DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPEÚTICA GUÍA FARMACOTERAPEÚTICA PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA Elaborada por: Diana Mora Castillo, Médico Interno, XIV semestre, Universidad de la Sabana Paulina Gálvez Pineda, Residente de primer año de Farmacología Clínica Julio César García Casallas, Médico Internista y Farmacólogo Clínico INTRODUCCIÓN La Clínica Universidad de La Sabana es un Centro Académico de Salud, un escenario para la docencia, la asistencia y la investigación. Representa calidad en la atención en salud; demostrado por el trabajo bien hecho. La misión de nuestra institución es la de ser un Centro Académico de Salud de alta complejidad, dedicado a la asistencia, la formación de personas y la investigación biomédica, que busca la excelencia, la promoción de la vida y la calidez en el servicio, en el marco de la visión cristiana de la persona humana. Nuestra visión es ser reconocidos como Campus Biomédico líder en el país, con impacto en la zona de influencia y centro de referencia para trauma y rehabilitación. En virtud de esto, cabe resaltar la importancia de la elaboración de Guías Farmacoterapeúticas con el objetivo de brindar una mejor atención a nuestros pacientes. El tratamiento efectivo del dolor agudo en el servicio de urgencias es un componente fundamental de la calidad de la atención. El dolor es el principal motivo de consulta en el servicio de urgencias y muchos pacientes deciden auto-medicarse para controlar el dolor antes de ser atendidos. (Kelly & Gunn, 2008). Múltiples estudios confirman que los pacientes en los servicios de urgencias alrededor del mundo reciben un manejo del dolor sub-óptimo (Todd et al, 2007). A pesar de que el 70% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias calificaron su analgesia como “buena” o “muy buena”, la satisfacción del paciente no se correlaciona con lo reportado a través de la escala visual análoga para el dolor de la OMS en el momento del egreso. (Kelly et al, 2000). (1)
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DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPEÚTICA
GUÍA FARMACOTERAPEÚTICA PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
Elaborada por:
Diana Mora Castillo, Médico Interno, XIV semestre, Universidad de la Sabana
Paulina Gálvez Pineda, Residente de primer año de Farmacología Clínica
Julio César García Casallas, Médico Internista y Farmacólogo Clínico
INTRODUCCIÓN
La Clínica Universidad de La Sabana es un Centro Académico de Salud, un escenario para
la docencia, la asistencia y la investigación. Representa calidad en la atención en salud;
demostrado por el trabajo bien hecho.
La misión de nuestra institución es la de ser un Centro Académico de Salud de alta
complejidad, dedicado a la asistencia, la formación de personas y la investigación
biomédica, que busca la excelencia, la promoción de la vida y la calidez en el servicio, en el
marco de la visión cristiana de la persona humana.
Nuestra visión es ser reconocidos como Campus Biomédico líder en el país, con impacto en
la zona de influencia y centro de referencia para trauma y rehabilitación.
En virtud de esto, cabe resaltar la importancia de la elaboración de Guías
Farmacoterapeúticas con el objetivo de brindar una mejor atención a nuestros pacientes.
El tratamiento efectivo del dolor agudo en el servicio de urgencias es un componente
fundamental de la calidad de la atención.
El dolor es el principal motivo de consulta en el servicio de urgencias y muchos pacientes
deciden auto-medicarse para controlar el dolor antes de ser atendidos. (Kelly & Gunn,
2008). Múltiples estudios confirman que los pacientes en los servicios de urgencias
alrededor del mundo reciben un manejo del dolor sub-óptimo (Todd et al, 2007). A pesar de
que el 70% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias calificaron su analgesia
como “buena” o “muy buena”, la satisfacción del paciente no se correlaciona con lo
reportado a través de la escala visual análoga para el dolor de la OMS en el momento del
egreso. (Kelly et al, 2000). (1)
En el servicio de urgencias, la analgesia debe ser sencilla de administrar, contextualizada
con la clínica del paciente y de ser posible; de efecto local en lugar de técnicas sistémicas.
