WRAP UPReaksi Alergi
Kelompok A-18Ketua: Bella Bonita(1102014057)Sekretaris: Anindya Anjas Putriavi(1102014027)Anggota: Firdaus Saleh(1102013112)Futuh Muhammad Perdana(1102013116)Anggi Suryati(1102014025)Dini Pela Rudia(1102014076)Dira Adhitiya Ningrum(1102014077)Diyah Fathonah(1102014078)Eka Syafnita(1102014083)
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI2014/2015Daftar IsiSkenario..................................................................................................................3Brain Storming.......................................................................................................4Hipotesa..................................................................................................................6Sasaran Belajar.......................................................................................................7LI.1. Memahami dan Menjelaskan HipersensitivitasLO.1.1. Definisi...........................................................................................8LO.1.2. Etiologi...................................................8LO.1.3. Klasifikasi..9LI.2. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas ILO.2.1 Definisi..........................................................................................11LO.2.2 Etiologi..........................................................................................11LO.2.3 Mekanisme....................................................................................12LO.2.4 Manifestasi Klinis.....14 LI.3. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas IILO.3.1 Definisi..........................................................................................16LO.3.2 Etiologi..........................................................................................16LO.3.3 Mekanisme....................................................................................16LO.3.4 Manifestasi Klinis.....17 LI.4. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas IIILO.4.1 Definisi..........................................................................................18LO.4.2 Etiologi.........................................................................................18LO.4.3 Mekanisme....................................................................................19LO.4.4 Manifestasi Klinis.....20LO.4.5 Jenis Reaksi..20 LI.5. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas IVLO.5.1 Definisi..........................................................................................21LO.5.2 Etiologi.........................................................................................22LO.5.3 Mekanisme....................................................................................22LO.5.4 Manifestasi Klinis.....23 LI.6. Memahami dan Menjelaskan Antihistamin dan KortikosteroidLO.6.1 Antihistamin.24LO.6.2 Kortikosteroid...26LI.7. Memahami dan Menjelaskan Syok AnafilaktikLO.7.1 Definisi..........................................................................................30LO.7.2 Etiologi..........................................................................................30LO.7.3 Mekanisme...................................................................................31LO.7.4 Penanganan...31 LI.8. Mengetahui dan Menjelaskan Pandangan Islam tentang Alergi Obat...31Daftar Pustaka.......................................................................................................35
2SkenarioSeorang perempuan berusia 20 tahun, dating ke dokter dengan keluhan gatal-gatal serta bentol-bentol merah yang hamper merata di seluruh tubuh, timbul bengkak pada kelopak mata dan bibir sesudah minum obat penurun panas (Parasetamol). Pada pemeriksaan fisik didapatkan angioedema di mata dan bibir serta urtikaria di seluruh tubuh. Dokter menjelaskan keadaan ini diakibatkan oleh reaksi alergi (hipersensitivitas tipe cepat), sehingga ia mendapatkan obat anti histamine dan kortikosteroid. Dokter memberikan saran agar selalu berhati-hati dalam meminum obat serta berkonsultasi dulu dengan dokter.
Brain Storming
Kata Sulit Hipersensitivitas: Gejala atau tanda yang secara objektif dapat ditimbulkan kembali dengan diawali oleh pajanan terhadap suatu stimulus tertentu. Pada dosis yang ditoleransi oleh individu yang normal. Angioedema: Reaksi vascular pada dermis bagian dalam atau jaringan subkutan atau jaringan mukosa. Dilatasi dam peningkayan permeabilita kapiler. Ditandai dengan timbulnya lesi urtikaria yang besar. Urtikaria: Reaksi vascular lapisan dermis bagian atas yang ditandai dengan gambaran sementara bercak (bentol) yang agak menonjol dan lebih merah atau lebih pucat dari pada kulit di sekitarnya dan disertai dengan gatal yang hebat Antihistamin: Obat yang berguna untuk memblok pengeluaran histamin oleh sel mast Kortikosteroid: Kelompok hormone yang dihasilkan sel mast oleh kelenjar adrenal
Pertanyaan1. Apa saja tipe hipersensitivitas?2. Bagaimana mekanisme hipersensitivitas tipe cepat?3. Kenapa pada pemeriksaan fisik ditemukan angioedema dan urtikaria?4. Kenapa angioedema muncul di mata dan mulut?5. Bagaimana mekanisme alergi?6. Apa saja factor yang menyebabkan alergi?7. Apa efek samping dari pemberian obat antihistamin dan kortikosteroid?8. Apa fungsi antihistamin dan kortikosteroid?9. Kenapa dokter dapat mengatakan pasien terkena hipersensitivitas tipe cepat?10. Apa gejala alergi?11. Obat apa saja yang menimbulkan alergi?
Jawaban1. Menurut Gell dan Combs: Hipersensitivitas I IgE Hipersensitivitas II IgG, IgM Hipersensitivitas III Komponen Imun Hipersensitivitas IV Reaksi lambatMenurut waktu:a. Cepatb. Intermedietc. Lambat2. Ikatan silang antara antigen dan IgE yang diikat sel mast dan basophil melepas mediator vasoaktif (contoh: histamine, prostaglandin, SRS, kemokin, sitokin) vasodilatasi muncul lesi tergantung tempat penyerangan (Angioedema pada jaringan subkutan/mukosa, Urtikaria pada lapisan dermis bagian atas)
3. IDEM
4. IDEM
5. IDEM
6. Faktor penyebab alergi: Makanan Udara Pakaian Obat Serbuk bunga Keturunan (atopic)7. Antihistamin: mengantuk, vertigoKortikosteroid: hipertensi, gangguan pertumbuhan pada anak8. Antihistamin: menghambat pelepasan histamineKortikosteroid: untuk anti inflamasi9. Karena reaksi alergi muncul setelah konsumsi parasetamol10. Gatal, merah, bentol, demam, bersin, mual, syok anafilaktik11. Tetrasiklin, ranitidine, penisilin, dll.
Hipotesa
Hipersensitivitas terbagi mejadi 2; menurut waktu (cepat, intermediet, lambat) dan menurut Gall-Coombs (Tipe I, II, III, IV). Reaksi hipersensitivitas tipe I mekanismenya yaitu ikatan silang antara antigen dan IgE yang diikat oleh sel mast dan basophil melepas mediator vasoaktif (histamine, prostaglandin, SR, kemokin, sitokin) akan terjadi vasodilatasi kemudian muncul lesi tergantung tempat penyerangan. Pada angioedema terjadi di jaringan subkutan atau mukosa (mata dan mulut) sedangkan urtikaria pada lapisan dermis bagian atas. Faktor yang menyebabkan alergi antara lain makanan, udara, obat, serbuk bunga dan atopic. Alergi dapat ditangani dengan pemberian anti histamine ( menghambat pelepasan histamine) dan kortikosteroid (anti-inflamasi)
Sasaran Belajar
LI.1. Mengetahui dan Memahami HipersensitivitasLO.1.1. DefinisiLO.1.2. EtiologiLO.1.3. KlasifikasiLI.2. Mengetahui dan Memahami Hipersensitivitas ILO.2.1. DefinisiLO.2.2. EtiologiLO.2.3. MekanismeLO.2.4. Manifestasi KlinisLI.3. Mengetahui dan Memahami Hipersensitivitas IILO.3.1.DefinisiLO.3.2.EtiologiLO.3.3.MekanismeLO.3.4.Manifestasi KlinisLI.4. Mengetahui dan Memahami Hipersensitivitas IIILO.4.1.DefinisiLO.4.2.EtiologiLO.4.3.MekanismeLO.4.4.Manifestasi KlinisLO.4.5.Jenis ReaksiLI.5. Mengetahui dan Memahami Hipersensitivitas IVLO.5.1.DefinisiLO.5.2.EtiologiLO.5.3.MekanismeLO.5.4.Manifestasi KlinisLI.6. Mengetahui dan Memahami Antihistamin dan KortikosteroidLO.6.1.AntihistaminLO.6.2.KortikosteroidLI.7. Mengetahui dan Memahami Syok AnafilaktikLO.7.1.DefinisiLO.7.2.EtiologiLO.7.3.MekanismeLO.7.4.PenangananLI.8. Mengetahui dan Memahami Pandangan Islam tentang Alergi Obat
LI.1. Mengetahui dan Memahami HipersensitivitasLO.1.1. DefinisiHipersensitivitas adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas terhadap antigen yang pernah dipajankan atau dikenal sebelumnya. (Baratawidjaja,2014)Suatu keadaan dengan respons sistem imun yang menyebabkan reaksi berlebihan atau tidak sesuai yang membahayakan hospesnya sendiri. Pada orang tertentu, reaksi-reaksi tersebut secara khas terjadi setelah kontak kedua dengan antigen spesifik (alergen). Kontak pertama adalah kejadian pendahulu yang diperlukan yang dapat menginduksi sensitasi terhadap antigen spesifik tersebut. (Jawetz et al. 2008 )Hipersensitivitas adalah keadaan perubahan reaktivitas, dimana tubuh bereaksi dengan respons imun berlebihan atau tidak tepat terhadap suatu benda asing. (Dorland, 2002)
LO.1.2. EtiologiPenyebab alergi tidaklah jelas walaupun tampaknya terdapat predisposisi genetik. Predisposisi tersebut dapat berupa pengikatan IgE yang berlebihan, mudahnya sel mast dipicu untuk berdegranulasi , atau respon sel T helper yang berlebihan. Hasil penelitian terkini menunjukan bahwa defisiensi sel T regulatori dapat menyebabkan responsivitas berlebihan dari system imun dan alergi. Pajanan berlebihan terhadap alergen-alergen tertentu setiap saat, termasuk selama gestasi, dapat menyebabkan respon alergi.Secara umum semua benda di lingkungan (pakaian, makanan, tanaman, perhiasan, alat pembersih, dsb) dapat menjadi penyebab alergi, namun faktor lain misalnya :Perbedaan keadaan fisik setiap bahanKekerapan pajananDaya tahan tubuh seseorangAdanya reaksi silang antar bahan akan berpengaruh terhadap timbulnya alergi(Retno W.Soebaryo, 2002)
Faktor Internal Imaturitas usus secara fungsional (misalnya dalam fungsi-fungsi: asam lambung, enzym-enzym usus, glycocalyx) maupun fungsi-fungsi imunologis (misalnya: IgA sekretorik) memudahkan penetrasi alergen makanan. Imaturitas juga mengurangi kemampuan usus mentoleransi makanan tertentu. Genetik berperan dalam alergi makanan. Sensitisasi alergen dini mulai janin sampai masa bayi dan sensitisasi ini dipengaruhi oleh kebiasaan dan norma kehidupan setempat. Mukosa dinding saluran cerna belum matang yang menyebabkan penyerapan alergen bertambah.
