URGENCIAS ONCOLÓGICAS Sesión Clín Enero 2014 María Miranda Serrano (MIR 4º) nica MIR. Com 4 María Miranda Serrano (MIR 4 ) Marta González Cordero (MIR 3º) Guadalupe Padilla Castillo (MIR 2º) misión Docen ncia. Badajoz 14 enero, 2014 z.
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URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Sesión Clín
Enero 2014
María Miranda Serrano (MIR 4º)
nica MIR
. Com
4
María Miranda Serrano (MIR 4 )Marta González Cordero (MIR 3º)Guadalupe Padilla Castillo (MIR 2º)
misión D
ocenncia. Badajoz
14 enero, 2014
z.
INTRODUCCIÓN
Urgencias en un paciente oncológico g p gdefinimos…
SeBa
…a aquellas situaciones agudas en las que potencialmente está en peligro la integridad o la
esión Clínica
adajoz. Enero
vida del paciente; …están directa o indirectamente relacionadas
l i
MIR
. Com
iso 2014
con el tumor o su tratamiento.
sión Docenciaa.
INTRODUCCIÓNPeculiaridades…
…El Diagnóstico Diferencial debe incluir emergencias no relacionadas con su diagnóstico d á
SeBa
de cáncer.
Una urgencia oncológica puede ser la 1ª
esión Clínica
adajoz. Enero…Una urgencia oncológica puede ser la 1ª
manifestación de una neoplasia.
MIR
. Com
iso 2014
…5-10% de los pacientes que acuden a urgencias son pacientes oncológicos.
sión Docencia
…Alto % de ingresos debido al desconocimiento en l i i d i d l t l í ló i
a.
el servicio de urgencias de la patología oncológica.
INTRODUCCIÓNPor todo esto…
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
iso 2014
sión Docenciaa.
ESQUEMAESQUEMA
HIPERTENSIÓN INTRACRANEALHEMOPTISIS SeB
a
OBSTRUCCIÓN INTESTINALSÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
esión Clínica
adajoz. Enero
HIPERCALCEMIASÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR
MIR
. Com
iso 2014
NEUTROPENIA FEBRILDOLOR
sión DocenciaO O a.
Entramos en Entramos en materia…
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
iso 2014
sión Docenciaa.
CASO CLINICO
Mujer, 45 años de edad. AP: Ca mama intervenido y tratado con adyuvancia en SeB
ay y2006 (estadio IIIC). En 2011 es diagnosticada de metástasis óseas, comenzando tratamiento hormonal +
esión Clínica
adajoz. Enero
ácido zoledrónico. Recibe varias líneas de tratamiento QT posteriormente por progresión.A d l S i i d U i t /13
MIR
. Com
iso 2014
Acude al Servicio de Urgencias en agosto/13 por:
sión Docencia
Cefalea + vómitos + movimientos tónico-clónicos en MSI
a.
SeBa esión C
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nero MIR
. Com
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sión Docenciaa.
HIPERTENSIÓN INTRACRANEALPrincipal causa: MTS cerebralMTS cerebral. Primario + frecuente: Ca. mama, pulmón y melanoma., p yEdema perilesional, compresión de estructuras cerebrales por crecimiento tumoral per sé, hemorragia SeB
a
cerebral y la hidrocefalia obstructiva. Todos pueden conducir a síndrome de herniación.
esión Clínica
adajoz. Enero M
IR. C
omis
o 2014sión D
ocenciaa.
HIPERTENSIÓN INTRACRANEALClínica:
Cefalea (50%).Cefalea (50%).Vómitos.Alteraciones cognitivas y del comportamiento. SeB
a
Tratamiento urgente: Crisis convulsivas o déficits neurológicos agudos. Sospecha: progresión de síntomas, evolución a estupor o coma, alteraciones pupilares y cambios
esión Clínica
adajoz. Enero
hemodinámicos o en el patrón respiratorio.
Diagnóstico: TC o RMN cerebral con contraste
MIR
. Com
iso 2014
Diagnóstico: TC o RMN cerebral con contraste. -Fondo de ojo (papiledema).
sión Docencia
NOTA…Si tumor primario desconocido: Rx tórax (60% masa pulmonar).
a.
HIPERTENSIÓN INTRACRANEALTratamiento:
DEXAMETASONA: bolo 10 mg IV, seguidos de 4mg / 6 horas durante al menos 72 horas. Pauta descendente según
l ió lí i
SeBa
evolución clínica.
