8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 1/66
1
ESELAMATAN PASIEN
ESELAMATAN PASIEN
RUMAH SA IT
UMAH SA IT
dr Naurah Zainar Aufaira,SpOk
r Naurah Zainar Aufaira,SpOk
epala Unit MCU RSICP
epala Unit MCU RSICP
!"#$ #%%# "&$""#$ #%%# "&$"
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 2/66
2
Patient Safet' di (er(a)ai ne)ara
1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality), 2001
2. Australia : A!Q (Australian ouncil for !afety and
Quality in Health are), 2000
". #nggeris : $%!A ($ational %atient !afety Agency), 2001&. anada : $!%! ($ational !teering ommittee on
%atient !afety), %!# (anadian %atient !afety
#nstitute), 200"
'. alaysia : %atient !afety ouncil, 200&. *enmark : ++ %atient !afety, 200"
. #ndonesia :-%R!, 200'
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 3/66
3
Ne)ara* 'an) +en)e+(an)kan Site+
Pelap-ran Iniden dala+ Patient Safet'
Australia, Aer/aian, anada, ook #slands, echAustralia, Aer/aian, anada, ook #slands, ech
Reu/lic, *enmark, ii, rance, 3am/ia, 3ermany,Reu/lic, *enmark, ii, rance, 3am/ia, 3ermany,
4aan, 5e/anon, #ran, #reland, yanmar, ongolia,4aan, 5e/anon, #ran, #reland, yanmar, ongolia,$ami/ia, the $etherlands, $iue, ala6i, 7man, the$ami/ia, the $etherlands, $iue, ala6i, 7man, the
%hiliines, %oland, !amoa, !audi Ara/ia, !eychelles,%hiliines, %oland, !amoa, !audi Ara/ia, !eychelles,
!lo8enia, !outh Africa, !ri 5anka, !6eden, !6iterland,!lo8enia, !outh Africa, !ri 5anka, !6eden, !6iterland,
9hailand, 9onga, +ganda, +nited -ingdom, +nited9hailand, 9onga, +ganda, +nited -ingdom, +nited!tates of America, iet $am, ;im/a/6e. . . . .!tates of America, iet $am, ;im/a/6e. . . . .
("< negara)
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 4/66
4
=H7=orld Alliance for %atient !afety
1. 9antangan 3lo/al -eselamatan %asien,focusing over an initial two-year cycle on the challenge of health-care
associated infection;2005-2006: "Clean Care is Safer Care“
2. %asien untuk -eselamatan %asien
nvolving !atient organisations and individuals in lliance wor#;
". 9a>onomy untuk -eselamatan %asien
$nsuring consistency in the conce!ts, !rinci!les, nor%s and ter%inology
used in !atient safety wor#;
&. Riset untuk -eselamatan %asien
develo!ing a ra!id assess%ent tool for use in develo!ing countries and
underta#ing glo&al !revalence studies of adverse effects;
'. !olusi untuk -eselamatan %asien!ro%oting e'isting interventions in !atient safety and coordinating
international efforts to develo! solutions; and
. %elaoran dan %em/elaaran
(enerating &est !ractice guidelines for e'isting and new re!orting
syste%s, and facilitating early learning fro% infor%ation availa&le) )(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 5/66
5
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting(high
prole), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama dimulai, dimulai sejak laporan IOM th!!!"
#$O memulai Program Patient Safety th !!% &#$O memulai Program Patient Safety th !!% &
' 'Safety is a fundamental priniple of patientSafety is a fundamental priniple of patient
are andare anda ritial omponent of uality management"*a ritial omponent of uality management"*
(World(World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)
+OMI- +-S-./M//0 P/SI-0 R1M/$ S/+I+OMI- +-S-./M//0 P/SI-0 R1M/$ S/+I
(++P2(++P2
RS)RS) dibentuk P-RSI, pd tgl 3 4uni !!5
M-0-RI +-S-$//0 bersama P-RSI 6 ++P2RStelah
menanangkan 7erakan +eselamatan Pasien
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 6/66
6
ernyata M11 Pelayanan saja tidak ukup" Proses hukum di RS sangat meningkat, RS 6Profesi
genar menjadi sasaran serangan tudingan"+-S-./M//0 P/SI-0 mengubah ':laming
8ulture*ke 'Safety 8ulture*, dan mengurangi .II7/SI
di RS(Hillary Rodam !linton and "arac# O$ama : aking %atient !afety the enteriece of edical 5ia/ility Reform.
*ew $ngl + ed 5.;2/ www)ne%)org ay 25, 2006)1
K P - R S L i t i g
a s i R S
Bobot
Berat
Bobot
Ringan
Bobot
Berkurang
Bobot
Meningkat K P -
R S
L i t i g a s i R S
#
*
M u t u
M u t u M u t
u
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 7/66
7
8iri penting Rumah Sakit8iri penting Rumah Sakit
dalam konteksdalam konteks+eselamatan Pasien+eselamatan Pasien
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 8/66
8
E.M
MUTU
ETI
Isu makro rumah sakit :
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 9/66
9
E.M
MUTU
ETI
Isu makro rumah sakit :
SA/E0
A/E0
T1
1
!afety hadir !afety hadir
sendiri?e>lisit,sendiri?e>lisit,
teta terkaitteta terkait
dgn utudgn utu
% % Safety i& a f'ndamentalSafety i& a f'ndamental
rincile of atient care and a rincile of atient care and a
critical comonent of 'alitycritical comonent of 'ality
management*+management*+(World Alliance for Patient Safety, Forward(World Alliance for Patient Safety, Forward
Programme, WHO, 2004)Programme, WHO, 2004)
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 10/66
10
1. %adat odal2. %adat 9eknologi
". %adat -arya
&. %adat %rofesi @@
'. %adat !istem?%rosedur. %adat utu
. %adat -eluhan?asalah
<. %adat Risiko
B. %adat CDrror C E R! F C-omleks yg adatG
:eberapa iri penting RS
9here is no dou/t that9here is no dou/t that
doctorsdoctors are at the shar endare at the shar end
of safety and are oftenof safety and are often
/lamed 6hen it goes /adly/lamed 6hen it goes /adly6rong.. ($H!,200')6rong.. ($H!,200')
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 11/66
11
a=onomya=onomy
Patient SafetyPatient Safety
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 12/66
12
Aakah -eselamatan %asien R!Aakah -eselamatan %asien R!
