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Tiempo de evolucinEs un factor a tener en cuenta a la hora de
realizar la evalua-cin clnica.
LocalizacinEl dolor visceral est originado por un estmulo de los
recep-tores del peritoneo visceral (estiramiento o contraccin de
vscera hueca, distensin de la cpsula de un rgano macizo,
inflamacin, isquemia) y es transmitido por va simptica a las astas
dorsales de la mdula espinal y a centros nerviosos superiores; es
sordo y difuso. El dolor parietal, transmitido por fibras somticas
a la mdula espinal, se localiza en el lu-gar de la lesin.
ACTUALIZACIN
Dolor abdominal. Abdomen agudo. Conceptos
El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes de
consulta en el Servicio de Urgencias, generalmente asociado a un
proceso intraabdominal, si bien puede ser secundario a un trastorno
extra-abdominal. En la mayora de los casos, suele presentar unas
caractersticas tpicas, aunque pueden existir di-ferencias en los
distintos grupos de edad (infancia, ancianos) o situaciones
(embarazo). El trmino abdomen agudo (AA) no debe-ra equipararse a
intervencin quirrgica sino a la necesidad de rea-lizar un
diagnstico y tratamiento precoz. Por tanto, ste se puede definir
como aquel dolor abdominal de instauracin ms o me-nos rpida que
puede o no requerir tratamiento quirrgico1.
Evaluacin clnica
A la hora de enfocar el diagnstico del dolor abdominal, es
fundamental una buena historia clnica realizada con la ayu-da del
paciente o sus acompaantes.
Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, enfermedades y cirugas previas,
tratamientos farmacolgicos, consumo de txicos (alcohol, drogas),
fecha de la ltima menstruacin y posibilidad de embarazo.
Enfermedad actual
El sntoma principal es el dolor abdominal, siendo funda-mental
determinar sus caractersticas.
Forma de inicioBrusca (suele indicar rotura o isquemia) o
progresiva (suele indicar trastorno inflamatorio).
Dolor abdominal. Abdomen agudo
A. Garca Marn, T. Snchez Rodrguez, C. Camarero Mulas y F.
Turgano Fuentes
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo II. Seccin de
Ciruga de Urgencias. Hospital General Gregorio Maran. Madrid.
Espaa.
PUNTOS CLAVE
Concepto. El abdomen agudo es aquel dolor abdominal de
instauracin rpida que puede o no necesitar intervencin
quirrgica.
Mecanismos etiopatognicos. El dolor abdominal puede ser de tipo
visceral, por estmulo de los receptores del peritoneo visceral
(estiramiento o contraccin de vscera hueca, distensin de la cpsula
de rgano slido, inflamacin o isquemia), que se transmite por va
simptica hasta las astas dorsales de la mdula espinal y centros
nerviosos superiores, y que es sordo y difuso, o de tipo parietal,
transmitido por fibras somticas a la mdula espinal, y que se
localiza en el lugar de la lesin.
Manifestaciones clnicas. El dolor abdominal es el sntoma
principal, pero puede asociarse a fiebre, nuseas, vmitos,
alteraciones del trnsito intestinal, sntomas respiratorios,
miccionales, genitales, hemorragia digestiva o sndrome
constitucional.
Criterios diagnsticos y pronsticos. Son mltiples las
clasificaciones pronsticas, pero una de las ms utilizadas es el
APACHE-II, que valora la gravedad del paciente con independencia
del diagnstico.
Manejo teraputico. El tratamiento bsico consiste en el reposo
digestivo, reposicin hidroelectroltica, proteccin gstrica,
valorando la necesidad de analgesia, SNG y antibioterapia. Ante la
sospecha de causa quirrgica debera ser valorado precozmente por el
cirujano.
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URGENCIAS (IV)
IrradiacinEs debida a que dichas regiones comparten un segmento
neuronal sensorial con el rea dolorosa. Es tpica la irradia-cin
hacia el hombro por irritacin diafragmtica, en cintu-rn en la
patologa pancretica y desde la regin lumbar a la genital en la
patologa renoureteral.
CaractersticasEl dolor puede ser continuo (suele indicar un
proceso con afectacin peritoneal) o intermitente (suele indicar una
afec-tacin de vscera hueca).
Factores que lo modificanIngesta, posicin, vmitos. As, el dolor
por irritacin perito-neal aumenta con el movimiento, por colitis
mejora con la deposicin, por pancreatitis mejora al inclinarse
hacia delan-te y el ulceroso se calma con la ingesta1,2.
Sntomas asociados
No debemos olvidar la sintomatologa asociada como:
FiebreSe acepta que una fiebre superior a 39 C suele asociarse a
un foco neumnico, infeccin urinaria o gastroenteritis
ente-roinvasiva, entre otras causas, siendo menos frecuente su
aso-ciacin con el dolor abdominal quirrgico.
Nuseas y vmitosEs importante ver su frecuencia y contenido:
gstrico, biliar o fecaloideo. Los vmitos suelen asociarse al dolor
visceral y, a menudo, van precedidos de nuseas. Suelen faltar en
pro-cesos graves como la perforacin de vscera hueca.
Trnsito intestinal Frecuencia y asociacin con productos
patolgicos en las he-ces. Otros sntomas asociados son los
respiratorios, urinarios, vaginales y el sndrome
constitucional.
Exploracin fsica
Debe incluir las siguientes pautas:
Exploracin generalToma de constantes (temperatura, tensin
arterial [TA], fre-cuencia cardaca [FC] y respiratoria [FR]), grado
de hidrata-cin y coloracin de piel y mucosas (palidez, cianosis,
icteri-cia), posicin adoptada por el paciente (hipercintica, lo que
debe orientar hacia un dolor clico en relacin con una afec-tacin de
vscera hueca o antilgica).
