PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH FORMULIR IDENTITAS PEGAWAI (APARATUR SIPIL NEGARA) PERHATIAN : 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK 2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, digandakan, satu rangkap untuk BKD dan satu rangkap lagi untuk SKPD/U 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia 4. (*) Coret yang tidak perlu 5. Bagi PNS yang berkeinginan isian ini di ketik, formulir dapat di download IDENTITAS PEGAWAI 1. NIP Baru : 2. NIP Lama : 3. Nama Lengkap : ....................................................................... 4. Gelar Kesarjanaan : (gelar depan) ....................... (gelar belakang) .............. 5. Tempat Lahir : ................................................... 6. Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn 7. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 8. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 9. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................... 10. SKPD : ....................................................................... DATA UTAMA 2 11. Nomor KTP : .................................... 12. Nomor Hp : .......... 13. Kedudukan : 1. PNS ASN 2. CPNS ASN 3. PPPK ASN 14. No SK CPNS : ........................................................... 15. TMT CPNS : Tgl Bln Thn 16. Tanggal SK CPNS : Tgl Bln Thn 17. No SK PNS : ........................................................... 18. TMT PNS : Tgl Bln Thn 19. Tanggal SK PNS : Tgl Bln Thn 20. No Seri Karpeg : ........................................................... 21. Pendidikan Terakhir : ........................................................... 22. Tanggal Kelulusan : Tgl Bln Thn 23. Tahun Lulus : Thn 24. No Ijazah Terakhir : ........................................................... DATA UTAMA 3 25. Instansi : .................................................... 26. Lokasi Kerja 27. Unit Kerja : .................................................... 28. Kanreg BKN 29. Eselon : ....................
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
FORMULIR IDENTITAS PEGAWAI
(APARATUR SIPIL NEGARA)
PERHATIAN : Halaman 1 dari 71. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, digandakan, satu rangkap untuk BKD dan satu rangkap lagi untuk SKPD/Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
4. (*) Coret yang tidak perlu
5. Bagi PNS yang berkeinginan isian ini di ketik, formulir dapat di download
IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP Baru :
2. NIP Lama :
3. Nama Lengkap : .......................................................................................................................
4. Gelar Kesarjanaan : (gelar depan) ............................. (gelar belakang) .............................
5. Tempat Lahir : ...................................................
6. Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
7. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
8. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
9. Alamat Tempat Tinggal : .......................................................................................................................
65. No. Sk Pensiun : ...........................................................
66. TMT Pensiun : Tgl Bln Thn
67. Tanggal Pensiun : Tgl Bln Thn
41. Masa Kerja Kenaikan Gaji Berkala
68. Periode Tahun : Thn
: Thn Bln
Halaman 2
70. JABATAN
Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan
Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan
Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan
Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan
Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan
Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan
Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan
Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan
Jenis Jabatan : 1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
69. Masa Kerja Golongan
Jabatan Nomor SK Tanggal SK Nama Jabatan TMT Jabatan
Halaman 3
71. GOLONGAN
Pangkat Golongan Ruang TMT Nomor SK Tanggal SK Nomor Pertek BKN Tanggal BKN CPNS s.d Akhir Golongan
Juru Muda (I/A) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Juru Muda Tk. I (I/B) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Juru (I/C) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Juru Tk. I (I/D) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Pengatur Muda (II/A) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Pengatur Muda Tk. I (II/B) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Pengatur Tk. I (II/D) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Penata Muda (III/A) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Penata Muda Tk. I (III/B) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Pembina Tk. I (IV/B) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Pembina Utama Muda (IV/C) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Pembina Utama Madya (IV/D) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
Pembina Utama (IV/E) ..................... .................................... ..................... ............................................ .......................
72. Jenis KP : 1. Reguler 2. Pilihan 3. Penyesuaian Ijazah
Pangkat / Golongan Ruang : ................................................................. GolRu (...................)
TMT (Golongan Baru) : Tgl Bln Thn
Nomor SK (Golongan Baru) : .................................................................
