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Comparaison de la radiothérapie conformationnelle sans modulation d’intensité et de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité Cardot-Martin Mikaël Gateau Theo LP-DORA
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Comparaison de la radiothérapie conformationnelle sans ... · La radiothérapie a évolué au cours de ces dernières années avec : 1) l’apparition du scanner dosimétrique permettant

Aug 29, 2019

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nguyenthien
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Comparaison de la radiothérapie conformationnelle sans modulation

d’intensité et de la radiothérapie conformationnelle avec modulation

d’intensité

Cardot-Martin Mikaël Gateau Theo

LP-DORA

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Plan

Répertoire des abréviations

Abstract

I/ Présentation des techniques

A) Introduction à la radiothérapie

B) Présentation de la RC3D

C) Présentation de la RCMI

D) Présentation de l’Arcthérapie dynamique

E) Planification directe / Planification inverse

II/ Analyse dosimétrique

A) Le rapport ICRU83

B) Indices dosimétriques

a. Analyse clinique

b. Analyse de recherche

III/Etude comparative pour le traitement d’un cancer de prostate

A) Patient

B) Contourage

C) Balistique

D) Optimisation

E) Analyse de la couverture des PTV à partir des dosimétries prévisionnelles

a. En RC3D

b. En RCMI

c. En VMAT

F) Analyses des OAR et des PTV à partir des HDV

a. En RC3D

b. En RCMI

c. En VMAT

G) Résultats

IV/ Discussion

A) Comparaison des capacités de chaque technique

B) Avantages/Inconvénients

V/ Conclusion

VI/ Sources et remerciements

Annexe

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Répertoire des abréviations utilisées :

AAA : Analytical Anisotropic Algorithm (algorithme de calcul de doses)

CBCT : Cone Beam Computed Tomography

CML / MLC : Multi-Leaf Collimator (Collimateur Multi Lame)

CO : Indice de couverture

CTV : Clinical Target Volume

Dmax : Dose maximale

Dmin : Dose minimale

Dmoy : Dose moyenne

DSC : coefficient de DICE

DRR : Digitally Reconstructed Radiography

EUD : Equivalent de dose uniforme

GTV : Gross Tumor Volume

HDV : Histogramme Dose Volume

IH : Indice d’homogénéité

IC : Indice de conformité

ITV : Internal Target Volume

MV : Méga Volt

NTCP : Probabilité de complication aux tissus sains

OBI : On Board Imaging

OAR : Organes à Risque

PRV : Planning at Risk Volume

PTV : Planning Target Volume

RC3D : Radiothérapie conformationnelle en trois dimensions

RCMI / IMRT : radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité, Intensity Modulated

Radiotherapy

TCP : Probabilité de contrôle tumoral

TPS : Treatment Planning System

UH : Unités Housfield

VMAT : Volumetric Modulated Arc Therapy

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Abstract

Cancer treatment : a comparison of three different radiotherapy techniques

Background : Radiotherapy treats cancer by using ionising radiations. Over the last few years, it has

evolved a lot and some very innovative techniques have appeared. We have chosen to compare

three of these techniques which are :

- Three dimensional conformal radiation therapy (3DCRT)

- Intensity modulated radiation therapy (IMRT)

- Volumetric modulated arc therapy (VMAT)

Principles :

- 3DCRT is the evolution of traditionnal radiotherapy. It was the first radiotherapy technique

that used a CT scan as a dosimetry tool to conform with the planning target volume as best

as possible.

- IMRT is an innovative technique which uses static beams modulated by a multi-leaf

collimator.

- VMAT is a technique that irradiates the tumor volume while the accelerator arm keeps

turning around it and while the MLC keeps moving.

Comparison : VMAT seems to be the best of these techniques because it is the best at sparing organs

at risk. IMRT has almost the same results, but VMAT is much faster. However, we can’t always use

VMAT when the tumor is situated in areas of the body – such as lungs - which move because of

breathing motions. In that case, the best treatment is IMRT which can be associated with breathing

techniques called gating but 3DCRT can also be associated with gating techniques. Even if 3DCRT is

less efficient than IMRT, it can be easily achievable.

Conclusion : Today 3DCRT is the most common technique that allows treatment to overcome the

issue of breathing motion. But some new techniques, such as Cyberknife, or True Beam Novalis STX

now allow the tracking of tumor motion with better results. 3DCRT is very likely to be replaced by

these innovative techniques in the future. For the treatment of other areas as in the case of pelvic or

ENL cancers, VMAT and IMRT (have already mostly replaced 3DCRT) have already replaced 3DCRT in

most cases.

Key words :

- Radiotherapy

- Ionizing radiations

- Intensity modulated radiation therapy

- Volumetric modulated arc therapy

- Three dimensional conformal radiation therapy MLC

- Breathing motion

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I/ Présentation des techniques

A/ Introduction à la radiothérapie

Le cancer est une maladie grave et fréquente. Malgré les méthodes de dépistage et de prévention, le

cancer reste une des maladies les plus meurtrières dans les pays développés. Cependant, il existe

différentes thérapeutiques.

La chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie externe ou curiethérapie sont des armes

thérapeutiques utilisées pour combattre cette maladie. Il est également possible d’associer ces

techniques. Par exemple, une des associations possible est la radiochimiothérapie concomitante, de

petites doses de chimiothérapie sont administrées de façon synchrone à la radiothérapie afin

d’augmenter l’efficacité de la radiothérapie. La radiothérapie a évolué au cours de ces dernières

années avec :

1) l’apparition du scanner dosimétrique permettant une définition volumique des volumes

cibles et le calcul de la dose en 3D,

2) la modulation d’intensité grâce à l’arrivée du collimateur multilames (CML) permettant la

modulation de la fluence du faisceau (radiothérapie conformationnelle avec modulation

d’intensité, RCMI statique)

3) l’arcthérapie d’intensité modulée, c’est à dire une RCMI non statique grâce à une irradiation

continue lors d’une rotation complète ou incomplète du bras

Dans le cadre de ce projet tuteuré, nous nous concentrerons sur l’analyse, l’explication, et la

comparaison des différentes techniques de radiothérapie externe.

Voici quelques dates clés qui ont permis l’apparition et l’évolution de ce panel de techniques jusqu’à

aujourd’hui.