Exploracin especficaSe realizar de forma sistemtica incluyendo
inspeccin, aus-cultacin, palpacin y percusin, tanto a nivel torcico
como abdominal. En la zona abdominal la inspeccin debe valorar la
existencia de cicatrices previas, distensin (fig. 1) o la
existen-cia de algn signo de proceso infeccioso. La
auscultacin,
siempre realizada con anterioridad a la palpacin para no
esti-mular la motilidad intestinal, deber valorar la presencia de
soplos arteriales y los ruidos intestinales, que podrn estar
disminuidos o ausentes (leo paraltico), aumentados
(gas-troenteritis aguda) o ser de caractersticas metlicas
(obstruc-cin intestinal). La palpacin (superficial y profunda)
deber iniciarse en la zona ms alejada del punto doloroso para
evi-tar una contraccin muscular voluntaria de defensa por parte del
paciente; deber valorar la presencia de masas, organo-megalias,
contractura involuntaria (localizada/generalizada) y signos
especficos de irritacin peritoneal (los cuales estarn au-sentes en
procesos que afecten a rganos retroperitoneales como el rin,
pncreas y parte del duodeno). Entre estos signos estn:
Signo de Blumberg. Dolor selectivo en fosa ilaca derecha con la
descompresin.
Signo de Murphy. Dolor con la palpacin profunda en hi-pocondrio
derecho durante la inspiracin y consecuente des-censo del
diafragma, caracterstico de la colecistitis aguda.
Signo de Rovsing. Desplazamiento del dolor hacia la fosa ilaca
derecha al comprimir la fosa ilaca izquierda.
Signo del psoas. Se coloca la mano en la fosa ilaca y se ordena
al paciente que flexione el muslo contra resistencia, lo que
producira un aumento del dolor. Es sugestivo de apendicitis
retrocecales o patologa del psoas.
Signo de Markle. Dolor que aumenta con el choque brusco de los
talones contra el suelo tras haberse colocado previa-mente de
puntillas con las rodillas rectas y juntas.
Signo de Dunphy. Dolor que aumenta con la tos.No hay que olvidar
los pulsos femorales, la fosa renal,
los orificios herniarios, ni el tacto vaginal y/o rectal en los
casos que proceda. En este ltimo se debe explorar el tono
esfinteriano, la presencia o no de heces en ampolla rectal,
Fig. 1. En ocasiones, en pacientes delgados, es posible apreciar
la impronta ab-dominal de las asas intestinales en casos de
obstruccin.
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DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO
masas, tamao y consistencia de la prstata y el propio dedo de
guante al terminar (sangre, moco, color de las heces).
La percusin permitir detectar variaciones de la normali-dad,
siendo lo habitual la matidez heptica y la presencia de aire de
forma discreta en el resto del abdomen1-3.
Pruebas complementarias
La anamnesis y exploracin fsica deberan permitir una sos-pecha
diagnstica que tratar de ser confirmada mediante las pruebas
complementarias, que deberan solicitarse de forma dirigida.
Analtica de sangre
Hemograma. Serie roja (hemoglobina y hematocrito): ane-mia
(sangrado) y poliglobulia (hemoconcentracin debida a vmitos, tercer
espacio, falta de ingesta). Serie blanca: leuco-citosis (proceso
inflamatorio/infeccioso/tumoral) y leucope-nia (sepsis,
quimioterapia), as como en la distribucin de la frmula
leucocitaria. Serie plaquetaria: trombocitosis (reac-tante de fase
aguda) y trombopenia (sepsis, hiperesplenis-mo).
BioqumicaUrea y creatinina (funcin renal), GOT y GPT (citolisis
he-ptica), GGT y fosfatasa alcalina (obstruccin de va biliar),
bilirrubina total, directa (obstruccin de la va biliar) e
indi-recta (hepatopata), amilasa (patologa pancretica, perfora-cin
intestinal), creatincinasa y lactatodeshidrogenasa (LDH)
(citolisis), protena C reactiva (reactante de fase aguda). La
elevacin de enzimas de colestasis con bilirrubina normal se
denomina colestasis disociada y refleja una lesin ocupan-te de
espacio heptica (abscesos, neoplasia) o nutricin pa-renteral.
CoagulacinNo debera olvidarse ante la eventual necesidad de
ciruga.
Gasometra arterial o venosaUna acidosis metablica nos orientara
hacia un proceso is-qumico o sptico.
Analtica de orinaSe deber valorar la presencia de hematuria
(sangrado urol-gico o ginecolgico), bacteriuria o leucocituria
(infeccin urinaria, proceso inflamatorio o infeccioso cercano a la
veji-ga), bilirrubinuria (reflejo del aumento de la bilirrubina
di-recta en sangre) y test de embarazo.
Radiografa de trax (bipedestacin)Permite valorar la patologa
pleuropulmonar, especialmente de las bases (derrame, focos
consolidativos) y el aire libre subdiafragmtico (neumoperitoneo).
El neumoperitoneo es un hallazgo radiolgico que debe asociarse a la
clnica, ya que, si bien su causa ms frecuente es la perforacin de
vs-cera hueca o la ciruga reciente, existen causas como la
inter-
posicin hepatodiafragmtica del colon (signo de Chilaiditi) que
dan falsas imgenes1,3.
Radiografa de abdomenSe solicitan dos posiciones, decbito supino
y bipedestacin; en caso de duda o imposibilidad del paciente de
adoptar la bipedestacin es til la proyeccin en decbito lateral
iz-quierdo con rayo horizontal. Se deben valorar:
Lnea del psoas. Se encuentra borrada en la patologa
retro-peritoneal.