Tanggal SK (Golongan Baru) : Tgl Bln Thn
73. PENDIDIKAN
Pendidikan Nama Jurusan Tanggal Nomor Ijazah Nama Sekolah Gelar
1. Scan Pas Photo warna ukuran 4x6 2. Scan Fotocopy SK CPNS ukuran A43. Scan Fotocopy SK PNS ukuran A44. Scan Fotocopy SPMT CPNS ukuran A4Masing-masing file maksimal 1 (satu) MB
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
FORMULIR IDENTITAS PEGAWAI
(APARATUR SIPIL NEGARA)
PERHATIAN : Halaman 1 dari 71. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, digandakan, satu rangkap untuk BKD dan satu rangkap lagi untuk SKPD/Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
4. (*) Coret yang tidak perlu
5. Bagi PNS yang berkeinginan isian ini di ketik, formulir dapat di download
Jenis PMK : ...................................................
Instansi / Perusahaan : ...................................................
Nama Jabatan : ...................................................
TMT SK : Tgl Bln Thn
Nomor SK : ...................................................
Tanggal SK : Tgl Bln Thn
Nomor BKN : ...................................................
Tanggal BKN : Tgl Bln Thn
75. DIKLAT
Nama Diklat Nomor Tanggal Tanggal Lama Instansi PenyelenggaraAwal Diklat Akhir Diklat Diklat
Pelatihan Dasar Perawat Kamar Dokter PL.02.01.07.104 7 April 2003 15 Agustus 2003 650 Jam RS.DR.M.DJAMIL PADANG
Training Of Trainer (TOT) Kediklatan 890/587/PK-DIK/KES/SF/XI/2006 20-Nov-06 29-Nov-06 90 Jam DINKES SUMBAR
Pelatihan Penerapan Model139/RJK-MPKP/V/2006 7 Mei 2006 13 Mei 2006 40 Jam DINKES SUMBAR
Praktek Kep Profesional di Klass III RS
Pelatihan Pelatih Program Nasional- 20-Sep-2005 22-Sep-2005 -
Menteri Negara Pemberdayaan
Bagi Anak Indonesia (PNBAI) 2015 Perempuan RI
Pelatihan Restorasi dan Rehabilitasi182/RJK/VI/2006 25 Juni 2006 30 Juni 2006 6 Hari DINKES SUMBAR
Stroke
Internasional Seminar & Workshop
- 25 April 2009 26 April 2009 2 Hari"Understanding & Application Of Pelayanan Kesehatan Islam
Islamic Values In Medical Practice, Ibnu Sina, MUKISI,FIMA
Ethics, Hospital Administration"
Kedisiplinan dan Wawasan
- 10 Des 2012 12 Des 2012 3 Hari Makodim 0311 / Pesisir SelatanKebangsaan Pejabat Eselon IV
Pemda KabupatenPesisir Selatan
Pengadaan Barang dan JasaSERT-796/DL.4/PBJ.PEMDA
19-Feb-2007 22-Feb-2007 40 Jam BPKP Prov. Sumatera BaratSUMBAR/2007
Pelatihan Pelayanan Obstetri 2834/03-00/STFK/CSP-
22 Mei 2014 25 Mei 2014 4 Hari
Pusat Pelatihan Klinik
Neonatal Emergensi Komprehensif PONEK/1510W-IV-23/V/14 Sekunder (P2KS) Sumatera
(PONEK) Barat
76. KELUARGA
Status Nama Lengkap Tempat dan Tgl. Lahir Jenis Agama No KTP Kelamin
Ayah Drs. H. Syamsumir Saibun Dt. Putiah Baso / 20 November 1942 L Islam 1371022011420002
Ibu Hj. Martini Thaib Baso / 27 Juli 1945 P Islam 1371026707450005
Istri/Suami* Benny Jovial, SP Bayang / 9 April 1978 L Islam 1301050904780002
Anak Sitifaiha Rayhani Padang / 14 Agustus 2007 P Islam -
Anak Said Farhan Padang / 19 Maret 2010 L Islam -
Anak Hasan Arkan Padang / 8 Juni 2012 L Islam -
Anak Rijal Aqlan Padang / 23 Juni 2014 L Islam -
Halaman 5
77. KURSUS
Nama Kursus Tanggal Tanggal Lama Nomor Sertifikat Instansi Penyelenggara Kursus Awal Kursus Akhir Kursus
KOMPUTER 13 Agustus1994 30 Agustus 1994 1 Bulan 00092/W3-K1/SA/91 PPLK NUSANTARA
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
78. PENGHARGAAN
Jenis Penghargaan Instansi Penyelenggara Nomor Tanggal Tahun
Surat Penghargaan Surat Penghargaan
Satyalancana Karya Satya X Tahun PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA 3104/4/2013 26 Juli 2013 2013
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
79. HUKUMAN
Jenis Hukuman : ..................................................................