1895 : Découverte des rayons X par Wilhelm Conrad Röentgen

1896 : Découverte de la radioactivité naturelle par Becquerel

1896 : Premier traitement par radiations ionisantes (Dr Despeignes, Lyon)

1897 : Thomson identifie les électrons à l'origine des rayons X

1915 : Modèle atomique par Rutherford – Lois de désintégration radioactive –

développement des tubes à Rayons X

1929 : Création des premières bombes au radium.

1930 : Travaux de l'équipe de l'institut Curie sur le fractionnement

1951 : Première bombe au cobalt

1952 : Premier accélérateur linéaire

1960 : Premières dosimétries – Travaux d'André Dutreix

1965 : Invention du premier MLC (Multi-leaf Collimator) ou CML Collimateur Multi Lames

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1973 : Invention du scanner par G.N Hounsfield

1990 : Applications du scanner et des ordinateurs pour la dosimétrie : radiothérapie

conformationnelle.

2003 : Création d’une machine dédiée à la RCMI par un physicien R. Mackie, Tomotherapy

2008 : VMAT introduit par Karl Otto

La radiothérapie est une technique visant à utiliser des radiations ionisantes, afin de détruire les

cellules tumorales. L’effet différentiel de la radiothérapie permet au tissu sain de se réparer. Les

nouvelles techniques de radiothérapie permettent aussi de conformer la dose à la tumeur tout en

limitant la dose reçue aux tissus sains avoisinants.

Plusieurs techniques de radiothérapie existent:

- La radiothérapie interne ou encore curiethérapie,

- La radiothérapie externe qui peut prendre plusieurs aspects :

Avant l’arrivée du scanner en radiothérapie, la définition des volumes tumoraux se faisait grâce à la

réalisation de 2 clichés radiologiques orthogonaux (un antérieur et un latéral). La dose se calculait

également à partir de ces 2 clichés. Cette technique est maintenant obsolète, grâce à l’arrivée du

scanner dosimétrique et à la technologie des nouveaux accélérateurs. Depuis l’apparition du scanner

dosimétrique, d’autres techniques ont permis une plus grande précision sur les traitements et par

conséquent une toxicité plus faible sur les organes à risques améliorant la qualité de vie des patients

en rémission.

Parmi les techniques de délivrance de radiothérapie conformationnelle, nous distinguons

notamment la radiothérapie conformationnelle d’intensité non modulée statique et la radiothérapie

conformationnelle d’intensité modulée statique et non statique (ou arcthérapie dynamique

d’intensité modulée).

Nous allons maintenant présenter chacun de ces aspects.

B/ Radiothérapie 3D conformationelle (RC3D)

C’est la première technique ayant découlé de l’apparition du scanner dosimétrique. Celui-ci a permis

la vision tridimensionnelle de la tumeur et des organes. L’association de l’ensemble des coupes

tomodensitométriques permet de réaliser des contourages en trois dimensions permettant une

définition plus précise du gross tumor volume, GTV et du clinical target volume, CTV. La dosimétrie

qui s’en suit permettra également une dosimétrie prévisionnelle plus proche de la réalité

(dépendante à l’algorithme utilisé) avec pour objectif une conformation de la dose à la tumeur tout

en limitant la dose aux tissus avoisinants.

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Le traitement par RC3D se déroule selon plusieurs étapes :

- Acquisition des données anatomiques du patient : Après avoir défini une position de

traitement la plus reproductible possible, réalisation d’un scanner dosimétrique avec des

coupes axiales comprenant la zone à traiter et les organes à protéger. Les images sont

ensuite envoyées au TPS (treatment planning system).

- Définition des volumes cibles et Organes à risque (OAR) : Il faut alors déterminer les volumes

à irradier (GTV, CTV et PTV), ainsi que les organes à risque

- Dosimétrie prévisionnelle : elle consiste à définir une balistique de traitement (énergie,

orientation du bras, rotation du collimateur…). Le TPS calculera alors la dosimétrie

prévisionnelle par un algorithme de calcul. La lecture de cette dosimétrie se fait grâce à des

courbes isodoses couvrants le PTV et à l’analyse de l’histogramme dose volume (HDV)

- Délivrance de la dose : Une fois la préparation du traitement vérifiée et terminée, le

traitement est délivré au patient quotidiennement à l’aide d’un accélérateur de particules.

- Contrôle de la position géométrique du patient (garant de la dose reçue par le patient). A

une certaine fréquence, une comparaison entre les DRR (Digitally Reconstructed

Radiography) et les images issues de l’imagerie embarquée ou non embarquée est effectuée

pendant le traitement pour garantir le bon positionnement du patient et replacement de

celui-ci si besoin.

La RC3D utilise plusieurs faisceaux fixes. Un Collimateur Multi Lames

(CML) peut être utilisé pour améliorer la conformation ainsi que des

caches focalisés et des filtres en coin. Les caches plombés

personnalisés, inutilisables en RCMI et VMAT, peuvent notamment

être très efficace. En effet, ils permettent une bonne conformation au

volume et n'ont aucun souci de fuite de dose alors que le MLC a

inévitablement un effet en « marches d'escalier » et a parfois des

problèmes de fuite inter-lames et intra-lames.

La RC3D permet aussi certaines techniques asservies à la respiration comme le gating visant à

améliorer la conformation en s’affranchissant des mouvements intra-fractions (traitement en apnée

à partir d’une inspiration forcée, par exemple).

C/ Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité (RCMI)

La RCMI est une technique de radiothérapie qui fonctionne par modulation d’intensité. Elle se

caractérise par la variation de plusieurs facteurs durant le traitement notamment :

- Le mouvement des lames du MLC,

- La vitesse des lames,

- Le débit de dose

Ainsi, on obtient volontairement une fluence inhomogène dans le champ de traitement.

Conformation à l’aide de MLC en RC3D

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Concernant le MLC, on distinguera deux modes de fonctionnement des lames :

- Le mode Step And Shoot, qui stoppe l’irradiation pendant le mouvement des lames,

- Le mode Sliding Window qui maintient l’irradiation pendant le mouvement des lames.

C'est une technique qui utilise généralement de nombreux faisceaux (5 à 7 faisceaux, en moyenne)

ce qui rallonge le temps de la fraction mais permet de multiplier les points d'entrée, donc de mieux

répartir la dose et d’améliorer la conformation au volume à traiter.

De ce fait, des mouvements intra-fractions ou inter-fractions peuvent vite engendrer un sous ou sur

dosage dans le PTV et/ou un surdosage aux organes à risque.