-eselamatan %asien adalah mengidentifikasi
I mengontrol risiko yg daat mencederai
asien -eselamatan %asien adalah mencegah
teradinya cedera
-eselamatan %asien /ukan eufemisme
edical Drror -eselamatan %asien adalah mem/uat asuhan
asien aman.
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 13/66
13
eela+atan Paien Ru+ah Sakit 0 PRS
2Patient afet'3
!uatu sistem dimana R! mem/uat asuhan asien
le/ih aman.
Hal ini termasuk: asesmen risiko, identifikasi I
engelolaan hal yg /erhu/ungan dgn risiko
asien, elaoran I analisis insiden, kemamuan /elaar dari insiden I tindak lanutnya serta
imlementasi solusi utk meminimalkan tim/ulnya
risiko.
!istem ini mencegah teradinya cedera yg
dise/a/kan oleh kesalahan aki/at melaksanakan
suatu tindakan atau tdk mengam/il tindakan yg
seharusnya diam/il. (KKP-RS)
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 14/66
14
-9* ? Ad8erse D8ent
-$ ? $ear iss%asien
tidak cedera
%asiencedera
edicaledical Drror Drror
%roses of are
($on Drror)
-esalahan dlm roses*t dicegah%elaks %lan action
tdk komlit
%akai %lan action yg
salah-rn /er/uat : commission-rn tdk /er/uat: omission
-eadian 9idak *iharakan F
!uatu keadian yg mengaki/atkan
cedera yg tdk diharakan ada
asien karena suatu tindakan
(CcommissionG) atau krn tdk
/ertindak (ComissionG),ketim/ang krn Cunderlying
diseaseG atau kondisi asien.
(KKP-RS)
-eadian $yaris edera F1. *t o/at Cc.i.G, tdk tim/ul (chance)
2. %lan, diket, di/atalkan (re8ention)
". *t o/at Cc.i.G, diket, /eri antiJnya
(mitigation)
2Unpre4enta(l
npre4enta(l
e3
2Pre4enta(le
re4enta(le
3
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 15/66
15
Medi5al
Err-r
Ad4ere E4ent
AE 6 T7
0earMiss
Pre>entable
/-
+;
1n2pre>entable
/-
+;(0on -rror)
1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,
National u!it "ffice, En#lan!, $%%&
$. Stu!!ert ', ello , a*an!e , an!+i K, Kac+alia , oon ,
Puopolo /, 0 rennan . laims. Errors, an! ompensation Payments in
e!ical alpractice /iti#ation. N En#l 2 e! 3&4516 ***.ne7m.or# ay 11, $%%8
8* 0 $%98* 0 $%9
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 16/66
16
e:adianTidak 7iharapkan 2 T73
2Ad4er,e e4ent3
!uatu keadian yg mengaki/atkan cedera yg tdk diharakan ada asien karena
suatu tindakan (CcommissionG) atau krn tdk /ertindak (ComissionG), ketim/ang
krn Cunderlying diseaseG atau kondisi asien. (KKP-RS)
T7 'an) tidak dapat di5e)ah 2Unpre4enta(le ad4ere e4ent3
!uatu -9* aki/at komlikasi yg tdk daat dicegah dgn engetahuan yg
mutakhir. (KKP-RS)
e:adian N'ari Cedera 2 NC3 2Near +i3
!uatu kesalahan aki/at melaksanakan suatu tindakan (commi&&ion) atau tdk
mengam/il tindakan yg seharusnya diam/il (omi&&ion), yg dt mencederai
asien, tetai cedera serius tdk teradi, @ krn Cke/eruntung anG (mis., asien
terima suatu o/at kontra indikasi tetai tidak tim/ul reaksi o/at), @@ krnGencegahanG (suatu o/at dgn o8erdosis lethal akan di/erikan, tetai staf lain
mengetahui I mem/atalkannya se/elum o/at di/erikan), @@@ atau GeringananG
(suatu o/at dgn o8erdosis lethal di/erikan, diketahui secara dini lalu di/erikan
antidotenya). (KKP-RS)
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 17/66
17
ealahan Medi
2Medi5al err-r,3
-esalahan yg teradi dlm roses asuhan medis yg mengaki/atkan atau /erotensi
mengaki/atkan cedera d asien. -esalahan termasuk gagal melaksanakanseenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yg salah utk mencaai
tuuannya. *t aki/at melaksanakan suatu tindakan (commi&&ion) atau tdk
mengam/il tindakan yg seharusnya diam/il (omi&&ion).(KKP-RS)
e:adian Sentinel
2Sentinel 4ent3
!uatu -9* yg mengaki/atkan kematian atau cedera yg seriusK /iasanya diakai utk
keadian yg sangat tdk diharakan atau tidak daat diterima seerti : oerasi ada
/agian tu/uh yg salah.