Faktor Eksternal Faktor pencetus : faktor fisik (dingin, panas, hujan), faktor psikis (sedih, stress) atau beban latihan (lari, olah raga). Contoh makanan yang dapat memberikan reaksi alergi menurut prevalensinya: ikan 15,4%; telur 12,7%; susu 12,2%; kacang 5,3% dll. Hampir semua jenis makanan dan zat tambahan pada makanan dapat menimbulkan reaksi alergi.
LO.1.3. Klasifikasia.Menurut waktu timbulnya reaksi Reaksi cepatReaksi cepat terjadi dalam hitungan detik, menghilang dalam 2 jam. Ikatan silang antara alergen dan IgE pada permukaan sel mast menginduksi penglepasan mediator vasoaktif. Manifestasi reaksi cepat berupa anafilaksis sistemik atau anafilaksis berat.
Reaksi intermedietReaksi intermediet terjadi setelah beberapa jam dan menghilang dalam 24 jam. Reaksi intermediet diawali oleh IgG dan kerusakan jaringan pejamu yang disebabkan oleh sel neutrofil atau sel NK. Manifestasi reaksi intermediet berupa : Reaksi transfusi darah (eritroblastosis, fetalis, dan anemia hemolitik autoimun). Reaksi Arthus lokal dan reaksi sistemik (serum sickness, vaskulitis nekrotis, glomerulonefritis, artritis reumatoid dan LES). Reaksi lambatReaksi lambat terlihat sekitar 48 jam setalah terjadi pajanan dengan antigen yang terjadi oleh aktivasi oleh sel Th. Pada DTH, sitokin yang dilepas sel T mengaktifkan sel efektor makrofag yang menimbulkan kerusakan jaringan. Contoh reaksi lambat adalah dermatitis kontak, reaksi M. Tuberkulosis dan reaksi penolakan tandur.
b.Menurut Gell dan Coombs-Reaksi hipersensitivitas tipe I atau reaksi cepat atau reaksi alergi.-Reaksi hipersensitivitas tipe II atau reaksi sitotoksik.-Reaksi hipersensitivitas tipe III atau reaksi kompleks imun.-Reaksi hipersensitivitas tipe IV atau reaksi lambat.
Tabel 1. Klasifikasi Gell dan Coombs yang telah dimodifikasiTipe/mekanismeGejalaContoh
I / IgEAnafilaksis, urtikaria, angioedema, mengi, hipotensi, nausea, muntah, sakit abdomen, diarePenisilin dan -laktam lainnya, enzim, antiserum, protamin, heparin antibodi monoklonal, ekstrak alergen, insulin
II / sitotoksik (IgG dan IgM)Agranulositosis
Anemia hemolitik
TrombositopeniaMetamizol, fenotiazin
Penisilin, sefalosporin, -laktam, kinidin, metildopa
Karbamazepin, fenotiazin, tiourasil, sulfonamid, antikonvulsan, kinin, kinidin, parasetol, sulfonamid, propil, tiourasil, preparat emas
III / kompleks imun (IgG dan IgM)Panas, urtikaria, atralgia, limfadenopati
Serum sickness-laktam, sulfonamid, fenotiazin, streptomisin
serum xenogenik, penisilin, globulin anti-timosit
IV / hipersensitivitas selularEksim (juga sistemik) eritema, lepuh, pruritus
Fotoalergi
Fixed drug eruption
Lesi makulopapularPenisilin, anestetik lokal, antihistamin topikal, neomisin, pengawet, eksipien (lanolin, paraben), desinfekstan
Salislanilid (halogeneted), asam nalidilik
Barbiturat, kinin
Penisilin, emas, barbiturat, -blocker
V / reaksi granulomaGranulomaEkstrak alergen, kolagen larut
VI / hipersensitivitas stimulasi(LE yang diinduksi obat?)Resistensi insulinHidralazin, prokainamidAntibodi terhadap insulin (IgG)
LI.2. Mengetahui dan Memahami Hipersensitivitas ILO.2.1. DefinisiReaksi tipe I yang disebut juga reaksi cepat atau reaksi anafilaksis atau reaksi alergi, timbul sesudah tubuh terpapar dengan alergen. Istilah alergi yang pertama kali digunakan Von Pirquet pada tahun 1906 yang berasal dari alol (Yunani) yang berarti perubahan dari asalnya yang dewasa. Ini diartikan sebagai perubahan reaktivitas organisme. Reaksi Tipe I ini diperantarai oleh IgE. Pada reaksi ini, Sel mast akan mengeluarkan histamin, leukotrin, prostaglandin, sitokinin dan Platelet Activating Factor (PAF)
LO.2.2.EtiologiPasien-pasien dengan alergi saluran nafas musiman sebagai akibat inhalasi tepungsari, serpihan kulit hewan dan spora jamur. Selain itu dapat juga dicetuskan makanan tertentu seperti buah-buahan, udang, ikan, produk-produk susu, coklat, kacang-kacangan dan obat-obatan. Bahan tersebut dapat mencetuskan reaksi anafilaksis dengan keluhan yang menonjol pada sistem kardiovaskular dan gastrointestinal, selain juga menyebabkan urtikaria kronik. Pencetus urtikaria lainnya yang mungkin adalah rangsangan fisik seperti dingin, panas, sinar matahari, latihan fisik/olahraga dan iritasi mekanik. Demam, mandi air hangat, atau olahragadimana terjadi peningkatan temperatur tubuh dapat mencetuskan urtikaria koligemik. Pemicu lain hipersensitivitas adalah cahaya, air pada temperatur berapapun dan bahan kimia tertentu. Bahan-bahan karet alam seperti lateks, merupakan masalah tersendiri bagi pekerja medis.
LO.2.3.Mekanisme
Pada tipe 1 terdapat beberapa fase, yaitu:a. Fase sensitasi yaitu waktu yang dibutuhkan untuk membentuk IgE sampai diikat silang oleh reseptor spesifik pada permukaan sek mast/basofil.b. Fase aktivasi yaitu waktu yang diperlukan antara pajanan ulang dengan antigen yang spesifik dan sel mast/basofil melepas isinya yang berisikan granul yang menimbulkan reaksi. Hal ini terjadi oleh ikatan silang antara antigen dan IgE.c. Fase efektor yaitu waktu yang terjadi respon yang kompleks (anafilaksisi) sebagai efek mediator-mediator yang dilepas sel mast/basofil dengan aktivasi farmakologik.Pajanan dengan antigen mengaktifkan sel Th2 yang merangsang sel B berkembang menjadi sel plasma yang memproduksi IgE. Molekul IgE yang dilepas diikat oleh FceR1 pada sel mast dan basofil (banyak molekul IgE dengan berbagai spesifisitas dapat diikat FceR1). Pajanan kedua dengan alergen menimbulkan ikatan silang antara antigen dan IgE yang diikat sel mast, memacu pelepasan mediator farmakologis aktif (amin vasoaktif) dari sel mast dan basofil. Mediator-mediator tersebut menimbulkan kontraksi otot polos, meningkatkan permeabilitas vaskular dan vasodilatasi, kerusakan jaringan dan anafilaksis.Preformed Mediator pada Reaksi Hipersensitivitas tipe IA. HistaminHistamin merupakan komponen utama granul sel mast dan sekitar 10% dari berat granul. Histamine yang merupakan mediator primer yang dilepas akan diikat oleh reseptornya. Ada 4 reseptor histamine ( H1,H2,H3,H4 ) dengan distribui yang berbeda dalam jaringan dan bila berikatan dengan histamine, menunjukkan berbagai efek.B. PG dan LTPG dan LT dihasilkan dari metabolism asam arakidonat serta berbagai sitokin berperan pada fase lambat reaksi tipe 1. PG dan LT merupakan mediator sekunder yang kemudian dibentuk dari metabolism asam arakidonat atas pengaruh fosfolipase A2. Efek biologisnya timbul lebih lambat, namun lebih menonjol dan berlangsung lebih lama disbanding dengan histamine. LT berperan pada bronkokonstriksi, peningkatan permeabilitas vascular dan produksi mucus. PGE2 menimbulkan bronkokonstriksi. C. SitokinSitokin dilepas sel mast dan basofil (IL-3,IL-4,IL-5,IL-6,IL-10,IL-13,GM-CSF dan TNF-). Beberapa berperan dalam reaksi tipe 1. Sitokin tersebut mengubah lingkungan mikro dan dapat mengerahkan sel inflamasi seperti neutrofil dan eosinofil. IL-4 dan IL-13 meningkatkan produksi IgE oleh sel B. IL-5 berperan dalam pengerahan dan aktivasi eusinofil. Mediator primer utama pada hipersensitivitas Tipe 1
MediatorEfek
HistaminH1: permeabilitas vaskuler meningkat, vasodilatasi, kontraksi otot polosH2: Sekresi Mukosa Gaster Aritmia JantungH3: SSP (regulator?)H4: Eosinofil (?)