Pour limiter les mouvements inter-fractions, il est nécessaire d'effectuer des contrôles plus réguliers

avant la délivrance quotidienne de la dose. Des recalages à partir d'image radiographiques sont alors

indispensables, ce qui rend la présence d'OBI nécessaire pour cette technique (kV-kV). Des CBCT

(Cone Beam Computed Tomography) peuvent être réalisés avant chaque séance (prostate en 74 Gy).

Des vecteurs peuvent également être mis en place afin d'effectuer des recalages sur l'organe à traiter

et non des repères osseux (ex : grains d'or sur prostate). Concernant les zones mobiles, la

radiothérapie asservie à la respiration peut être utilisée avec la RCMI. Toutefois, il existe deux

problématiques :

- la gestion des hétérogénéités liées à la présence d’air dans le poumon (qui nécessite des

algorithmes adaptés, comme les algorithmes Acuros et Monte Carlo)

- le repositionnement, le CBCT étant impossible à faire en apnée (temps d’un CBCT 1 min)

Une autre technique de RAR est l’utilisation d’un scanner 4D (RPM) pour définir l’ITV de la tumeur

(Internal Target Volume).

Malgré ces inconvénients, la RCMI permet :

- la bonne conformation de la dose au volume de cibles et l’épargne des OAR,

- l'escalade de la dose.

Profil de dose en RC3D Profil de dose en RCMI

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En effet, le gradient de dose obtenu permet d'augmenter la dose sur le volume à traiter et donc

d'améliorer l'efficacité du traitement sans augmenter les toxicités. Ainsi, une dose totale de 80 Gy

peut être délivrée sur une prostate tout en respectant les contraintes de doses aux organes à risque.

D/ Arcthérapie Dynamique

L’Arcthérapie dynamique, apparue à la fin des années 2000, est la directe évolution du RCMI. Alors

que le RCMI utilise des faisceaux fixes et un faisceau modulé par les MLC et les variations du débit de

dose, l’Arcthérapie dynamique se différencie

par la rotation du bras au cours de

l’irradiation.

Ainsi, plusieurs paramètres évoluent pendant

l’émission du rayonnement :

- La rotation du bras

- La vitesse du bras

- Le mouvement des lames MLC

- Le débit de dose

- La vitesse des lames

Ce mouvement du bras permet donc de

démultiplier les points d’entrée, multipliant

ainsi les possibilités de délivrer la dose, et

permettant donc de diminuer la dose aux

organes à risque en se conformant au maximum au volume à traiter. Cependant, il provoque des

« phénomènes de basses doses », que l’on reverra par la suite dans l’étude sur un cas concret.

En règle générale, les traitements sont faits à l’aide d’arcs, qui peuvent être complets ou partiels.

Afin d’homogénéiser la dose dans des volumes complexes, 2 arcs complets peuvent être nécessaires

(rotation horaire, et antihoraire).

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E/ Planification directe/ Planification inverse

La méthode de planification est une des différences de base entre la radiothérapie 3D

conformationnelle et la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité.

- En planification directe :

o Contourage des organes à risque présents. Une marge peut être appliquée aux OAR,

PRV qui prend en compte les imprécisions et les risques de mouvement (de la même

o Contourage des différents volumes tumoraux: Le médecin coutoure le GTV (Gross

Target Volume), qui correspond au volume tumoral macroscopique à l’aide de

différentes imageries à sa disposition. Il contoure ensuite le CTV (Clinical Target

Volume) qui comprend les extensions infra-cliniques. le PTV est fait

automatiquement par application d’une marge identique ou pas dans les 3

dimensions à partir du CTV (Planning Target Volume) qui correspond au volume à

traiter et qui tient compte des imprécisions de repositionnement (set-up margin),

et des mouvements du patient et des organes entre et pendant les séances (ITV).

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manière que pour le PTV)

(notamment pour le canal

médullaire, le chiasma

optique par exemple)

o Transfert sur le TPS (choix

de l’algorithme de calcul

de la dose: collapse cone,

pencil beam) puis notre

balistique d’irradiation. La

balistique comporte toutes

les informations sur les

faisceaux et les accessoires

de traitement. On choisit

ainsi le nombre de faisceaux, leurs énergies, les dimensions des champs de

traitement, les pondérations des faisceaux ainsi que tous les éventuels accessoires

(filtres, MLC, caches plombés …).

On peut alors définir la dose souhaitée et le point de normalisation et lancer les calculs de dose.

Ceux-ci sont relativement courts en radiothérapie classique, n’excédant pas quelques minutes. On

peut alors analyser la distribution de la dose au niveau des courbes isodoses et des histogrammes

doses volumes. Il y a alors 2 possibilités, soit la dosimétrie est validée, c’est-à-dire que la dose est

homogène sur le PTV, que 100% du volume reçoit entre 95 et 107% de la dose, que les contraintes de

dose aux organes à risque sont respectées et qu’il n’y a ni surdosage si sous dosage, alors la

planification est terminée et après vérifications le traitement pourra commencer. Soit la dosimétrie

n’est pas validée pour non-respect des contraintes évoquées ci-dessus, auquel cas le radiophysicien

ou le dosimétriste doit modifier sa balistique jusqu’à obtenir une distribution de dose optimale.

- En planification inverse :

Contourage des volumes à traiter et OAR identique

Pour forcer le gradient de dose des couronnes (ou rings) sont réalisés autour du PTV et vont

pouvoir permettre de provoquer une forte décroissance de la dose à l’extérieur du PTV.

On choisit alors l’algorithme de calcul.

2 possibilités :

o Soit les faisceaux sont placés ainsi que le nombre de faisceaux (ou d’arcs)

o Soit le logiciel gère l’orientation des faisceaux

et l’on passe directement à la phase d’optimisation où l’on va entrer différentes contraintes

de dose sur les volumes à traiter ainsi que sur les organes à risque. Alors, le logiciel va

effectuer de longs calculs afin de déterminer la balistique et le mouvement du CML

nécessaire pour avoir une distribution de dose respectant toutes les contraintes.

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II/ Analyse dosimétrique

A) Le rapport ICRU83

Ce paragraphe détaille les caractéristiques de la norme ICRU 62 (Prescribing, recording and

Reporting Photon Beam Therapy, suppl to ICRU report 50) et ICRU 83 (Prescribing, recording and

Reporting Photon Beam intensity Modulated Radiotherapy) en rapport avec notre projet.

Nous décrirons également les différents indices dosimétriques disponibles.

ICRU : International Commision On Radiation Units And Measurements

Le rapport ICRU83 fait suite aux rapports ICRU50 ET ICRU62 concernant la Prescription,

l’enregistrement et le rapport de la thérapie par radiations ionisantes, et plus spécifiquement à la

RCMI.