%emilihan kata CsentinelG terkait dgn keseriusan cedera yg teradi (mis. Amutasi d
kaki yg salah, ds/) shg ecarian fakta terhada keadian ini mengungkakan adanya
masalah yg serious d ke/iakan I rosedur yg /erlaku.(KKP-RS)
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 18/66
18
-pidemiologi +eselamatan Pasie-pidemiologi +eselamatan Pasie
T7
Ad4ere
E4ent
7ata0data
T7
Ad4ere E4ent
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 19/66
19
-2,400 years ago -
“Primum, non nocere” (“First, do no hrm”!
"i##ocrtes(460-335 $%!&
%rof !udigdo !astroasmoro :
edicine is a science of uncertainties
and an art of ro/a/ilities
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 20/66
20
R+AH !A-#9 : !D5A5+ D$#$3-A9-A$ +9+R+AH !A-#9 : !D5A5+ D$#$3-A9-A$ +9+
Proess of areProess of are OutomeOutomeStrutureStruture
;ualit' ;ualit'ualit'
!eak a6al 1B00 institusi R! selalu meningkatkan +9+ada keJ" elemen ts/ diatas : !tandar %elayanan,
%eneraan QA, 9Q, Q#, %eriinan, redentialing,
Akreditasi, #!7, Laldridge A6ard, %erformance
easurement, Lenchmarking, Hosital?linical
3o8ernance, linical #ndicator, DL, Dtik %rofesi ? R!.
am'n * * * * *&elal' ada -./ A1
: d b d + il
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 21/66
21
0ational /ademy of Sienes0ational /ademy of Sienes(3?<@)
0ational Researh 8ounil (3A3<)
0ational /ademy of -ngineering (3A
Intitute -f Medi5ine 0 IOM
2#&%!3
TO ERR IS HUMAN
O ERR IS HUMAN
.uildin) a Safer Health S'te+
uildin) a Safer Health S'te+
:adan B badan +eilmuan
a
p
-
a
n
a
p
-
a
n
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 22/66
22
(-on ., !orrigan 3, /onald&on S, ed&* .o err i& 'man: $'ilding
a &afer ealt &y&tem* Wa&ington, /*!*: ational Academy Pre&&, 2000*)
RS AE
(>50%krn ME
Mati !S
RS:A"misi#year
!S
RS:Matis$
AE#ME(Etra&o'asi
Mati s$
'ain
i
)o'ora"o
*
!tah(+2
2 % .. %
//. uta
44,000
-1,000
Estimasi
biaya: $17 -
- 3 :
4/,451-)aner :
42,26
-AIS :
+. 5+.
i 7e8
9ork(+14
/6 % +/. %
TO ERR IS HUMANTO ERR IS HUMAN
.uildin) a Safer Health S'te+.uildin) a Safer Health S'te+
5aoran5aoran
#nstitute of edicine J #7#nstitute of edicine J #7
9 /l 1 * t Ad D t i h lth f l t i9 /l 1 * t Ad D t i h lth f l t i
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 23/66
23
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004)
Stu"y Stu"y ous
("ate o a"missions
7o o
;os&
A"-mission
7o o
A"<
E<ent
A"<
E<ent
Rate(%
+!SA(7e89ork State
(;ar<ar" Me"ia'
=ratie Stu"y (+,2
2!SA (!tah-)o'ora"o
Stu"y (!)?S (+0
/!SA (!)?S+ (+0
4Austra'ia (@ua'ity in
Austra'ian ;ea'th)are Stu"y (@A;)S(/
5Austra'ia (@A;)S2(+0
.!3 (4
6enmark (+217e8 ea'an" .,6
+Aute are ;os&
(B14
2Aute ;os&(C2
/Aute ;os&(C2
4Aute ;os&(C2
5Aute ;os&(C2
.A ;os&(C-B00
6Aute ;os&(C1
/0 +5
+4 5.5
+4 5.5
+4 +6
+4 +6
+ 0+4
+ 06 . 56
++//
465
616
2/5/
+4
++
+6. 14
/1
/2
54
+..
+0.
++6
0+2
9a/le 1. *ata on Ad8erse D8ents in health care from se8eral countries9a/le 1. *ata on Ad8erse D8ents in health care from se8eral countries
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 24/66
24
St'art 1m&lie :5nternational Per&ecti6e& on Patient Safety,
ational A'dit Office, 1ngland, 2007
Stuy !ear "o#os
"o%ase
&E'
Pre(entable&E '
Pre(&E
' o) &E
%ali)ornia 1*75 +, +0., ,/. 0/7 1./*
"! State 1*, 51 01+1 / 0/*5 +5/0
ta2-%olo 1**+ + 1,700 +/* 0/* +/1
&ustralia 1** 1 1,17* 1./. /, /5
K 1*** + 101, 10/ 5/+ ,/1
3enmark +000 17 10*7 */0 /. ,0/0
"e4 ea +000 1+. 10/7 ,/ ,0/+%anaa +00+ +0 7,5 7/5 +/ 7/
6rane +00+ 7 77 1,/5 ,/0 +7/.
/>erage ! AC5? ?"A @"% @?"
9a/le 1 M Results of retrosecti8e case record re8ie6s(Re8ised)
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 25/66
25
* 891' ;n(ol(e
ignitary in<ury only
1,5+ %laim )iles re(ie4e
1,0. 8*7' ;n(ol(e in<ury 7 8' 3i not in(ol(e in<ury
"o <ugment error in
2 (N1O)
Error in
<<B ("O)
"o Error in
'1' ("O)
"o ayment in
"1 (<&O)
Payment in
(1O)
"o ayment in
2" (2O)
6igure 1/ =(er(ie4 o) t2e Relations2i among %laims> ;n<uries> Errors> an =utomes o) Litigation/For claims classified as involving dignitary injury only, a breach of informed consent was the only injury
alleged in the claim. Five of these claims resulted in payment.
