Pada Ny “ H “ dengan CHF + Kardiomipaty + Asites
Peritonitis TBDI Ruang ICU RSU Bahtermas
Sultra
Oleh: Riza Rosdiana, S.Kep
KASUSKASUS PENGKAJIAN
Pada tgl 19/7/2015 pkl 14.00, klien dtg ke UGD RSU
Bahteramas dgn pengantar rujukan dr RSUD Buton utara,
kemudian dirawat inap di ruang Mawar & pada tgl
20/7/2015 pukul 20.00 klien masuk di ruang ICU, pd saat
pengkajian tgl 21/7/2015 diperoleh keluhan sjk 10 hr yll
klien sesak nafas, pola napas cepat dangkal, nyeri perut
dgn riwayat keluhan P: adanya penumpukan cairan, Q:
nyeri tertusuk tusuk tembus belakang, R: abdomen, S: 8
berat, T: Hilang timbul, perut membesar dgn lingkar perut
130 cm, nyeri dada sdh tdk dirasakan, BB 49 kg, TB 160
cm, kesadaran CM,
LANJUTAN :
KU lemah, klien sesak nafas jika melakukan aktivitas, klien tdk
dpt berbaring terlentang, klien nyaman dgn posisi high fowler,
Obs. TTV: TD :12I/90 MmHg, N.122 x/m. S: 38,5 C. P: 36 x/m
saturasi O2 98%. Tampak konjungtiva anemis, membran
mukosa bibir kering, CRT > 3 dtk, JVP < 5 cm, klien tampak
pucat, bunyi jantung S1/S2 abnormal, pernapasan
ronchi,peristaltik usus 18 x/m. Terpasang infus Nacl 0,9% 18
tpm, O2 nasal kanul 3 lpm, terpasang kateter urin.
PEMERIKSAAN LAB:
A. Data laboratorium yg berhubungan
Hasil lab pd tgl 19/7/2015
WBC 19,97 + 10^3/uL nilai rujukan 4.00-10.00
PLT 456 + 10^3/uL nilai rujukan 150-400
RDW-CV 18,1 + % nilai rujukan 10.0-15.0
NEUT 17.05 + 10^3/uL 85.3 %. Nilai rujukan 52.0-75.0
Kesan : Trombositosis
LANJUTAN
• Hasil LAB Tgl 19/7/2015
• Natrium (Na) 148.0 nilai rujukan 135-145 Mmol/L
• Kalium (K) 3.02 nilai rujukan 3,5-5,5 Mmol/L
• Clorida 98,7 nilai rujukan 98-108 Mmol/L
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hasil foto toraks
•Gerakan bronkovaskuler dbn
•COR : CTI membesar
•Sinus diafragma dbn
kesan : Kardiomiopaty
LANJUTAN
Hasil USG Abdomen Tgl 19/7/2015
•Tampak echo cairan bebas Intra Abdominal yg banyak disertai multiple septase
•Hepar, GB, Lien, pancreas, ke 2 ginjal,uterus dbn
Kesan : Asites, peritonitis TB
LANJUTAN
• Hasil EKG tgl 19/7/2015
• Sinus tachycardia
• T. wave abnormality
• Inferior ischemia
• Abnormal EKG
TERAPI
Terapi yang diberikan :
•Nacl 0,9 % 18 tpm Furusemide 200 mg/hari
•Candesartan 8 0-0-1 Capidal 75 0-1-1
•Ceftriaxon 2 gr/hr/IV pethidin 2,5 mg/bila perlu
•Aspar-K 1-0-1 Digoxin 0,25 1-0-1
•Ranitidin 1A/12 Jam/Iv
•Viip Albumin 2-2-2
•Sanmol Drip 2x1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis
otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume
paru
3. Nyeri akut b/d proses penyakit
LANJUTAN
4. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara
suplai O2/Kebutuhan,kelemahan umum
5. Kelebihan volume cairan b/d menurunnya laju
filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)
6. Ketidakefektifan termoregulasi b/d Proses penyakit
7. Ansietas b/d kurang pengetahuan
INTERVENSI KEPERAWATANHari/ Tgl
Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)
21/7/2015
Penurunan curah jantung
(00029)
Noc:•Circulation status•Vital sign statusKriteria hasil•TTV dlm rentang normal•Dapat mentoleransi aktivitas•Tidak ada edema paru,perifer dan tdk ada asites
Cardiac care•Evaluasi adanya nyeri dada•Catat tanda dan gejala penurunan CO•Monitor Status Pernapasan yg Menandakan gagal Jantung•Monitor toleransi aktivitas klienVital sign monitoring•Monitor TD,N,S,RR•Monitor Warna Dan Kelembaban Kulit•Monitor Pernapsan Abnormal
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
Noc :•Respiratory status: ventilation•Respiratory status: airway patenciKriteria Hasil :•Tanda-tanda vital dalam batas normal. nadi, suhu pernafasan.•Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yg bersih