Il apporte de nouvelles exigences sur le volume à traiter, sur le respect des OARs, et sur les indices

dosimétriques à prendre en considération.

1) Exigences concernant le volume :

- L’indice de conformité :

Dans le cadre du bilan dosimétrique de l’IMRT, la norme ICRU83 définit l’indice de conformité (pour

une isodose donnée) comme étant le rapport du volume traité par cette isodose sur le PTV.

- La définition de sous-volumes avec la notion d’Overlaps :

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- La dose maximum est définie à D2%

- La dose médiane D50% est proche de la dose de prescription et très proche de la dose de

référence

- La dose minimum est définie à D98% ;

- 95% du volume du PTV soit (D95%) doit recevoir au point 95% de la dose prescrite.

Voici deux HDVs représentant les doses maximales, minimales, les doses de référence et les

doses moyennes. Les différents types d’HDVs seront développés par la suite.

2) Exigences concernant les OARS

« Dans le cas des OAR dits en « parallèle », il convient de reporter la Dmoy de l’OAR considéré et un

point dose – volume (VD) du HDV.

Dans le cas des OAR dits « en série », seule la D2% doit être reportée. »

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B) Les indices dosimétriques

Ce sont des outils permettant l’analyse clinique ou « recherche » d’une dosimétrie donnée

précédemment réalisée. Les indices dosimétriques peuvent avoir différents aspects : en dosimétrie

clinique, ils prennent la forme d’HDVs permettant de quantifier la dose à un certain volume donné

ou de NTID ; tandis qu’en analyse recherche, ils prendront la forme de coefficients, de ratio ou

d’index.

a. Analyse clinique

1. Les Histogrammes Dose Volume

L’histogramme dose volume (HDV) est une représentation graphique de la distribution de la dose

dans le volume de l’organe avec en abscisse la dose et en ordonnée le volume ou pourcentage de

volume de l’organe. C’est actuellement la façon la plus complète de décrire la dose reçue par un

organe à risque.

2. Les Histogrammes Dose Volume Différentiels

Tous les volumes, sur les logiciels d’imagerie et les TPS, sont découpés en voxels. Cet histogramme

permet donc de déterminer la dose reçue pour chaque voxel. Ci-dessous, par exemple, on peut voir

que le volume a reçu une dose entre 65 et 74 Gy. Cet histogramme nous donne ainsi des notions sur

l’homogénéité de la dose dans le volume.

3. Les Histogrammes Dose Volume cumulatifs.

L’HDV cumulatif représente le volume de l’organe qui reçoit une dose supérieure ou égale à la dose

donnée. La D100% correspond alors donc à la dose minimale reçue par le volume tandis que la

dernière valeur avant la D0% est la valeur maximale reçue par le volume. Ci-dessous, on peut donc

observer que la dose minimale est de 55Gy et que la dose maximale est de 74Gy.

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b. Analyse « recherche »

1. TCP

La TCP correspond à la probabilité de contrôle tumoral. Afin de la déterminer, on peut utiliser deux modèles, le modèle de Poisson et le modèle logistique.

Le modèle de Poisson. On doit alors calculer le nombre de cellules tumorales capables de se diviser indéfiniment encore vivantes après une irradiation. Il correspond donc à un taux de survie des cellules tumorales. La probabilité d’éradiquer la tumeur P est donc dépendante de N, le nombre de cellules clonogènes survivantes l’irradiation. Elle se calcule à l’aide de la formule : TCP = e-N

Et donc TCP =e-N0xe(-αD-βD²) avec : -N0 = Nombre initiale de cellules clonogènes, et αD et βD des paramètres issus des courbes cellulaires. L’allure de cette courbe de servie est donc une sigmoïde.

Le modèle logistique Une autre manière de calculer le TCP est d’utiliser le modèle logistique qui diffère du modèle de Poisson car il n’est pas basé sur une interprétation biologique. La formule pour le calculer est :

TCP =exp(u)

1+exp(𝑢) avec u = ln(

P

1−𝑃)

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2. NTCP

Le NTCP correspond à la probabilité de complications d’un tissu sain. Elle se calcule à l’aide d’une

fonction gaussienne :

NTCP = 1

√2𝜋 ∫ e−t

2/2t

−∞dt (13)

Avec t = D−TD50(

V

Vref)

𝑚TD50(V

Vref)

Où :

TD50 est la dose donnant une probabilité de 50% de complications si l’organe est irradié de manière uniforme dans sa totalité

Vref est le volume entier de l’organe considéré

« m » est la pente de la courbe de probabilité de complication en fonction de la dose ;

« n » est un paramètre caractérisant l’effet volume du tissu. Sa valeur se situe entre 0 et 1. Si n est proche de 1, l’effet volume est important, si n est proche de 0 c’est l’effet dose qui prédomine.

Lorsque la probabilité tend vers 1, il y aura obligatoirement des effets secondaires aux tissus sains.

L’objectif est donc d’avoir la TCP la plus élevée possible tout en ayant une NTCP très faible.

A partir des courbes de la TCP et de la NTCP on peut déterminer la fenêtre thérapeutique

représentée par l’espacement entre les 2 courbes. En faisant varier le fractionnement, on va

provoquer le rapprochement ou l’éloignement des courbes. En effet, lorsqu’on va passer en

hypofractionné, en augmentant la dose par séance et en diminuant le nombre de séances, on va

réduire les bénéfices obtenus grâce à la rapide repopulation et réparation cellulaire des tissus sains,

et donc rapprocher les 2 courbes.

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3. L’EUD

L’EUD est l’équivalent de dose uniforme. En effet, en pratique, les volumes sont rarement irradiés de

manière uniforme. Il paraît donc intéressant de pouvoir ramener la dose hétérogène sur un volume

choisi (un organe à risque par exemple) à une dose équivalente homogène, et ainsi pouvoir mieux

déterminer les effets biologiques induits par l’irradiation.

Alors que les HDV nous informent sur la dose reçue par chaque pourcentage du volume, l’EUD va

intégrer à ces valeurs les caractéristiques radiobiologiques telle que la radiosensibilité.