Payment in
'" ("O)
"o ayment in
"0 (2O)
Payment in
1&' (2<O)
(-9*) (-$)
St'ddert /, ello , 8awande AA, 8andi .-, -acalia A, 9oon !,
P'oolo A, "rennan .A* !laim&* 1rror&, and !omen&ation Payment& in edical
alractice itigation* 1ngl 3 ed ;74<=> www*ne?m*org ay ==, 200@
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 26/66
26
-tiologi-tiologi
+;+;
+ejadian idak ;iharapkan+ejadian idak ;iharapkan
(/d>erse ->ent)(/d>erse ->ent)
Multi Caual The-r' <S=i Cheee>
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 27/66
27
Multi0Caual The-r' <S=i Cheee>
dia)ra+ 2Rea-n, #&
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 28/66
28
;iagnosti• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi
• Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai• Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes
reatment• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi• Kesalahan metode pengunaan suatu obat• Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes ygabnormal• Asuhan yg tidak layak / diindikasiPre>enti>e
• Tidak memberikan terapi proflaktik• Monitoring atau ollo up yg tidak adekuat pd suatupengobatanOther• !agal melakukan komunikasi• Kegagalan Alat
• Kegagalan sistem lain
(eae, 'cian< awter&, Ann 8*< "rennan, .royen A*, et al*
Pre6enting edical 5n?'ry* 'al Re6 "'ll* =>(7):=44B=4>,
=>>;*)
7i+ana kealahan di(uat ? 2T'pe -f Err-r3
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 29/66
29
!uasana kondusif!uasana kondusif -9* di R!-9* di R!
9eknologi /anyak, /aru I teradi /er/agai interaksi.
Lanyak indi8idu yang terli/at dalam elayanan, sering
tumang tindih, komunikasi yang kurang antar staf.
9ingkat kearahan enyakit atau cedera yg tinggi. 5ingkungan yang cenderung mem/uat engalihan
erhatian.
-eutusan sering harus segera, karena tekanan 6aktu.
9ingginya 8olume kegiatan, flo6 asien tidak daat
dierkirakan. -elam/anan staf, kurangnya staf (o8erload).
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 30/66
30
ost ommon Root auses of edical Drrorsost ommon Root auses of edical Drrors
1.1. ommunication ro/lemsommunication ro/lems
2. #nadePuate information flo62. #nadePuate information flo6
". Human ro/lems". Human ro/lems
&. %atientJrelated issues&. %atientJrelated issues
'. 7rganiational transfer of kno6ledge'. 7rganiational transfer of kno6ledge. !taffing atterns?6ork flo6. !taffing atterns?6ork flo6
. 9echnical failures. 9echnical failures
<. #nadePuate olicies and rocedures<. #nadePuate olicies and rocedures
(AHR P'$lication o* 04CR8007, /ecem$er 200;* )
CAgency for Healtcare Re&earc and 'alityC
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 31/66
31
#@
@
Maalah k-+unikai
%enye/a/ yang aling umum teradinya medical errors.
a. -egagalan komunikasi: 8er/al ? tertulis, miskomunikasi
antar staf, antar shift /. #nformasi tidak didokumentasikan dgn /aik ? hilang
c. asalah komunikasi : tim layanan kesehatan di 1 lokasi,
antar /er/agai lokasi, antar tim layanan dgn ekera non
klinis, I antar staf dengan asien
2.2. Aru inf-r+ai 'an) tidak adekuat
a. -etersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskana. -etersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan
keutusan entingkeutusan enting
/. -omunikasi teat 6aktu I daat diandalkan saat em/erian/. -omunikasi teat 6aktu I daat diandalkan saat em/erian hasil emeriksaan yang kritishasil emeriksaan yang kritis
c. -oordinasi instruksi o/at saat transfer antara unitc. -oordinasi instruksi o/at saat transfer antara unit
d. #nformasi enting tidak disertakan saat asien ditransfer kd. #nformasi enting tidak disertakan saat asien ditransfer k
unit lain ? diruuk ke R! lainunit lain ? diruuk ke R! lain
(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality-
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 32/66
32
$@ Maalah S7M
a. 3agal mengikuti ke/iakan, !7% dan roses2 /. *okumentasi su/otimal I la/eling sesimen yang /uruk
c. -esalahan /er/asis engetahuan, staf tidak unya
engetahuan yg adekuat, utk setia asien d saat
dierlukan
@
@ Hal* 'an) (erhu(un)an den)an paien
a. #dentifikasi asien yang tidak teat
/. Asesmen asien yang tidak lengka
c. -egagalan memeroleh consent d. %endidikan asien yang tidak adekuat
(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality-
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 33/66
33
B@ Tranfer pen)etahuan di ru+ah akit
a. -ekurangan ada orientasi atau training /. 9ingkat engetahuan staf utk alankan tugasnya
c. 9ransfer engetahuan di R! endidikan dimana ara
dokter dlm endidikan terlalu sering dirotasi ke /anyak
/agian
(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality-
8@ P-la S7M 6 alur ker:a
a. %ara *r, %era6at, dan staf lain si/uk karena !* tidak
memadai/. %enga6asan ? !uer8isi yang tidak adekuat
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 34/66
34
%@ e)a)alan tekni
a. -egagalan alat ? erlengkaan : oma infus, monitor
/. -omlikasi ? kegagalan imlants atau grafts
c. #nstruksi tdk adekuat, eralatan dirancang secara /uruk /isa
se/a/kan asien cedera
d. -egagalan alat tdk teridentifikasi secara teat s/g dasar
cederanya asien, I diasumsikan staf yg /uat salah
e. RA yg lengka, sering tamilkan kegagalan teknis, yg mula2
tdk tamak, tai teradi d suatu -9*
"@ e(i:akan dan pr-edur 'an) tidak adekuat
a. %edoman cara elayanan daat meruakan faktor enentu
teradinya /anyak medical errors
/. -egagalan dlm roses layanan dt ditelusuri se/a/nya d
/uruknya dokumentasi, /ahkan tdk ada encatatan, atau
!7%2
klinis yang inadekuat
(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 35/66
35
;iperlukan;iperlukan
;islosure D ransparansi;islosure D ransparansi
d>erse ->ent 6 Medial -rrod>erse ->ent 6 Medial -rro
pada Patient Safetypada Patient Safety
(#ithin a safe learning en>ironment)(#ithin a safe learning en>ironment)
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 36/66
36
L r o s u r
4 A
H 7
u t k u m
u m
(4AH7 :
4oint ommission
on Accreditation ofHealthcare
7rganiation)
#n a Hosital :
Lecause there arehundreds of
medications, tests
and rocedures,
and many atients
and clinical staffmem/ers in a
hosital, it is Puite
easy for a mistake
to /e made. . . .
