Otro dolor agudo en urgencias

OTRO DOLOR ABDOMINALEN URGENCIAS

Marta Díaz RuedaR1 Medicina Familiar y Comuniaria

Marzo 2015

Mujer de 45 años.Acude a Urgencias por dolor abdominal epigástrico irradiado en cinturón.• Exploración física y analítica de urgencias:

• Regular estado general

• TA: 84/ 75, FC: 120 lpm, Tª: 37.6ºC, FR 25rpm

• Leucocitosis: 17000, PMN: 79%, Hto 47 %

• Amilasa: 1120, lipasa: 870

• PCR: 20

• Bilirrubina 3.4

• Urea 78, creatinina : 2.1

• LDH: 780

• Rx torax y abdomen anodinas

PANCREATITITS AGUDA

• ETIOLOGÍA• 30-60 años. Mujeres=Hombres

- LITIASIS BILIAR- ALCOHOL

La pancreatitis idiopática suele deberse a microlitiasis.

PANCREATITIS AGUDA

• ETIOLOGÍA (más causas)- Hipertrigliceridemía (si TG > 1000 mg/dL)- Tras CPRE (complicación más importante)- Postquirúrgica abdominal o postrauma- Medicamentosa ( azatioprina, tiazidas, furosemida, estrógenos, sulfamidas, tetraciclinas,

didanosina, valproato…)- Hipercalcemia-Hiperparatiroidismo- IRC- Pancreas divisum- Infecciones ( VHB, parotiditis, CMV, candida, micobacterias, coxackie, parasitosis)- Cancer de páncreas- Conectivopatías- Fibrosis quística…

PANCREATITIS AGUDA

• CLÍNICA• Dolor abdominal epigástrico intenso y progresivo de irradiación en cinturón.

Aumenta en decúbito y mejora al inclinarse.

• Náuseas y vómitos acompañantes

• Distensión abdominal por íleo paralítico

• Signos de Cullen y Turner raros (gravedad)

• Derrame pleural y ascitis en ocasiones

• Shock

PANCREATITIS AGUDA. DIAGNÓSTICO

CRITERIO DE INGRESO SIEMPRE

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-Analítica: HG/BQ/ Coagulación

- ECG

- Rx Tórax y Abdomen

- Ecografía

- TAC

DIAGNÓSTICO1. LaboratorioAmilasa:x3 . No relación con gravedad. La más precoz

Falsos positivos: colecistitis, perforación intestinal, infarto intestinal, procesos ginecológicos, ectópico, ca páncreas, macroamilasemia

Lipasa: más específica.

Glucosa : Hiperglucemia

Iones: Hipocalcemia

Enzimas Hepáticas

Hg: Leucocitosis / Hemoconcentración (Hto > 44%)

Coagulación

2. Imagen:ECOGRAFÍA

Parte evaluación final

Descartar patología biliar

TAC

Si criterios de mal pronóstico

Si duda diagnóstica

PANCREATITIS AGUDA. PRONÓSTICO1. Criterios pronósticos tempranos

Edad > 55

IMC > 30

Fallo orgánico

Derrame pleural

Hto > 44%

PCR > 15

2. Escalas Ranson / APACHE / BISAP

PANCREATITIS AGUDA. PRONÓSTICO1. Criterios pronósticos tempranos

Edad > 55

IMC > 30

Fallo orgánico

Derrame pleural

Hto > 44%

PCR > 15

2. Escalas Ranson / APACHE / BISAP

PANCREATITIS AGUDA. PRONÓSTICO1. Criterios pronósticos tempranos

Edad > 55

IMC > 30

Fallo orgánico

Derrame pleural

Hto > 44%

PCR > 15

2. Escalas Ranson / APACHE / BISAP

PANCREATITIS AGUDA

1. Fluidoterapia intensiva.

2. Dieta absoluta (nutrición enteral cuando esté estable)

3. Tratamiento analgésico

4. ATB: En discusión como profilaxis.- Si PCR > 20, SRIS persistente o disfunción orgánica

- Si necrosis pancreática > 30% (dudoso)

- Imipenem/ Meropenem/Piper- tazo

PANCREATITIS AGUDA . TTO URGENTE

FLUIDO Y OXÍGENO TERAPIA

- PAS > 90 mmHg y FC < 120 lpm- 3000 ml/ 24 h S.Glucosado 5% alternándolo con SSF

ANALGESÍA- Metamizol 2gr / 8h (1 ampolla)

- Tramadol 100mg /6h ( 1 ampolla)

- Meperidina 100mgr/ 8h

¡NO ESPASMOLÍTICOS!

CRITERIO DE INGRESO SIEMPRE

Misma mujer de 45 años…Fiebre elevada, dolor abdominal e ictericia.

BILIRRUBINA > 4mg/dl:

-Colangitis

-Sx Mirizzi

-Perforación vesicula

• Analítica:• Leucocitosis: 25090, PMN: 94%• PCR: 33• Bilirrubina 6,5• FA: 340, GGT: 256• Fiebre > 39º

Misma mujer de 45 años…Fiebre elevada, dolor abdominal e ictericia.

COLANGITIS

1. Antibioterapia y reposición electrolítica.1. Cefotaxima 2gr /8h

2. Ertapenem 1gr /24h

2. CPRE precoz para extracción del cálculo (primeras 72h)

3. Plantear colecistectomía si es candidato a cirugía

4. Esfinterotomía endoscópica y drenaje de cálculos(si no candidatos a cirugía)

PARA RECORDAR:

-ESTRECHA RELACIÓN PANCREATITIS – PATOLOGIA BILIAR

- CAUSA BILIAR Y ENÓLICA DE LAS PANCREATITIS

- TTO PANCREATITIS NO ES ESPECIFICO

- REHIDRATACIÓN AGRESIVA Y MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA.

- EDAD / IMC/SRIS/HTO/ PCR valoración rápida e inicial

-ATB NO SIEMPRE NECESARIA en PA (previa toma de HC)

-NO UTILIZAR ESPASMOLÍTICOS (ÍLEO PARALÍTICO)

-Navarro S, Amador J, Ayuso C, Boadas J, de las Heras G, Farre A, et al. Recomendaciones del Club EspanolBiliopancreatico para el Tratamiento de la Pancreatitis aguda. Conferencia de Consenso. Gastroenterologia y Hepatologia 2008;31(6):366-387.

- Banks PA, Freeman ML. and the practice parameters committee of the American College of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379-2400.

- Di Magno E.P, Chari S. Pancreatitis aguda. En: Sleisenger-Fordtran, eds, Enfermedades gastrointestinales y hepaticas. Fisiopatologia, diagnostico y tratamiento, 7a ed. Buenos Aires: Panamericana; 2006. p.966-996.

- Gil Moreno J, Repiso Ortega A, Alcantara Torres M, Artaza Varasa T. Pancreatitis aguda. En: Julian Jimenez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacion en urgencias, 2a edicion. Madrid; Nilo Graficas: 2005. p. 387-392.

- Menassa A, Gutierrez H, Torres A, Varona JF. Hipertension arterial. En: Blanco-Echevaria A, Cea-Calvo L, Garcia-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Munoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual de Diagnostico y Terapeutica medica Hospital Doce de Octubre. 7a ed. Madrid; 2012. p 217-234.

- Jiménez Murillo L, Montoro Pérez FJ. Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica 3ªed. España: Elsevier; 2011. p. 234-39