Il existe à nouveau 2 modèles pour déterminer l’EUD qui sont :

- L’EUD Volumique, - L’EUD linéaire quadratique, qui tient compte du fractionnement (avec une dose

hétérogène, la dose par fraction n’est pas la même à chaque point des volumes)

4. EUD Volumique

La forme la plus utilisée de l’EUD est la forme volumique :

EUD = [∑ (viDia

Ni=1 )] 1/a

Où :

o vi et Di sont les valeurs de volume relatif (vi = 𝑣𝑖

𝑉 ) et de dose de chaque élément de

l’HDV.

o « a » détermine la radiosensibilité du volume étudié.

o et N est le nombre d’éléments de l’histogramme dose volume.

Si a = ∞ alors EUD = Dose maximale

Si a = - ∞ alors EUD = Dose minimale

Dans le cas des tissus tumoraux, on aura un a négatif. Plus a va être éloigné de 0, plus il sera

important de prendre en compte la dose minimale. En effet, dans ce cas, qui est celui des tumeurs les

plus agressives, une bonne irradiation globale ne suffit pas, il faut essayer de ne sous-doser aucune

partie du volume tumoral pour avoir la meilleure efficacité possible.

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Devant la complexité de l’analyse dosimétrique coupe par coupe que permettent les TCP NTCP et

EUD, les indices de conformation eux, permettent une analyse géométrique de la dosimétrie. La

seule difficulté réside dans la spécificité des calculs de ces coefficients pour une isodose donnée.

Le principe est d’obtenir des coefficient et indices représentatifs de la dosimétrie en mettant en jeux

des volumes :

- Le volume entouré par l’isodose (VR),

- Le volume de la structure d’intérêt (VS),

- Le volume de la structure d’intérêt couvert par l’isodose (VSR)

Ces volumes seront utilisés dans des formules mathématiques pour obtenir des indices

dosimétriques dits « de conformation ».

5. L’indice d’homogénéité :

IH = D2%−D98%

D50%

C’est la différence entre la dose maximale et la dose minimale normalisée par la dose médiane.

L’objectif est d’atteindre 0.

6. L’indice de conformité :

CI = VR

VS

C’est le ratio entre le volume de référence et le volume de la structure d’intérêt (qui peut aussi bien

être le volume du PTV comme le volume d’un organe à risque).

CIPTV= VTIR / VT

Où : VTIR » est le volume tumoral couvert par l’isodose de référence et « VT » est le volume tumoral.

L’isodose de référence (IR) est définie comme l’isodose de prescription.

Le rapport 50 de l’ICRU recommande que l’isodose de référence soit la 95% de la dose prescrite

(V95%) et donc :

CIPTV = VT95%/ VT

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7. Le coefficient de similitude de Dice :

DSC = 2.VS,R

VS+VR

C’est la division de deux fois le volume VSR par la somme des volumes intervenant dans le cas donné

(VR et VS)

L’objectif est de se rapprocher le plus possible de 1.

8. L’indice de couverture :

CO = D98%

DR

C’est la division de la dose minimale par la dose de référence (estimée à 95% selon la norme ICRU 83)

L’objectif est de se rapprocher le plus possible de 1.

9. La couverture de cible :

TCO = 100. VS,R

VS

C’est la division du Volume VSR par le volume de la structure d’intérêt. Il est exprimé en

pourcentages.

L’objectif est d’atteindre 100%. En effet, si la structure d’intérêt est le PTV, cela signifiera que

l’isodose donnée sera parfaitement conformée au volume.

10. Le ratio d’Overlap :

OR = VS,R

VS∪VR

« Ratio entre le volume de la structure d’intérêt couvert par l’isodose de référence et le volume de la

structure d’intérêt, et l’union de ces 2 volumes. »

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Figure 1 : Image obtenue au scanner dosimétrique

III/ Etude comparative pour le traitement d’un cancer de prostate

A) Patient

Pour cette comparaison, nous avons, par l’intermédiaire de l’équipe physique du centre Hospitalier

de Brive-La-Gaillarde, réalisé la dosimétrie de ce patient à l’aide de chacune des techniques

précédemment présentées sur le TPS Eclipse. Nous avons utilisés l’algorithme AAA sur chaque

technique afin d’éviter de fausser la comparaison.

Nous avions deux volumes à traiter, pour atteindre une dose de 74 Gy sur la prostate.

PTV1 : Volume : Prostate et Vésicules séminales

Dose totale : 50 Gy

Dose par fraction : 2 Gy par fraction

PTV 2 : Volume : Prostate

Dose totale : 24 Gy

Dose par fraction : 2 Gy par fraction

B) Contourage

Les images obtenues lors du scanner dosimétrique présentent ici un problème majeur, des artefacts

causés par les prothèses fémorales. Il est donc nécessaire d’attribuer une valeur en unités Hounsfield

aux zones artefactées. En effet, les zones noires sur l’image sont considérées comme très

hypodenses, alors qu’elles correspondent à des tissus mous et des tissus osseux.

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Figure 2 : Correction des zones artefactées

Figure 3: Balistique en RC3D

Ensuite, il faut contourer les volumes cibles (CTV, PTV) et les OAR (rectum, la vessie, têtes fémorales

ou prothèses fémorales).

Dans le cas de la RCMI, on doit réaliser des couronnes autour des PTV et de nouveaux organes à

risque excluant le PTV si tel est le cas. Ces volumes sont appelés overlapses. Dans ce cas précis, il a

été nécessaire de contourer 2 overlapses, nommés ici rectum- et vessie- car ces 2 organes avaient

une partie comprise dans le PTV.

C) Balistique

Une fois le contourage terminé, il faut mettre en place la balistique. En radiothérapie classique, on

utilise 4 faisceaux dit technique en boîte (soit un antérieur, un postérieur, et deux latéraux)

isopondérés. Etant donné la profondeur du volume à traiter, on utilise des photons X de haute

énergie soit des photons d’énergie maximale de 18 MeV. On utilise également des MLC statiques

pour mieux se conformer au PTV.

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Figure 4:Balistique en RCMI

En RCMI, on met en place 5 faisceaux, un postérieur, deux obliques postérieurs et deux obliques

antérieurs. Les autres paramètres sont définis par la suite, compte tenu de la technique de

planification inverse.

En rapidArc, on créé 2 arcs :

- l'un allant de 179 à 181°, l'autre allant de 181 ° à 179° soit 2 rotations complètes, l'une en

sens horaire et l'autre en sens antihoraire.

Là, encore, les autres paramètres seront définis par l'optimisation.

