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Fisiopatología del Dolor Crónico
Dr. Fernando Moya-Méndez Eguiluz
Experiencia y no sólo sensación
No es necesaria la lesión tisular
Reacción impulsiva de escapar
El dolor, como experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a un
daño tisular real o potencial, implica una
respuesta neuroquímica de extraordinaria
complejidad.
Concepto Básico
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Receptores sensoriales
Nociceptores.
•* Nociceptores A-delta.• mecánicos de alto umbral - pinchazos, pellizcos...
•* Nociceptores C.• polimodales (mecánicos, térmicos, químicos).
NOCICEPTORES:
RECEPTORES EN LAS
TERMINACIONES LIBRES
1. MECANORECEPTORES DE UMBRAL ELEVADO
2. RECEPTORES QUÍMICOS (CAPSAICINA)
3. RECEPTORES DE ATP (LAS ALTERACIONES
VASCULARES)
VÍAS DE TRANSMISIÓN
(Clasificación citoarquitectónica de Rexed)
Láminas I a V, asta posterior
Láminas VI y VII, región intermedia
Láminas VIII y IX, asta anterior
Lámina X, región periependimaria
El ASTA DORSAL de la Médula Espinal
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Acciones de los Nociceptores
Diferentes Tipos de Dolor
DOLORNEUROPÁTICO
DOLORNOCICEPTIVO
DOLORMIXTO
Dolor causado porlesión primaria o disfunción en el
SNC o SNP
Dolor causado porlesión a tejidos
corporales (músculo esquelético, cutáneo
o visceral)
Ejemplos:•Dolor lumbar con radiculopatía•Radiculopatía cervical•Dolor por cáncer•Síndrome del túnel carpiano
Ejemplos:•Dolor debido a inflamación•Dolor de miembros después de una fractura•Dolor articular en osteoartritis•Dolor visceral post-operatorio
Ejemplos:Periféricos•Neuralgia post-herpética•Neuralgia del trigémino•Neuralgia diabética periférica•Neuralgia post-traumática•Neuralgia post quirúrgicaCentral•Dolor post-ictus
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Tipos de Dolor• Dolor Agudo:
– Activación inmediata de los mecanismos
nociceptivos
– Mecanismo fisiológico de alarma
– Limitado y adecuado a la lesión
• Dolor Crónico:– Persiste más allá de la lesión
– Es síntoma de una enfermedad mayor
– Carece de propiedades reparadoras
– Implica compromiso psíquico
INFLAMATORIONEUROPÁTICO
“FISIOLÓGICO”
Los Nociceptores responden a
estímulos que dañan el tejido.
DOLOR “FISIOLÓGICO”
TRP, transient receptor potential channel,
TRPV1, TRPA1, TRPM8, TRPV3
ASIC, amiloride-sensitive cation channel 2
P2X, ionotropic purinoceptor
P2Y, G-protein-coupled pyrimidinergic
receptor
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DOLOR INFLAMATORIO
tumour necrosis factor-α (TNFα)
interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6),
nitric oxide (NO), bradykinin,
nerve growth factor (NGF)
COX2, cyclooxygenase 2
B1/B2, bradykinin receptor
EP/IP,prostanoid receptor
ERK1/2, extracellular signal-regulated kinase
½
Nav, voltage-activated sodium channel
PGs, prostaglandins
PKA/PKC, protein kinase A/C
TrkA, tyrosine receptor kinase A
TRPV1, transient receptor potential channel.
DOLOR NEUROPÁTICO
AMPA, α-amino-3- hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid; CCR2, CCL2 receptor; CX3CR1, fractalkine receptor; EAA, excitatory amino acids; ERK,
extracellular signal-regulated kinase; FPRL1, formyl peptide receptor-like 1; MHC, major histocompatibility complex; NGF, nerve growth factor; NK1R, neurokinin-1
receptor; NMDA, N-methyl-D-aspartate; P2X4, P2X7, ionotropic purinoceptors; p38 MAPK, p38 mitogen-activated protein kinase; TLR4, Toll-like receptor 4.
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•Puede haber respuestas exageradas en relación al estímulo. Hiperalgesia
•La sensación dolorosa se extiende a zonas perilesionales. Hiperalgesia secundaria.
•Disminución del umbral del dolor. Estímulos inocuos lo pueden desencadenar. Alodinia
En el dolor patológico:
NEUROMODULACIÓN1.- Neurotransmisores.
2.- Modulación endógena.
Sistema excitatorio.
Sistema inhibitorio.
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NEUROMODULACIÓNSistema Inhibitorio
Sistema opioide endógeno.
Sistema gaba.
Sistema serotoninérgico.
Sistema catecolaminérgico.