Patrn gaseoso intestinal. Debe diferenciarse, en los casos en
los que se observe dilatacin de asas intestinales, si stas
corresponden al colon (de disposicin perifrica y con haus-tros que
no atraviesan completamente la luz), o al intestino delgado (de
disposicin central y con vlvulas conniventes que atraviesan
completamente la luz). A veces puede obser-varse un asa dilatada,
denominada centinela, como reflejo de un leo segmentario en la
vecindad de un proceso inflamato-rio. La presencia de abundante
lquido en la luz intestinal puede enmascarar la dilatacin
intestinal.
Gas extraluminal. Bien en la pared intestinal (neumatosis) o
extravisceral. La aerobilia, en ausencia de manipulacin pre-via de
la va biliar, indica una comunicacin bilioentrica.
Calcificaciones. Vasculares (flebolitos, ateromatosis),
uroli-tiasis, apendicolito, colelitiasis (menos del 15% se detectan
en la radiografa simple), oleosas y centroabdominales, tpi-cas de
la pancreatitis crnica3.
El valor de la radiografa simple es limitado, ya que no suele
modificar significativamente el diagnstico clnico ini-cial, por lo
que su uso debera quedar limitado a la sospecha de obstruccin
intestinal, perforacin, cuerpos extraos o nefrolitiasis. Adems, su
uso eficiente podra disminuir el gasto sanitario4.
ElectrocardiogramaCon objeto de descartar una patologa isqumica
cardaca, frente a una cardioemblica ante la sospecha de isquemia
intestinal y como parte del estudio preoperatorio.
En aquellos casos en los que sea necesario para establecer el
diagnstico debern solicitarse otras exploraciones com-plementarias,
en funcin de la sospecha y la disponibilidad de cada centro.
Ecografa abdominalEs un mtodo diagnstico inocuo que permite
valorar el ab-domen siempre que no haya gran interposicin de aire o
gra-sa. Es de utilidad en la patologa de vescula y va biliar,
ne-frourolgica, apendicular, ginecolgica y herniaria, as como para
la deteccin de lquido libre.
Tomografa computarizada abdominalEs la mejor prueba de imagen en
la valoracin del AA. Est indicada en los casos en los que la
ecografa no es concluyen-te o es negativa, pero con alta sospecha
clnica, o no pueda realizarse, as como para la valoracin de la
patologa retro-
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URGENCIAS (IV)
peritoneal, colecciones o masas intraabdominales (localiza-cin y
tamao como paso previo a un posible drenaje percu-tneo), obstruccin
o isquemia intestinal5.
Existen dos corrientes con respecto al uso de la tomogra-fa
computarizada (TC) en el manejo del AA3,6,7:
1. Prueba rutinaria: realizada de forma precoz (primeras 24
horas) en todos los pacientes, consiguiendo una mejora en el
diagnstico correcto (la valoracin clnica-analtica ais-lada tiene
una tasa de xito variable del 45-80%). Puede evi-tar ingresos (un
da de ingreso hospitalario cuesta ms que una TC; un estudio
norteamericano mostr que un 25-30% de los ingresos podran evitarse
con una TC precoz) e inter-venciones quirrgicas innecesarias y, en
algunos casos, la mortalidad. Sin embargo, no hay estudios que
valoren el im-pacto econmico de este manejo.
2. Prueba selectiva: realizada en aquellos pacientes con
diagnstico incierto, evitando as gastos innecesarios y expo-sicin a
la radiacin.
OtrasEn casos muy seleccionados puede estar indicado realizar
una endoscopia digestiva, enema opaco (valoracin del nivel de
obstruccin colnica) y arteriografa (valoracin de la pa-tologa
isqumica intestinal en el caso de sospecha de trom-bosis/embolia de
la arteria mesentrica superior).
Mecanismos etiopatognicos. Manifestaciones clnicas.
Complicaciones
Las principales patologas incluidas dentro del AA vienen
re-cogidas en la tabla 1. A pesar de las grandes listas de causas
del AA, desde un punto de vista prctico y de acuerdo con la
pre-sentacin clnica inicial y a los mecanismos etiopatognicos, casi
todas podran encuadrarse en alguno de los siguientes grupos, lo que
facilitara el manejo de ste. No hay que olvidar que lo comn es comn
y lo raro es raro. As pues, encontra-mos3: dolor abdominal y shock,
peritonitis generalizada, peri-tonitis localizada, obstruccin
intestinal y causas mdicas.
Dolor abdominal y shock
Las causas ms frecuentes son la rotura de un aneurisma ar-tico y
de un embarazo ectpico, en los que la nica opcin es la ciruga
inmediata. Otras causas, debido a la prdida de flui-dos, seran la
oclusin intestinal, la isquemia mesentrica o la pancreatitis aguda
grave.
Isquemia mesentrica agudaLa isquemia mesentrica aguda8-10 se
produce cuando el flujo sanguneo mesentrico resulta insuficiente
para satisfacer los requerimientos del intestino. A diferencia de
las formas cr-nicas, en las que el desarrollo de circulacin
colateral impide la necrosis intestinal, en las agudas la
viabilidad intestinal puede quedar comprometida. Desde el punto de
vista etiol-gico se subdivide en:
Embolia de la arteria mesentrica superior (50%). La mayora de
los mbolos tienen un origen cardaco. Los prin-cipales factores
predisponentes son la fibrilacin auricular, la cardioversin
elctrica y las valvulopatas.
Isquemia mesentrica aguda no oclusiva (20%). Se pro-duce como
consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica en respuesta a una
situacin de bajo gasto en un intento de pre-servar rganos
nobles.