D) Optimisation

Nous avons choisi d’utiliser l’algorithme AAA pour chaque technique afin de ne pas introduire un

biais dans la comparaison.

a) RC3D

En RC3D, on peut définir l'algorithme (en l'occurrence AAA), et le point de normalisation. Une fois le

calcul de la dose terminée, il faut vérifier la distribution de la dose et la dose reçue par les OAR. Si

celle-ci n'est pas valable, on peut modifier des paramètres de la balistique jusqu'à obtenir une dose

respectant les contraintes.

b) IMRT

En IMRT, on passe à la phase d'optimisation. On doit alors définir des contraintes sur le PTV et les

organes à risque et des priorités.

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Il y a deux types de contraintes à créer : les contraintes supérieures et les contraintes inférieures. Les

contraintes supérieures sont les limites de dose à ne pas dépasser pour un certain pourcentage de

volume contouré donné. Les contraintes inférieures sont les limites de dose à absolument atteindre

pour un certain pourcentage de volume contouré donné. Ce sont ces contraintes qui vont déterminer

l'allure des courbes sur les histogrammes Dose-Volume. Il est utile d'en créer le maximum de

manière à mieux contrôler l'allure de la courbe.

On peut également définir des priorités de contrainte. Ces priorités permettent de hiérarchiser

l'importance des contraintes. Ainsi, on priorisera les contraintes au volume à traiter par rapport aux

organes à risque.

Ici, on utilise donc les contraintes aux overlapses des organes à risque afin d’éviter des obligations

incompatibles. On doit alors être plus stricts sur ces volumes que sur le rectum en sa totalité. Si l’on

imposait les contraintes données par la SFRO pour le rectum par exemple (V74<5%) sur l’overlapse,

étant donné que la partie comprise dans le volume à traiter recevra nécessairement une forte dose,

la contrainte serait dépassée. Il n’y a donc pas vraiment de règle dans le choix des contraintes aux

organes à risque à entrer pour l’optimisation dans le cas des overlapses. Pour le volume à traiter, on

impose au minimum 2 contraintes. Au minimum, 95% du PTV doit recevoir au moins 95% de la dose,

(donc 95% du volume doit recevoir au moins 47,5 Gy dans le cas du PTV 1) ; et au maximum le PTV

doit recevoir 107% de la dose prescrite (soit 0% dépassant 53,5 Gy).

c) VMAT

En Arcthérapie, on ajoute également des secteurs d'évitement. Par cette technique, on peut stopper

l'irradiation lorsque le bras passera dans l'axe des prothèses. Celles-ci vont fortement atténuer le

rayonnement. Ainsi, il faudrait apporter beaucoup de dose pour pouvoir en transmettre

suffisamment au PTV et cela créerait un important surdosage en superficie. On a donc ici créé des

secteurs d'évitement entre 70° et 110° et entre 250°et 290°.

Figure 5: Tableau d'optimisation

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Figure 6 : Courbes Isodoses en RC3D

Une fois les contraintes mises en place, on peut lancer l’optimisation. On verra alors se dessiner les

courbes sur l’histogramme doses volume. Celles-ci seront modulées par nos contraintes et tout le

long de l’optimisation, il sera possible de modifier et de rajouter des points pour mieux adapter la

dose. Lorsque les algorithmes d’optimisation auront trouvé la répartition de dose optimale, nous

pourrons alors aller consulter les courbes isodoses puis les histogrammes dose volume. S’ils ne sont

pas bons, il faut alors relancer l’optimisation avec de nouvelles contraintes et/ou priorités.

E) Analyse de la couverture des PTV à partir des dosimétries prévisionnelles

a) RC3D

Sur les courbes isodoses en dosimétrie RC3D, on va dans un premier temps regarder la

couverture du PTV. L'isodose 95 % (70,3 Gy) englobe bien le PTV sur les coupes basses.

Cependant, sur les coupes plus hautes, les prothèses fémorales arrêtent en grande partie le

rayonnement sur les faisceaux latéraux ce qui créé un important sous dosage dans la partie

centrale de la prostate. De plus, le faible nombre de points d'entrée créé des doses importantes

le long de l'axe des faisceaux. Par exemple, on voit sur le point 1) au niveau du rectum une dose

entre 40 et 45 Gy. Même en superficie, sur le point 2), à proximité des prothèses, la dose est là

encore entre 40 et 45 Gy. On obtient également une dose inhomogène avec une zone proche

des 107 % sur la partie antérieure du PTV.

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Figure 7 : Courbes Isodoses en RC3D

Figure 8: Courbes Isodoses en RCMI

b) RCMI

En RCMI, on peut remarquer que l'isodose 95 % est bien conformée au PTV. Ceci permet une

dégradation importante de la dose autour du PTV. En effet, le point 1) reçoit une dose entre 14 et

22Gy soit plus de deux fois moins qu'en RC3D. De plus, on remarque comme précédemment expliqué

que l'utilisation de faisceaux non opposés et la multiplication des points d'entrée permettent de

diminuer la dose en superficie. Le point 2) ne reçoit qu'entre 22 et 29Gy dans l'axe du faisceau sur les

latéraux, soit là encore 2 fois moins qu'en RC3D. On peut néanmoins remarquer que certaines

isodoses s'étendent jusqu'à la superficie sur les obliques passant par la prothèse. On voit notamment

sur le point 3) une dose supérieure à 44 Gy.

Point n°1 Point n°2

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Figure 9: Courbes Isodoses en RCMI

Figure 10 : Courbes Isodoses en Arcthérapie

c) VMAT

En VMAT, on observe une encore meilleure conformation au PTV de l'isodose 95 %.Les prothèses de

hanches sont totalement évitées, ce qui permet d'éviter d'apporter des doses importantes en

superficie. Cela implique donc un bénéfice important sur les parties latérales avec une dose

inférieure à 10Gy (point n°2). Au niveau du rectum, au même point que dans les cas précédents

(point n°1), la dose est remontée légèrement avec une dose de 30 Gy. Ceci est dû aux secteurs

d'évitement qui limitent la répartition de la dose. On peut également remarquer que sur certains

points en dehors de l'axe des faisceaux en RC3D et RCMI, la dose est augmentée en arcthérapie

dynamique (point n°3). C'est ce que l'on appelle le phénomène de basses doses. L'irradiation

constante pendant la rotation en Arcthérapie permet de mieux répartir la dose, mais provoque du

même coup une irradiation plus globale même si faible.

