Bahan Kuliah Patien Safety

8/19/2019 Bahan Kuliah Patien Safety

http://slidepdf.com/reader/full/bahan-kuliah-patien-safety 1/66

1

ESELAMATAN PASIEN

ESELAMATAN PASIEN

RUMAH SA IT

UMAH SA IT

dr Naurah Zainar Aufaira,SpOk

r Naurah Zainar Aufaira,SpOk

epala Unit MCU RSICP

epala Unit MCU RSICP

!"#$ #%%# "&$""#$ #%%# "&$"



2

Patient Safet' di (er(a)ai ne)ara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001

2. Australia : A!Q (Australian ouncil for !afety and

Quality in Health are), 2000

". #nggeris : $%!A ($ational %atient !afety Agency), 2001&. anada : $!%! ($ational !teering ommittee on

%atient !afety), %!# (anadian %atient !afety

#nstitute), 200"

'. alaysia : %atient !afety ouncil, 200&. *enmark : ++ %atient !afety, 200"

. #ndonesia :-%R!, 200'



3

Ne)ara* 'an) +en)e+(an)kan Site+

Pelap-ran Iniden dala+ Patient Safet'

Australia, Aer/aian, anada, ook #slands, echAustralia, Aer/aian, anada, ook #slands, ech

Reu/lic, *enmark, ii, rance, 3am/ia, 3ermany,Reu/lic, *enmark, ii, rance, 3am/ia, 3ermany,

4aan, 5e/anon, #ran, #reland, yanmar, ongolia,4aan, 5e/anon, #ran, #reland, yanmar, ongolia,$ami/ia, the $etherlands, $iue, ala6i, 7man, the$ami/ia, the $etherlands, $iue, ala6i, 7man, the

%hiliines, %oland, !amoa, !audi Ara/ia, !eychelles,%hiliines, %oland, !amoa, !audi Ara/ia, !eychelles,

!lo8enia, !outh Africa, !ri 5anka, !6eden, !6iterland,!lo8enia, !outh Africa, !ri 5anka, !6eden, !6iterland,

9hailand, 9onga, +ganda, +nited -ingdom, +nited9hailand, 9onga, +ganda, +nited -ingdom, +nited!tates of America, iet $am, ;im/a/6e. . . . .!tates of America, iet $am, ;im/a/6e. . . . .

("< negara)

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )



4

=H7=orld Alliance for %atient !afety

1. 9antangan 3lo/al -eselamatan %asien,focusing over an initial two-year cycle on the challenge of health-care

associated infection;2005-2006: "Clean Care is Safer Care“

2. %asien untuk -eselamatan %asien

nvolving !atient organisations and individuals in lliance wor#;

". 9a>onomy untuk -eselamatan %asien

$nsuring consistency in the conce!ts, !rinci!les, nor%s and ter%inology

used in !atient safety wor#;

&. Riset untuk -eselamatan %asien

develo!ing a ra!id assess%ent tool for use in develo!ing countries and

underta#ing glo&al !revalence studies of adverse effects;

'. !olusi untuk -eselamatan %asien!ro%oting e'isting interventions in !atient safety and coordinating

international efforts to develo! solutions; and

. %elaoran dan %em/elaaran

(enerating &est !ractice guidelines for e'isting and new re!orting

syste%s, and facilitating early learning fro% infor%ation availa&le) )(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )



5

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting(high

prole), dalam Pelayanan RS, praktis belum

lama dimulai, dimulai sejak laporan IOM th!!!"

#$O memulai Program Patient Safety th !!% &#$O memulai Program Patient Safety th !!% &

' 'Safety is a fundamental priniple of patientSafety is a fundamental priniple of patient

are andare anda ritial omponent of uality management"*a ritial omponent of uality management"*

(World(World

Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

+OMI- +-S-./M//0 P/SI-0 R1M/$ S/+I+OMI- +-S-./M//0 P/SI-0 R1M/$ S/+I

(++P2(++P2

RS)RS) dibentuk P-RSI, pd tgl 3 4uni !!5

M-0-RI +-S-$//0 bersama P-RSI 6 ++P2RStelah

menanangkan 7erakan +eselamatan Pasien



6

ernyata M11 Pelayanan saja tidak ukup" Proses hukum di RS sangat meningkat, RS 6Profesi

genar menjadi sasaran serangan tudingan"+-S-./M//0 P/SI-0 mengubah ':laming

8ulture*ke 'Safety 8ulture*, dan mengurangi .II7/SI

di RS(Hillary Rodam !linton and "arac# O$ama : aking %atient !afety the enteriece of edical 5ia/ility Reform.

*ew $ngl + ed 5.;2/ www)ne%)org ay 25, 2006)1

K P - R S L i t i g

a s i R S

Bobot

Berat

Bobot

Ringan

Bobot

Berkurang

Bobot

Meningkat K P -

R S

L i t i g a s i R S

#

*

M u t u

M u t u M u t

u



7

8iri penting Rumah Sakit8iri penting Rumah Sakit

dalam konteksdalam konteks+eselamatan Pasien+eselamatan Pasien



8

E.M

MUTU

ETI

Isu makro rumah sakit :



9

E.M

MUTU

ETI

Isu makro rumah sakit :

SA/E0

A/E0

T1

1

!afety hadir !afety hadir

sendiri?e>lisit,sendiri?e>lisit,

teta terkaitteta terkait

dgn utudgn utu

% % Safety i& a f'ndamentalSafety i& a f'ndamental

rincile of atient care and a rincile of atient care and a

critical comonent of 'alitycritical comonent of 'ality

management*+management*+(World Alliance for Patient Safety, Forward(World Alliance for Patient Safety, Forward