NeurotransmisoresReceptores
primary afferent fiber (PAF)
NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL
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Sist. de analgésicos intrínsecos
1-.Endorfinas receptores2-.Opioides Grls. Mi (u)• Encefalinas prot.G delta (d)• B-endorfinas kappa (k)• dinorfinas
Sist. Nervioso
Hipófisis
Intestino
Estimulación
Centro
Superior
Vías centrales
Endomorfinas
Compuerta
Sistema Analgésico Nervioso
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Dolor clínico patológico
• Sensibilización periférica y central
• Caracterizado por alodinia e hiperalgesia.
• Mediada por fenómenos de modulación ymodificación.
Modulación del Sistema
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Modificación del Sistema
NEUROPLASTICIDADMODULACIÓN DE LA RESPUESTA NOCICEPTIVA
Es la adaptación a los procesos nocivos inmediatos
o diferidos.
Modificaciones a nivel de asta posterior.
Aumento en la excitabilidad de las Neuronas del
asta posterior propagándose a otros grupos
neuronales.
Pérdida de especificidad y localización.
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Dolor Agudo, transducción en el Asta Dorsal
Transducción en el Asta Dorsal“Sensibilización”
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Mecanismos Medulares y Dolor Crónico
Plasticidad dependiente de activación: “Autosensibilización
Aumento progresivo en la
respuesta del sistema al estímulo
repetido
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Plasticidad dependiente de activación: Winup
Respuesta de neuronas espinales a una
estimulación repetida de fibras C, con
aumento del tamaño de los campos
receptivos y activación NMDA central. Se
desarrolla en horas.
Elementos de plasticidad neuronal en el dolor patológico
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Transducción de señales y expresión génica
NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINALEXPRESIÖN CLINICA
ALODINIA: dolor debido a un estímulo que habitualmente no produce dolor.
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Lesiones o alteraciones crónicas de las
vías somatosensoriales periféricas o
centrales.
Lesión de fibras neviosas (neuropatía
diabética, herpes zoster)
Lesión del SNC: haz espinotalámico
o tálamo
DOLOR NEUROPÁTICO
- Actividad patológica de los nociceptores y axoneslesionados. (hiperexcitabilidad, y dolor evocado yespontáneo).
- La pérdida mantenida de Fibras C provoca reorganizaciónanatómica en el asta posterior medular. (fibras largasmielínicas crecen e invaden láminas no nociceptivas).
- Reacc. Inflamatorias en los troncos nerviosos (activectópica en F aferentes dolor espontáneo y alodínia).
- Aumento de la actividad del SNS (Liberación NA del SNS yexpresión de nuevos receptores en N nociceptivasaferentes).
- Cambios neuroplásticos a nivel central.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO
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Mecanismos Celulares del Dolor Neuropático
1. Acumulación y nueva expresión de
canales de Na+ en la periferia.
2. Incremento de la activ. de la subpoblación
de receptores de glutamato NMDA.
3. Reducción de la inhibición gabérgica.
4. Cambios en la penetración de Ca2+ en las
céls.
CAMBIOS MOLECULARES EN EL DOLOR NEUROPÁTICO
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Potenciales mediadores periféricos inflamatorios relacionados con la sensibilización
DOLOR INFLAMATORIO
Vía Clásica de Transmisión del Dolor”Dolor Fisiológico” vs. ”Dolor Patólogico : Visión Clásica”
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Vía Clásica de Transmisión del Dolor”Dolor Patólogico : Una nueva visión”
Chemokines, chemokine receptors and pain. TRENDS in Immunology Vol.26 No.10 October 2005
Activación Glial en la Médula Espinal luego de la injuria nerviosa
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Respuesta sistémica al dolor
Consecuencias del dolor• CARDIOVASCULAR: taquicardia, HT, trabajo cardíaco
• PULMONAR: hipoxia, atelectasias, neumonia
• GASTROINTESTINAL: náusea y vómitos, íleo
• RENAL: oliguria, retención urinaria
• EXTREMIDADES: dolor muscular, TVP
• ENDOCRINO: catabolismo y consumo de O2
• SNC: ansiedad, temor, fatiga
• INMUNOLÓGICO: disfunción
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Anti-inflamatorios no esteroidales
Dependiendo del Mecanismo existen otros Objetivos terapéuticos
• Canales de sodio
• Sustancia P: menor liberación y depleción de neurotransmisores
• R NMDA: sensibilidad central
• Opioides
• GABA
• Inhibición de recaptación de monoaminas
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Esquema de la NeuromatrizPatrick Wall (1999).
Se consideran tres dimensiones de la experiencia dolorosa:
•E: dimensión evaluativa-cognoscitiva,
•A: dimensión afectiva-motivacional, y
•S: dimensión sensorial-discriminativa
Algunos piensan que el dolor sólo secombate con la medicina. Sinembargo, hay dolores que se curancon el amor.
Autor desconocido