Trombosis de la arteria mesentrica superior (15%). Afecta, en
general, a pacientes de edad avanzada con marcada arteriosclerosis,
siendo frecuente que los pacientes refieran una historia de angina
intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio. Suele
ocurrir en la proximidad del ori-gen de la arteria mesentrica
superior (AMS), por lo que el segmento isqumico suele ser mayor que
en la emblica y tiene peor pronstico.
Trombosis de la vena mesentrica superior. Puede ser primaria
(30%) por trastornos de la coagulacin, o secunda-ria (70%) a
procesos spticos intraabdominales, pancreatitis,
TABLA 1Diagnsticos diferenciales segn la localizacin del dolor
abdominal
Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo
1. Cardiopulmonar: isquemia miocrdica, neumona basal 1. Cardaca:
isquemia miocrdica 1. Cardiopulmonar: isquemia miocrdica, neumona
basal
2. Digestiva: perforacin gastroduodenal, pancreatitis aguda,
biliar (clico, colecistitis, colangitis), apendicitis subheptica,
colnica (colitis, neoplasia complicada)
2. Digestiva: pancreatitis aguda, gastritis, ulcus pptico,
perforacin gastroduodenal
2. Digestiva: perforacin gastroduodenal, pancreatitis aguda,
esplnica (rotura, absceso), colnica (colitis, neoplasia
complicada)
3. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda 3. Urolgica: clico
renal, pielonefritis aguda
Flanco derecho Mesogastrio Flanco izquierdo
1. Digestiva: gastroenteritis aguda, pancreatitis aguda,
apendicitis aguda, oclusin intestinal, isquemia mesentrica
2. Vascular: rotura de aneurisma artico
Fosa ilaca derecha Hipogastrio Fosa ilaca izquierda
1. Digestiva: apendicitis, iletis terminal, colnica
(diverticulitis, colitis, neoplsica complicada)
2. Ginecolgica
3. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda,
orquiepididimitis, torsin testicular
4. Adenitis mesentrica
1. Digestiva: apendicitis, colnica (diverticulitis, colitis,
neoplsica complicada)
2. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda,
orquiepididimitis, torsin testicular, cistitis, prostatitis,
retencin aguda de orina
3. Ginecolgica
1. Digestiva: colnica (diverticulitis, colitis, neoplsica
complicada)
2. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda,
orquiepididimitis, torsin testicular
3. Ginecolgica
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DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO
enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, enfermeda-des
hematolgicas o frmacos (anticonceptivos orales).
La presentacin clnica de la embolia de la AMS, la forma ms
frecuente, consiste en dolor abdominal de inicio agudo, localizacin
centroabdominal y de intensidad desproporcio-nada en relacin con
los hallazgos del examen fsico, notable-mente inespecfico al
principio y que, con el paso de las ho-ras, se transformar en un
cuadro peritontico. Suele haber tambin distensin abdominal por el
leo acompaante y, en ocasiones, hemorragia digestiva baja limitada
y secundaria a necrosis de la mucosa.
En el estudio analtico destaca una leucocitosis con des-viacin a
la izquierda (ms del 90% de casos), elevacin en-zimtica (amilasa,
fosfatasa alcalina, LDH, creatinfosfocinasa [CPK]) y acidosis
metablica lctica, cuya presencia suele conllevar una necrosis
intestinal establecida. La radiografa de abdomen suele ser
inespecfica en fases iniciales. La TC con contraste intravenoso es
la prueba diagnstica de eleccin, mos-trando mbolos o trombos en los
vasos mesentricos, ausen-cia de captacin de contraste en la pared
intestinal, lquido libre intraabdominal, neumatosis portal y/o
intestinal y dila-tacin de asas intestinales. La angiografa
confirma el diag-nstico y la forma clnica, diferenciando entre
formas oclusi-vas y no oclusivas y permite la infusin de
fibrinolticos y/o vasodilatadores en los casos de diagnstico
precoz. El trata-miento consiste en dieta absoluta, reposicin
hidroelectrol-tica, antibioterapia de amplio espectro, sonda
nasogstrica (SNG) y valoracin precoz por el cirujano.
Peritonitis generalizada
Las causas ms frecuentes son la perforacin gastroduodenal y
colnica (incluyendo apendicular). En estos casos, el trata-miento
debe ser quirrgico.
Peritonitis localizada
Las causas ms frecuentes son la apendicitis aguda y las
gine-colgicas1-3 en mujeres jvenes, en los cuadrantes inferiores,
la colecistitis aguda en el superior derecho (fig. 2) y la
diver-ticulitis aguda en el inferior izquierdo, siendo el superior
iz-quierdo notablemente silencioso. La valoracin quirrgica precoz
resulta tambin fundamental.
Dolor abdominal agudo en mujer premenopusicaEl dolor agudo en
hemiabdomen inferior constituye un au-tntico desafo en la mujer
premenopusica debido a la super-posicin de la sintomatologa
fisiolgica (ovulacin, mens-truacin) y patolgica (apendicitis,
enfermedad inflamatoria plvica, etc.), alcanzndose tasas de
diagnstico clnico err-neo de un 26-45%, lo que disminuye en las
mujeres postme-nopusicas.
Enfermedad inflamatoria plvica. Infeccin de los genita-les
internos caracterizada por dolor en hemiabdomen infe-rior, marcado
en la regin anexial, y dolor cuando se produce la movilizacin
cervical uterina.
Sangrado ovrico. Se caracteriza por la aparicin de un do-lor
brusco durante la ovulacin (rotura de folculo ovrico) o despus de
sta (rotura de cuerpo amarillo).
Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Dolor abdominal debido al
aumento del tamao ovrico por la formacin de mltiples quistes, con
posibilidad de que se produzca una complicacin en relacin con el
tratamiento con gonadotro-finas.
Colitis isqumicaLa colitis isqumica es una causa poco frecuente
de cuadro peritontico localizado, pero no debe olvidarse su
existencia, ya que es la forma ms frecuente de isquemia intestinal.
Puede afectar a cualquier zona del colon o recto, si bien las zonas
ms tpicas son el colon derecho, el ngulo esplnico y la unin
rectosigmoidea. Suele ser secundaria a enfermedad de pequeo vaso,
se asocia a determinados frmacos como los antiinflamatorios, y
puede ocurrir tras ciruga artica u oclu-sin colnica (fecaloma,
enfermedad diverticular/neoplasia). La clnica incluye el dolor
abdominal como sntoma inicial ms frecuente, tenesmo, hemorragia
digestiva leve y autoli-mitada que aparece en las primeras 24 horas
y diarrea. Existe una forma fulminante, con gangrena precoz del
colon. En ms del 70% de los casos es tpica la secuencia de dolor
abdominal seguido de tenesmo y hemorragia digestiva baja. La prueba
diag-nstica de eleccin es la colonoscopia con biopsia, que debe
realizar-se tan pronto como sea posible, preferentemente dentro de
los tres primeros das, ya que los datos de isquemia desapa-recen
pronto. El manejo consiste en dieta absoluta, reposi-cin
hidroelectroltica, antibioterapia de amplio espectro, SNG y
valoracin por el especialista digestivo y el cirujano. La ciruga
urgente estar indicada en los casos de cuadro peritontico y colitis
isqumica grave11,12.
Obstruccin intestinal
La obstriccin intestinal13,14 consiste en la detencin comple-ta
o incompleta del trnsito en cualquier punto del tubo di-
Fig. 2. Fotografa intraoperatoria de colecistitis aguda
gangrenosa.
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URGENCIAS (IV)
gestivo por causa mecnica (extraluminal, parietal o
intralu-minal). Cuando la causa es funcional da lugar a un cuadro
clnico similar denominado pseudoobstruccin intestinal, que puede
ser aguda (cuando afecta al colon se denomina sndro-me de Ogilvie)
o crnica; a su vez, la causa de sta puede ser primaria (miopata o
neuropata) o ms frecuentemente se-cundaria (traumatismos, sepsis,
alteraciones metablicas, etc.). El diagnstico clnico se basa en la
distensin abdominal, vmitos y ausencia de trnsito (heces y gases).
Los vmitos sern ms fre-cuentes y abundantes cuanto ms alta sea la
obstruccin, pu-diendo ser gstricos o biliosos en las obstrucciones
altas y fecaloideos en las bajas. La distensin es ms marcada cuanto
ms distal es la obstruccin. La presencia de dolor no es un sntoma
constante y puede ser de tipo clico, reflejo de la lucha del
intestino contra la oclusin, o continuo, que puede reflejar
compromiso vascular intestinal. No debe olvidarse nun-ca la
realizacin de un tacto rectal y la valoracin de los orificios
herniarios. La radiologa muestra dilatacin de asas de intesti-no
delgado y/o grueso, con ausencia de gas distal en radiogra-fa de
abdomen simple en decbito supino. En la radiografa en bipedestacin
se podrn observar, en la obstruccin de in-testino delgado, niveles
hidroareos que constituyen un pa-trn en escalera o en pila de
monedas. En la obstruccin co-lnica deber valorarse la presencia
simultnea o no de dilatacin de intestino delgado (vlvula ileocecal
incompeten-te o competente, respectivamente), y en el segundo caso
se producir una dilatacin importante del ciego (ciego crtico, mayor
de 10 cm de dimetro), que constituye una urgencia teraputica. Es
fundamental insistir en que las causas ms frecuentes de oclusin del
intestino delgado son las hernias (fig. 3) y adhe-rencias
postquirrgicas, existiendo otras como el leo biliar o causas
tumorales. En la oclusin de intestino grueso son los tumores
colorrectales, con los fecalomas y vlvulo de sigma como causas
menos frecuentes. El tratamiento bsico consiste en dieta absoluta,
reposicin hidroelectroltica, colocacin de SNG y valoracin
quirrgica. Por sus caractersticas especia-les, debe hacerse mencin
especial a:
leo biliarSe produce como consecuencia de un proceso
inflamatorio crnico de la vescula biliar y por un decbito de un
clculo,
lo que determina la formacin de una fstula entre la vescu-la y
una vscera adyacente. La radiologa puede mostrar la trada de Rigler
(oclusin intestinal, aerobilia y litiasis ect-pica).
Vlvulo de sigmaAparece con mayor frecuencia en pacientes
ancianos, con estreimiento crnico, abuso de laxantes y trastornos
psi-quitricos, as como en pacientes con un sustrato anatmico de
mayor redundancia del colon sigmoide. La radiologa muestra una gran
dilatacin sigmoidea con una imagen tpi-ca de grano de caf. El
tratamiento de eleccin es conser-vador (enemas y sonda rectal),
debiendo valorarse la devol-vulacin colonoscpica; en los casos de
fracaso de lo anterior o peritonitis, la opcin es la ciruga.
Enfermedades mdicas
Son mltiples las causas mdicas1,3 que simulan un AA, pero no
deben olvidarse principalmente el infarto agudo de miocar-dio, la
neumona y la pielonefritis aguda.