Programme, WHO, 2004)Programme, WHO, 2004)



10

1. %adat odal2. %adat 9eknologi

". %adat -arya

&. %adat %rofesi @@

'. %adat !istem?%rosedur. %adat utu

. %adat -eluhan?asalah

<. %adat Risiko

B. %adat CDrror C E R! F C-omleks yg adatG

:eberapa iri penting RS

9here is no dou/t that9here is no dou/t that

doctorsdoctors are at the shar endare at the shar end

of safety and are oftenof safety and are often

/lamed 6hen it goes /adly/lamed 6hen it goes /adly6rong.. ($H!,200')6rong.. ($H!,200')



11

a=onomya=onomy

Patient SafetyPatient Safety



12

Aakah -eselamatan %asien R!Aakah -eselamatan %asien R!

-eselamatan %asien adalah mengidentifikasi

I mengontrol risiko yg daat mencederai

asien -eselamatan %asien adalah mencegah

teradinya cedera

-eselamatan %asien /ukan eufemisme

edical Drror -eselamatan %asien adalah mem/uat asuhan

asien aman.



13

eela+atan Paien Ru+ah Sakit 0 PRS

2Patient afet'3

!uatu sistem dimana R! mem/uat asuhan asien

le/ih aman.

Hal ini termasuk: asesmen risiko, identifikasi I

engelolaan hal yg /erhu/ungan dgn risiko

asien, elaoran I analisis insiden, kemamuan /elaar dari insiden I tindak lanutnya serta

imlementasi solusi utk meminimalkan tim/ulnya

risiko.

!istem ini mencegah teradinya cedera yg

dise/a/kan oleh kesalahan aki/at melaksanakan

suatu tindakan atau tdk mengam/il tindakan yg

seharusnya diam/il. (KKP-RS)



14

-9* ? Ad8erse D8ent

-$ ? $ear iss%asien

tidak cedera

%asiencedera

edicaledical Drror Drror

%roses of are

($on Drror)

-esalahan dlm roses*t dicegah%elaks %lan action

tdk komlit

%akai %lan action yg

salah-rn /er/uat : commission-rn tdk /er/uat: omission

-eadian 9idak *iharakan F

!uatu keadian yg mengaki/atkan

cedera yg tdk diharakan ada

asien karena suatu tindakan

(CcommissionG) atau krn tdk

/ertindak (ComissionG),ketim/ang krn Cunderlying

diseaseG atau kondisi asien.

(KKP-RS)

-eadian $yaris edera F1. *t o/at Cc.i.G, tdk tim/ul (chance)

2. %lan, diket, di/atalkan (re8ention)

". *t o/at Cc.i.G, diket, /eri antiJnya

(mitigation)

2Unpre4enta(l

npre4enta(l

e3

2Pre4enta(le

re4enta(le

3



15

Medi5al

Err-r

Ad4ere E4ent

AE 6 T7

0earMiss

Pre>entable

/-

+;

1n2pre>entable

/-

+;(0on -rror)

1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,

National u!it "ffice, En#lan!, $%%&

$. Stu!!ert ', ello , a*an!e , an!+i K, Kac+alia , oon ,

Puopolo /, 0 rennan . laims. Errors, an! ompensation Payments in

e!ical alpractice /iti#ation. N En#l 2 e! 3&4516 ***.ne7m.or# ay 11, $%%8

8* 0 $%98* 0 $%9



16

e:adianTidak 7iharapkan 2 T73

2Ad4er,e e4ent3

!uatu keadian yg mengaki/atkan cedera yg tdk diharakan ada asien karena

suatu tindakan (CcommissionG) atau krn tdk /ertindak (ComissionG), ketim/ang

krn Cunderlying diseaseG atau kondisi asien. (KKP-RS)

T7 'an) tidak dapat di5e)ah 2Unpre4enta(le ad4ere e4ent3

!uatu -9* aki/at komlikasi yg tdk daat dicegah dgn engetahuan yg

mutakhir. (KKP-RS)

e:adian N'ari Cedera 2 NC3 2Near +i3

!uatu kesalahan aki/at melaksanakan suatu tindakan (commi&&ion) atau tdk

mengam/il tindakan yg seharusnya diam/il (omi&&ion), yg dt mencederai

asien, tetai cedera serius tdk teradi, @ krn Cke/eruntung anG (mis., asien

terima suatu o/at kontra indikasi tetai tidak tim/ul reaksi o/at), @@ krnGencegahanG (suatu o/at dgn o8erdosis lethal akan di/erikan, tetai staf lain

mengetahui I mem/atalkannya se/elum o/at di/erikan), @@@ atau GeringananG

(suatu o/at dgn o8erdosis lethal di/erikan, diketahui secara dini lalu di/erikan

antidotenya). (KKP-RS)



17

ealahan Medi

2Medi5al err-r,3

-esalahan yg teradi dlm roses asuhan medis yg mengaki/atkan atau /erotensi

mengaki/atkan cedera d asien. -esalahan termasuk gagal melaksanakanseenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yg salah utk mencaai

tuuannya. *t aki/at melaksanakan suatu tindakan (commi&&ion) atau tdk

mengam/il tindakan yg seharusnya diam/il (omi&&ion).(KKP-RS)

e:adian Sentinel

2Sentinel 4ent3

!uatu -9* yg mengaki/atkan kematian atau cedera yg seriusK /iasanya diakai utk

keadian yg sangat tdk diharakan atau tidak daat diterima seerti : oerasi ada

/agian tu/uh yg salah.