Si mala evolución (coma estupor): asociar O₂ y Manitol
esión Clínica
adajoz. EneroSi mala evolución (coma, estupor): asociar O₂ y Manitol
IV (250 cc de manitol al 20% en los 10 minutos al inicio y posteriormente 125 cc de manitol al 20% cada 4-6 horas en 10 minutos hasta un máximo de 72 horas
MIR
. Com
iso 2014
10 minutos, hasta un máximo de 72 horas.
Control de diuresis, función renal, iones y osmolaridad plasmática.
sión Docencia, , y p
Si estabilización de síntomas o mejoría tras 48-72 horas:d l ti d 4 d 48 72 h h t i i
a.
descenso paulatino de 4 mg cada 48-72 horas hasta suprimir.
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
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No usar anticomiciales en pacientes que no han sufrido crisis (efectos secundarios, interacciones) EXCEPTO mts en zonas altamente epileptógenas (corteza motora) mts múltiples de
sión Docenciaaltamente epileptógenas (corteza motora), mts múltiples de
melanoma o pacientes con mts cerebrales + leptomeníngeas.
ANTIEPILÉPTICO DE ELECCIÓN: levetiracetam,
a.
ANTIEPILÉPTICO DE ELECCIÓN: levetiracetam,(Keppra®; menos interacciones).
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: TTO
Tratamiento posterior de elección: RT craneal (mejoría sintomática en 70-90% pacientes).Neurocirugía, indicada en las siguientes situaciones:
Sospecha de etiología no maligna.T i i d id id d d d hi ló i
SeBa
Tumor primario desconocido con necesidad de dx histológico.Mts extirpables con primario controlado.Deterioro clínico severo que pueda ser aliviado con descompresión
esión Clínica
adajoz. EneroDeterioro clínico severo que pueda ser aliviado con descompresión
quirúrgica.Radiocirugía estereotáxica: única dosis elevada de i di ió b l ñ
MIR
. Com
iso 2014
irradiación sobre un volumen pequeño. Lesión ideal: < 3 cm de � máximo, circunscritas y no infiltran el tejido cerebral circundante.
sión Docenciaj
Tto paliativo o de soporte: mal estado general, deterioro funcional, múltiples mts o de gran tamaño y muy i á i
a.
sintomáticas.
EVOLUCIÓN CASO CLINICO
Diagnóstico de nuestra paciente…SeB
a esión Clínica
adajoz. Enero
…se realiza TC craneal: sin hallazgos significativos.
*Diagnóstico:
MIR
. Com
iso 2014
*Diagnóstico: Carcinomatosis Meníngea
(probable por imagen RMN cerebral y confirmada
sión Docencia(p p g y
anatomopatológicamente en el LCR).*Tratamiento: Corticoides, antiepilépticos, analgésicos, antieméticos radioterapia holocraneal
a.
antieméticos, radioterapia holocraneal…Finalmente tras control sintomático es alta a domicilio.
V ó 68 ñCASO CLINICO
Varón, 68 años.AP: EPOC con oxigenoterapia domiciliaria Exfumadordomiciliaria. Exfumador.Ca no microcítico de pulmón (epidermoide) estadio IV, en SeB
a( p )tratamiento QT.Ingresa desde Servicio de U i d l
esión Clínica
adajoz. EneroUrgencias por dolor en
hemitórax derecho de 3-4 días de evolución, sin mejoría tras
MIR
. Com
iso 2014
, janalgésicos de primer escalón y tos con expectoración purulenta.E TC t á i i t
sión DocenciaEn TC torácico reciente
presentaba la siguiente imagen…
a.
g
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
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sión Docenciaa.
HEMOPTISISConcepto: Emisión de sangre con la expectoración procedente del árbol traqueobronquial o de los pulmones.Masiva:
Pérdida cuantificada de > 600cc de sangre al día o > 50-75 cc por hora.C d ñ d i
SeBa
Cuando se acompaña de signos y síntomas de hipovolemia o insuficiencia respiratoria, independientemente de su cuantía.
esión Clínica
adajoz. Enero
Etiología: origen no tumoral/carcinoma broncogénico.La gravedad depende: volumen total
MIR
. Com
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g pdel sangrado en un periodo determinado, velocidad de la hemorragia y capacidad funcional cardiorrespiratoria basal del paciente
sión Docenciacardiorrespiratoria basal del paciente.
D/D: Hemoptisis-Hematemesis-sangrado ORL
a.
