Bases de la Radiothérapie · 5 Bases de la radiothérapie Planning général : irradiation conformationnelle • Indication posée en RCP, confirmée en Cs • Position de traitement

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Bases de la

radiothérapie externe

Particularités du sujet âgé

Pr Catherine Durdux

HEGP

Bases de la Radiothérapie

• Historique

- 1895 : rayons X (Röntgen)

- 1896 : radioactivité (Becquerel)

- 1898 : isolement du radium (Curie)

• Utilisation clinique

- radiothérapie externe

- curiethérapie

Aspects biophysiquesde la radiothérapie


Les radiations ionisantes créent

des IONISATIONS dans la matière

en arrachant des électrons

aux atomes des molécules du milieu

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• Rayonnements électromagnétiques

= quantum d ’énergie transportés par une onde électromagnétique à la

vitesse de la lumière

- Photons γγγγ

- Photons X

• Rayonnements particulaires

- Electrons

- Protons

- Neutrons


• Phase physique = ionisations 10-15s

• Phase physico-chimique 10-5 s à 1s

Radiolyse de l ’eau

- formation de radicaux libres

- lésions de l ’ADN et des membranes

• Phase cellulaire heures

- réparation complète ou fautive = EFFET DIFFERENTIEL

- mort mitotique ou apoptotique

• Phase tissulaire jours à années

effets aigus et tardifs


Production des radiations ionisantes

Utiliser des sources spontanément radioactives

= Co60

• 2 photons de 1.25 et 1.33 MV

• demie-vie : 5.27 ans

• simple, coût modéré, maintenance réduite

• monoénergie et monorayonnement

• variation du débit

• déchet radioactif

Bases de la RadiothérapieProduction des radiations ionisantes

Les fabriquer

= accélérateurs

• principe d ’un tube cathodique

• champ électrique de haute fréquence

• multiénergie et multirayonnements

• débit constant

• cher et soumis à autorisation

• maintenance longue et coûteuse

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Retractable Arm

Image

Detector

Système de surveillanceaudio- visuelle à partir

du poste de commande

Pb des mal- entendants

Indications généralesde la radiothérapie

Données générales

• 160.000 patients en France sont traités par radiothérapie chaque année.

• 2/3 des malades porteurs d’un cancer reçoivent

une radiothérapie.

Indications de la radiothérapie

Visée curative65% des indications

• Exclusive : ex prostate

• Néoadjuvante : ex rectum

• Post-opératoire : ex ORL

• Prophylactique : ex IPC

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Indications de la radiothérapie

Visée palliative35% des indications

• Antalgique : ex métastases osseuses

• Décompressive : ex sd cave supérieur

• Hémostatique : ex vessie

parfois curative : col utérin

Aspects techniquesde la radiothérapie


Rôle du radiothérapeute

• Oncologique

- poser les indications (multidisciplinarité)

- surveiller les patients

• Technique

Patient Appareil

tumeur

tissus sains

Bases de la radiothérapie Techniques disponibles

• Radiothérapie classique : urgences palliatives

• Radiothérapie conformationnelle simple : STANDARD

- vraie avec tumeur en place

- post-opératoire

• Radiothérapie complexe : essais cliniques

- avec modulation d’intensité

- avec asservissement respiratoire

- stéréotaxique

- protons et neutrons

• Irradiations corporelles totales :

Indications exclues chez le sujet âgé

Coopération imageur/radiothérapeute/physicien/technicien

Peu de protocolesincluant les sujets âgés

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Bases de la radiothérapie

Planning général : irradiation conformationnelle

• Indication posée en RCP, confirmée en Cs

• Position de traitement et contention

• Acquisition des données anatomiques

• Contourages et balistique

• Dosimétrie et transfert des paramètres

• Simulation / clichés de contrôle

• Assurance qualité : imagerie portale, maintenance

• Consultations de suivi / rôle des techniciens


La consultation initiale

• Confirmer l’indication oncologique

• Evaluer la fragilité gériatrique

- IP

- comorbidités

- traitements antérieurs ou associés (chirurgie/chimiothérapie …)