%emilihan kata CsentinelG terkait dgn keseriusan cedera yg teradi (mis. Amutasi d

kaki yg salah, ds/) shg ecarian fakta terhada keadian ini mengungkakan adanya

masalah yg serious d ke/iakan I rosedur yg /erlaku.(KKP-RS)



18

-pidemiologi +eselamatan Pasie-pidemiologi +eselamatan Pasie

T7

Ad4ere

E4ent

7ata0data

T7

Ad4ere E4ent



19

-2,400 years ago -

“Primum, non nocere” (“First, do no hrm”!

"i##ocrtes(460-335 $%!&

%rof !udigdo !astroasmoro :

edicine is a science of uncertainties

and an art of ro/a/ilities



20

R+AH !A-#9 : !D5A5+ D$#$3-A9-A$ +9+R+AH !A-#9 : !D5A5+ D$#$3-A9-A$ +9+

Proess of areProess of are OutomeOutomeStrutureStruture

;ualit' ;ualit'ualit'

!eak a6al 1B00 institusi R! selalu meningkatkan +9+ada keJ" elemen ts/ diatas : !tandar %elayanan,

%eneraan QA, 9Q, Q#, %eriinan, redentialing,

Akreditasi, #!7, Laldridge A6ard, %erformance

easurement, Lenchmarking, Hosital?linical

3o8ernance, linical #ndicator, DL, Dtik %rofesi ? R!.

am'n * * * * *&elal' ada -./ A1

: d b d + il



21

0ational /ademy of Sienes0ational /ademy of Sienes(3?<@)

0ational Researh 8ounil (3A3<)

0ational /ademy of -ngineering (3A

Intitute -f Medi5ine 0 IOM

2#&%!3

TO ERR IS HUMAN

O ERR IS HUMAN

.uildin) a Safer Health S'te+

uildin) a Safer Health S'te+

:adan B badan +eilmuan

a

p

-

a

n

a

p

-

a

n



22

(-on ., !orrigan 3, /onald&on S, ed&* .o err i& 'man: $'ilding

a &afer ealt &y&tem* Wa&ington, /*!*: ational Academy Pre&&, 2000*)

RS AE

(>50%krn ME

Mati !S

RS:A"misi#year

!S

RS:Matis$

AE#ME(Etra&o'asi

Mati s$

'ain

i

)o'ora"o

*

!tah(+2

2 % .. %

//. uta

44,000

-1,000

Estimasi

biaya: $17 -

- 3 :

4/,451-)aner :

42,26

-AIS :

+. 5+.

i 7e8

9ork(+14

/6 % +/. %

TO ERR IS HUMANTO ERR IS HUMAN

.uildin) a Safer Health S'te+.uildin) a Safer Health S'te+

5aoran5aoran

#nstitute of edicine J #7#nstitute of edicine J #7

9 /l 1 * t Ad D t i h lth f l t i9 /l 1 * t Ad D t i h lth f l t i



23

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004)

Stu"y Stu"y ous

("ate o a"missions

7o o

;os&

A"-mission

7o o

A"<

E<ent

A"<

E<ent

Rate(%

+!SA(7e89ork State

(;ar<ar" Me"ia'

=ratie Stu"y (+,2

2!SA (!tah-)o'ora"o

Stu"y (!)?S (+0

/!SA (!)?S+ (+0

4Austra'ia (@ua'ity in

Austra'ian ;ea'th)are Stu"y (@A;)S(/

5Austra'ia (@A;)S2(+0

.!3 (4

6enmark (+217e8 ea'an" .,6

+Aute are ;os&

(B14

2Aute ;os&(C2

/Aute ;os&(C2

4Aute ;os&(C2

5Aute ;os&(C2

.A ;os&(C-B00

6Aute ;os&(C1

/0 +5

+4 5.5

+4 5.5

+4 +6

+4 +6

+ 0+4

+ 06 . 56

++//

465

616

2/5/

+4

++

+6. 14

/1

/2

54

+..

+0.

++6

0+2

9a/le 1. *ata on Ad8erse D8ents in health care from se8eral countries9a/le 1. *ata on Ad8erse D8ents in health care from se8eral countries



24

St'art 1m&lie :5nternational Per&ecti6e& on Patient Safety,

ational A'dit Office, 1ngland, 2007

Stuy !ear "o#os

"o%ase

&E'

Pre(entable&E '

Pre(&E

' o) &E

%ali)ornia 1*75 +, +0., ,/. 0/7 1./*

"! State 1*, 51 01+1 / 0/*5 +5/0

ta2-%olo 1**+ + 1,700 +/* 0/* +/1

&ustralia 1** 1 1,17* 1./. /, /5

K 1*** + 101, 10/ 5/+ ,/1

3enmark +000 17 10*7 */0 /. ,0/0

"e4 ea +000 1+. 10/7 ,/ ,0/+%anaa +00+ +0 7,5 7/5 +/ 7/

6rane +00+ 7 77 1,/5 ,/0 +7/.

/>erage ! AC5? ?"A @"% @?"

