusahaan terbaru ( Minimal 2 Tahun Sebelum permohonan ini ). b. Laporan Audit Oleh AKuntan Publik Bagi Badan Usaha Gred 7 dan Gred 6.

3. Data Tenaga Kerja

a. Surat pernyatan bukan sebagai pegawai negerib. Rekaman sertifikat PJT / PJBc. Rekaman KTPd. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tentang Keterikatan dengan badan usahae. Riwayat hidup tenaga ahli / terampil

4. Data Pengalaman a. Rekaman Kontrak pekerjaan yang diperoleh dalam : tahun terakhirb. Rekaman kontrak pekerjaan lalu yang belum dilaporkan

Demikian permohonan kami sampaikan dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

CV. AL – HASANAH JAYA

MUSJI

Direktur

FORMULIR PERMOHONAN BIDANG, SUBBIDANG DAN BAGIAN SUBBIDANG

NAMA BADAN USAHA : CV. AL – HASANAH JAYA

NO BIDANG SUB BIDANG / BAGIAN SUB BIDANG NO

KODE

GRED KETERANGAN

1 SIPIL Jalan Raya, Jalan Lingkungan, termasuk perawatannya 22001 4 -

2 SIPIL Jembatan, termasuk perawatannya 22004 3 -

3 SIPIL Irigasi dan Drainase, termasuk perawatannya 22011 3 -

4 SIPIL Drainase Kota, termasuk perawatannya 22009 3 -

5 ARSITEKTURAL Pertamanan, Termasuk Perawatannya 21007 3 -

LAMPIRAN 11- 3F1/PL/A03

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSJI

Alamat : Jl. KS. Tubun Gg. Wiratirta Rt.18 No.27 Samarinda.

Telpon : 08125516899

Jabatan : Direktur / Penanggung Jawab badan Usaha

Nama Ibu Kandung : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta

peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.3. Apabila kemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka

kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.

4. Bilamana Badan Usaha Kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1,2, dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK

Demikian penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.



MUSJI

Direktur

Materai

DATA PENGURUS

1

2

A. Komisaris ( Bagi PT )

NO NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG

NOMOR KTP *)

12345

B. Direksi ( bagi PT ) / Pimpinan / Penanggung jawab untuk non PT

No NAMA **) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG

NOMOR KTP *)

1 HJ. HASANAH Jl. KS Tubun Rt.18 Smd Sunarti 64720345057000052 H. HASAN BASRI Jl. KS Tubun Rt.18 Smd Minten 64720301047400023 SUBAIDI Jl. Trisari No.46 Rt.02 Smd Minten 17.5002.050276.001145

LAMPIRAN 11- 3F1/PL/A03

C. Data Penanggung Jawab Teknik ( PJT )

No Bidang Pekerjaan NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG

NRKA / NRKT *

1 Teknik Bangunan Supian, A.Md JL. PINANG SERIBU RT.013/000- SAMARINDA

Suryati 42206/17/075/ATAKI/SKA/V/2010

D. Data Penanggung Jawab Bidang ( PJB )

No Bidang Pekerjaan NAMA **) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG

NRKA / NRKT *

1 Arsitektural 1

2 Sipil 2

3 Mekanikal 3

4 Elektrikal 4

5 Tata Lingkungan 5E. Data Tenaga Teknik / Terampil / Non Teknik

No NAMA **) ALAMAT NRKA / NRKT * BIDANG PEKERJAAN

3 Data Sumber Daya Manusia 1 Pendidikan S2-tek S1 - tek D3 - tek STM S1non tek D3 non tek SLTA Lain-lain

2 Jumlah

SURAT PERNYATAANBukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda Tanggan dibawah ini :

Nama : Supian, A.Md Tempat dan tanggal lahir : SAMARINDA,30 MARET 1979

Alamat : JL. PINANG SERIBU RT.013/000- SAMARINDA

Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Teknik

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai :

Nama : CV. AL – HASANAH JAYA

Alamat : Jl. KS Tubun Gg. Wiratirta Rt. 18 No.27 Samarinda.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana metinya.

``

Mengetahui,CV. AL – HASANAH JAYA

MUSJIDirektur

Samarinda, 05 November 2012Yang membuat Pernyataan

Supian, A.Md

Materai

DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

NO

Nama

Pemilik

Saham dan

No KTP

Alamat

Saham

Persentasi

( % )

Modal ( Rp )

Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp Dasar Disetor

1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH 100 %

2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir

3. Omzet Badan Usaha selama 3 ( tiga ) tahun terakhir

Tahun 2009 Rp

Tahun 2010 Rp

Tahun 2011 Rp

LAMPIRAN 11- 9F1/PL/B01

III.A DATA TENAGA KERJA

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK ( PJT )

LAMPIRAN 11- 14F1/PL/C01

No Nama Tempat Tgl

Lahir

Nama Ibu

Kandung

Pendidikan akhir

*)

dan No. Ijazah

NRTA/NRTK

Pengalaman

Kerja di

bidangnya

( Tahun )

Status dlm Badan

Usaha sbg

Direksi/Penanggung

Jawab

Teknik/Bidang

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Supian, A.Md SAMARINDA,

30 MARET

1979

Suryati D3 Teknik Sipil

80/N20.R/SP-

D3/2001

42206/17/075/ATAKI/SKA/V/2010 06 Tahun Penanggung Jawab

Teknik

III.B DATA TENAGA KERJA

TENAGA TEKNIK BADAN USAHA ( ahli dan terampil )