ECF-AKemotaksis eosinofil
NCF-AKemotaksis neutrofil
Eosinophil chemotacticKemotaktik untuk eosinofil
Neutrophil chemotacticKemotaktik untuk neutrofil
ProteaseSekresi mukus bronkial, degradasi membran basal pembuluh darah, pembentukan produk pemecah komplemen
PAFAgregasi dan degranulasi trombosit, kontraksi otot polos paru
Hidrolase asamDegradasi matriks ekstraseluler
NCAKemotaksis neutrofil
BK-AKalikrein : kininogenase
ProteoglikanHeparin, kondrotin sulfat, sulfat dermatan; mencegah komplemen yang menimbulkan koagulasi (?)
EnzimKimase, triptase, proteolisis
Mediator sekunder utama pada Hipersensitivitas Tipe 1
MediatorEfek
LTR (SRS-A)Peningkatan permeabilitas vascular, vasodilatasi, sekresi mucus, kontraksi oto polos paru, kemotaktik neutrofil
PGVasodilatasi, kontraksi otot polos paru, agregasi trombosit, kemotaktik neutrofil, potensial mediator lainnya
BradikininPeningkatan permeabilitas kapiler, vasodilatasi kontraksi otot polos, stimulasi ujung saraf nyeri
SitokinBervariasi
IL-1 dan TNF-aAnafilaksis, peningkatan ekspresi CAM pada sel endotel venul
IL-3, IL-5, IL-6, IL-10, TGF-B dan GM-CSFBerbagai efek dapat dilihat di sitokin
IL4, PMN, demam TNF-aAktivasi monosit, eosinofil, demam
FGFFibrosis
Inihibitor Protease Mencegah kinase
LipoksinBronkokonstriksi
Leukotrin (LTC4 LTD4 LTE4)Kontraksi otot polos (jangka lama), meningkatkan permeabilitas, kemotaksis
Leukotrin B4, 15 HETE Sekresi Mukus
PAFKemotaksis (terutama eosinofil), bronkospasme
LO.2.4.Manifestasi Klinisa. Reaksi LokalReaksi hipersensitivitas tipe 1 lokal terbatas pada jaringan atau organ spesifik yangbiasanya melibatkan permukaan epitel tempat allergen masuk. Kecendrungan untukmenunjukkan reaksi tipe 1 adalah diturunkan dan disebut atopi. Sedikitnya 20% populasimenunjukkan penyakit yang terjadi melalu IgE seperti rhinitis alergi, asma dan dermatitisatopi. IgE yang sudah ada pada permukaan sel mast akan menetap untuk beberapaminggu. Sensitasi dapat pula terjadi secara pasif bila serum (darah) orang yang alergidimasukkan ke dalam kulit/sirkulasi orang normal. Reaksi alergi yang mengenai kulit,mata, hidung dan saluran nafas.
b. Reaksi sistemik anafilaksisAnafilaksis adalah reaksi tipe 1 yang dapat fatal dan terjadi dalam beberapa menit saja.Anafilaksis adalah reaksi hipersensitifitas Gell dan Coombs tipe 1 atau reaksi alergi yangcepat, ditimbulkan IgE yang dapat mengancam nyawa. Sel mast dan basophil merupakansel efektor yang melepas berbagai mediator. Reaksi dapat dipicu berbagai alergan sepertimakanan (asal laut, kacang-kacangan), obat atau sengatan serangga dan juga lateks,latihan jasmani dan bahan anafilaksis, pemicu spesifiknya tidak dapat diidentifikasi.
c. Reaksi Pseudoalergi atau anafilaktoidReaksi pseudoalergi adalah reaksi sistemik umum yang melibatkan penglepasan mediatoroleh sel mast yang terjadi tidak melalui IgE. Mekanisme pseudoalergi merupakanmekanisme jalur efektor nonimun. Secara klinis reaksi ini menyerupai reaksi tipe 1 spertisyok, urtikaria, bronkospasme, anafilaksis, pruritis, tetapi tidak berdasarkan atas reaksiimun. Manifestasi klinisnya sering serupa, sehingga kulit dibedakan satu dari lainnya.Reaksi ini tidak memerlukan pajanan terdahulu untuk menimbulkan sensitasi. Reaksi anafilaktoid dapat ditimbulkan antimikroba, protein, kontras dengan yodium, AINS,etilenoksid, taksol, penisilin, dan pelemas otot.Jenis AlergiAlergen UmumGambaran
Anafilaksis Obat, serum, kacang-kacanganEdema dengan peningkatanpermeabilitas kapiler, okulasi trakea ,koleps sirkulasi yang dapatmenyebabkan kematian
Urtikaris akutSengatan seranggaBentol merah
Rhinitis alergi Polen,tungau debu rumahEdema dan iritasi mukosa nasal
asmaPolen, tungau debu rumahKonstriksi bronchial,peningkatan produksi mucus,inflamasi saluran nafas
Makanan Kerangsusu, telur, ikan, bahanasal gandum
Urtikaria yang gatal dan potensialmenjadi anafilaksis
Ekzem atopi Polen, tungau debu runah,beberapa makananInflamasi pada kulit yang terasa gatal,biasanya merah dan ada kalanyavesikular
Pemicu Reaksi Anafilaksis / Anafilaktoid
ObatAntibiotik, aspirin dan AINS lain, vaksin, obat perioperasi, antisera, opiate
HormonInsulin, Progesteron
Darah / produk darahImunoglobuin IV
EnzimStreptokinase
MakananSusu, telur, terigu, soya, kacang tanah
Venom (bisa)Lebah, semut api
LainLateks, kontras, membrane dialisa, ekstrak imunoterapi, protamin, cairan seminal
Reaksi AlergiJenis AlergiAlergen UmumGambaran
AnafilaksisObat,serum, kacang-kacanganEdema dengan peningkatan permeabilitas kapiler, okulasi trakea , koleps sirkulasi yang dapat menyebabkan kematian
Urtikaris akutSengatan seranggaBentol, merah
Rinitis alergiPolen, tungau debu rumahEdema dan iritasi mukosa nasal
AsmaPolen, tungau debu rumahKonstriksi bronkial, peningkatan produksi mukus, inflamasi saluran nafas
MakananKerang, susu, telur, ikan, bahan asal gandumUrtikaria yang gatal dan potensial menjadi anafilaksis
Ekzem atopiPolen, tungau debu runah, beberapa makananInflamasi pada kulit yang terasa gatal, biasanya merah dan ada kalanya vesikular
LI.3. Mengetahui dan Memahami Hipersensitivitas IILO.3.1.DefinisiReaksi hipersensitivitas tipe II disebut juga reaksi sitotoksik atau sitolitik. Terjadi karena dibentuk antibody jenis IgG/IgM terhadap antigen yang merupakan bagian dari penjamu.Antibody bereaksi dengan determinan antigen pada permukaan sel yang menimbulkan kerusakansel/kematian melalui lisi dengan bantuan komplemen / ADCC (Antibodi Dependent Cell(mediated) Cytotocity)LO.3.2.EtiologiPenyebabnya adalah adanya sel klon yang terbentuk karena tumor, infeksi virus, atau terinduksi mutagen. Sel klon tersebut memiliki kecacatan DNA sehingga harus dimusnahkan. Jika tidak dimusnahkan, sel target tersebut dapat membentuk klon baru yang lebih banyak dan menyebabkan kerusakan jaringan. Tubuh merespon terhadap sel klon ini dengan cara membentuk IgG atau IgM yang selanjutnya menyebabkan lisis sel target. Contoh kasus yang menyebabkan hipersensitivitas tipe II adalah reaksi transfuse darah yang tidak cocok, inkompabilitas Rh dalam kehamilan yang menyebabkan erythroblastosis fetalis, dan penyakit anemia hemolitik karena alergi antibiotic.LO.3.3.MekanismeAntibodi yang diarahkan pada antigen permukaan sel atau jaringan berinteraksi dengankomplemen dan berbagai sel efektor untuk menimbulkan kerusakan sel target. Setelah antibodimelekat padapermukaan sel atau jaringan, maka akan diaktifkan komponen komplemen C1.Akibat dari aktivitas ini:a. C3a dan C5a yang dihasilkan oleh aktivasi komplemen akan menarik makrofag dan sel-selPMN ke lokasi reaksi dan merangsang sel mast dan basofil untuk mengahasilkan molekul-molekul yang dapat menarik dan mengaktifkan sel efektor lain.b. Jalur komplemen klasik dan lengkung aktivasi mengakibatkan pengendapan C3B, C3bi danC3d pada membran sel target.c. Jalur komplemen klasik memproduksi kompleks serangan membran C5b-9 dan menyelipkankompleks tersebut ke dalam mebran sel target.Sel efektor seperti makrofag, neutrofil, eosinofil dan sel K mengikat kompleks antibodimelalui reseptor Fc-nya atau fragmen komplemen C3 yang terikat membran melalui reseptor C3-nya. Antibodi yang melekat pada reseptor Fc