9a/le 1 M Results of retrosecti8e case record re8ie6s(Re8ised)



25

* 891' ;n(ol(e

ignitary in<ury only

1,5+ %laim )iles re(ie4e

1,0. 8*7' ;n(ol(e in<ury 7 8' 3i not in(ol(e in<ury

"o <ugment error in

2 (N1O)

Error in

<<B ("O)

"o Error in

'1' ("O)

"o ayment in

"1 (<&O)

Payment in

(1O)

"o ayment in

2" (2O)

6igure 1/ =(er(ie4 o) t2e Relations2i among %laims> ;n<uries> Errors> an =utomes o) Litigation/For claims classified as involving dignitary injury only, a breach of informed consent was the only injury

alleged in the claim. Five of these claims resulted in payment.

Payment in

'" ("O)

"o ayment in

"0 (2O)

Payment in

1&' (2<O)

(-9*) (-$)

St'ddert /, ello , 8awande AA, 8andi .-, -acalia A, 9oon !,

P'oolo A, "rennan .A* !laim&* 1rror&, and !omen&ation Payment& in edical

alractice itigation* 1ngl 3 ed ;74<=> www*ne?m*org ay ==, 200@



26

-tiologi-tiologi

+;+;

+ejadian idak ;iharapkan+ejadian idak ;iharapkan

(/d>erse ->ent)(/d>erse ->ent)

Multi Caual The-r' <S=i Cheee>



27

Multi0Caual The-r' <S=i Cheee>

dia)ra+ 2Rea-n, #&&#3



28

;iagnosti• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi

• Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai• Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes

reatment• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi• Kesalahan metode pengunaan suatu obat• Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes ygabnormal• Asuhan yg tidak layak / diindikasiPre>enti>e

• Tidak memberikan terapi proflaktik• Monitoring atau ollo up yg tidak adekuat pd suatupengobatanOther• !agal melakukan komunikasi• Kegagalan Alat

• Kegagalan sistem lain

(eae, 'cian< awter&, Ann 8*< "rennan, .royen A*, et al*

Pre6enting edical 5n?'ry* 'al Re6 "'ll* =>(7):=44B=4>,

=>>;*)

7i+ana kealahan di(uat ? 2T'pe -f Err-r3



29

!uasana kondusif!uasana kondusif -9* di R!-9* di R!

9eknologi /anyak, /aru I teradi /er/agai interaksi.

Lanyak indi8idu yang terli/at dalam elayanan, sering

tumang tindih, komunikasi yang kurang antar staf.

9ingkat kearahan enyakit atau cedera yg tinggi. 5ingkungan yang cenderung mem/uat engalihan

erhatian.

-eutusan sering harus segera, karena tekanan 6aktu.

9ingginya 8olume kegiatan, flo6 asien tidak daat

dierkirakan. -elam/anan staf, kurangnya staf (o8erload).



30

ost ommon Root auses of edical Drrorsost ommon Root auses of edical Drrors

1.1. ommunication ro/lemsommunication ro/lems

2. #nadePuate information flo62. #nadePuate information flo6

". Human ro/lems". Human ro/lems

&. %atientJrelated issues&. %atientJrelated issues

'. 7rganiational transfer of kno6ledge'. 7rganiational transfer of kno6ledge. !taffing atterns?6ork flo6. !taffing atterns?6ork flo6

. 9echnical failures. 9echnical failures

<. #nadePuate olicies and rocedures<. #nadePuate olicies and rocedures

(AHR P'$lication o* 04CR8007, /ecem$er 200;* )

CAgency for Healtcare Re&earc and 'alityC



31

#@

@

Maalah k-+unikai

%enye/a/ yang aling umum teradinya medical errors.

a. -egagalan komunikasi: 8er/al ? tertulis, miskomunikasi

antar staf, antar shift /. #nformasi tidak didokumentasikan dgn /aik ? hilang

c. asalah komunikasi : tim layanan kesehatan di 1 lokasi,

antar /er/agai lokasi, antar tim layanan dgn ekera non

klinis, I antar staf dengan asien

2.2. Aru inf-r+ai 'an) tidak adekuat

a. -etersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskana. -etersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan

keutusan entingkeutusan enting

/. -omunikasi teat 6aktu I daat diandalkan saat em/erian/. -omunikasi teat 6aktu I daat diandalkan saat em/erian hasil emeriksaan yang kritishasil emeriksaan yang kritis

c. -oordinasi instruksi o/at saat transfer antara unitc. -oordinasi instruksi o/at saat transfer antara unit

d. #nformasi enting tidak disertakan saat asien ditransfer kd. #nformasi enting tidak disertakan saat asien ditransfer k

unit lain ? diruuk ke R! lainunit lain ? diruuk ke R! lain

(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality-



32

$@ Maalah S7M

a. 3agal mengikuti ke/iakan, !7% dan roses2 /. *okumentasi su/otimal I la/eling sesimen yang /uruk

c. -esalahan /er/asis engetahuan, staf tidak unya

engetahuan yg adekuat, utk setia asien d saat

dierlukan

@

@ Hal* 'an) (erhu(un)an den)an paien

a. #dentifikasi asien yang tidak teat

/. Asesmen asien yang tidak lengka

c. -egagalan memeroleh consent d. %endidikan asien yang tidak adekuat




33

B@ Tranfer pen)etahuan di ru+ah akit

a. -ekurangan ada orientasi atau training /. 9ingkat engetahuan staf utk alankan tugasnya