Existen patologas simuladoras emergentes como el he-matoma de la
vaina de los rectos, cuyo diagnstico incorrec-to puede conllevar
una ciruga innecesaria. Sus principales factores predisponentes son
el tratamiento anticoagulante y los traumatismos previos
(yatrogenia, ejercicio, maniobras de Valsalva, etc.). La
presentacin clnica tpica es de dolor ab-dominal agudo asociado a un
efecto masa. La TC abdominal con contraste es la prueba diagnstica
de eleccin. El trata-miento conservador (reposo, analgesia,
correccin de las al-teraciones de la coagulacin y, en caso de
necesidad, transfu-sin sangunea) es eficaz en la mayora de los
casos; en aquellos pacientes con repercusin hemodinmica en los que
se identifique un vaso arterial sangrante se puede recurrir a la
embolizacin arterial o a la ciruga15,16.
Manejo teraputico y criterios pronsticos
El manejo general del paciente depender lgicamente de su
situacin clnica al ingreso. En pacientes inestables se deber
realizar un procedimiento diagnstico-teraputico con valo-racin del
cirujano de guardia ante la menor duda de indica-cin quirrgica,
mientras que en pacientes estables el mane-jo puede variar, al
contar con mayor tiempo. Si no se llega a un diagnstico se mantendr
al paciente en observacin, ree-valundolo de forma continua, o con
vigilancia domiciliaria en casos seleccionados de ausencia de
criterios de gravedad clnico-analticos y buen apoyo familiar. Hay
que recordar que la mitad de los dolores abdominales que acuden a
la urgencia quedan sin diagnstico etiolgico, denominndose como
dolor abdominal inespecfico (DAI). ste se define como un dolor que
dura un mximo de siete das, sin causa inmediata aparente y que no
requiere intervencin quirrgica. Es un diagnstico de exclusin, y hay
que recordar que hasta un 10% de los pacientes mayores de 50 aos
con DAI se diagnostican poco despus de una neoplasia abdominal
maligna. Se ha descrito
Fig. 3. Fotografa intraoperatoria de hernia crural
incarcerada.
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DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO
recientemente la asociacin entre el DAI, el sndrome de co-lon
irritable y la enfermedad celaca. Las mujeres represen-tan el 75%
de ingresos con DAI y, comparado con la obser-vacin clnica activa,
la laparoscopia precoz no ha mostrado un claro beneficio en mujeres
con DAI.
El uso de analgesia previo a la valoracin quirrgica del dolor
abdominal siempre ha sido motivo de controversia. En el tratado del
diagnstico precoz del AA publicado en 1921 por Z. Cope se
recomendaba evitar la administracin precoz de analgesia, ya que
interfera en el diagnstico clni-co1. Sin embargo, mltiples estudios
posteriores han demostrado que la analgesia, incluidos los
opioides, no enmascara la irritacin peritoneal y permite valorar al
paciente en mejores condicio-nes, evitando un sufrimiento
innecesario y no alterndose la capacidad diagnstica, al contar con
pruebas de imagen adi-cionales17-20.
El tratamiento bsico del paciente con AA consiste en reposo
digestivo, reposicin hidroelectroltica y un protector gstrico,
valorando la necesidad de SNG y antibioterapia.
Manejo de pacientes con criterios de sepsis grave o shock
sptico
Viene establecido por protocolos. La sepsis grave se define como
aquella sepsis ( 2 criterios del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica [SRIS] asociado a una infeccin docu-mentada clnica y/o
microbiolgicamente) asociada a disfun-cin de rganos, hipotensin o
hipoperfusin tisular. Las variables principales de disfuncin de
rganos son:
1. Renal: oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al
menos dos horas), niveles de creatinina > 2 mg/dl.
2. Pulmonar: hipoxemia arterial: PaO2/FIO2 < 300. 3. Heptica:
plaquetas < 100.000/mm3, bilirrubina total
> 2 mg/dl, alteracin de la coagulacin (INR > 1.5, TTPA
> 60 segundos).
4. Hemodinmica: hipotensin arterial: TA sistlica < 90 mm Hg,
TA media < 70 mm Hg o descenso de la TA sistli-ca > 40 mm Hg
con respecto a su basal en ausencia de otras causas de
hipotensin.
5. Variables de hipoperfusin tisular: lactato > 2 mmol/l. El
shock sptico se define por aquella sepsis grave que per-
siste a pesar de la administracin de fluidoterapia. El SRIS se
caracteriza por el cumplimiento de los siguientes criterios: a) FC
> 90 lpm; b) FR > 20 o PaCO2 < 32 mm Hg; c) tem-peratura
> 38 o < 36 C y d) leucocitos > 12.000, < 4.000/mm3 o
> 10% de formas inmaduras21.
La campaa de surpervivencia a la sepsis establece que debe
realizarse una reanimacin inicial en aquellos pacientes con
hipotensin arterial o lactato 4 mmol/l, no debindose re-trasar su
inicio hasta la valoracin por el Servicio de Cui-dados Intensivos o
reanimacin. Los objetivos de sta son: a) presin venosa central 8-12
mm Hg; b) TA media 65 mm Hg; c) diuresis 0,5 ml/kg/hora medida
median-te sondaje vesical. Deben obtenerse muestras (tincin de Gram
y cultivo) apropiadas antes del inicio de la antibiotera-pia
emprica, siempre y cuando esto no suponga un retraso significativo
en su inicio; se harn al menos 2 hemocultivos y pruebas de imagen
para confirmar la localizacin del pro-
ceso infeccioso, siempre y cuando la relacin riesgo/benefi-cio
sea favorable. La reanimacin con fluidos puede realizar-se tanto
con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero salino hipertnico o
Ringer lactato) como con coloides (albmina, hidroxietil-almidn,
dextranos o gelatina). No existe evidencia actual que apoye el uso
de uno frente al otro tipo de fluido. Debe mantenerse mientras se
asocie con una mejora hemodinmi-ca (TA, FC, diuresis). El uso de
los vasopresores tiene por objetivo mantener una TA media 65 mm Hg.