Airway management•Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan•Posisikan Klien Untuk Memaksimalkan Ventilasi•Keluarkan Sekret Dgn Batuk Atau SuctionOxigen terapy•Atur peralatan oksigenasi•Berikan O2 nasal kanulVital sign monitoring•Monitor Td, N, Rr, S
Hr/ Tgl
Diagnosis Kriteria hasil ( NOC )
Intervensi (NIC)
INTERVENSI KEPERAWATAN
3 Nyeri akut
00132
Noc : •Pain level•Pain control•Comfort levelKriteria Hasil :•Mampu mengontrol nyeri•Melaporkan bahwa nyeri berkurang•Mampu mengenali nyeri•Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Pain managemen•Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif•Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan•Ajarkan tentang teknik nonfarmakologiAnalgesic administration•Cek riwayat alergi terhadap obat•Berikan obat sesuai inidkasi•Inj.ranitidine 1A/IV/12 jam
Oxigen terapy•Pertahankan jalan nafas yg paten•Atur peralatan oksigenasi•Berikan O2 nasal kanul•Vital sign monitoring•N, RR, S
Hari/ Tgl
Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)
INTERVENSI KEPERAWATAN
4. Intoleransi Aktivitas
Noc :•Energi Konservation•Aktivity Tolerance•Self care ADLsKriteria Hasil :•Berpatisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai dgn peningkatan TD,N,RR•Mampu melakukan aktivitas sehari hari scr mandiri
Aktivity Therapi •Kolaborasi dgn tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yg tepat•Bantu klien dalam memenuhi ADLs nya•Bantu klien/keluarga mengidentifikasi aktifitas yg disukai
Hari/ Tgl
Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)
INTERVENSI KEPERAWATAN
5 Kelebihan volume cairan
Noc :•Electrolit and acid base balance•Fluid balance•HydrationKriteria hasil:•Terbebas dr edema, asites•Bunyi nafas bersih tdk ada dyspnea/ortopneu•Terbebas dari kelelahan,kecemasan atau kebingunan
Fluid managemen•Pertahankan catatan intake dan output yg akurat•Monitor indikasi kelebihan cairan•Kolaborasi pemberian diuretic sesuai intruksiFluid monitoring•Catat secara akurat intake dan output•Monitor BB
Hari/ Tgl
Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)
INTERVENSI KEPERAWATAN
6 Ketidak efektifan termoregulasi
Noc :•Hidration•Adherence behavior•Immune status•Risk control•Risk detektionKriteria Hasil :•Keseimbangan antara produksi panas yg diterima,dan kehilangan panas.•Temperature stabil: 36,5 C-37 C
Temperature regulation (pengaturan suhu)•Monitor suhu miminal 2 jam•Monitor tanda-tanda hipertermi•Monitor TD,N,RR,warna dan suhu kulit•Berikan antipiretik jika perlu oSanmol drip 2x1oInj.ceptriaxon 2 gr/12 jam IV
Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)
INTERVENSI KEPERAWATAN
7 Ansietas NOC:Anxiety self controlanxieteylevelCopingkriteria hasil :•klien mampu mengungkapkan gejala cemas•Mengidentifikasi,mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas•Vital sign dlm batas normal
Anxiety reduction (penurunan kecemasan)•Gunakan pendekatan yg menenangkan•Jelaskan semua prosedur dan apa yg dirasakan selama prosedur•Dengarkan dgn penuh perhatian•berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit
Hari/ Tgl
Diagnosis
NOC Intervensi (NIC)
INTERVENSI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASIImplementasi yg dilakukan setiap shif pada tgl 21,22,23 juli 2015 adalah
1.Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2.Memandikan klien
3.Membantu klien mengganti baju,mengganti pampers dll,
4.Melakukan observasi TTV TD, N, S, P setiap jam
5.Membantu klien untuk makan dan minum
6.Memonitor respirasi dan 02 tiap jam
7.Memberikan obat sesuai dgn indikasi