c. 9ransfer engetahuan di R! endidikan dimana ara

dokter dlm endidikan terlalu sering dirotasi ke /anyak

/agian


8@ P-la S7M 6 alur ker:a

a. %ara *r, %era6at, dan staf lain si/uk karena !* tidak

memadai/. %enga6asan ? !uer8isi yang tidak adekuat



34

%@ e)a)alan tekni

a. -egagalan alat ? erlengkaan : oma infus, monitor

/. -omlikasi ? kegagalan imlants atau grafts

c. #nstruksi tdk adekuat, eralatan dirancang secara /uruk /isa

se/a/kan asien cedera

d. -egagalan alat tdk teridentifikasi secara teat s/g dasar

cederanya asien, I diasumsikan staf yg /uat salah

e. RA yg lengka, sering tamilkan kegagalan teknis, yg mula2

tdk tamak, tai teradi d suatu -9*

"@ e(i:akan dan pr-edur 'an) tidak adekuat

a. %edoman cara elayanan daat meruakan faktor enentu

teradinya /anyak medical errors

/. -egagalan dlm roses layanan dt ditelusuri se/a/nya d

/uruknya dokumentasi, /ahkan tdk ada encatatan, atau

!7%2

klinis yang inadekuat

(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality



35

;iperlukan;iperlukan

;islosure D ransparansi;islosure D ransparansi

d>erse ->ent 6 Medial -rrod>erse ->ent 6 Medial -rro

pada Patient Safetypada Patient Safety

(#ithin a safe learning en>ironment)(#ithin a safe learning en>ironment)



36

L r o s u r

4 A

H 7

u t k u m

u m

(4AH7 :

4oint ommission

on Accreditation ofHealthcare

7rganiation)

#n a Hosital :

Lecause there arehundreds of

medications, tests

and rocedures,

and many atients

and clinical staffmem/ers in a

hosital, it is Puite

easy for a mistake

to /e made. . . .



37

Hillary Rodam !linton and "arac# O$ama :

Caking %atient !afety the enterieceof edical 5ia/ility ReformG

3*ew $ngl + ed 5.;2/ www)ne%)org ay 25, 20061

Malpractice suits often resultwhen an unexpected adverseoutcome is met with a lack ofempathy from physicians and

a withholding of essentialinformation.

di l $%!A $H! 200' di l $%!A $H! 200'



38

edical error: $%!A M $H!, 200'edical error: $%!A M $H!, 200'

My mistake

E(eryone makes mistakes/ ?2en atients are2arme> all t2ose in(ol(e @ sta))> )amilies an

atients @ an )eel e(astate/

;t isnAt easy to be oen an 2onest 42en

t2ings go 4rong/ !ou may 4orry t2at youAll

be blame or t2at your areer 4ill su))er/ But

t2e "#S an only learn 2o4 to re(ent errors

i) you seak u 42en you make a mistake/

#ere> some o) t2e most senior an in)luential

otors )rom aross t2e ountry s2are t2eir

mistakes an t2e lessons t2ey learne

)rom t2em/

edical error: $%!A M $H! 200'edical error: $%!A M $H! 200'



39

edical error: $%!A M $H!, 200'edical error: $%!A M $H!, 200'

&s ; emtie t2e syringe> ;

realise 4it2 2orror t2at ;A

ike u t2e 4rong oneA

; mae an inision o(er 42at ;

took to be a (ein/ &s ; 2ooke

t2e (essel> ; realise t2at it 4as

t2e ommon eroneal ner(eA

; suenly realise t2at ;A ut in

)ar too mu2 2earinA

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

President, Royal College of Surgeons of England

Chairman, British Medical Association



40St'art 1m&lie :5nternational Per&ecti6e& on Patient Safety,

ational A'dit Office, 1ngland, 2007

'#e must enourage physiians 6

other health professionals to report6 e>aluate medial errors Eithin asafe learning en>ironment" #ebelie>e that this legislation Eill help

us take an important step toEardaomplishing this goal*

Thomas R. Russel, MDExecutive Director of the American

ollege of !urgeons



41

%atient !afety Dducation for edical

!tudents: Reort of " ears of a urriculum at$e6 ork edical ollege

%resenters: 4oseh 5. Hal/ach, .*., .%.H.

#nstitution: *eartment of amily edicineK $e6 orkedical ollege, alhalla, $e6 ork

oJAuthor: 5aurie !ulli8an, %h.*., .!.=.

Co!yright 4 2006 %erican cade%y of a%ily

hysicians7o%e 8 rivacy olicy 8 Contact 9s

e%&ers 8 esidents 8 Students 8 atients 8 ress

- i l



42

-esimulan

1. R! meruakan institusi dgn kerumitan ? komleksitas

yang adat

2. !afety adalah masalah yang tersem/unyi

". *ata =H7 menyimulkan -eadian 9idak *iharakan

(-9*) ? Ad8erse e8ent di R! adalah masalah yang serius

&. %ermasalahan -9* ada keselamatan asien meruakan

isu glo/al'. %aradigma /aru : utk menekan -9* : -eter/ukaan,

%elaoran #nsiden, Analisis I Lelaar, -em/angkan !olusi,

-em/angkan -omunikasi dgn asien

. !edikitnya 10 asal -odersi menuntun R! untuk M Cirst,do no harmG menerakan !istem -% R!, 5angkah

enuu -% R! dan !tandar -% R!