Por tanto, su indicacin se basa en la presencia de TA media < 65
mm Hg pese a la realizacin de una adecuada reanimacin con flui-dos.
Los frmacos de eleccin son la noradrenalina y dopa-mina
administradas por va central22.
Antibioterapia emprica intravenosa Debe iniciarse tan pronto
como sea posible y siempre dentro de la primera hora tras reconocer
una sepsis grave y shock sptico. En los casos en que proceda, a la
hora de seleccionar una antibioterapia emprica para una infeccin
intraabdomi-nal, debern tenerse en cuenta diversos factores como el
ori-gen de la infeccin (comunitaria o nosocomial), factores de
riesgo, resistencias locales, etc. Para este trabajo,
selecciona-remos el origen comunitario de la infeccin21,22:
Leve-moderada: sndrome de respuesta inflamatoria sis-tmica con
un lactato venoso 2 mmol/l. 1. Sin factores de riesgo de mala
evolucin: se puede administrar alguno de las siguientes antibiticos
aislados o asociaciones: amoxicili-na-clavulnico, cefalosporina de
tercera generacin + metro-nidazol, ertapenem, gentamicina/aztreonam
+ metronidazol/clindamicina.
2. Con factores de riesgo de mala evolucin: stos son la edad
superior a 65 aos, comorbilidad (inmunodepresin, malnutricin,
diabetes, insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica), tipo de infeccin intraabdominal
(peritonitis fecaloidea o de control de foco difcil), shock sptico,
riesgo de infeccin por ente-robacterias productoras de
betalactamasa de espectro am-pliado (procedencia de un centro
sociosanitario; tratamiento antibitico previo con cefalosporinas de
tercera generacin, aminoglucsidos, quinolonas, carbapenmicos o
asociacin de betalactmicos con inhibidor de betalactamasas;
comorbi-lidad [insuficiencia renal crnica, diabetes, infecciones
urina-rias de repeticin, obstruccin biliar]), pseudomonas
(neu-tropenia, origen biliopancretico del foco) o enterococo
(inmunosuprimido, factores de riesgo de endocarditis). Se puede
administrar ertapenem o tigeciclina (alrgicos a betalactmicos).
Grave: cuatro criterios de sndrome de respuesta infla-matoria
sistmica, sepsis grave o shock sptico. Se puede dar
piperacilina-tazobactam, imipenem/meropenem, tigeci-clina (asociar
en pacientes con riesgo de pseudomonas/shock sptico un frmaco
antipseudomnico como amicacina, cef-tacidima, cefepima).
La identificacin y control del foco debera realizarse tan pronto
como sea posible y la medida para esto debera tener la mxima
eficacia con el menor impacto fisiolgico posible. La ciruga debe
ser la opcin de control cuando no exista un
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URGENCIAS (IV)
abordaje eficaz con menor impacto fisiolgico (percutneo) o haya
sido inadecuado22.
Pronstico
Son mltiples las clasificaciones pronsticas; sin embargo, uno de
los sistemas ms frecuentemente utilizados para valo-rar la gravedad
del paciente, con independencia del diagns-tico, es el sistema
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) que
predice la evolucin de una forma ob-jetiva (tabla 2)23,24. Segn la
puntuacin obtenida, as ser la tasa de mortalidad: 0-4 (4%), 5-9
(8%), 10-14 (15%), 15-19 (25%), 20-24 (40%), 25-29 (55%), 30-34
(75%), > 34 (85%).
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo
clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Cope Z. Copes early diagnosis of the acute abdomen. 22th ed.
New York: Oxford University Press; 2010.
2. Grundmann RT, Petersen M, Lippert H, Meyer F. The acute
(surgical) abdomen epidemiology, diagnosis and general principles
of manage-ment. Z Gastroenterol. 2010;48: 696-706.
3. Schein M, Rogers P, Assalia A, editors. Scheins common sense
emergency abdominal surgery. 3th ed. New York: Springer-Verlag;
2010.
4 Van Randen A, Lamris W, Luitse J, Gorzeman M, Hesselink E,
Dolmans D, et al. The role of plain radiographs in patients with
acute abdominal pain at the ED. Am J Emerg Med.
2011;29(69:582-9.
5. Lamris W, van Randen A, Wouter H, van Heesewijk J, van
Ramshorst B, Bouma W, et al. Imaging strategies for detection of
urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic
accuracy study. BMJ. 2009;339:b2431.
6. Sala E, Watson C, Beadsmoore C, Groot-Wassink T, Fanshawe T,
Smith JC, et al. A randomized, controlled trial of routine early
abdominal com-puted tomography in patients presenting with
non-specific acute abdom-inal pain. Clin Radiol. 2007;62:961-9.
7. Salem TA, Mohillo RG, ODwyer PJ. Prospective study on the
role of the CT scan in patients with an acute abdomen. Colorectal
Dis. 2005;7:460-6.
8. Berland T, Oldenburg WA. Acute mesenteric ischemia. Curr
Gastroen-Berland T, Oldenburg WA. Acute mesenteric ischemia. Curr
Gastroen-terol Rep. 2008;10:341-6.
9. Umphrey H, Canon CL, Lockhart ME. Differential diagnosis of
small bowel ischemia. Radiol Clin North Am. 2008;46:943-52.
10. Cangemi JR, Picco MF. Intestinal ischemia in the elderly.
Gastroenterol Clin North Am. 2009;38:527-40.