Se deben adoptar sistemas para asegurar una adecuada valoración del dolor, una analgesia
apropiada, una monitorización frecuente y una re-valoración del dolor con el objetivo de
brindar analgesia adicional en caso de ser necesario. (Curtis et al, 2007) (1)
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular actual o
potencial, o descrita en términos de dicha lesión (Merksey & Bogduk, 1994). Sin embargo,
la inhabilidad para poder comunicar esta experiencia de manera verbal no descarta que el
paciente lo pueda estar presentando y que requiera de manejo. Esto cobra relevancia en
pacientes con alteración del estado de conciencia, pacientes pediátricos y en pacientes con
alteraciones del lenguaje. (1)
El dolor agudo se define como aquel de presentación reciente y de probable duración
limitada. Por lo general, tiene una causa identificable y una relación directa con lesión o
enfermedad.
La lesión tisular que conlleva al dolor es el resultado de un proceso llamado nocicepción, el
cual presenta 4 fases: transducción, transmisión, modulación y percepción.
Con la transducción, el estímulo doloroso es convertido en una señal eléctrica en la
terminación libre de los nervios, también llamados nociceptores. Los nociceptores se
encuentran ampliamente distribuídos en los tejidos somáticos y viscerales.
Con la transmisión, la señal eléctrica es enviada a través de las fibras nerviosas hacia el
sistema nervioso central. Las fibras nerviosas incluyen aferencias sensoriales primarias,
principalmente A delta y C. Estas fibras se proyectan hacia la médula espinal, ascienden
por los tractos (incluyendo el tracto espinotalámico) hacia el tallo cerebral y tálamo y hacia
la corteza a través del tracto tálamocortical.
La modulación es un proceso que mejora o suprime la señal dolorosa y ocurre
principalmente en el asta dorsal de la médula espinal (particularmente en la sustancia
gelatinosa).
La percepción es el paso final del proceso nociceptivo y ocurre cuando la señal dolorosa
finalmente llega a la corteza cerebral. Este es un proceso integral en el cual convergen
factores subjetivos y emocionales. (2) (3)
PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO
La individualización del paciente resulta fundamental para el manejo efectivo del
dolor agudo.
El éxito del manejo del dolor agudo radica en la coordinación, el entrenamiento y el
compromiso de todo el equipo de trabajo y de la educación que se le brinde al
paciente y a sus cuidadores.
El manejo efectivo del dolor agudo depende de los protocolos formales y de las
guías de manejo generadas en cada institución y de los programas de calidad para
evaluar la efectividad del manejo del dolor.
La población infantil, geriátrica y gineco-obstétrica son poblaciones especiales y
requieren de particular atención. Otros grupos poblacionales importantes son los
pacientes con enfermedad hepática y renal, los pacientes con tolerancia a los
opioides y los pacientes con farmacodependencias.
La actitud y las creencias del paciente frente al dolor agudo han demostrado ser
factores modificadores en la percepción del dolor y en los requerimientos
analgésicos. El apoyo y el entendimiento por parte del personal de salud podría ser
una influencia positiva para la resolución del dolor agudo.
OBJETIVO
El objetivo de ésta guía es brindar grados de recomendación de los diferentes
medicamentos utilizados en el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias de la
Clínica Universidad de la Sabana, basándose en la evidencia hasta el momento publicada en
la literatura científica.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda de la literatura publicada desde el año 2007 hasta la actualidad
sobre el manejo del dolor agudo no abdominal en los servicios de urgencias. La búsqueda
se realizó en MEDSCAPE, PUBMED, MD CONSULT y en THE COCHRANE
LIBRARY. Las palabras clave utilizadas fueron “acute pain management”, “emergency
room” y “emergency department”.
Niveles de evidencia y grados de recomendación
Niveles de Evidencia
• A: Evidencia demostrada por Metanálisis, Ensayos Clínicos Aleatorizados, válidos
• B: Ensayos clínicos aleatorizados con pobre validez, Estudios de cohorte, Estudios
de casos y controles, series de casos o reportes de caso
• C: Opinión de expertos
Grados de Recomendación
• I: Los estudios demuestran claramente el beneficio de utilizar la terapia analizada
• IIa: Los estudios demuestran controversia en el beneficio de utilizar la terapia, pero
la mayoría de estudios concluyen utilizar la terapia
• IIb: Los estudios no demuestran de manera contundente el beneficio de utilizar la
terapia, debe evaluarse el riesgo beneficio
III: Los estudios demuestran claramente que la terapia no debe utilizarse
MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS: EVIDENCIA
La guía para acceso y manejo del dolor agudo realizada por el Instituto para el Manejo de
Sistemas Clínicos (ICSI) en 2008, considera un nuevo algoritmo para enfocar el dolor
agudo (Ver algoritmo)(4). De acuerdo a esto, en la guía se consideran tres grupos de
analgésicos: Antinflamatorios no esteroides (AINEs), analgésicos opiáceos y coanalgésicos
(antidepresivos).