43

+erangka kerja

+omprehensif+eselamatan Pasien

Rumah Sakit

M j Ri ik R h S kitM j Ri ik R h S kit



44

Manajemen Risiko Rumah SakitManajemen Risiko Rumah Sakit

Paradigma baru -RM (-nterprise Risk Management) yangParadigma baru -RM (-nterprise Risk Management) yang

mendasari Manajemen Risiko Rumah Sakit &mendasari Manajemen Risiko Rumah Sakit &

Manajemen Risiko RS adalahManajemen Risiko RS adalah

• suatu kerangka kerja 6 kerangka berpikirsuatu kerangka kerja 6 kerangka berpikir

manajemen nansial, manajemen operasional danmanajemen nansial, manajemen operasional dan

manajemen strategismanajemen strategis

• yang fokus pada identikasi, pengelolaan danyang fokus pada identikasi, pengelolaan dan

pemanfaatan berbagai risiko di RSpemanfaatan berbagai risiko di RS

• sehingga RS memperoleh keuntungansehingga RS memperoleh keuntungan

kompetetif"kompetetif"

Risiko adalah modal (apital)Risiko adalah modal (apital)

Risiko memang seara klasik berpotensi negatif,Risiko memang seara klasik berpotensi negatif,

tetapi sebenarnya memiliki karateristik 'protable*tetapi sebenarnya memiliki karateristik 'protable*

Ro"erta aroll, editor # Risk Management $and"ookRo"erta aroll, editor # Risk Management $and"ookfor $ealth are %rgani&ations, 'th edition,for $ealth are %rgani&ations, 'th edition,

(ossey )ass, *++' (ossey )ass, *++'



45

H-p

-p

Rikik

M)t

)t

PatientPatient

R"Risk R"Risk MedialMedial

StaFStaF

R"RisksR"Risks

-mployee-mployee

R RisksR Risks

PropertyProperty

R RisksR Risks

OtherOther

RisksRisks

atient atient

!afety !afety

Health Risk gt for H7 ?Health Risk gt for H7 ?

Hos : Health are Risk gtHos : Health are Risk gt

is concerned 6ith ais concerned 6ith atremendous 8ariety of issuestremendous 8ariety of issues

and situations that hold theand situations that hold the

otential for lia/ility orotential for lia/ility or

casualty loses for ancasualty loses for an

organiationorganiation

%atient safety : !uatu sistem

dimana R! mem/uat asuhan

asien le/ih aman, mencegahteradinya cedera yg dise/a/kan

oleh kesalahan aki/at

melaksanakan suatu tindakan atau

tidak mengam/il tindakan yg

seharusnya diam/il.

Ro$erta !aroll, editor : Ri&# anagement Hand$oo#

for Healt !are OrganiDation&, 4t edition, 3o&&ey"a&&, 2004

$ospital Risk Mgt



46

H-pital

-pital

Safet'afet'

-f

The

Patient -f

The

Health Care

-rker

-f

The

/a5ilitie

-f

The

En4ir-n+ent

-f

The

.uine

$ospital Risk Mgt



47

R+AH !A-#9 : !D5A5+ D$#$3-A9-A$ +9+R+AH !A-#9 : !D5A5+ D$#$3-A9-A$ +9+

Proess of areProess of are OutomeOutomeStrutureStruture

;ualit' ;ualit'ualit'

!eak a6al 1B00 institusi R! selalu meningkatkan +9+ada keJ" elemen ts/ diatas : !tandar %elayanan,

%eneraan QA, 9Q, Q#, %eriinan, redentialing,

Akreditasi, #!7, Laldridge A6ard, %erformance

easurement, Lenchmarking, Hosital?linical

3o8ernance, linical #ndicator, DL, Dtik %rofesi ? R!.

am'n * * * * *&elal' ada -./ A1

1paya 1mum (+lasik) +eselamatan Pasien1paya 1mum (+lasik) +eselamatan Pasien



48

1paya 1mum (+lasik) +eselamatan Pasien1paya 1mum (+lasik) +eselamatan Pasien9OrganisasiDManajemen3" Regulasi RS" Regulasi Profesi (11 Pradok, ++I, M+;+I)

@" Standar Gan RS%" Standar Profesi, 7ood Professional Pratie, -:

Pratie5" 7ood 8orporate 7o>ernane, +omite -tik RS<" 7ood 8linial 7o>ernane, +omite Medis, +omite

-tik, Medial /udit, 8linial Indiator, 8redentiallingC" +onsep 6 ->aluasi Mutu & H/, HM, P;8/,/kreditasi, ISO

?" Sistem Rekam Medis, Informed onsentA" dsb

9Pelayanan3" Pengendalian Infeksi 0osokomial" Safe blood transfusion@" Gan Peristi%" $ospital Pharmay, Penggunaan obat rasional

5" Gan .aboratorium, Radiologi (;D, hD), Penunjang



49

1paya +husus (:aru) +eselamatan Pasien1paya +husus (:aru) +eselamatan Pasien9ujuh .angkah Menuju +eselamatan Pasien3" :angun kesadaran akan nilai +P

" Pimpin dan dukung staf anda@" Integrasikan akti>itas risiko%" +embangkan sistem pelaporan5" .ibatkan dan berkomunikasi dengan pasien<" :elajar dan berbagi pengalaman tentang +PC" 8egah edera melalui implementasi sistem +P

9Standar +eselamatan Pasien

I" $ak pasienI" $ak pasien

II" Mendidik pasien dan keluargaII" Mendidik pasien dan keluarga

III" +eselamatan pasien dan asuhan berkesinambunganIII" +eselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

IJ" Penggunaan metoda2metoda peningkatan kinerja, untukIJ" Penggunaan metoda2metoda peningkatan kinerja, untuk

melakukan e>aluasi dan meningkatkan keselamatan pasienmelakukan e>aluasi dan meningkatkan keselamatan pasien

J" Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatanJ" Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan

pasienpasien

JI" Mendidik staf tentang keselamatan pasienJI" Mendidik staf tentang keselamatan pasien