Point n°1

Point n°2

Point n°3

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Figure 11: Courbes Isodoses en Arcthérapie

F) Analyses des OAR et des PTV à partir des HDV

Les contraintes de dose au PTV et aux organes à risque sont les suivantes :

- Le PTV doit recevoir entre 95 et 107 % de la dose prescrite soit entre 70,3 et 79,18 Gy

- La vessie a 2 contraintes, il ne doit pas y avoir plus de 25 % de la vessie qui reçoit 70 Gy et il

ne doit pas y avoir plus de 50 % de la vessie qui reçoit 60Gy.

- Le rectum a lui 3 contraintes, il ne doit pas y avoir plus de 5 % du rectum qui reçoit 74Gy, il

ne doit pas y avoir plus de 25 % du rectum qui reçoit 70Gy et il ne doit pas y avoir plus de 50 % du

rectum qui reçoit 60Gy.

a) RC3D

En RC3D, on constate que la dose minimum reçue par le PTV est de 68 Gy soit un important sous

dosage. La dose maximale elle est supérieure à 79,3 Gy ce qui dépasse les valeurs autorisées. Ainsi,

ce sous-dosage est extrêmement problématique et cette dosimétrie n'est pas conforme aux

contraintes. Par contre, les contraintes au niveau de la vessie sont respectées (V70=20Gy, V60=44Gy),

et il en est de même pour le rectum (V74=4 %, V70=15 %, V60=25%).

Point n°3

Point n°1

Point n°2

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Figure 12: HDV en RC3D

Figure 13: HDV en RCMI

b) RCMI

Nous pouvons désormais consulter l'HDV du RCMI. Pour les techniques par modulation d'intensité, il

doit y avoir 95 % du PTV qui a pris entre 95 et 107 % de la dose. On remarque que 95 % du PTV a reçu

une dose légèrement supérieure à 70 Gy, ce qui respecte les contraintes et là encore la dose ne

dépasse pas 107 %. Au niveau des organes à risque, la vessie respecte largement les contraintes

(V70=21%, V60=26%). Le rectum respecte lui aussi les contraintes (V74=2%, V70=7%, V60=13%).

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c) VMAT

Etudions désormais l’histogramme de l’arcthérapie dynamique. La couverture du PTV est légèrement

meilleure à celle de la RCMI. 95% du PTV2 a reçu environ 71 Gray ce qui correspond largement aux

critères de validité. La dose maximum, de 78,5 Gy est elle aussi éloignée des doses interdites. Au

niveau des organes à risque, la dose est une nouvelle fois très bonne avec des doses éloignées des

contraintes mais légèrement supérieures (pour le V60 du rectum) à ce qu’on a pu observer en RCMI,

ce qu’on avait pu déjà supposer avec les courbes isodoses ( Vessie : V70=20%, V60=25% ; Rectum :

V74=0%, V70= 7%, V60=18%).

C’est grâce à ces très bons résultats sur les organes à risque qu’on peut augmenter la dose à traiter

sur certaines localisations comme la prostate. Désormais, les prostates sont régulièrement traitées

en 80 Gy ce qui permet de meilleurs résultats sur la zone tumorale.

Figure 14: HDV en VMAT

F) Résultats

Pour pouvoir conclure sur ces résultats, il nous faut relever les valeurs des Dmax, D98%, D2% pour le PTV

et Dmoy pour chaque organe à risque. Nous avons ici coloré en bleu la technique la plus efficace pour

chaque grandeur.

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Pour déterminer l’homogénéité, on a réalisé le calcul de l’indice d’homogénéité obtenu grâce à la

formule, qui doit tendre vers 0 :

- En RC3D : 𝑖 =𝐷𝑚𝑎𝑥−𝐷𝑚𝑖𝑛

𝐷𝑚𝑜𝑦

- En RCMI, depuis la norme ICRU 83 : 𝐻𝐼𝐼𝐶𝑅𝑈 =𝐷2%−𝐷98%

𝐷50%

Volume Grandeur RC3D RCMI VMAT

PTV

Dmax 78,8 Gy 78,5 Gy 77,9 Gy

Dmoy 73,8 Gy 74,6 Gy 74,1 Gy

D50% 73,5 Gy 74,9 Gy 74,2 Gy

D2% 78,5 Gy 77,5 Gy 76 Gy

D98% 69 Gy 68 Gy 70 Gy

Indice

d’homogénéité

0,195

0,127

0,08

Conformation par

l’isodose 95%

Mauvaise

Bonne

Bonne

Indice de

Couverture

0.91

0.97

0.99

Rectum

Dmax 75,9 Gy 76,3 Gy 73,9 Gy

Dmoy 38,8 Gy 22,4 Gy 31 Gy

D2% 76,5 Gy 73,5 Gy 71,5 Gy

V74 4% 2% 0%

V70 15% 7% 7%

V60 25% 13% 18%

Vessie

Dmax 77,7 Gy 77,7Gy 77 Gy

Dmoy 45,1 Gy 28,1 Gy 31 Gy

D2% 76 Gy 76Gy 76 Gy

V70 20% 21% 20%

V60 44% 26% 25%

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On voit donc que le VMAT nous offre les meilleurs résultats au niveau du PTV et des organes à risque

mis à part la V60 du rectum légèrement plus élevé qu’en RCMI. La RC3D est dans ce cas précis

nettement moins efficace que les techniques par modulation d’intensité.

IV/ Discussion

A) Comparaison des capacités de chaque technique

3D Classique RCMI VMAT

Cout pour l’établissement

Faible Important Important

Facturation Environ 180 euros/séance

450 euros/séance 450 euros/séance

Durée d’une séance Moyenne (environ 15 minutes)

Longue (environ 20 minutes)

Courte (environ 10 minutes)

Temps de préparation Courte Longue Très longue

Organes à risques Toxicité importante Toxicité faible Toxicité faible

Conformation au PTV Faible Bonne Très bonne

GATING Utilisable Utilisable Non Utilisable

Au niveau du coût, même si l'utilisation de RCMI nécessite un investissement important afin

d'acquérir le matériel adapté, la facturation est plus élevée qu'en 3D Conformationnel.

Comme on a pu le constater précédemment, la préparation dosimétrique est totalement différente

entre le 3D et la RCMI. Les algorithmes d'optimisation utilisés en RCMI requièrent des temps de

calculs plus longs. Il faut donc une équipe de physique expérimentée pour pouvoir traiter la majorité

des traitements avec ces techniques.

La conformation de la dose au volume tumoral est plus conformationnelle avec la modulation

d’intensité (RCMI et VMAT) avec une dose plus faible aux organes à risque et par conséquent une

diminution des effets secondaires aigus et chroniques. Cependant, si ces résultats sont équivalents

en RCMI et en VMAT, le temps de traitement est nettement plus court en VMAT qu'en RCMI. En

effet, alors qu'il ne faut qu'un ou deux arcs en arcthérapie, il faut de nombreux faisceaux en RCMI.

