COVID-19 et la radiothérapie néoadjuvante à dose unique pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein dans un contexte où la chirurgie ne peut être effectuée dans un délai raisonnable Une production de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) Réponse rapide 15 avril 2020
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COVID-19 et la radiothérapie néoadjuvante à dose unique ......suivie d’une radiothérapie du sein complet. La radiothérapie adjuvante en hypofractionnement est habituellement
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COVID-19 et la radiothérapie néoadjuvante à dose unique pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein dans un contexte où la chirurgie ne peut être effectuée dans un délai raisonnable
Une production de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)
Réponse rapide
15 avril 2020
2020-04-15 12:39
Cette réponse rapide a été préparée par les professionnels scientifiques de la Direction des services de santé de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). RESPONSABILITÉ L’INESSS assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu définitif de ce document au moment de sa publication. Suivant l’évolution de la situation, les positions pourraient être appelés à changer.
Dépôt légal
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2020
La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée à condition que la source soit mentionnée.
Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). COVID-19 et la
radiothérapie néoadjuvante à dose unique pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein dans un
contexte où la chirurgie ne peut être effectuée dans un délai raisonnable. Québec, Qc : INESSS; 2020. 13 p.
L’Institut remercie les membres de son personnel qui ont contribué à l’élaboration du présent document.
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COVID-19 et : Radiothérapie néoadjuvante à dose unique pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein dans un contexte où la chirurgie ne peut être effectuée dans un délai raisonnable
CONTEXTE
Le présent document ainsi que les constats qu’il énonce ont été rédigés en réponse à
une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de
l’urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L’objectif est
de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoir clés
afin d’informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services
sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats ou les positions qui en
découlent ne reposent pas sur une recherche exhaustive des données publiées et une
évaluation de sa qualité avec une méthode systématique ou sur un processus de
consultation élaboré. Dans les circonstances d’une telle urgence de santé publique,
l’INESSS reste à l’affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier
cette réponse rapide.
POSITIONS DE L’INESSS À CE JOUR (06-04-2020)
Basé sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction ainsi que la
consultation effectuée auprès d’experts en oncologie, malgré l’incertitude existante dans
cette documentation et dans la démarche utilisée de recension et de consultation,
l’INESSS :
• Estime que la radiothérapie néoadjuvante à dose unique est une approche
expérimentale qui n’a pas été validée cliniquement dans une grande cohorte avec un
traitement comparateur. L’efficacité et l’innocuité à moyen et à long terme sont
inconnues.
• Rappelle que la chirurgie doit être privilégiée, si le bloc opératoire est disponible;
sinon, que l’hormonothérapie néoadjuvante soit envisagée.
• Propose que la radiothérapie néoadjuvante à dose unique puisse être considérée
pour les patientes présentant un cancer du sein de stade précoce à faible risque
(taille < 3 cm, grade 1 ou 2, RH+, HER2-), seulement lorsque la chirurgie ne peut être
effectuée, que l’hormothérapie néoadjuvante n’a pas eu les résultats escomptés et
que toutes les alternatives thérapeutiques ont été évaluées dans le contexte sanitaire
actuel lié à la COVID-19.
• Met en garde que la radiothérapie néoadjuvante à dose unique ne devrait être
réalisée que dans les centres habilités (pratiquant de manière usuelle la radiothérapie
stéréotaxique [SBRT]), en raison de la toxicité potentielle associée à la forte dose de
radiothérapie.
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PRÉSENTATION DE LA DEMANDE
Le traitement standard du cancer du sein de stade précoce est la chirurgie conservatrice
suivie d’une radiothérapie du sein complet. La radiothérapie adjuvante en
hypofractionnement est habituellement privilégiée (40 Gy en 15 fractions ou 42,5 Gy en
16 fractions). Selon la présentation clinique, des traitements systémiques peuvent être
administrés avant la chirurgie (néoadjuvant) et/ou après (adjuvant); les options sont la
chimiothérapie, un anti-HER2 et l’hormonothérapie [Institut national d'excellence en
santé et en services sociaux (INESSS) et Groupe d'étude en oncologie du Québec
(GEOQ), 2018].