JII"+omunikasi merupakan kuni bagi staf untuk menapaiJII"+omunikasi merupakan kuni bagi staf untuk menapai

keselamatan pasienkeselamatan pasien

*@@



50

Siklu e)iatan eela+atan

iklu e)iatan eela+atan

Paien

aien

Upa'a 7ia)n-tik D S-lui

pa'a 7ia)n-tik D S-lui

1an RSan RS

'an) le(ih

an) le(ih

a+an

+an

$S, 2006

PelaporanPelaporan

InsidenInsiden

/nalisisD:elajar/nalisisD:elajar

RisetRiset

PengembanganPengembangan

SolusiSolusi

PanduanPanduan

PedomanPedoman

StandarStandar

PelatihanPelatihan

SeminarSeminar

Implementasi 6Implementasi 6

''Measurement*Measurement*

PatientPatient

In>ol>ementDIn>ol>ementD

8ommuniatio8ommuniatio

nn

•Risk 7radingRisk 7rading

Matri=Matri=•Risk /nalysis &Risk /nalysis &

R8/,R8/,

KM-/KM-/*@

@

$@

@

@@

B@

@

8@

@

#

@

$@@

+erangka +erja +omprehensif +PRS+era

ngka +erja +omprehensif +PRS



51

1paya 1mum1paya 1mum

(+lasik)(+lasik)

+eselamatan+eselamatanPasienPasien

9OrganisasiDManajemen9Pelayanan

T7

NC

+erangka +erja +omprehensif +PRS+erangka +erja +omprehensif +PRS

1paya +husus1paya +husus

(:aru)(:aru)

+eselamatan+eselamatanPasienPasien

9C .angkah +P9Standar +P

Siklus +egiatan +P1paya ;iagnostik2Solusi3"Pelaporan Insiden,

"/nalisisD:elajar,@"Pengembangan Solusi,

%"PanduanDPedoman,5"PelatihanDSeminar,

<"ImplementasiDMeasurement

RisikoRisiko RisikoRisiko

#@

@

*@

@

$@

@

H-pital

Rik

Mana)e+ent



52

ujuan Sistem +eselamatan Pasien

RS

1. 9ercitanya /udaya keselamatan asien di R!

2. eningkatnya akunta/ilitas R! terhada

asien dan masyarakat". enurunnya -9* di R!.

&. 9erlaksananya rogram2 encegahan

sehingga tidak teradi engulangan -9*"'#' Pand'an a&ional -e&elamatan Pa&ien R'ma Sa#it,/e-e& R5, 200@



53

Pengorganisasian

Sistem +eselamatan Pasien RS

" erkait dengn Manajemen Mutu danManajemen Risiko RS

" /suhan Pasien D Patient 8are PatientSafety ada ditangan 'Padat Profesi* di

berbagai unit 'point of are* dengan

ujung tombak & ;okter 6 PeraEat " Pelayanan +eselamatan Pasien dapat

menjadi '1nggulan*



54

<.la+in) -r Safet' Culture <

%rocess of care%rocess of care 7utcome7utcome!tructure!tructure : AD

CLlaming cultureG-%engaduan, 9untutan

-9uduhan CalraktekG(%id?%erd)

J%roses Hukum:%olisi,%engadilan

JLlo6Ju ass edia, B0O

%u/likasiJoini negatif

-C%ertahanan R!G :-%engacara-R!?*r : Asuransi

-9untutan /alik

J *s/

C!afety cultureG

-Culture-e!orting

-<earning ?Analysis?Research

-=>-&ased Standard-(uideline

-%!le%entasi,onitor

-atient nvolve%ent

ostly

-ec'rigaan mening#at

-eercayaan mening#at

ost: #n8esment

Quality Quality Quality

R!:R!:

9ema : em/angun -eercayaan9ema : em/angun -eercayaan

asyarakat keada Rumah !akitasyarakat keada Rumah !akit

Pengalaman dunia penerbangan 2 :ritish



55

Pengalaman dunia penerbangan :ritish/irEays &bila laporan meningkat proses belajarinsiden risiko tinggi 6 medium menurun LLL"

(Seven steps to patient safety, n overvie* #ui!e for N9S staff. Secon! print pril $%%4)(Seven steps to patient safety, n overvie* #ui!e for N9S staff. Secon! print pril $%%4)

.aporan

.aporan

InsidenInsiden

Risk tinggiRisk tinggi6medium6medium



56

1ni>ersity of Mihigan $ealth System&



57

y g y• Menerapkan Medial -rror ;islosure Program pd th!!• Penghematan di in>est ke 'automation patient2safety

reporting systems*"• Sejak program tsb telah bertambah 'pratiingliniians

and faulty members in high2risk elds suh asobstetrisBgyneology and neurosurgery*"

Hillary Rodam !linton and "arac# O$ama : % aking %atient !afety the enteriece

of edical 5ia/ility ReformG

3*ew $ngl + ed 5.;2/ www)ne%)org %ay 25, 20061

&nnual litigation

osts

&(erage time

Co resolution

=) laims D

la4suit

"o o) laims Dla4suit

$ Million

$ 1 Million

+0/7 Mont2s

*/5 Mont2s 8,.'