11. Theodoropoulou A, Koutroubakis IE. Ischemic colitis:
clinical practice in diagnosis and treatment. World J
Gastroenterol. 2008;14:7302-8.
12. Serralta de Colsa D, Arjona Medina I, Garca Marn A, Martn
Gil J, P-Serralta de Colsa D, Arjona Medina I, Garca Marn A, Martn
Gil J, P-rez Daz MD, Turgano Fuentes F. Factores predictores de
mortalidad en la colitis isqumica grave: anlisis postoperatorio de
101 pacientes. Cir Esp. 2009;85:348-53.
13. Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small
bowel and colon. Med Clin North Am. 2008;92:575-97.
14. Jackson PG, Raiji MT. Evaluation and management of
intestinal obstruc-Jackson PG, Raiji MT. Evaluation and management
of intestinal obstruc-tion. Am Fam Physician. 2011;83:159-65.
15. Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma: review of 126
cases at a single institution. Medicine (Baltimore).
2006;85:105-10.
16. Osinbowale O, Bartholomew JR. Rectus sheath hematoma. Vasc
Med. 2008;13:275-9.
17. Knopp R, Dries D. Analgesia in acute abdominal pain: whats
next? Ann Emerg Med. 2006;48:161-3.
18. Vadera R, Sherbino J. Do Opioids affect tthe clinical
evaluation of patients with acute abdominal pain? Ann Emerg Med.
2009;54: 126-7.
TABLA 2Parmetros del APACHE-II
Variables 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura rectal (axilar + 0,5 C) 41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4
34-35,9 32-33,9 30-31,9 29,9
PAM 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49
FC 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39
FR 50 35-49 25-34 12-24 10-11 06-9 5
Oxigenacin: si FiO2 0,5: P A-a O2 y si < 0,5: PaO2 500
350-499 300-349 < 200; > 70 61-70 51-60 < 55
pH arterial (eleccin) 7,7 7,6-7,59 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32
7,15-7,24 < 7,15
HCO3 venoso (meq/l) 52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9
< 15
Sodio (meq/l) 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129
111-119 110
Potasio (meq/l) 7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 3,5-2,9 <
2,5
Creatinina (mg/dl). El doble de puntos en IRA 3,5 2-3,4 1,5-1,9
0,6-1,4 < 0,6
Hematocrito (%) 60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20
Leucocitos (n x 1.000/mm3) 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <
1
GSC actual
A. APS (Acute Physyology Score). Total: suma de las 12 variables
individuales
B. Puntos por edad: 44 = 0; 45-54 = 2; 55-64 = 3; 65-75 = 5; 75
= 6
C. Puntos por enfermedad crnica*
Puntuacin APACHE: A + B + C
*Puntuacin por enfermedad crnica. Si el paciente tiene historia
de insuficiencia orgnica sistmica o est inmunocomprometido,
corresponden 5 puntos en caso de postquirrgicos urgentes o no
quirrgicos, y 2 puntos en caso de postquirrgicos de ciruga
electiva. Definiciones: debe existir evidencia previa al ingreso
hospitalario y conforme a los siguientes criterios: a) hgado:
cirrosis (con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes
de hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensin portal o
episodios previos de fallo heptico, encefalohepatopata, o coma; b)
cardiovascular: clase IV segn la New York Heart Association; c)
respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que
obligue a restringir el ejercicio, como por ejemplo, incapacidad
para subir escaleras o realizar tareas domsticas o hipoxia crnica
probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar
severa (> 40 mm Hg) o dependencia respiratoria; d) renal:
hemodializados y e) inmunocomprometidos: enfermedad
(leucemia/linfoma, sida) o terapia inmunosupresora (quimioterapia,
radioterapia, corticoterapia crnica o altas dosis recientes,
inmunosupresores).
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DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO
19. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in
patients with acute abdominal pain. Cochrane Database of Systematic
Re-views 2011, Issue 1. Art. No.: CD005660.
20. Inert R, Blackstock U. Analgesia in patients with acute
abdominal pain: to withhold or not to withhold? Ann Emerg Med.
2008;52:563-6.
21. Guirao X, Arias J, Bada JM, Garca-Rodrguez JA, Mensa J,
lvarez-Lerma F, et al. Recomendaciones en el tratamiento antibitico
emprico de la infeccin intraabdominal. Rev Esp Quimioter. 2009;22:
151-72.
22. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM,
Jaeschke R, et al. Surviving sepsis campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
Crit Care Med. 2008;36:296-327.
23. Moore LJ, Turner KL, Todd SR, McKinley B, Moore FA.
Computerized clinical decision support improves mortality in
intraabdominal surgical sepsis. Am J Surg. 2010;200:839-43.
24. Chandra A, Mangam S, Marzouk D. A review of risk scoring
systems utilised in patients undergoing gastrointestinal surgery. J
Gastrointest Surg. 2009;13:1529-38.
Pginas
webwww.bibliotecacochrane.comwww.pubmed.comwww.springerlink.comwww.tripdatabase.com
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Dolor abdominal. abdomen agudoDolor abdominal. abdomen agudo.
conceptoselEvaluacin clnicaAntecedentes personalesEnfermedad
actualSntomas asociadosExploracin fsicaPruebas complementariasDolor
abdominal y shock
Mecanismos etiopatognicos. manifestaciones clnicas.
complicacionesPeritonitis generalizadaPeritonitis
localizadaObstruccin intestinalEnfermedades mdicas
Manejo teraputico y criterios pronsticoselManejo de pacientes
con criterios de sepsis grave o shock spticoPronstico
Bibliografa