Los AINEs son considerados en dolor agudo leve a moderado debido a trauma, dolor
postoperatorio y artritis. En dolor severo a moderado se consideran en conjunto AINEs y
opioide a bajas dosis con el fin de disminuir los eventos adversos de los segundos. Sin
embargo, se debe tener en cuenta que los pacientes con dicho tratamiento, tiene tres veces
más riesgo de realizar eventos gastrointestinales serios. Respecto a los analgésicos
opioides, están indicados cuando el dolor no mejora o existe alergia a los AINEs o dolor
moderado a severo. Morfina es el medicamento de primera elección en éste grupo de
medicamentos y como segunda opción se considera el Tramadol.
Respecto a los coanalgésicos, son frecuentemente utilizados como complemento junto a los
AINEs y opioides especialmente en dolor Neuropático. En éste grupo hacen parte los
antidepresivos tricíclicos para el manejo del dolor en pacientes con pie diabético y los
antiepilépticos como el Gabapentin en el manejo de dolor Neuropático secundario a herpes.
De acuerdo a la revisión sistemática para la realización de la guía, se conservó la
recomendación de la American Hearth Association (AHA) sobre tener precaución con la
prescripción de COX 2 selectivos en pacientes con enfermedad cardiovascular debido al
aumento de eventos cardiovasculares.
Por otra parte, Los anestésicos locales como los parches de lidocaína son una opción en el
manejo del dolor postherpético (4).
De acuerdo a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor quienes realizaron una
guía en pacientes con dolor agudo durante el año 2010 y 2011, se consideraron categorías
del dolor agudo: dolor de cuello, dolor abdominal, cefalea, dolor torácico y dolor
secundario a infecciones respiratorias altas. De igual manera, plantea el uso de alguna
herramienta que permita acceder al nivel del dolor como lo es la escala análoga del dolor
para poder objetivizar el nivel y mejoría del síntoma en los pacientes de urgencias.
De acuerdo al concenso, en el dolor abdominal agudo se tiene el temor del
enmascaramiento de un diagnóstico quirúrgico. Sin embargo, se ha demostrado que los
opioides como manejo del dolor no enmascaran los hallazgos clínicos ni aumenta la
incidencia de errores en el diagnóstico.
Respecto al dolor lumbar, el tratamiento de primera línea en el dolor son los
antinflamatorios no esteroideos (AINEs) o acetaminofén (Paracetamol), y como tercera
opción se debe considerar el uso de opioides. En cólico renal, se recomienda la
combinación de AINES intravenosos y opioides como manejo rápido del dolor asociado a
nauseas y emesis. En cefalea migrañosa, se consideran como primera línea los antagonistas
de dopamina como la Metoclopramida para manejo de episodios eméticos y AINEs (5).
De acuerdo a una revisión realizada en 2006 sobre el manejo de dolor en urgencias y
publicado en Emergency Medicine Practice, el dolor agudo en urgencias se maneja
mediante el uso de tres grupos farmacológicos de manera general: Antinflamatorios no
esteroideos (AINEs), Analgésicos opioides y Analgésicos para dolor Neuropático (6).
Para el dolor leve a severo se recomienda el uso de analgésicos vía oral y para del dolor
moderado a severo, se recomiendan analgésicos intravenosos, principalmente opioides.
Respecto al dolor abdominal, la morfina es de primera elección. De igual manera, se
revisaron estudios comparando Ketorolac con Ibuprofeno en donde no hay evidencia de
superioridad en el tratamiento del dolor. Sin embargo, el Ketorolac es de uso escaso en
nuestra institución (6).
El colegio americano de urgencias de Londres creó un comité en el cual elaboraron una
guía sobre el manejo del dolor en adultos y la cual fue publicada en el año 2008. El
tratamiento de los pacientes está dirigido de acuerdo al nivel del dolor de acuerdo a la