MUSJIDirektur


No Nama Tempat Tgl Lahir Nama Ibu

Kandung

Pendidikan akhir

*)

dan No. Ijazah

NRTA/NRTK Pengalaman

Bidang kerja Lama ( Tahun )

1 2 3 4 5 6 7 8

III.C DATA TENAGA KERJA

TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA

No Nama Tempat Tgl Lahir Pendidikan akhir Profesi / Pengalaman



MUSJIDirektur

*)

dan No. Ijazah

Keahlian

Bidang Kerja /

Keahlian

Lama ( Tahun )

1 2 3 4 5 6 7


MUSJIDirektur

SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang beranda Tanggan dibawah ini :

Nama : M. RICO BUDIARTO

Tempat dan Tgl lahir : Samarinda, 21 Januari 1993

Pendidikan Terakhir : STM Jurusan : Teknik Bangunan

Nomor ijasah Terakhir : DN 16 Mk 0000403

NRKA/NRKT : 2.2.013.2.57.17.009537

Nama Ibu Kandung : Suryati

Adalah benar – benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. ADI RAYA

Alamat : Jl. KS Tubun Gg. Wiratirta Rt. 18 No.27 Samarinda.

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan

apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Mengetahui,CV. ADI RAYA

HJ. HASANAHDirektur

Yang Membuat Pernyataan,

M. RICO BUDIARTOPenanggung Jawab Teknik

Materai



PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : M. RICO BUDIARTO

Alamat : Jl. Cendana Gg.11 No.105 Samarinda

Agama : Islam

Status : Belum Kawin

Tahun Lulus : 2010

Riwayat pendidikan :

1. Lulus SMK 2 Teknik Bangunan Samarinda Tahun 20102. ……………….

Dan seterusnya.

Kursus yang diikuti : ( sebutkan Nama Kursus, tempat, lama hari, nomor sertifikat )

1. ……………….2. ……………….

Dan seterusnya.

Pengalaman kerja ( tahun s/d tahun Proyek Lokasi Besarnya Nilai Proyek Nama badan Usaha tempat bekerja , jabatan ditempat kerja )

1. Terlampir2. …………………

Dan seterusnya.

Yang membuat

M. RICO BUDIARTO

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN SUB BIDANG : JALAN RAYA, JALAN LINGKUNGAN, TERMASUK PERAWATANNYA

N

O.

Tahun

Nama Paket Pekerjaan *)

Lokasi Propinsi

Nama Proyek & Alamat

Pengguna Jasa / Pemberi

Tugas

No / Tanggal Kontrak dan BA

/ Tgl Serah Terima

NKPK **) Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah

Total Kontrak

Mulai Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2009

Pekerjaan Sarana dan

Prasarana

Pekerjaan Sarana dan

Prasarana Lingkungan

Kampus Politeknik

Jl. Tengkawang No. 1

Samarinda

602/61/KPA/Keg.FLK/VII/2009

14 Juli 2009

602/

/BA.PHO/Keg-FLK/X/2009

11 November 2009

14 Juli 2009 11 November 2009 Rp. 953.912.000

2

2009

Rehabilitasi Jalan KS Tubun

Kota Samarinda

Rehabilitasi Jalan KS Tubun

Kota Samarinda

Jl. Kesuma Bangsa No. 82

Samarinda

16/SPP/RHB-BM/DBMP/IX/

2009

02 September 2009

600.620/16.d-PHO/RHB-BM/

DBMP/X/2009

23 Oktober 2009

02 September 2009 23 Oktober 2009 Rp. 812.841.000

3

2010

Peningkatan Jalan Poros

Desa Kawasan Kaliamok Kab.

Malinau

Satker Pengembangan

Kawasan Permukiman dan

Perbatasan Kalimantan Timur


Samarinda

HK.02.03/63/PKPP-DESA/IV/

2010

01 April 2010

KU.05.05/180/DESA/VIII/2010

01 April 2010 04 Agustus 2010 Rp. 588.833.000

SUB BIDANG : JEMBATAN, TERMASUK PERAWATANNYA

LAMPIRAN 11- 19F1/PL/D01

NO.

Tahun


Lokasi Propinsi



Tugas

No / Tanggal Kontrak dan BA /

Tgl Serah Terima

NKPK

**)

Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah Total

Kontrak

Mulai Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8

1

SUB BIDANG : DRAINASE KOTA, TERMASUK PERAWATANNYA

NO.

Tahun



Pengguna Jasa / Pemberi Tugas

No / Tanggal Kontrak dan

BA / Tgl Serah Terima

NKPK **) Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Nilai Kontrak ***)


Kontrak

Mulai Selesai

Lokasi Propinsi

1 2 3 4 5 6 7 8

SUB BIDANG : IRIGASI DAN DRAINASE, TERMASUK PERAWATANNYA

NO.

Tahun


Lokasi Propinsi



Tugas


Tgl Serah Terima

NKPK

**)



Kontrak

Mulai Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8

SUB BIDANG : PERUMAHAN TUNGGAL DAN KOPPEL, TERMASUK PERAWATANNYA

NO.

Tahun


Lokasi Propinsi



Tugas


Tgl Serah Terima

NKPK

**)



Kontrak

Mulai Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2008

Pembangunan Perumahan Type

24 Plus, 30 Unit Lokasi Kota

Balikpapan

Kegiatan Fasilitasi Dan

Stimulasi Pembangunan

Perumahan Masyarakat

kurang Mampu di 13

Kelurahan


Samarinda

602/101.H/F&S P2MKM/VI/2008

10 Juni 2008 10 Juni 2008 07 Oktober 2008 Rp. 536.595.000,00

Formulir

Documents