No. Surat Keputusan HD : ..................................................................
Tanggal Surat Keputusan HD : Tgl Bln Thn
TMT HD : Tgl Bln Thn
Massa Hukuman : ................................................... Akhir Hukuman : ...........................................
Golongan / Ruang : ................................................... No. PP : ...........................................
80. PWK (PINDAH WILAYAH KERJA)
KPPN Baru : ................................................... Lokasi Baru : ...................................................
Unor Baru : ................................................... Nomor Sk : 824.3/274/BKD-2005
Tanggal Surat Keputusan : Tgl 2 8 Bln 0 2 Thn 2 0 0 5
TMT Pemindahan : Tgl 0 1 Bln 0 3 Thn 2 0 0 5
81. MUTASI
Jenis Pemindahan : ................................................... Nama Jabatan Lama : ....................................
Instansi Lama : ................................................... Instansi Baru : ....................................
Satuan Kerja Lama : ................................................... Satuan Kerja Baru : ....................................
Lokasi Kerja Lama : ................................................... Lokasi Kerja Baru : ....................................
KPPN Lama : ................................................... KPPN Baru : ....................................
Nomor SK Melepas : ...................................................
Tanggal SK Melepas : Tgl Bln Thn
TMT SK Melepas : Tgl Bln Thn
Nomor SK Menerima : ...................................................
Tanggal SK Menerima : Tgl Bln Thn
TMT SK Menerima : Tgl Bln ThnHalaman 6
Nomor SK PI : ...................................................
Tanggal SK PI : Tgl Bln Thn
TMT PI : Tgl Bln Thn
Nomor Pertek BKN : ................................................... Tanggal Pertek BKN : ....................................
82. PROFESI
Profesi : NERS
Penyelenggara : UNAND PADANG
Tanggal Kelulusan : Tgl 1 2 Bln 1 0 Thn 2 0 0 2
83. UNOR (UNIT ORGANISASI)
Unit Organisasi : ...................................................
Nomor Surat Keputusan : ...................................................
TMT Surat Keputusan : Tgl Bln Thn
Tanggal Surat Keputusan : Tgl Bln Thn
84. PEMBERHENTIAN
Jenis Pemberhentian : ...................................................
Kedudukan Hukum : ...................................................
Nomor Surat Keputusan : ...................................................
TMT Surat Keputusan : Tgl Bln Thn
Tanggal Surat Keputusan : Tgl Bln Thn
85. DUPAK (DAFTAR USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT)
Nomor Surat Keputusan : ...................................................
Tanggal Surat Keputusan : Tgl Bln Thn
Bulan Tahun Mulai Penilaian : Bln Thn
Bulan Tahun Selesai Penilaian : Bln Thn
Kredit Utama Baru : ........................................... Kredit Penunjang Baru : ...........................................
Total Kredit Baru : ...........................................
Halaman 7
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.
Mengetahui : Painan, 14 September 2015
Atasan Langsung Saya yang mengisi,
Dr. REYANTIS CAPANAY Ns. ADEK IMELDA SYAM, S.KepNIP. 19780102 200701 2 007 NIP. 19770807 200212 2 003
NB. Terlampir :
1. Scan Pas Photo warna ukuran 4x6 2. Scan Fotocopy SK CPNS ukuran A43. Scan Fotocopy SK PNS ukuran A44. Scan Fotocopy SPMT CPNS ukuran A4Masing-masing file maksimal 1 (satu) MB