merangsang fagosit untuk menghasilkan lebihbanyak leukotrien dan prostaglandin. Molekul khemokin dan khemotaktik termasuk C5amengaktifkan sel yang baru. Sel efktor yang terikat kuat pada sel target dan diaktifkan penuhdapat mengakibatkan kerusakan.Pada berbagai isotip antibodi yang memiliki kemampuan merangsang reaksi initergantung pada kemampuan mengikat C1q. Fragmen-fragmen komplemen atau IgG berperansebagai opsonin yang melekat pada jaringan hospes. Kemudaian fagosit akan mengambil partikelyang teropsonisasi. Dengan meningkatkan aktivitas lisosom fagosit dan memperkuat kapasitasmenghasilkan oksigen reaktif, opsonin tidak hanya dapat meningkatkan kemampuan fagositmenghancurkan patogen tetapi juga menimbulkan kerusakan imunopatologis.Bila tidak resisten terhadap serangan fagosit maka patogen akan terbunug di dalamfagolisosom, jika patogen terlalu besar untuk difagositosis, isi granula dan lisosom dilepaskanmenuju sasaran yang telah tersensitisasi dakam suatu proses yang disebut eksositosis.LO.3.4.Manifestasi Klinis1. Reaksi transfusiSejumlah besar protein dan glikoprotein pada membran SDM disandi oleh berbagai gen. Individu golongan darah A mendapat transfusi golongan B terjadi reaksi transfusi, karena anti B isohemaglutinin berikatan dengan sel darah B yang menimbulkan kerusakan darah direk oleh hemolisis masif intravascular. Reaksi dapat cepat atau lambat .Reaksi cepat biasanya disebabkan oleh inkompatibiltas golongan darah ABO yang dipacu oleh IgM. Dalam beebrapa jam hemoglobin bebas dapat ditemukan dalam plasma dan disaring melalui ginjal dan menimbulkan hemoglobinuria. Beberapa hemoglobin diubah menjadi bilirubin yang Pada kadar tinggi bersifat toksik. Gejala khasnya berupa demam, menggigil, nausea, bekuan dalam pembuluh darah, nyeri pinggang bawah dan hemoglobinuria. Reaksi transfuse darah yang lambat terjadi pada mereka yang pernah mendapat transfuse berulang dengan darah yang kompatibel ABO namun inkompatibel dengan golongan darah lainnya. Darah yang ditransfusikan memacu pembentukan IgG terhadap berbagai antigen membrane golongan darah, tersering adalah golongan rhesus, kidd, kell dan Duffy
2. Reaksi Antigen RhesusAda sejenis reaksi transfusi yaitu reaksi inkompabilitas Rh yang terlihat pada bayi baru lahir dari orang tuanya denga Rh yang inkompatibel (ayah Rh+ dan ibu Rh-). Jika anak yang dikandung oleh ibu Rh- menpunyai darah Rh+ maka anak akan melepas sebagian eritrositnya ke dalam sirkulasi ibu waktu partus. Hanya ibu yang sudah disensitasi yang akan membentuk anti Rh (IgG) dan hal ini akan membahayakan anak yang dikandung kemudian. Hal ini karena IgG dapat melewati plasenta. IgG yang diikat antigen Rh pada permukaan eritrosit fetus biasanya belum menimbulkan aglutinasi atau lisis. Tetapi sel yang ditutupi Ig tersebut mudah dirusak akibat interaksi dengan reseptor Fc pada fagosit. Akhirnya terjadi kerusakan sel darah merah fetus dan bayi lahir kuning, Transfusi untuk mengganti darah sering diperlukan dalam usaha menyelamatkan bayi.3. Anemia hemolitik Antibiotika tertentu seperti penisilin, sefalosporin, dan streptomisin dapat diabsorbsi non spesifik pada protein membran SDM yang membentuk kompleks serupa kompleks molekul hapten pembawa Pada beberapa penderita, kompleks membentuk ab yang selanjutnya mengikat obat pada SDM dan dengan bantuan komplemen menimbulkan lisis dengan dan anemia progresif. LI.4. Mengetahui dan Memahami Hipersensitivitas IIILO.4.1.DefinisiReaksi tipe III disebut juga reaksi kompleks imun. Antibodi untuk hipersensitivitas III menggunakan jenis IgM atau IgG. Terjadinya reaksi kompleks imun dirangsang oleh pengendapan kompleks antigen-antibodi dalam sirkulasi jaringan dan pembuluh darah. Reaksi ini mengakibatkan aktivasi komplemen, respons radang polimorfonuklear dan kerusakan jaringan. Tipe hipersensitivitas ini ditemukan pada infeksi bakteri persisten tertentu.
LO.4.2.EtiologiPenyebab reaksi hipersensitivitas tipe III yang sering terjadi, terdiri dari: Infeksi persistenPada infeksi ini terdapat antigen mikroba, dimana tempat kompleks mengendap adalah organ yang diinfektif dan ginjal. AutoimunitasPada reaksi ini terdapat antigen sendiri, dimana tempat kompleks mengendap adalah ginjal, sendi, dan pembuluh darah. EkstrinsikPada reaksi ini, antigen yang berpengaruh adalah antigen lingkungan. Dimana tempat kompleks yang mengendap adalah paru.
Selain itu, reaksi hipersensitivitas III bisa disebabkan oleh adanya kompleks imun ukuran kecil yang susah untuk dimusnahkan dan malah mengendap di dinding pembuluh darah. Kompleks antibodi berikatan dengan komplemen dan memicu neutrophil untuk berdegranulasi. Degranulasi neutrofil menyebabkan kerusakan jaringan.LO.4.3.MekanismeDalam keadaan normal, kompleks imun yang terbentuk akan diikat dan diangkut oleh eritrosit ke hati, limpa dan paru untuk dimusnahkan oleh sel fagosit dan PMN. Kompleks imun yang besar akan mudah untuk di musnahkan oleh makrofag hati. Namun, yang menjadi masalah pada reaksi hipersensitivitas tipe III adalah kompleks imun kecil yang tidak bisa atau sulit dimusnahkan yang kemudian mengendap di pembuluh darah atau jaringan.
1. Kompleks Imun Mengendap di Dinding Pembuluh DarahMakrofag yang diaktifkan kadang belum dapat menyingkirkan kompleks imun sehingga makrofag dirangsang terus menerus untuk melepas berbagai bahan yang dapat merusak jaringan. Kompleks yang terjadi dapat menimbulkan: Agregasi trombosit Aktivasi makrofag Perubahan permeabilitas vaskuler Aktivasi sel mast Produksi dan pelepasan mediator inflamasi Pelepasan bahan kemotaksis Influks neutrofil2. Kompleks Imun Mengendap di JaringanHal yang memungkinkan kompleks imun mengendap di jaringan adalah ukuran kompleks imun yang kecil dan permeabilitas vaskuler yang meningkat. Hal tersebut terjadi karena histamin yang dilepas oleh sel mast. Immune Complex Formation Adanya antigen di dalam pembuluh darah memicu respon imun yang membuat dilakukannya produksi antibodi, sekitar satu minggu sesudah injeksi protein. Pada reaksi hipersensitivitas tipe III, antibodi bereaksi dengan antigen bersangkutan membentuk kompleks antigen antibodi yang akan menimbulkan reaksi inflamasi. Immune Complex Deposition Kompleks imun akan mengendap pada jaringan tertentu seperti endotel, kulit, ginjal dan persendian. Organ yang darahnya tersaring pada tekanan tinggi untuk membentuk cairan lain seperti urin dan cairan sinovial lebih sering terserang sehingga meningkatkan kejadian kompleks imun pada glomerulus dan sendi. Neutrofil dan leukosit mulai digerakkan ke tempat reaksi dan menimbulan obstruksi aliran darah. Aktivasi sistem komplemen, menyebabkan pelepasan berbagai mediator oleh mastosit. Immune Complex-Mediated InflammationC3a dan C5a yang terbentuk pada aktivasi komplemen meningkatkan permeabilitas pembuluh darah yang menimbulkan edema. C3a dan Ca berfungsi sebagai fakor kemotaktik. Neutrofil yang diaktifkan memakan kompleks imun bersama dengan trombosit yang digumpalkan melepas berbagai bahan seperti kolagenase proteinase, kolegenase, enzim pembentuk kinin dan bahan vasoaktif. Akhirnya terjadi pendarahan yang disertai nekrosis jaringan setempat.