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 37/66
37
Hillary Rodam !linton and "arac# O$ama :
Caking %atient !afety the enterieceof edical 5ia/ility ReformG
3*ew $ngl + ed 5.;2/ www)ne%)org ay 25, 20061
Malpractice suits often resultwhen an unexpected adverseoutcome is met with a lack ofempathy from physicians and
a withholding of essentialinformation.
di l $%!A $H! 200' di l $%!A $H! 200'
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 38/66
38
edical error: $%!A M $H!, 200'edical error: $%!A M $H!, 200'
My mistake
E(eryone makes mistakes/ ?2en atients are2arme> all t2ose in(ol(e @ sta))> )amilies an
atients @ an )eel e(astate/
;t isnAt easy to be oen an 2onest 42en
t2ings go 4rong/ !ou may 4orry t2at youAll
be blame or t2at your areer 4ill su))er/ But
t2e "#S an only learn 2o4 to re(ent errors
i) you seak u 42en you make a mistake/
#ere> some o) t2e most senior an in)luential
otors )rom aross t2e ountry s2are t2eir
mistakes an t2e lessons t2ey learne
)rom t2em/
edical error: $%!A M $H! 200'edical error: $%!A M $H! 200'
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 39/66
39
edical error: $%!A M $H!, 200'edical error: $%!A M $H!, 200'
&s ; emtie t2e syringe> ;
realise 4it2 2orror t2at ;A
ike u t2e 4rong oneA
; mae an inision o(er 42at ;
took to be a (ein/ &s ; 2ooke
t2e (essel> ; realise t2at it 4as
t2e ommon eroneal ner(eA
; suenly realise t2at ;A ut in
)ar too mu2 2earinA
Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery
President, Royal College of Surgeons of England
Chairman, British Medical Association
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 40/66
40St'art 1m&lie :5nternational Per&ecti6e& on Patient Safety,
ational A'dit Office, 1ngland, 2007
'#e must enourage physiians 6
other health professionals to report6 e>aluate medial errors Eithin asafe learning en>ironment" #ebelie>e that this legislation Eill help
us take an important step toEardaomplishing this goal*
Thomas R. Russel, MDExecutive Director of the American
ollege of !urgeons
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 41/66
41
%atient !afety Dducation for edical
!tudents: Reort of " ears of a urriculum at$e6 ork edical ollege
%resenters: 4oseh 5. Hal/ach, .*., .%.H.
#nstitution: *eartment of amily edicineK $e6 orkedical ollege, alhalla, $e6 ork
oJAuthor: 5aurie !ulli8an, %h.*., .!.=.
Co!yright 4 2006 %erican cade%y of a%ily
hysicians7o%e 8 rivacy olicy 8 Contact 9s
e%&ers 8 esidents 8 Students 8 atients 8 ress
- i l
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 42/66
42
-esimulan
1. R! meruakan institusi dgn kerumitan ? komleksitas
yang adat
2. !afety adalah masalah yang tersem/unyi
". *ata =H7 menyimulkan -eadian 9idak *iharakan
(-9*) ? Ad8erse e8ent di R! adalah masalah yang serius
&. %ermasalahan -9* ada keselamatan asien meruakan
isu glo/al'. %aradigma /aru : utk menekan -9* : -eter/ukaan,
%elaoran #nsiden, Analisis I Lelaar, -em/angkan !olusi,
-em/angkan -omunikasi dgn asien
. !edikitnya 10 asal -odersi menuntun R! untuk M Cirst,do no harmG menerakan !istem -% R!, 5angkah
enuu -% R! dan !tandar -% R!