La radiothérapie néoadjuvante à dose unique consiste à administrer une seule dose très
importante de radiation (considérée ablative), sans fractionnement, ciblée très
précisément à la tumeur. L’évaluation de cette intervention, qui est encore considérée
comme une approche expérimentale, s’inscrit dans un contexte où la chirurgie ne
pourrait être effectuée dans un délai raisonnable, en lien avec les délais associés au
contexte sanitaire lié à la COVID-19. Dans une telle situation, si une chimiothérapie
néoadjuvante n’est pas indiquée, la radiothérapie néoadjuvante à dose unique serait
l’une des alternatives à l’option de ne rien faire.
MÉTHODOLOGIE
Revue de littérature
Questions d’évaluation : La radiothérapie néoadjuvante à dose unique est-elle une
option suffisamment efficace et sécuritaire pour justifier son utilisation dans un contexte
où la chirurgie pourrait ne peut être effectuée dans un délai raisonnable ?
Critères de sélection : Patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce,
traitées par radiothérapie néoadjuvante à dose unique et chirurgie (retardée ou non). Les
paramètres d’évaluation considérés ont été la réponse tumorale, le contrôle de la
maladie, la survie globale, la toxicité, la qualité de vie et le résultat cosmétique.
Méthodes de revue de littérature :
Dans PubMed :
• Recherche à l’aide des mots-clés suivants : breast cancer, radiotherapy,
SIGNAL [Guidolin et al., 2019] n = 52 Suivi médian : nd
− Femmes ménopausées
− Taille tumeur : < 3 cm, N0
− RH (+) ≤ 1 sem.
− SBRT
− Dose : 21 Gy
− Clip chirurgical sert de marqueur fiduciaire
− Radiolocalisation 125I adjacente au clip
CTV : volume cible clinique (clinical target volume); Cx : chirurgie; DCIS : ductal carcinoma in situ; ggS : ganglion sentinelle; GTV : volume tumoral macroscopique (gross tumor volume); Hx : hormonothérapie; IMRT : radiothérapie par modulation d’intensité (intensity-modulated radiotherapy); IRM : imagerie par résonance magnétique; N : stade des ganglions régionaux (classification TNM); nd : non disponible; néo : néoadjuvante; ptes : patientes; PTV : volume cible planifié (planning target volume); RH : récepteurs hormonaux; RT : radiothérapie; SBRT : radiothérapie stéréotaxique (stereotactic body radiotherapy); T : stade de la tumeur primaire (classification TNM); US : échographie.
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Tableau 2 : Principaux résultats des études prospectives qui ont évalué la radiothérapie néoadjuvante à dose unique pour le traitement du cancer du sein
Étude n Suivi médian
Réponse tumorale et contrôle de la
maladie (IC 95 %)
Toxicité Résultat esthétique
ABLATIVE [Vasmel et al., 2020] n = 36 Suivi médian : 21 mois
− pRC* : 42 % (26 %-59 %)
− Quasi-pRC1 : 33 %
− pRP : 19 %
− Progression : 0 %
− Récidive locale : 0 %
− Récidive régionale/distance : 1 pte
Grade 1
− Tox. cutanée aiguë (19 %)
− Inconfort/douleur sein (58 %)
− Œdème sein (31 %)
− Fibrose au volume irradié (100 %) Grade 2
− Douleur sein, paroi thoracique, bras et œdème sein (17 %)
Autres
− Infection postop. plaie, grades 2-3 (17 %)
Par les ptes, après 24 mois :
− Très satisfaites : ~ 25 %
− Satisfaites : ~ 70 %
[Tiberi et al., 2020] n = 10 Suivi médian : nd
− pRP*,2 : 80 %
− pRC*,2 : 0 %
− Progr. à 6 sem. : 0 %
− Dermatites aiguës grade 1 (% nd) nd
[Horton et al., 2015] [Charaghvandi et al., 2017] [Natarajan et al., 2018] n = 32 Suivis médians : 23 mois; 37 mois et 61 mois