LO.4.4.Manifestasi KlinisManifestasi klinis hipersensitivitas III yaitu:1. Urtikaria, angioedema, eritema, makulopapula, eritema multiforme1. Demam1. Kelaianan sendi1. Limfadenopati1. Sindrom lupus eritematosus sistemik1. Glomerulonefritis PenyakitSpesifitas antibodyMekanismeManifestasi klinopatologi
Lupus eritematosusDNA, nucleoproteinInflamasi diperantarai komlplemen dan reseptor FcNefritis, vaskulitis, arthritis
Poliarteritis nodosaAntigen permukaan virus hepatitis BInflamasi diperantarai komplemen dan reseptor FcVaskulitis
Glomreulonefritis post-streptokokusAntigen dinding sel streptokokusInflamasi diperantarai komplemen dan reseptor FcNefritis
LO.4.5.Jenis ReaksiReaksi tipe III mempunyai 2 bentuk:a. Reaksi ArthusPada reaksi bentuk arthus, ditemukan eritema ringan dan edema dalam 2-4 jam sesduah suntikan. Reaksi tersebut menghilang keesokan harinya. Suntikan selanjutnya menimbulkan edema yang lebih besar dan suntikan yang ke 5-6 menimbulkan perdarahan dan nekrosis. Hal tersebut disebut fenomena arthus yang merupakan bentuk reaksi dari kompleks imun. Reaksi arthus membutuhkan antigan dan antibodi dalam jumlah besar. Antigen yang disuntikkan akan membentuk kompleks yang tidak larut dalam sirkulasi dan mengalami pengendapan. Mekanisme pada reaksi arthus adalah sebaga berikut:1. Neutrofil menempel pada endotel vaskular kemudian bermigrasi ke jaringan tempat kompleks imun diendapkan. Reaksi yang timbul yaitu berupa pengumpulan cairan di jaringan (edema) dan sel darah merah (eritema) sampai nekrosis. 2. C3a dan C5a yag terbentuk saat aktivasi komplemen meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga memperparah edema. C3a dan C5a juga bekerja sebagai faktor kemotaktik sehingga menarik neutrofil dan trombosit ke tempat reaksi. Neutrofil dan trombosit ini kemudian menimbulkan statis dan obstruksi total aliran darah. 3. Neutrofil akan memakan kompleks imun kemudian akan melepas bahan-bahan seperti protease, kolagenase dan bahan-bahan vasoaktif bersama trombosit sehingga akan menyebabkan perdarahan yang disertai nekrosis jaringan setempat.
b. Reaksi serum sicknessReaksi serum sickness ditemukan sebagai konsekuensi imunasi pasif pada pengobatan infeksi seperti difteri dan tetanus. Antibodi yang berperan dalam reaksi ini adalah IgG atau IgM dengan mekanisme sebagai berikut:1. Komplemen yang telah teraktivasi melepaskan anafilatoksin (C3a dan C5a) yang memacu sel mast dan basofil melepas histamin. 2. Kompleks imun lebih mudah diendapkan di daerah dengan tekanan darah yang tinggi dengan putaran arus (contoh: kapiler glomerulus, bifurkasi pembuluh darah, plexus koroid, dan korpus silier mata)3. Komplemen juga menimbulkan agregasi trombosit yang membentuk mkrotrombi kemudian melepas amin vasoaktif. Bahan-bahan vasoaktiv tersebut mengakibatkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan inflamasi.4. Neutrofil deikerahkan untuk menghancurkan kompleks imun. Neutrofil yang terperangkap di jaringan akan sulit untuk memakan kompleks tetapi akan tetap melepaskan granulnya (angry cell) sehingga menyebabkan lebih banyak kerusakan jaringan. 5. Makrofag yang dikerahkan ke tempat tersebut juga meleaskan mediator-mediator antara lain enzim-enzim yang dapat merusak jaringan
Dari mekanisme diatas, beberapa hari minggu setelah pemberian serum asing akan mulai terlihat manifestasi panas, gatal, bengkak-bengkak, kemerahan dan rasa sakit di beberapa bagian tubuh sendi dan kelenjar getah bening yang dapat berupa vaskulitis sistemik (arteritis), glomerulonefritis, dan artiritis. Reaksi tersebut dinamakan reaksi Pirquet dan Schick.
LI.5. Mengetahui dan Memahami Hipersensitivitas IVLO.5.1.DefinisiReaksi tipe IV disebut juga reaksi hipersensitivitas lambat, cell mediated imunity (CMI), Delayed Type Hypersensitivity (DTH). Reaksi terjadi karena respons sel T yang sudah disensitasi terhadap antigen tertentu. Tidak ada pernan antibodi. Antigen yang dapat menimbulkan reaksi tersebut berupa jaringan asing, mikroorganisme intraseluler, protein atau bahan kimia yang dapat menembus kulit. Merupakan hipersensitivitas tipe lambat yang dikontrol sebagian besar oleh reaktivitas sel T terhadap antigen. Reaksi hipersensitivitas tipe IV telah dibagi menjadi : Delayed Type Hypersensitivity Tipe IVMerupakan hipersensitivitas granulomatosis, terjadi pada bahan yang tidak dapat disingkirkan dari rongga tubuh seperti talkum dalam rongga peritoneum dan kolagen sapi dari bawah kulit. T Cell Mediated CytolysisKerusakan jaringan terjadi melalui sel CD8+/CTL/Tc yang langsung membunuh sel sasaran.LO.5.2.EtiologiReaksi ini terjadi karena sel T melepas sitokin bersama dengan produksi mediator sitotoksik lainnya yang menimbulkan respon inflamasi yang terlihat pada penyakit kulit hipersensitivitas lambat. LO.5.3.Mekanismea. Fase SensitasiMembutuhkan waktu 1-2 minggu setelah kontak primer dengan antigen. Th diaktifkan oleh APC melalui MHC-II. Berbagai APC (sel Langerhans / SD pada kulit dan makrofag) menangkap antigen dan membawanya ke kelenjar limfoid regional untuk dipresentasikan ke sel T sehingga terjadi proliferasi sel Th1 (umumnya).
b. Fase EfektorPajanan ulang dapat menginduksi sel efektor sehingga mengaktifkan sel Th1 dan melepas sitokin yang menyebabkan : Aktifnya sistem kemotaksis dengan adanya zat kemokin (makrofag dan sel inflamasi). Gejala biasanya muncul nampak 24 jam setelah kontak kedua. Menginduksi monosit menempel pada endotel vaskular, bermigrasi ke jaringan sekitar. Mengaktifkan makrofag yang berperan sebagai APC, sel efektor, dan menginduksi sel Th1 untuk reaksi inflamasi dan menekan sel Th2.
Mekanisme kedua reaksi adalah sama, perbedaannya terletak pada sel T yang teraktivasi. Pada Delayed Type Hypersensitivity Tipe IV, sel Th1 yang teraktivasi dan pada T Cell Mediated Cytolysis, sel Tc/CTL/ CD8+ yang teraktivasi.
Contoh mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe IV :Reaksi pada infeksi parasit dan bakteri intrasela. DTH mengaktifkan influks makrofag pada infeksi yang tidak dapat ditemukan oleh antibodi.b. Makrofag melepaskan enzim litik yang menyebabkan kerusakan jaringan.c. Bila enzim litik terus diproduksi dapat mengakibatkan reaksi granulomatosis yang akan menyebabkan nekrosis pada jaringan yang dapat mengenai jaringan pembuluh darah.Respon pada infeksi M. tuberkulosisa. Bakteri mengaktifkan respon DTH yang selanjutnya mengaktifkan makrofag yang merangsang isolasi kuman dalam lesi granuloma (tuberkulin)b. Tuberkulin akan melepaskan enzim litik yang akan merusak jaringan paru-paru dan menimbulkan nekrosis jaringan.
Granuloma terbentuk pada:a. TBb. Leprac. Skistosomiasisd. Lesmaniasise. Sarkoidasis
LO.5.4.Manifestasi Klinis Dematitis kontakMerupakan penyakit CD8+ yang terjadi akibat kontak dengan bahan yang tidak berbahaya seperti formaldehid, nikel, bahan aktif pada cat rambut (contoh reaksi DTH).
Hipersensitivitas tuberkulinBentuk alergi spesifik terhadap produk filtrat (ekstrak/PPD) biakan Mycobacterium tuberculosis yang apabila disuntikan ke kulit (intrakutan), akan menimbulkan reaksi ini berupa kemerahan dan indurasi pada tempat suntikan dalam 12-24 jam. Pada individu yang pernah kontak dengan M. tuberkulosis, kulit akan membengkak pada hari ke 7-10 pasca induksi. Reaksi ini diperantarai oleh sel CD4+.
Reaksi Jones MoteReaksi terhadap antigen protein yang berhubungan dengan infiltrasi basofil yang mencolok pada kulit di bawah dermis, reaksi ini juga disebut sebagai hipersensitivitas basofil kutan. Reaksi ini lemah dan nampak beberapa hari setelah pajanan dengan protein dalam jumlah kecil, tidak terjadi nekrosis jaringan. Reaksi ini disebabkan oleh suntikan antigen larut (ovalbumin) dengan ajuvan Freund.
Penyakit CD8+ ( T cell mediated cytolysis )Kerusakan jaringan terjadi melalui sel CD8+/CTL/Tc yang langsung membunuh sel sasaran. Penyakit ini terbatas pada beberapa organ saja dan biasanya tidak sistemik, contoh pada infeksi virus hepatitis.