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 43/66
43
+erangka kerja
+omprehensif+eselamatan Pasien
Rumah Sakit
M j Ri ik R h S kitM j Ri ik R h S kit
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 44/66
44
Manajemen Risiko Rumah SakitManajemen Risiko Rumah Sakit
Paradigma baru -RM (-nterprise Risk Management) yangParadigma baru -RM (-nterprise Risk Management) yang
mendasari Manajemen Risiko Rumah Sakit &mendasari Manajemen Risiko Rumah Sakit &
Manajemen Risiko RS adalahManajemen Risiko RS adalah
• suatu kerangka kerja 6 kerangka berpikirsuatu kerangka kerja 6 kerangka berpikir
manajemen nansial, manajemen operasional danmanajemen nansial, manajemen operasional dan
manajemen strategismanajemen strategis
• yang fokus pada identikasi, pengelolaan danyang fokus pada identikasi, pengelolaan dan
pemanfaatan berbagai risiko di RSpemanfaatan berbagai risiko di RS
• sehingga RS memperoleh keuntungansehingga RS memperoleh keuntungan
kompetetif"kompetetif"
Risiko adalah modal (apital)Risiko adalah modal (apital)
Risiko memang seara klasik berpotensi negatif,Risiko memang seara klasik berpotensi negatif,
tetapi sebenarnya memiliki karateristik 'protable*tetapi sebenarnya memiliki karateristik 'protable*
Ro"erta aroll, editor # Risk Management $and"ookRo"erta aroll, editor # Risk Management $and"ookfor $ealth are %rgani&ations, 'th edition,for $ealth are %rgani&ations, 'th edition,
(ossey )ass, *++' (ossey )ass, *++'
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 45/66
45
H-p
-p
Rikik
M)t
)t
PatientPatient
R"Risk R"Risk MedialMedial
StaFStaF
R"RisksR"Risks
-mployee-mployee
R RisksR Risks
PropertyProperty
R RisksR Risks
OtherOther
RisksRisks
atient atient
!afety !afety
Health Risk gt for H7 ?Health Risk gt for H7 ?
Hos : Health are Risk gtHos : Health are Risk gt
is concerned 6ith ais concerned 6ith atremendous 8ariety of issuestremendous 8ariety of issues
and situations that hold theand situations that hold the
otential for lia/ility orotential for lia/ility or
casualty loses for ancasualty loses for an
organiationorganiation
%atient safety : !uatu sistem
dimana R! mem/uat asuhan
asien le/ih aman, mencegahteradinya cedera yg dise/a/kan
oleh kesalahan aki/at
melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengam/il tindakan yg
seharusnya diam/il.
Ro$erta !aroll, editor : Ri&# anagement Hand$oo#
for Healt !are OrganiDation&, 4t edition, 3o&&ey"a&&, 2004
$ospital Risk Mgt
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 46/66
46
H-pital
-pital
Safet'afet'
-f
The
Patient -f
The
Health Care
-rker
-f
The
/a5ilitie
-f
The
En4ir-n+ent
-f
The
.uine
$ospital Risk Mgt
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 47/66
47
R+AH !A-#9 : !D5A5+ D$#$3-A9-A$ +9+R+AH !A-#9 : !D5A5+ D$#$3-A9-A$ +9+
Proess of areProess of are OutomeOutomeStrutureStruture
;ualit' ;ualit'ualit'
!eak a6al 1B00 institusi R! selalu meningkatkan +9+ada keJ" elemen ts/ diatas : !tandar %elayanan,
%eneraan QA, 9Q, Q#, %eriinan, redentialing,
Akreditasi, #!7, Laldridge A6ard, %erformance
easurement, Lenchmarking, Hosital?linical
3o8ernance, linical #ndicator, DL, Dtik %rofesi ? R!.
am'n * * * * *&elal' ada -./ A1
1paya 1mum (+lasik) +eselamatan Pasien1paya 1mum (+lasik) +eselamatan Pasien
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 48/66
48
1paya 1mum (+lasik) +eselamatan Pasien1paya 1mum (+lasik) +eselamatan Pasien9OrganisasiDManajemen3" Regulasi RS" Regulasi Profesi (11 Pradok, ++I, M+;+I)
@" Standar Gan RS%" Standar Profesi, 7ood Professional Pratie, -:
Pratie5" 7ood 8orporate 7o>ernane, +omite -tik RS<" 7ood 8linial 7o>ernane, +omite Medis, +omite
-tik, Medial /udit, 8linial Indiator, 8redentiallingC" +onsep 6 ->aluasi Mutu & H/, HM, P;8/,/kreditasi, ISO
?" Sistem Rekam Medis, Informed onsentA" dsb
9Pelayanan3" Pengendalian Infeksi 0osokomial" Safe blood transfusion@" Gan Peristi%" $ospital Pharmay, Penggunaan obat rasional
5" Gan .aboratorium, Radiologi (;D, hD), Penunjang
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 49/66
49
1paya +husus (:aru) +eselamatan Pasien1paya +husus (:aru) +eselamatan Pasien9ujuh .angkah Menuju +eselamatan Pasien3" :angun kesadaran akan nilai +P
" Pimpin dan dukung staf anda@" Integrasikan akti>itas risiko%" +embangkan sistem pelaporan5" .ibatkan dan berkomunikasi dengan pasien<" :elajar dan berbagi pengalaman tentang +PC" 8egah edera melalui implementasi sistem +P
9Standar +eselamatan Pasien
I" $ak pasienI" $ak pasien
II" Mendidik pasien dan keluargaII" Mendidik pasien dan keluarga
