APLASIA MEDULARy Grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan

por:

Pancitopenia.

Mdula sea con grado variado de hipocelularidad.

Sin evidencia de infiltracin neoplsica ni de sndrome mieloproliferativo.

y Pueden ser parciales o globales; estas ltimas afectan las tres

lneas hematopoyticas.

y En esta entidad, existe pancitopenia asociada a hipocelularidad de

la mdula sea, la cual est sustituida por grasa.

ETIOLOGIAy Las Aplasias Medulares pueden estar causadas por: y Agentes fsicos y qumicos y Frmacos y Virus y Directamente o a travs de mecanismos inmunitarios. y En ms del 70% de casos no se identifica ninguna causa

(forma idioptica).

Dependiendo de la dosis y extensin, la irradiacin produce aplasia.

Las clulas ms sensibles a la irradiacin son las que se hallan en mitosis y en ellas se generan iones, perxidos y radicales libres.

La exposicin aguda a dosis supraletales de irradiacin corporal total, conduce a una aplasia medular fulminante acompaada de lceras intestinales.

y La exposicin prolongada con pequeas dosis determinar

reduccin progresiva de las clulas progenitoras hematopoyticas y finalmente aplasia, como se observa en: y Radilogos. y Pacientes con espondilitis anquilosante tratados con radioterapia. y Individuos expuestos a materiales fluorescentes como el de los relojes.

Los derivados del benceno u otros hidrocarburos pueden inhibir la hematopoyesis de forma global o selectiva. El benceno y sus metabolitos se unen de forma covalente e irreversible al DNA e inhiben su sntesis. Otros hidrocarburos como el toluol, xilol y algunos insecticidas tambin se han relacionado con el desarrollo de aplasia medular.

y

Citostticos, reducen el nmero de clulas progenitoras de la mdula sea. (Frecuentemente la recuperacin medular es completa despus de su retirada).

Cloranfenicol, su toxicidad puede ser: 1. Temprana, dependiente de la dosis y reversible. 2. Tarda, en general a partir de 2 meses de su uso, y entonces es grave e irreversible.

Antiinflamatorios no esteroides como la fenilbutazona, esteroides, indometacina, ibuprofeno, sulindan, parece depender de la dosis. Antirreumticos como las sales de oro. ntirreumticos, Los neurolpticos, anticonvulsivantes (hidantonas y carbamacepina), slo ocasionalmente aplasia medular.

y Especies de virus de diferentes familias pueden infectar

clulas de la medula sea humana y afectar su proliferacin por accin directa o mediada por mecanismo inmune.y El parvovirus, herpesvirus, flavivirus y retrovirus pueden

determinar citopenias transitorias.y La aplasia medular puede ir precedida o acompaada de

una hepatitis aguda.

PATOGENIASe consideran tres posibles mecanismos: 1. Lesin intrnseca de la clula progenitora hematopoytica. 2. Participacin inmune en el desarrollo y mantenimiento de las citopenias. 3. Alteracin del microambiente de la mdula sea.y

y

La lesin de las clulas progenitoras parece ser el principal mecanismo en los casos de lesin directa del DNA por:

La exposicin a radiaciones ionizantes, agentes alquilantes. 2. Metabolitos del benceno. 3. El cloranfenicol. 4. La anemia de Fanconi, donde el defecto gentico reside en la falta de reparacin del DNA.1.

y En el 50% de casos basta con la simple infusin de medula

sea de un gemelo idntico para curar la aplasia medular.y El grupo de aplasias que responden a los inmunodepresores. y Este grupo incluye la mayora de los pacientes, pues

aproximadamente el 70% de las aplasias responden al tratamiento inmunodepresor.

CLINICAy Las manifestaciones clnicas se relacionan directamente con

las citopenias y dependen de su grado. y El inicio es habitualmente insidioso. y Caractersticamente, no se palpa esplenomegalia ni adenopatas.

y La ane ia suele ser bien tolerada. y La tro bocitopenia (petequias, bocitopenia:

equi osis, gingivorragia, epistaxis y, a veces, he orragias retinianas).y La neutropenia lceras bucales y neutropenia:

bacterie ias, Infecciones fngicas orales (candidiasis) o de los senos paranasales (Aspergillus, Mucor, Fusariu ).

fatiga disnea de esfuerzo taquicardia erupcin equimosis hemorragias

DIAGNSTICO.y Se basa en: y 1) Historia Clnica: y Anamnesis haciendo nfasis en:y Bsqueda de antecedentes familiares hematolgicos patolgicos. y Relacin con txicos, infecciones, medicamentos, etc. y Exploracin fsica orientada a la deteccin de anomalas y

malformaciones.

y y y y

Pancitopenia, la cual permite establecer la gravedad de la enfermedad. La anemia es normocrmica y normoctica La leucopenia se debe a la neutropenia, de intensidad variable. El recuento de plaquetas inferior a 50 v 109/L, y a veces es extremadamente bajo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASy La mdula sea debe examinarse mediante aspirado y

biopsia.y En el aspirado los grumos medulares estn sustituidos

por grasa y se observan pocas clulas hematopoyticas.y La hipocelularidad puede ser completa o bien pueden

observarse ocasionales focos con celularidad conservada, donde suelen predominar los eritroblastos.

y

El estudio con resonancia magntica vertebral puede contribuir a la evaluacin de la celularidad global de la mdula sea.

Otros exmenes recomendados incluyen: 1. Prueba de Ham y de la sucrosa para identificar la hemoglobinuria paroxstica nocturna. 2. El estudio citogentico dirigido para el diagnstico de anemia de Fanconi, particularmente en pacientes jvenes.y

y y1. 2. 3. 4.

Se subdivide a las aplasias en: Grave cuando tienen al menos dos de los siguientes criterios:Cifra de granulocitos inferior a 0,5 v 109/L. Recuento de plaquetas menor de 20 v 109/L. Reticulocitos inferiores al 1%, en presencia de anemia. La celularidad de la medula sea debe ser inferior al 25% o menor del 50%, con menos del 30% de clulas hematopoyticas.

y Muy grave incluye los mismos criterios anteriores, excepto

una cifra de granulocitos inferior a 0,2 v 109/L.y Moderadas incluyen las que presentan menos de dos criterios

de aplasia grave.

TRATAMIENTOy Los pacientes con trombocitopenia intensa (inferior a 20 v

109/L), deben recibir transfusiones de plaquetas, de donante nico, para disminuir la sensibilizacin. y Las infecciones bacterianas son las ms frecuentes y deben tratarse rpidamente con antibiticos de amplio espectro. y Se deben administrar concentrados de hemates cuando la cifra de Hb sea inferior a 7.0 g/L.

Inmunodepresores

Se utiliza la ALG o globulina antitimocito se obtienen recuperaciones hematologicas en 50% de los px .

Si se suspende la ciclosporina aparecen las recidivas

Se aade ciclosporinas para que el porcentaje sea del 70% y asi mejorar el pronostico de los px con una neutropenia intensa.

y La ATG se administra en 40 mg/kg por 4 dias y ALG se administra en 3.5 mg/kg por 5 dias y Frecuente en 10 dias de comenzar el tx aparece la

enfermedad del suero ( artralgias y erupcion cutanea) y Metilprednisolona 1mg/kg al dia por 2 semanas. y Ciclosporina 12 mg/kg /dia