LO.6.1.Antihistamin
Terfenadin, Astemizol, Loratadin, Akrivastin, SetirizinGenerasi IIAntihistaminAH2Generasi ICTM (klorfeniramin)
AH1
1. Simetidin2. Ranitidin3. Famotidin4. Nizatidin
Antihistamin adalah zat-zat yang dapat mengurangi atau menghalangi efek histamin terhadap tubuh dengan jalan memblok reseptor histamin (penghambatan saingan). Antagonis Reseptor Antihistamin dibedakan menjadi 2 yaitu AH1 dan AH2.
A. Antagonis Reseptor H1 (AH1)FARMAKODINAMIKAH1 menghambat efek histamin pada pembuluh darah, bronkus, bermacam otot polos. Selain itu AH1 bermanfaat untuk mengobati reaksi hipersensitivitas atau keadaan lain yang disertai penglepasan histamin endogen berlebihan. Obat AH1 dibedakan menjadi 2 yaitu AH1 generasi pertama dan AH2 generasi kedua. Obat AH1 generasi pertama adalah klorfeniramin (CTM). AH1 generasi kedua tidak menyebabkan efek samping karena tidak menembus sawar otak sehingga tidak menyebabkan efek pada SSP seperti kantuk, inkoordinasi, dll. Contoh obat AH1 generasi kedua adalah terfenadin, astemizol, loratasin, akrivastin, dan setirizin. Obat antihistamin yang digunakan untuk anestesi local adalah prometazin dan pirilamin.
FARMAKOKINETIKEfek yang ditimbulkan dari antihistamin 15-30 menit setelah pemberian oral dan maksimal setelah 1-2 jam. Lama kerja AH1 umumnya 4-6 jam. Kadar tertinggi terdapat pada paru-paru sedangkan pada limpa, ginjal, otak, otot, dan kulit kadarnya lebih rendah. Tempat utama biotransformasi AH1 ialah hati. AH1 disekresi melalui urin setelah 24 jam, terutama dalam bentuk metabolitnya. Meminum obat saat makan akan mengurangi efek samping.
INDIKASI- Untuk alergi debu yang tidak parah- Mengatasi urtikaria akut, dermatitis atopic, dermatitis kontak dan gigitan serangga- Untuk anti muntah pasca bedah atau hamil dan setelah radiasi- Untuk paralisis agintans (Parkinson)- Untuk mabuk perjalanan- Kontraindikasi untuk pasien penderita penyakit hatiEFEK SAMPING Mengentalkan sekresi bronkus sehingga menyulitkan ekspektorasi (sehingga tidak efektif untuk penderita asma Sedasi (mengantuk parah). Namun ada obat non-sedasi yaitu Astemizol, Terfenadin, Loratadin Vertigo, Insomnia, Tremor, Nafsu makan menurun, inkoordinasi, pandangan kabur, diplopia, euphoria, gelisah, lemah, penat, mulut kering, disuria, hipotensi, sakit kepala, dll. Astemizol yang berlebihan menyebabkan gemuk Pemberian astemizol, terfenadin yang diberikan bersama makrolida (eritromisin) seperti ketokonazol, itrakonazol akan menyebabkan keadaan fatal yaitu aritmia ventrikel.
B. Antagonis Reseptor H2 (AH2)AH2 menghambat sekresi asam lambung. AH2 dibedakan menjadi 4 golongan yaitu :1. Simetidin2. Ranitidin3. Famotidin4. Nizatidin
1. SIMETIDIN DAN RANITIDINFARMAKODINAMIKSimetadin dan ranitidin menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Kerjanya menghambat sekresi asam lambung. Simetadin dan ranitidin juga mengganggu volume dan kadar pepsin cairan lambung.
FARMAKOKINETIKAbsorpsi simetidin diperlambat oleh makan, sehingga simetidin diberikan bersama atau segera setelah makan dengan maksud untuk memperanjang efek pada periode pascamakan. Ranitidn mengalami metabolisme lintas pertama di hati dalam jumlah cukup besar setelah pemberian oral. Ranitidin dan metabolitnya diekskresi terutama melalui ginjal, sisanya melalui tinja. Masa paruh simetidin adalah 2 jam sedangkan masa paruh ranitidine adalah 1,75-3 jam dan bisa makin lama pada orang tua, pasien gagal ginjal dan pasien yang mempunyai penyakit hati.
INDIKASIEfektif untuk mengatasi gejala akut tukak duodenum dan mempercepat penyembuhannya. Selain itu, juga efektif untuk mengatasi gejala dan mempercepat penyembuhan tukak lambung. Dapat pula untuk gangguan refluks lambung-esofagus.Untuk melakukan pencegahan digunakan dosis yang lebih kecil, sedangkan untuk mencegah kekambuhkan dosis nya setengah.
EFEK SAMPINGEfek sampingnya rendah, yaitu penghambatan terhadap resptor H2, seperti nyeri kepala, pusing, malaise, mialgia, mual, diare, konstipasi, ruam, kulit, pruritus, kehilangan libido dan impoten.
2. FAMOTIDIN FARMAKODINAMIKFamotidin merupakan AH2 sehingga dapat menghambat sekresi asam lambung pada keadaan basal, malam, dan akibat distimulasi oleh pentagastrin. Famotidin 3 kali lebih poten daripada ramitidin dan 20 kali lebih poten daripada simetidin.
FARMAKOKINETIKFamotidin mencapai kadar puncak di plasma kira kira dalam 2 jam setelah penggunaan secara oral, masa paruh eliminasi 3-8 jam. Metabolit utama adalah famotidin-S-oksida. Pada pasien gagal ginjal berat masa paruh eliminasi dapat melibihi 20 jam.
INDIKASIEfektifitas Obat ini untuk tukak duodenum dan tukak lambung, refluks esofagitis, dan untuk pasien dengan sindrom Zollinger-Ellison.
EFEK SAMPINGEfek samping ringan dan jarang terjadi, seperti sakit kepala, pusing, konstipasi dan diare, dan tidak menimbulkan efek antiandrogenik.
3. NIZATIDINFARMAKODINAMIKPotensi nizatin daam menghambat sekresi asam lambung.
FARMAKOKINETIKKadar puncak dalam serum setelah pemberian oral dicapai dalam 1 jam, masa paruh plasma sekitar 1,5 jam dan lama kerja sampai dengn 10 jam, disekresi melalui ginjal.
INDIKASIEfektifitas untuk tukak duodenum diberikan satu atau dua kali sehari selama 8 minggu, tukak lambung, refluks esofagitis, sindrom Zollinger-Ellion.
KONTRAINDIKASIKehamilan & Ibu menyusui
EFEK SAMPINGEfek samping ringan saluran cerna dapat terjadi, dan tidak memiliki efek antiandrogenikLO.6.2.KortikosteroidKortikosteroid adalah hormon kelas steroid yang dihasilkan di korteks adrenal. Kortikosteroid terlibat dalam berbagai sistem fisiologis seperti respon stres, respon imun dan regulasi inflamasi, metabolisme karbohidrat, katabolisme protein, kadar elektrolit darah, dan tingkah laku.Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif.
FARMAKODINAMIK Kortikosteroid mempengaruhi metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak.selain itu juga mempengaruhi fungsi sistem kardiovaskular, ginjal, otot lurik, sistem saraf dan organ lain. Dalam klinik umumnya kortikosteroid dibedakan menjadi dua golongan besar yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Efek utama glukokortikoid ialah pada penyimpanan glikogen hepar dan efek anti-inflamasi, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil. Contohnya adalah kortisol. Efek pada mineralokortikoid ialah terhadap keseimbangan air dan elektrolit, sedangkan pengaruhnya pada penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. Contohnya adalah aldosteron atau desoksikortikosteron. Sediaan kortikosteroid dapat dibedakan menjadi 3 golongan berdasarkan massa kerjanya. Sediaan kerja singkat mempunyai masa paruh biologis kurang dari 12 jam. Sediaan kerja sedang mempunyai masa paruh biologis antara 12-36 jam. Sediaan kerja lama mempunyai masa paruh biologis lebih dari 36 jam.
-Efek kortikosteroid kebanyakan berhubungan dengan besarnya dosis, makin besar dosis, makin besar dosis terapi makin besar efek yang didapat. Mekanismenya adalah melalui pengaruh steroid terhadap pembentukan protein yang mengubah respons jaringan terhadap hormon lain.
FARMAKOKINETIK Perubahan struktur kimia sangat mempengaruhi kecepatan absorpsi, mulai kerja dan lama kerja karena juga mempengaruhi afinitas terhadap reseptor dan ikatan protein. Kortisol dan analog sintetiknya pada pemberian oral diabsorpsi cukup baik. Untuk mencapai kadar tinggi sebaiknya diberikan secara IV, untuk mendapatkan efek yang lama kortisol dan esternya diberikan secara IM. Perubahan struktur kimia sangat mempengaruhi kecepatan absorpsi, mula kerja dan lama kerja karena juga mempengaruhi afinitas terhadap reseptor, dan ikatan protein. Prednison adalah prodrug yang dengan cepat diubah menjadi prednisolon bentuk aktifnya dalam tubuh. Glukokortikoid dapat di absorpsi melalui kulit, sakus konjungtiva dan ruang sinovial. Penggunaan jangka panjang atau pada daerah kulit yang luas dapat menyebabkan efek sistematik, antara lain supresi korteks adrenal.