III" +eselamatan pasien dan asuhan berkesinambunganIII" +eselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IJ" Penggunaan metoda2metoda peningkatan kinerja, untukIJ" Penggunaan metoda2metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan e>aluasi dan meningkatkan keselamatan pasienmelakukan e>aluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
J" Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatanJ" Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasienpasien
JI" Mendidik staf tentang keselamatan pasienJI" Mendidik staf tentang keselamatan pasien
JII"+omunikasi merupakan kuni bagi staf untuk menapaiJII"+omunikasi merupakan kuni bagi staf untuk menapai
keselamatan pasienkeselamatan pasien
*@@
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 50/66
50
Siklu e)iatan eela+atan
iklu e)iatan eela+atan
Paien
aien
Upa'a 7ia)n-tik D S-lui
pa'a 7ia)n-tik D S-lui
1an RSan RS
'an) le(ih
an) le(ih
a+an
+an
$S, 2006
PelaporanPelaporan
InsidenInsiden
/nalisisD:elajar/nalisisD:elajar
RisetRiset
PengembanganPengembangan
SolusiSolusi
PanduanPanduan
PedomanPedoman
StandarStandar
PelatihanPelatihan
SeminarSeminar
Implementasi 6Implementasi 6
''Measurement*Measurement*
PatientPatient
In>ol>ementDIn>ol>ementD
8ommuniatio8ommuniatio
nn
•Risk 7radingRisk 7rading
Matri=Matri=•Risk /nalysis &Risk /nalysis &
R8/,R8/,
KM-/KM-/*@
@
$@
@
@@
B@
@
8@
@
#
@
$@@
+erangka +erja +omprehensif +PRS+era
ngka +erja +omprehensif +PRS
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 51/66
51
1paya 1mum1paya 1mum
(+lasik)(+lasik)
+eselamatan+eselamatanPasienPasien
9OrganisasiDManajemen9Pelayanan
T7
NC
+erangka +erja +omprehensif +PRS+erangka +erja +omprehensif +PRS
1paya +husus1paya +husus
(:aru)(:aru)
+eselamatan+eselamatanPasienPasien
9C .angkah +P9Standar +P
Siklus +egiatan +P1paya ;iagnostik2Solusi3"Pelaporan Insiden,
"/nalisisD:elajar,@"Pengembangan Solusi,
%"PanduanDPedoman,5"PelatihanDSeminar,
<"ImplementasiDMeasurement
RisikoRisiko RisikoRisiko
#@
@
*@
@
$@
@
H-pital
Rik
Mana)e+ent
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 52/66
52
ujuan Sistem +eselamatan Pasien
RS
1. 9ercitanya /udaya keselamatan asien di R!
2. eningkatnya akunta/ilitas R! terhada
asien dan masyarakat". enurunnya -9* di R!.
&. 9erlaksananya rogram2 encegahan
sehingga tidak teradi engulangan -9*"'#' Pand'an a&ional -e&elamatan Pa&ien R'ma Sa#it,/e-e& R5, 200@
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 53/66
53
Pengorganisasian
Sistem +eselamatan Pasien RS
" erkait dengn Manajemen Mutu danManajemen Risiko RS
" /suhan Pasien D Patient 8are PatientSafety ada ditangan 'Padat Profesi* di
berbagai unit 'point of are* dengan
ujung tombak & ;okter 6 PeraEat " Pelayanan +eselamatan Pasien dapat
menjadi '1nggulan*
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 54/66
54
<.la+in) -r Safet' Culture <
%rocess of care%rocess of care 7utcome7utcome!tructure!tructure : AD
CLlaming cultureG-%engaduan, 9untutan
-9uduhan CalraktekG(%id?%erd)
J%roses Hukum:%olisi,%engadilan
JLlo6Ju ass edia, B0O
%u/likasiJoini negatif
-C%ertahanan R!G :-%engacara-R!?*r : Asuransi
-9untutan /alik
J *s/
C!afety cultureG
-Culture-e!orting
-<earning ?Analysis?Research
-=>-&ased Standard-(uideline
-%!le%entasi,onitor
-atient nvolve%ent
ostly
-ec'rigaan mening#at
-eercayaan mening#at
ost: #n8esment
Quality Quality Quality
R!:R!:
9ema : em/angun -eercayaan9ema : em/angun -eercayaan
asyarakat keada Rumah !akitasyarakat keada Rumah !akit
Pengalaman dunia penerbangan 2 :ritish
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 55/66
55
Pengalaman dunia penerbangan :ritish/irEays &bila laporan meningkat proses belajarinsiden risiko tinggi 6 medium menurun LLL"
(Seven steps to patient safety, n overvie* #ui!e for N9S staff. Secon! print pril $%%4)(Seven steps to patient safety, n overvie* #ui!e for N9S staff. Secon! print pril $%%4)
.aporan
.aporan
InsidenInsiden
Risk tinggiRisk tinggi6medium6medium
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 56/66
56
1ni>ersity of Mihigan $ealth System&
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 57/66
57
y g y• Menerapkan Medial -rror ;islosure Program pd th!!• Penghematan di in>est ke 'automation patient2safety
reporting systems*"• Sejak program tsb telah bertambah 'pratiingliniians
and faulty members in high2risk elds suh asobstetrisBgyneology and neurosurgery*"
Hillary Rodam !linton and "arac# O$ama : % aking %atient !afety the enteriece
of edical 5ia/ility ReformG
3*ew $ngl + ed 5.;2/ www)ne%)org %ay 25, 20061
&nnual litigation
osts
&(erage time
Co resolution
=) laims D
la4suit
"o o) laims Dla4suit
$ Million
$ 1 Million
+0/7 Mont2s
*/5 Mont2s 8,.'