8.Mendengarkan dengan sepenuh hati keluhan klien dan apa yg menjadi kecemasan klien
9.Melakukan komunikasi terapeutik kepada klien
10.Memberikan HE tentang penyakitnya
11.Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien
EVALUASIHr/tgl
Diagnosa keperawatan/
Kode
EVALUASI KEPERAWATAN
1. Penurunan Curah Jantung(00029)
S. Klien mengatakan masih sesak nafas Klien mengatakan tdk dpt melakukan aktivitasO. Klien tampak lemah Klien tampak asites Klien tampak sesak nafas Obs. TTV : TD: 124/90 MmHg N: 128 x/m P. 36 x/m, S: 38.5 CA.Masalah penurunan curah jantung klien belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan
EVALUASIHr/tgl
Diagnosa keperawatan/
Kode
EVALUASI KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
S. Klien mengatakan sesak nafas Klien mengatakan tdk dpt berbaring terlentang Klien mgatakn nyaman dgn posisi high fowler O. Klien tampak lemah Klien tampak sesak nafas P: 36 x/m Klien tampak dgn posisi high fowler Klien tampak menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm A.Masalah Ketidakefektifan pola nafas klien belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan
EVALUASIHr/tgl
Diagnosa keperawatan/
Kode
EVALUASI KEPERAWATAN
22/7/15
Nyeri akut (00132)
S. • Klien mengatakan nyeri pada perut• Klien mengatakan perutnya semakin
besar• Klien mengatakn nyerinya seperti
tertusuk tusuk dan tembus kebelakang
O. Klien tampak lemah Klien tampak meringis menahan nyeriA. Masalah nyeri belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan
EVALUASIHr/tgl
Diagnosa keperawatan/
Kode
EVALUASI KEPERAWATAN
22/7/15
Intoleransi aktivitas
S. • Klien mengatakan belum dapat
melakukan aktivitas• Klien mengatakan masih sangat lemahO. Klien tampak lemah Klien tampak segala aktivitasnya
dibantuA. Masalah intoleransi aktivitas klien
belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan
EVALUASIHr/tgl
Diagnosa keperawatan/
Kode
EVALUASI KEPERAWATAN
22/7/15
Kelebihan volume cairan
S. • Klien mengatakan perutnya semakin
besar• Klien mengatakan perutnya terasa
penuh dan membuat sesakO. Perut klien tampak besar Lingkar perut klien 130 cm dgn BB 49
kg.A. Masalah kelebihan volume cairan klien
belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan
EVALUASIHr/tgl
Diagnosa keperawatan/
Kode
EVALUASI KEPERAWATAN
22/7/15
Ketidakefektifan termoregulasi
S. • Klien mengatakan sejak 10 hr yll
demam• Klien mengatakan demam naik turun O. • Kulit klien teraba hangat• Membran mucosa bibir kering• Klien tampak pucat• Konjungtiva anemis• Obs suhu 38,5CA. Masalah Ketidakefektifan termoregulasi
klien belum teratasiP. Intervensi dilanjutkan
EVALUASIHr/tgl
Diagnosa keperawatan/
Kode
EVALUASI KEPERAWATAN
22/7/15
Ansietas S. • Klien mengatakan cemas dan takut
penyakitnya tdk sembuh• Klien mengtakan tidak mengetahui
penyakit yg dialaminyaO. • Kulit tampak cemas dan gelisah• Klien tampak bertanya Tanya tentang
penyakitnyaA. Masalah ansietas klien belum
teratasiklien belum teratasiP. Intervensi dilanjutkan
LANJUTAN
Untuk Evaluasi Tgl 21,22 juli 2015 Masalah klien belum teratasi.
Tetapi Pada Hari Ke 3 Perawatan atau hari ke 4 klien dirawat diruang ICU tgl 23 juli 2015 Masalah Diagnosa keperawatan ketidakefektifan Termoregulasi, ansietas teratasi. Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi dgn bantuan posisi high fowler & bantuan O2 3 Lpm klien dapat bernafas 24x/Menit, masalah keperawatan penurunan curah jantung,nyeri akut, intoleransi aktivitas,kelebihan vol cairan belum teratasi dan intervensi dilanjutkan diruang rawat inap. dan pada pukul 12.30 klien dipindahkan keruang rawat inap mawar.
“Mom and Dad, I'm Very Proud of you”