INDIKASIDari pengalaman klinis diajukan 6 prinsip yang harus diperhatikan sebelum obat ini digunakan :1. Untuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan trial dan error dan harus di evaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit.2. Suatu dosis tunggal besar kortikosteroid umumnya tidak berbahaya.3. Penggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik, tidak membahayakan kecuali dengan dosis sangat besar.4. Bila pengobatan diperpanjang sampai 2 minggu atau lebih dari hingga dosis melebihi dosis substisusi, insidens efek samping dan efek letal potensial akan bertambah.5. Kecuali untuk insufisiensi adrenal, penggunaan kortikosteroid bukan merupakan terapi kausal ataupun kuratif tetapi hanya bersifat paliatif karena efek anti-inflamasinya.6. Penghentian pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar, mempunyai risiko insufisiensi adrenal yang hebat dan dapat mengancam jiwa pasien.
EFEK SAMPINGBerikut efek samping kortikosteroid sistemik secara umum.
1. Saluran cerna
Hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis regional, kolitis ulseratif.
2. Otot
Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu
3. Susunan saraf pusat
Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah,mudah tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis,kecendrungan bunuh diri), nafsu makan bertambah
4. Tulang
Osteoporosis,fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur tulang panjang.
5. Kulit
Hirsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosisakneiformis, purpura, telangiektasis
6. Mata
Glaukoma dan katarak subkapsular posterior
7. Darah
Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit
8. Pembuluh darah
Kenaikan tekanan darah
9. Kelenjaradrenal bagiankortek
Atrofi, tidak bisa melawan stres
10. MetabolismeProtein dan Karbohidrat
Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia,gulameninggi, obesitas, buffao hump, perlemakan hati.
11. Elektrolit
Retensi Na/air, kehilangan kalium (astenia, paralisis, tetani, aritmia kor)
12. Sistemimmunitas
Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Tb dan herpes simplek, keganasan dapat timbul.
Pemberian kortikosteroid jangka lama yang dihentikan tiba-tiba dapat menimbulkan insifisiensi adrenal akut dengan gejala demam, malgia, artralgia dan malaise. Komplikasi yang timbul akibat pengobatan lama ialah gangguan cairan dan elektrolit , hiperglikemia dan glikosuria, mudah mendapat infeksi terutama tuberkulosis, pasien tukak peptik mungkin dapat mengalami pendarahan atau perforasi, osteoporosis dll. Alkalosis hipokalemik jarang terjadi pada pasien dengan pengobatan derivat kortikosteroid sintetik. Tukak peptik ialah komplikasi yang kadang-kadang terjadi pada pengobatan dengan kortikosteroid. Sebab itu bila bila ada kecurigaan dianjurkan untuk melaakukan pemeriksaan radiologik terhadap saluran cerna bagian atas sebelum obat diberikan.
KLASIFIKASI OBAT KORTIKOSTEROID
Masa bekerjaNama obat
Short Acting (8-12 hours) Cortisone Hydrocortisone
Intermediate Acting (18-36 hours) Prednisolone Triamcinolone Methylprednisolone Fludrocortisone
Long Acting (36-54 hours) Dexamethasone Betamethasone
Short Acting1. CortisoneCortisone adalah jenis steroid yang diproduksi secara alami oleh kelenjar dalam tubuh yang disebut kelenjar adrenal. Cortisone berfungsi untuk meredakan inflamasi. Efek samping yang biasa ditimbulkan adalah rasa nyeri.2. HydrocortisoneHydrocortisone adalah kostikosteroid topical yang mempunyai efek anti-inflamasi, anti alergi dan antipruritus pada penyakit kulit. Indikasi pemberian obat ini adalah untuk penderita dermatitis atopi, dermatitis alergik, dermatitis kontak, pruritus anogenital dan neurodermatitis. Hydrocortisone tidak boleh diberikan kepada penderita yang hipersensitif, herpes simplex, varicella dan infeksi jamur. Efek samping yang mungkin ditimbulkan dari obat ini adalah rasa terbakar, gatal, kekeringan, atropi kulit dan infeksi sekunder
Intermediate Acting1. Prednisolone Prednisolone diberikan untuk pasien penekanan jangka pendek peradangan pada gangguan alergi dan pengobatan jangka pendek peradangan pada mata. Efek samping yang ditimbulkan adalah mual, dyspepsia, malaise, cegukan, reaksi hipersensitifitas termasuk anafilaksis, dll.2. TriamcinoloneTriamcinolone mempunyai efek antiinflamasi dan pembentukan glikogen yang lebih besar, dan berkurangnya efek samping retensi garam. Efek samping yang dapat timbul adalah fraktur spontan, ulkus peptik/tukak lambung, perubahancushingoid, purpura, flushing, sering berkeringat, jerawat, striae, hirsutisme, vertigo, sakit kepala, tromboembolisme, nekrosis aseptik, pangkreatitis akut, kelemahan otot, esofagitis ulseratif, peningkatan tekanan intrakranial, papiledema, katarak subkapsular.3. MethylprednisoloneMethylprednisolone adalah suatu obat glukokortikoid alamiah (memiliki sifat menahan garam (salt retaining properties)), digunakan sebagai terapi pengganti pada defisiensi adrenokortikal. Methylprednisolone dikontraindikasikan pada infeksi jamur sistemik dan pasien yang hipersentitif terhadap komponen obat.4. FludrocortisoneFludrocortisone merupakan mineralokortikoid yang paling banyak digunakan. Mempunyai aktivitas retensi garam yang kuat dan efek anti-inflamasi yang berarti walaupun digunakan dalam dosis yang sedikit.
Long Acting1. DexamethasoneObat ini digunakan sebagai glucocorticoid khususnya untuk Anti inflamasi, Pengobatan rematik arthritis, dan penyakit kolagen lainnya, Alergi dermatitis, Penyakit kulit, dll. Pengobatan yang berkepanjangan dapat mengakibatkan efek katabolik steroid seperti kehabisan protein, osteoporosis, dan penghambatan pertumbuhan anak. Penimbunan garam, air dan kehilangan potassium jarang terjadi bila dibandingkan dengan glucocorticoid lainnya. Penambahan nafsu makan dan berat badan lebih sering terjadi.2. BetamethasoneBetamethasone digunakan untuk meringankan inflamasi dari dermatosis yan responsive terhadap kortikosteroid. Penggunaan kostikosteroid topical dapat menyebabkan efek samping local seperti kulit kering, gatal-gatal, rasa terbakar, iritasi, hipopigmentasi, dermatitis alergi, dll.
LI.7. Mengetahui dan Memahami Syok AnafilaktikLO.7.1.DefinisiSyok anafilaktik adalah keadaan alergi yang mengancam jiwa, ditandai dengan penurunan tekanan darah secara tiba-tiba dan penyempitan saluran pernapasan yang menyebabkan penderitanya jatuh pingsan dan tidak sadarkan diri. Hal ini biasanya dipicu oleh reaksi alergi yang disebabkan oleh respon system kekebalan tubuh yang abnormal terhadap benda asing (hipersensitivitas). Zat-zat yang dilepaskan oleh system kekebalan tubuh sewaktu terjadi reaksi alergi menyebabkan pembuluh darah melebar, menurunkan tekanan darah secara mendadak dan penurunan aliran darah ke otak. Karakteristik gejala dari syok anafilaktik termasuk nadi cepst, lemah, ruam pada kulit, mual muntah, dan anggota gerak yang hangat. Penderita syok anafilaktik memerlukan injeksi epinefrin segera, dan segara dibawa ke rumah sakit karena hal ini dapat menyebabkan kematian dengan cepat.LO.7.2.EtiologiBeberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko anafilaksis adalah sifat alergen, jalur pemberian obat, riwayat atopi, dan kesinambungan paparan alergen. Golongan alergen yang sering menimbulkan reaksi anafilaksis adalah makanan, obat-obatan, sengatan serangga, dan lateks. Udang, kepiting, kerang, ikan kacang-kacangan, biji-bijian, buah beri, putih telur, dan susu adalah makanan yang biasanya menyebabkan suatu reaksi anafilaksis. Obat-obatan yang bisa menyebabkan anafikasis seperti antibiotik khususnya penisilin, obat anestesi intravena, relaksan otot, aspirin, NSAID, opioid, vitamin B1, asam folat, dan lain-lain. Media kontras intravena, transfusi darah, latihan fisik, dan cuaca dingin juga bisa menyebabkan anafilaksis. Gigitan serangga hymenoptera merupakan penyebab yang terbanyakLO.7.3.MekanismePada orang-orang yang telah berkembang sensitivitas anafilaksis yang diperantai IgE, pemberian antigen berikutnya meskipun sangat sedikit dapat menyebabkan ledakan reaksi ag-ab dengan pelepasan mediator kimia seperti histamine dalam jumlah yang banyak. Histamine memerankan peran sentral dalam pathogenesis anafilaksis manusia, tetapi bahan vasoaktif lainnya (metabolit asam arakidonat, kinin fator pengaktif trombosit) dapat jua berperan. LO.7.4.Penanganan1. Baringkan klien pada posisi kaki lebih tinggi dari kepala (posisi "TRANDELENBURG").2. Suntikan segara adrenalin bi tatras (1:1000) sejumlah 0,4 cc - 0,6 cc (4-6 strip) sub kutan, pada bagian tubuh yang mudah dicapai.3. Pasang segera infus Ranger lactate/Glukose 5% teteskan 12 tetes permenit untuk memudahkan tindakan selanjutnya. Pasang oksigen pada hidung klien.4. Amati kesadaran, denyut nadi, tekanan darah dan frekuensi pernafasan apakah ada tanda-tanda kemajuan.5. Bila tidak ada kemajuan (tanda-tanda syok masih ada), ulangi pemberian adrenalin bi tatras (1:1000) sejumlah 0,4 cc - 0,6 cc (4-6 strip), setiap 10-15 menit, sub kutan, maksimal 3(tiga) kali.6. Sementara itu siapkan transportasi untuk merujuk bila tidak terdapat tanda tanda kemajuan ke PUSKESMAS/rumah sakit terdekat.