- environnement psychosocial

avis onco-gériatrique +++

• Evaluer la faisabilité technique de l’irradiation

• -


Définir la position de traitement

• Doit assurer l’immobilité

parfois impossible à obtenir = Parkinson

• Adéquate pour la localisation à traiter

• Reproductible

• Confortable +++ compliance

• Difficiles = DV, tête hyperdéfléchie, Mb sup relevés


Contention : résine thermoformée

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Contention : mousse de polyuréthane


Acquisition des données anatomiques

• TDM hélicoïdal en coupes de 2 à 3 mm sur

toute la zone d’intérêt

• Injection selon clairance

• Attention aux médicaments néphrotoxiques

associés : biguanides/IEC/diurétiques…


Définir • le volume cible

• tumeur

• lit tumoral post- opératoire

• aires ganglionnaires de drainage

• cicatrice de voie d’abord

• les organes à risque

Selon la topographie

les pace- makers sont des organes à risque !


Contourages : volume cible et organes à risque

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Protection des organes à risque

• exclusion du volume cible : réduction médullaire

• connaître les doses seuil de chaque tissu

• caches personnalisés focalisés (Cerrobend)

• collimation multilames

• Autres techniques : IMRT, tomothérapie ??

• radioprotecteurs = amifostine

prévention de la xérostomieContrainte

Tolérance médiocre

45 Gy

Bases de la RadiothérapieCaches


Marges et expansionsMaladie microscopique

mouvements/erreurs de repositionnement


Balistique multiplier les portes d’entrée

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Définir le type de rayonnement

• photons / électrons / autres

• énergie :

rendement de profondeur


Dose et facteur temps

• dose en GRAY (Gy)

• fractionnement et étalement

effet différentiel

- classique = 2 Gy /f ; 9 à 10 Gy/sem

- hypofractionnement : débat ++++

LONG5 à 8 semaines


courbes isodosesVisualisation 3D de la répartition de la dose

Histogramme Dose/Volume : HDV

T

D max

Poumon G

Poumon D

V20

� % de volume d ’un organe recevant une dose donnée

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DRR : reconstitution numérique

Repères cutanés (simulation)


Vérification de la réalisation du traitement

• contrôle informatique des paramètres

• clichés de contrôle radiologiques et/ou numérique (imagerie portale)

• [dosimétrie in vivo]


Imagerie portale


Surveillance en cours de séance

• Contacts quotidien avec la technicienne- Confiance

- Détection des effets indésirables

- Détection des problèmes sociaux

• Rôle technique- Positionnement

- Réalisation de la séance

- Surveillance du poste de commande par un système audio-

visuel : problème des mal-entendant s

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Surveillance en cours de traitement

effets aigus

• fonction de la topographie

• pendant et dans les 3 mois

• traitement symptomatique

• guérison sans séquelles

• non prédictifs des effets tardifs


Surveillance après traitement

effets tardifs = séquelles

• fonction de la topographie

• après 6 mois ; parfois très tardif ++

• fibrose radique / récidive

• perte de la fonctionnalité du tissu atteint

• PAS de traitement prévention

Particularités du sujet âgé


Maintien

• des indications oncologiques +++

- RT

- RT-CT

- RT - curiethérapie

• des doses d’irradiation +++

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Aménagements (I)

• Choisir le BON centre de radiothérapie : transport +++

• Favoriser les contentions pour le confort

• Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de

dosimétrie

• Prévoir un « temps planning » supérieur en cas de

difficulté de mobilisation

• Eviter l’hospitalisation si possible +++


Aménagements (II)

• Consultation hebdomadaire indispensable

- dénutrition / déshydratation

- dépression

S’aider de l’avis oncogériatrique

la consultation «manipulateur(trice) »

la consulattion « soins de support »

• relations avec le médecin traitant

- polypathologies

- vie sociale


Aménagements (III)

• Discuter l’hypofractionnement

- en situation palliative +++

- en situation curative ?

• Cas particulier des patients déments

- consentement

- immobilité : risque de chute

- évaluation de la tolérance

cyberknife

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