+.+
11, 8,'
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 58/66
58
P-0-R/P/0P-0-R/P/0
+-S-./M//0 P/SI-0+-S-./M//0 P/SI-0R1M/$ S/+IR1M/$ S/+I
3)" 141$ ./07+/$ M-0141+-S-./M//0 P/SI-0 R1M/$ S/+I
)" S/0;/R +-S-./M//0 P/SI-0R1M/$ S/+I
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 59/66
59
PenilaianPenilaian
pengukuranpengukuran
Ru+ah Sakit
Site+ Panduan %L P Standar
P RS
PenerapanPenerapan
Akreditai RS
B
#* F #
#8 F #
•PelaporanPelaporan InsidenInsiden•MonitoringMonitoring
->aluasi->aluasi
P RS
G
Peta Iniden P
G
Analii P
GS-lui P
;nstrumen
&kreitasi KP
'ake home message*
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 60/66
60
Sistem +eselamatan Pasien RS
3" Merupakan Integrasi dari semuakomponenasuhan pasien, 6 merupakan bagian daripenerapan Manajemen Mutu Pelayanan
sertaManajemen Risiko
" Perlu Pelaporan Insiden dalam lingkungan
budaya pembelajaran yang aman (:lame2Kreeulture)
@" Melakukan /nalisis dan menari Solusi
'ake home message*
3"3"
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 61/66
61
C Manfaat PenerapanSistem +eselamatan Pasien
3" :udaya Safety meningkat dan berkembang"
-)lame/ree culture 0 Reporting culture 0 1earning culture
223
" +omunikasi dengan pasien berkembang"@" +; menurun" Peta +; selalu ada dan
terkini"%" Risiko +linis dan menurun"
5" +eluhan dan .itigasi berkurang"<" Mutu Pelayanan meningkat"C" 8itra RS dan +eperayaan masyarakat
meningkat, diikuti +eperayaan ;iri yangmeningkat"
""
+ i + l
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 62/66
62
+omite +eselamatanPasien Rumah Sakit 2 ++P2++P2
RSRS
Mengapa
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 63/66
63
Mengapa+omite +eselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat & 0asional)
:elajar dari dunia />iation dan Oupational $ealth 6Safety, '+;* berupa keelakaan penerbangan,
keelakaan kerja menurun, karena peran
S-0R/.IS/SI dalam hal & kebijakan, penanganan
pelaporan, kajian D analisis" 8ontoh & badan K//
(Kederal />iation /geny), O$S/ (Oupational $ealth6 Safety /geny)
Pada +eselamatan pasien, badan yang menangani & diInggris 0PS/ (0ational Patient Safety /geny),/merika & peran sentral pada /$RH (/geny for
$ealthare Researh 6 Huality), /ustralia & Australianouncil for !afety I Huality in $ealth 8are, +anada &0S8PS (0ational Steering 8ommittee on PatientSafety), Malaysia & Patient Safety 8ounil, dsb"
;i Indonesia & +omite +eselamatan Pasien RumahSakit, dibentuk oleh P-RSI melalui keputusan Raker diSurabaya Maret !!5, S+ Pembentukan tgl 3 4uni !!5
%D5#$*+$3
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 64/66
64
%D5#$*+$3
*irektur 4enderal %elayanan edik *eartemen -esehatan R#
%D$A!DHA9
=etua 9%u% $S 9S?
=etua =$S 9S?
=etua =S 3=o%isi #reditasi S1
%D$3+R+!
=etua %erang#a! nggota : 'r. Nico . /umenta, K. Nefro,
@a#il =etua %erang#a! nggota : 'r. #s. 2o+an . Sale+, Sc
@a#il =etua %erang#a! nggota : 'r. oe!i+artono, 9
Se#retaris %erang#a! nggota : 'R. Ro<ia+ Kusumapra!7a, SK, 9
Se#retaris %erang#a! nggota : 'r. /u*i+arsi+, Sc
Lidang -aian -eselamatan %asien
=oordinator %erang#a! nggota : 'r. le= Papilaya, 'P9
@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'R. 'r. 9er<utanto, Sp>, S9, >aclm
@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'r. ?asista u!i*aluyo, 9
Lidang %rogram -eselamatan %asien=oordinator %erang#a! nggota : 'r. u<i Re<sopro!7o, Sp"
@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'r. race >relita,
@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'r. 9. Natsir Nu#ro+o, Sp", .Kes
Lidang %endidikan dan %elatihan
=oordinator %erang#a! nggota : 'r. Ro;;y an!iari SpRa!
@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'R.'r. Sutoto, .Kes
A$3379A
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 65/66
65
'r. !i; . a+ya, RS
'r. Samsi 2aco;alis, Sp
'r. >ari! 9usain, Sp(K)
'r. . Pan!u Setia*an, SpK2
'r. I*an '*ipra+asto, .e!.Sc, P+''r. 9ermansyur Karto*isastro, Sp'
'r. 9.. Sanoesi am;unan, SpP',KR
'r. Koesno artoatmo!7o, Sp,
'r. arius ?i!7a7arta, SE
'r. 9anna Permana Su;ane#ara, RS
'r. u!!y 9? @toyo, RS'r. Ro;ert Imam Sute!7a
9.. li a+er Parason#, S9, +um
'r. 7an!ra . !itama, SpP(K), RS
'r. untur am;an# 9amur*ono, Sp
'r. @ntun# S. Suseno, .Kes
'r. u!i Sampurna, Sp>, S9
2o+anna Ka*onal, SIP, A.RN
/aurensia /a*intono, Sc
'r#.9.E!i Sumar*anto,
'R.'r.In#erani Su7ana Pra*ira, SK
er ma aser ma as
8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety
http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 66/66
er ma aser ma as
hh /tas/tas
perhatiannyaperhatiannya
% D R ! # J - A R !
--%JR!
-omite -eselamatan %asien Rumah !akit