LI.8. Mengetahui dan Memahami Pandangan Islam tentang Alergi Obat MaslahahKitab al-Mustashfa, Imam al-Ghazali mengemukakan penjelasan tentang al-maslahah yaitu: Pada dasarnya al-maslahah adalah suatu gambaran untuk mengabil manfaat atau menghindarkan kemudaratan, tapi bukan itu yang kami maksudkan, sebab meraih manfaat dan menghindarkan kemudaratan terseut bukanlah tujuan kemasalahatan manusia dalam mencapai maksudnya. Yang kami maksud dengan maslahah adalah memelihara tujuan syara. Ungkapan al-Ghazali ini memberikan isyarat bahwa ada dua bentuk kemaslahatan, yaitu: Kemasalahatan menurut manusia, dan Kemaslahatan menurut syariat.Dalam sebuah riwayat dari Abu Hurairah dikisahkan bahwa seorang Anshar terluka di perang Uhud. Rasulullah pun memanggil dua orang dokter yang ada di kota Madinah, lalu bersabda, Obatilah dia. Dalam riwayat lain ada seorang sahabat bertanya,Wahai Rasulullah, apakah ada kebaikan dalam ilmu kedokteran? Rasullah menjawab, Ya,Begitu pula yang diriwayatkan dari Hilal bin Yasaf bahwa seorang lelaki menderita sakit di zaman Rasulullah. Mengetahui hal itu, beliau bersabda, Panggilkan dokter. Lalu Hilal bertanya, Wahai Rasulullah, apakah dokter bisa melakukan sesuatu untuknya? Ya, jawab beliau. (HR Ahmad dalam Musnad: V/371 dan Ibnu Abi Syaibah dalam Mushannaf: V/21)Hilal meriwayatkan bahwa Rasulullah mnjenguk orang sakit lalu bersabda, Panggilkan dokter! kemudian ada yang bertanya, Bahkan engkau mengatakan hal itu, wahai Rasulullah? Ya, jawab beliau.Berdasarkan pemaparan di atas, tampak jelas bagaimana Rasulullah menganjurkan kita untuk berobat dan berusaha menggunakan ilmu kedokteran yang diciptakan Allah untuk kita. Kita juga ditekankan agar tidak menyerah pada penyakit karena Rasulullah bersabda, Seorang mukmin yang kuat lebih baik dan lebih dicintai Allah daripada mukmin yang lemah. (HR Muslim (34) dan Ahmad: II/380)Di antaranya yang ada di Musnad Ahmad. Hadits Ziyadah bin Alaqah dari Usamah bin Syuraik menuturkan,Aku berada bersama Nabi lalu datanglah sekelompok orang Badui dan bertanya,Wahai Rasulullah, apakah kita boleh berobat? Rasulullah menjawab, Ya, wahai hamba Allah, berobatlah. Sesungguhnya Allah tidak menciptakan penyakit kecuali Allah menciptakan obatnya, kecuali satu macam penyakit. Mereka bertanya,Apa itu? Rasulullah menjawab,Penyakit tua.(HR Ahmad dalam Musnad : IV/278, Tirmidzi dalam Sunan (2038))Nabi bersabda,Setiap penyakit pasti ada obatnya. Jika obat tepat pada penyakitnya maka ia akan sembuh dengan izin Allah. (HR Muslim: I/191)Abu Hurairah meriwayatkan secara marfu, Tidaklah Allah menurunkan panyakit kecuali menurunkan obatnya.(HR Bukhari: VII/158)Dari Ibnu Abbas, Nabi bersabda, Kesembuhan ada pada tiga hal, minum madu, pisau bekam, dan sengatan api. Aku melarang umatku menyengatkan api. (HR Bukhari dan Muslim)Dari firman Allah disini dapat dipahami: bahwasanya agama islam di bagun untuk kemaslahatan artinya : semua syariat dalam perintah dan larangannya serta hukum-hukumnya adalah untukmashoolihi(manfaat-manfaat)dan makna masholihi adalah: jamak dari maslahat artinya : manfaat dan kebaikan.Misal:Allah melarang minuman keras dan judi karena mudharat (bahayanya) lebih besar dari pada manfaatnya, sebagaimana dikatakan dalam QS : Al-Baqorah :219
Mereka bertanya kepadamu tentang khamar dan judi. Katakanlah: Pada keduanya itu terdapat dosa besar dan beberapa manfaat bagi manusia, tetapi dosa keduanya lebih besar dari manfaatnya
7. Firman Allah taala :
( : 157)
Dan dia menghalalkan yang baik bagi mereka serta mengharamankan bagi mereka segala sesuatu yang buruk ( al araf : 157 )Rokok termasuk hal yang buruk dan membahayakan diri sendiri , dan orang lain serta tak sedap baunya.
8. ( : 195 )
Dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri kedalam kebinasaan ( al baqoroh : 195)Rokok mengakibatkan penyakit yang bisa membinasakan seperti kanker, penyakir paru-paru dan lain sebagainya.
9. ( : 29 )
Dan janganlah kamu membunuh dirimu, sesungguhnya Allah terhadap kalian Maha menyayangi( an nisa : 29 )Rokok bisa membunuh penghisapnya secara perlahan-lahan
10. ( : 19 )
Dosa keduanya ( minuman keras dan judi ) lebih besar dari pada manfaatnya.(QS Al-Baqoroh : 219 )Rokok bahayanya lebih besar dari pada manfaatnya baik bagi dirinya sendiri ataupun orang lain.
11. ( : 26 )
Janganlah menghambur-hamburkan ( hartamu ) dengan boros, sesungguhnya pemborosan itu adalah saudaranya syaithon.(QS Al-Isra : 26 )Membeli rokok adalah merupakan pemborosan dan pemborosan termasuk perbuatannya syaithon.
12. Rasulullah Shallallahualaihi wasallam bersabda :
tidak boleh membahayakan diri sendiri ataupun orang lainMerokok membahayakan si perokok, menganggu orang lain dan membuang-buang harta.
13. Sabda Nabi Muhammad Shallallahualaihi wasallam :
( ) ( )
Allah membenci untukmu perbuatan menyia-yiakan harta.( HR bukhari-muslim). Merokok adalah menyia-nyiakan harta dan dibenci Allah.
14. Sabda Rasulullah Shallallahualaihi wasallam :
( )
Perumpamaan kawan duduk yang baik dengan kawan duduk yang jelek ialah seperti pembawa minyak wangi dengan peniup api (tukang pandai besi)(HR Bukhari-Muslim). Perokok adalah kawan duduk yang jelek yang meniup api yang bisa membakar orang di sekitarnya ataupun menyebabkan bau yang tidak sedap.
15. ( )
Barang siapa menghirup (meminum) racun hingga mati maka racun itu akan berada di tangannya lalu dihirupkan slama-lamanya di neraka jahannam. (HR Muslim).Rokok mengandung racun (nikotin) yang membunuh penghisapnya perlahan-lahan dan menyiksanya.
16. Sabda Rasulullah Shallallahualaihi wasallam :
( )Barang siapa makan bawang putih atau bawang merah hendaknya menyingkir (menjauh) dari kita dan menjauhi masjid kami dan duduklah dirumah. (HR Bukhari-Muslim). Rokok lebih busuk baunya dari pada bawang putih ataupun bawang merah .
17. Sebagian besar ahli fiqh mengharamkan rokok, sedang yang tidak mengaharamkan rokok belum melihat bahayanya yang nyata yaitu penyakit kanker dan paru-paru yang bisa membunun penghisapnya.
Al-Quran obat terbaik Dan Kami turunkan dari Al-Quran suatu yang menjadi penawar dan rahmat bagi orang-orang yang beriman. Dan Al-Quran itu tidaklah menambah kepada orang-orang zalim selain kerugian. (Al-Isra:82)Dalam hal ini Rasulullah bersabda, Di dalam tubuh terdapat segumpal darah, jika ia baik maka seluruh tubuh akan menjadi baik.(HR Bukhari: I/153 (53) dalam Fathul Bari) MafsadahAl-mafsadah, yaitu sesuatu yang banyak keburukkannya.Daftar Pustaka
Dorland, W.A. (2010). Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31. Jakarta: EGC.Gunawan, S. G. (ed). 2012. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.Baratawidjaja, K.G & Rengganis, I. (2014). Imunologi Dasar Edisi ke-11. Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaJawetz, Melnick and Adelbergs, 2005.Mikrobiologi Kedokteran (Medical Microbiology). Jakarta: Salemba Medikahttp://thifalblog.wordpress.com/2011/02/11/agama-ini-dibangun-untuk-kebaikan-dan-maslahat-dalam-penetapan-syariatnya-dan-untuk-menolak-kerusakan/ [Diakses pada 9 Mei 2015 (18.23)]