L'Arcthérapie permet donc d'avoir de bons résultats et d'avoir un temps de séance suffisamment

court permettant ainsi une diminution des mouvements intrafractions. Cet avantage est limité par les

nombreux contrôles qualités à réaliser avant traitement.

La RC3D, bien que moins performante au niveau de la conformation de la dose au PTV et des organes

à risque, a l'avantage de pouvoir être couplée au gating respiratoire, ce qui permet de réaliser des

traitements sur les zones mobiles comme les poumons ou des régions abdominales. En effet, les

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mouvements respiratoires vont modifier la position des organes et vont ainsi fausser le traitement

s’ils ne sont pas pris en compte. L'Arcthérapie est ainsi peu utilisée pour ces zones, contrairement

aux zones pelviennes, ORL et cérébrales.

B) Avantages / Inconvénients

Avantages Inconvénients

3D Bonne couverture Caches plombés Possibilité de gating

Dose aux organes à risque Pas de possibilité d’escalade de dose

RCMI Pas de problèmes de jonction de champs Bonne conformation au volume à traiter Faible toxicité aux OAR Escalade de dose

Une plus grande précision nécessaire Durée des séances plus longues Complexe au niveau des zones mobiles Contrôles plus fréquents Contrôles de la position géométrique du patient Dosimétrie plus longue

VMAT Pas de problèmes de jonction de champs Bonne conformation au volume à traiter Faible toxicité aux OAR Escalade de dose Durée des séances courtes

Une plus grande précision nécessaire Complexe au niveau des zones mobiles Contrôles plus fréquents Contrôle de la position géométrique du patient Phénomène de basses doses Dosimétrie plus longue

La RC3D est globalement moins performante que les techniques par modulation d’intensité pour

conformer la dose au volume à traiter. Cependant, elle s’avère très efficace pour les zones mobiles

comme les poumons ou dans l’abdomen. En effet, cette technique peut se coupler au gating

permettant de s’affranchir des mouvements respiratoires.

La RCMI est, elle, particulièrement avantageuse au niveau de la répartition de la dose. Elle permet

d’obtenir une dose plus homogène, et de conformer cette dose au volume (particulièrement les

volumes de forme concave). Cette conformation (que nous avons constatée sur la prostate et qui se

vérifie également sur les autres localisations1) permet de limiter la dose aux organes à risque

avoisinants, et ainsi de diminuer les effets secondaires précoces et tardifs à ces organes. Elle permet

également d’éviter les jonctions de champ. Par exemple, pour les traitements de la sphère ORL où il y

a de nombreux faisceaux accolés, il est important d’adapter les jonctions à la peau pour éviter un

1 Voir Annexe

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surdosage ou sous-dosage en profondeur. Cependant, l’utilisation de nombreux faisceaux en RCMI

implique un temps de traitement relativement long comparé aux autres techniques, ce qui limite le

nombre de patients par jour.

Comme nous avons plus le remarquer sur le cas de la prostate, le VMAT a les mêmes avantages que

la RCMI, avec en plus un temps de traitement court ce qui limite les risques de mouvements intra-

fractions. C’est donc la technique la plus avantageuse, principalement pour les zones pelviennes, ORL

et crâniennes.

V/ Conclusion

Au cours de notre étude, nous avons pu observer que les techniques par modulation d’intensité

présentaient de meilleurs résultats dosimétrique que la RC3D. Que ce soit au niveau de la

conformation au volume à traiter ou au niveau de la dose reçue aux organes à risque, les résultats

étaient bien meilleurs avec les nouvelles techniques. Cependant, dans des cas particuliers comme

des cas avec des prothèses fémorales, le VMAT présente des avantages non négligeables. De plus,

alors que la RCMI utilise 5 faisceaux, les 2 arcs du VMAT seront effectués bien plus rapidement. Pour

d’autres localisations comme l’ORL, cette différence sera encore plus importante car le traitement en

RCMI nécessitera un plus grand nombre de faisceaux.

Cependant, si la RC3D semble nettement moins efficace, elle reste utilisée pour le traitement du

cancer du sein et du poumon par exemple. Cependant, l’émergence de nouvelles techniques telles

que le Cyberknife ou le True Beam Novalis STX permettent de traiter des zones mobiles avec grâce à

des systèmes de tracking en cours d’irradiation.

Ainsi, il n’y a pas de technique idéale, il y des techniques disponibles pour traiter différents types de

tumeur au sein d’un plateau de radiothérapie. Il faut systématiquement analyser la situation, la

région cible, les organes avoisinants, pour déterminer la technique la plus adaptée. Enfin, la

technique la plus adaptée est la technique la plus maitrisée et expérimentée par le couple médecin-

physicien.

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VI/ Sources et remerciements

http://www.jle.com

http://radiotherapie-tenon.aphp.fr

http://oftankonyv.reak.bme.hu

http://www.varian.com

http://cancernetwork.com

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3473700/

Présentation : « Radiothérapie externe : Techniques » par C. Verry, CHU Grenoble

Présentation : « Comparaison dosimétrique de 2 techniques de RCMI. » par Léone Aubignac,

Christelle Briand, Stéphane Dupont, Françoise Jaffré

Techniques d’irradiation des cancers par J.J. Mazeron, A. Maugis, C. Barret, F. Mornex

Entretiens avec le Dr. Servagi du centre hospitalier de Besançon

Thèse : « Méthodologie d'évaluation des impacts cliniques et dosimétriques d'un changement de

procédure en radiothérapie : Aspect - Radio physique et médical » par Abdulhamid Chaikh

Nous tenons à remercier l’équipe de physique du centre hospitalier de Brive-La-Gaillarde ainsi que le

Dr. Servagi pour toute l’aide qu’ils nous ont apporté pour concevoir ce projet.

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Annexe

RCMI VMAT

Nous voyons ici à gauche, les

traitements en IMRT et à droite,

les traitements en VMAT. Le

volume à traiter étant coloré en

rouge, nous pouvons constater

que les isodoses sont

relativement semblables.

Cependant, on aperçoit tout de

même de meilleurs résultats en

VMAT sur les organes à risque

grâce à une décroissance de la

dose plus rapide autour du PTV.

Cela confirme donc notre

analyse réalisée dans le cas de la

prostate.