+.+

11, 8,'



58

P-0-R/P/0P-0-R/P/0

+-S-./M//0 P/SI-0+-S-./M//0 P/SI-0R1M/$ S/+IR1M/$ S/+I

3)" 141$ ./07+/$ M-0141+-S-./M//0 P/SI-0 R1M/$ S/+I

)" S/0;/R +-S-./M//0 P/SI-0R1M/$ S/+I



59

PenilaianPenilaian

pengukuranpengukuran

Ru+ah Sakit

Site+ Panduan %L P Standar

P RS

PenerapanPenerapan

Akreditai RS

B

#* F #

#8 F #

•PelaporanPelaporan InsidenInsiden•MonitoringMonitoring

->aluasi->aluasi

P RS

G

Peta Iniden P

G

Analii P

GS-lui P

;nstrumen

&kreitasi KP

'ake home message*



60

Sistem +eselamatan Pasien RS

3" Merupakan Integrasi dari semuakomponenasuhan pasien, 6 merupakan bagian daripenerapan Manajemen Mutu Pelayanan

sertaManajemen Risiko

" Perlu Pelaporan Insiden dalam lingkungan

budaya pembelajaran yang aman (:lame2Kreeulture)

@" Melakukan /nalisis dan menari Solusi

'ake home message*

3"3"



61

C Manfaat PenerapanSistem +eselamatan Pasien

3" :udaya Safety meningkat dan berkembang"

-)lame/ree culture 0 Reporting culture 0 1earning culture

223

" +omunikasi dengan pasien berkembang"@" +; menurun" Peta +; selalu ada dan

terkini"%" Risiko +linis dan menurun"

5" +eluhan dan .itigasi berkurang"<" Mutu Pelayanan meningkat"C" 8itra RS dan +eperayaan masyarakat

meningkat, diikuti +eperayaan ;iri yangmeningkat"

""

+ i + l



62

+omite +eselamatanPasien Rumah Sakit 2 ++P2++P2

RSRS

Mengapa



63

Mengapa+omite +eselamatan Pasien Rumah Sakit

(Sifat & 0asional)

:elajar dari dunia />iation dan Oupational $ealth 6Safety, '+;* berupa keelakaan penerbangan,

keelakaan kerja menurun, karena peran

S-0R/.IS/SI dalam hal & kebijakan, penanganan

pelaporan, kajian D analisis" 8ontoh & badan K//

(Kederal />iation /geny), O$S/ (Oupational $ealth6 Safety /geny)

Pada +eselamatan pasien, badan yang menangani & diInggris 0PS/ (0ational Patient Safety /geny),/merika & peran sentral pada /$RH (/geny for

$ealthare Researh 6 Huality), /ustralia & Australianouncil for !afety I Huality in $ealth 8are, +anada &0S8PS (0ational Steering 8ommittee on PatientSafety), Malaysia & Patient Safety 8ounil, dsb"

;i Indonesia & +omite +eselamatan Pasien RumahSakit, dibentuk oleh P-RSI melalui keputusan Raker diSurabaya Maret !!5, S+ Pembentukan tgl 3 4uni !!5

%D5#$*+$3



64

%D5#$*+$3

*irektur 4enderal %elayanan edik *eartemen -esehatan R#

%D$A!DHA9

=etua 9%u% $S 9S?

=etua =$S 9S?

=etua =S 3=o%isi #reditasi S1

%D$3+R+!

=etua %erang#a! nggota : 'r. Nico . /umenta, K. Nefro,

@a#il =etua %erang#a! nggota : 'r. #s. 2o+an . Sale+, Sc

@a#il =etua %erang#a! nggota : 'r. oe!i+artono, 9

Se#retaris %erang#a! nggota : 'R. Ro<ia+ Kusumapra!7a, SK, 9

Se#retaris %erang#a! nggota : 'r. /u*i+arsi+, Sc

Lidang -aian -eselamatan %asien

=oordinator %erang#a! nggota : 'r. le= Papilaya, 'P9

@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'R. 'r. 9er<utanto, Sp>, S9, >aclm

@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'r. ?asista u!i*aluyo, 9

Lidang %rogram -eselamatan %asien=oordinator %erang#a! nggota : 'r. u<i Re<sopro!7o, Sp"

@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'r. race >relita,

@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'r. 9. Natsir Nu#ro+o, Sp", .Kes

Lidang %endidikan dan %elatihan

=oordinator %erang#a! nggota : 'r. Ro;;y an!iari SpRa!

@a#il =oordinator %erang#a! nggota : 'R.'r. Sutoto, .Kes

A$3379A



65

'r. !i; . a+ya, RS

'r. Samsi 2aco;alis, Sp

'r. >ari! 9usain, Sp(K)

'r. . Pan!u Setia*an, SpK2

'r. I*an '*ipra+asto, .e!.Sc, P+''r. 9ermansyur Karto*isastro, Sp'

'r. 9.. Sanoesi am;unan, SpP',KR

'r. Koesno artoatmo!7o, Sp,

'r. arius ?i!7a7arta, SE

'r. 9anna Permana Su;ane#ara, RS

'r. u!!y 9? @toyo, RS'r. Ro;ert Imam Sute!7a

9.. li a+er Parason#, S9, +um

'r. 7an!ra . !itama, SpP(K), RS

'r. untur am;an# 9amur*ono, Sp

'r. @ntun# S. Suseno, .Kes

'r. u!i Sampurna, Sp>, S9

2o+anna Ka*onal, SIP, A.RN

/aurensia /a*intono, Sc

'r#.9.E!i Sumar*anto,

'R.'r.In#erani Su7ana Pra*ira, SK

er ma aser ma as



er ma aser ma as

hh /tas/tas

perhatiannyaperhatiannya

% D R ! # J - A R !

--%JR!

-omite -eselamatan %asien Rumah !akit

Bahan Kuliah Patien Safety

Documents