HEMOPTISIS: TRATAMIENTO
OBJETIVOS:M t i i t d l bilid d d l í é Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y oxigenación.Estabilización hemodinámica. SeB
a
Instauración de medidas terapéuticas generales para frenar la hemoptisis.
esión Clínica
adajoz. Enero
Localización del sitio de sangrado y determinar si el paciente es candidato a medidas intervencionistas que incluyan cirugía.
MIR
. Com
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incluyan cirugía.
¡¡NO OLVIDAR!!: “el tratamiento con mayores
sión Docencia¡¡ y
posibilidades curativas en la hemoptisis masiva es local”.
a.
HEMOPTISIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:MEDIDAS GENERALES:Medidas posturales (reposo cama semisentado, decúbito lateral sobre el lado afecto). SeB
a
Sedación suave y alivio de la disnea.Oxigenoterapia humidificada por mascarilla.
esión Clínica
adajoz. Enero
Reposición de la volemia, con sueroterapia IV y transfusión si precisa.Corrección de las posibles alteraciones de la
MIR
. Com
iso 2014
Corrección de las posibles alteraciones de la coagulación.Antitusígenos (Codeína 30 mg / 6 h).
sión Docenciaa.
HEMOPTISIS: TRATAMIENTO
FIBROBRONCOSCOPIA: localiza el sangrado + maniobras locales para g pel control del mismo: lavados con suero salino frio, instilaciones de
i d l ó i
SeBa
vasopresina o de coagulantes tópicos.Si la lesión responsable del sangrado
di t l d li
esión Clínica
adajoz. Eneroes distal puede realizarse
taponamiento bronquial (balón de Fogarty)
MIR
. Com
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Fogarty).También: láser y electrocauterio.Arteriografía: embolización del
sión DocenciaArteriografía: embolización del
punto sangrante.Resección quirúrgica.
a.
Resección quirúrgica.
SeBa esión C
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nero MIR
. Com
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sión Docenciaa.
EVOLUCIÓN CASO CLINICO
Se hizo…se fue de alta pero reingresa…P i fi i i i i d Presenta insuficiencia respiratoria aguda y hemoptisis masiva. A d l did ll d b
SeBaA pesar de las medidas llevadas a cabo, no se
logra el control del sangrado y se decide, de acuerdo con la familia, sedación farmacológica
esión Clínica
adajoz. Eneroacuerdo con la familia, sedación farmacológica
terminal del paciente. Es exitus letalis horas después.
MIR
. Com
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sión Docenciaa.
CASO CLINICO
Varón, 85 años de edad. Pluripatológico.Adenocarcinoma de recto intervenido (resección
i b j ) i di IV i anterior baja), posteriormente estadio IV, sin tratamiento QT reciente por mala tolerancia.I l ti bd i l d 2 3 dí d
SeBaIngresa por molestias abdominales de 2-3 días de
evolución junto a anorexia y deterioro del estado general. Además disminución del contenido fecaloideo
esión Clínica
adajoz. Enerogeneral. Además disminución del contenido fecaloideo
en bolsa de colostomía.Abdomen: blando, depresible, dolor difuso a la
MIR
. Com
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, p ,palpación sin signos de irritación peritoneal. Percusión timpanizada. RHA metálicos. Colostomía
h í
sión Docencia
con heces en escasa cuantía.Se realiza Rx abdomen (AP y rayo horizontal)…
a.
SeBa esión C
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sión Docenciaa.
OBSTRUCCIÓN INTESTINALEtiología: Múltiple. Obstrucción por tumoración intestinal, compresión por masas extrínsecas bridas postquirúrgicas carcinomatosismasas extrínsecas, bridas postquirúrgicas, carcinomatosisperitoneal, fármacos (alcaloides de la vinca, opioides o fenotiazinas), alteraciones neurológicas medulares, SeB
a
trastornos electrolíticos (hiperCa), sepsis, …Clínica: dolor y distensión abdominal + náuseas, vómitos + i d i ió d h
esión Clínica
adajoz. Enero+ ausencia de emisión de heces y gases.
Si mecánica: primera fase con peristaltismo de lucha, si funcional: silencio abdominal
MIR
. Com
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funcional: silencio abdominal.Diagnóstico:
Tacto rectal: descartar presencia de tumoración rectal o heces
sión Docenciap
impactadas.Radiología: distensión de asas intestinales proximales a la obstrucción con ausencia total o parcial de aire distalmente,
a.
obstrucción con ausencia total o parcial de aire distalmente, NHA en Rx abd bipe o en rayo horizontal.
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
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sión Docenciaa.
EVOLUCIÓN CASO CLINICO
Se inicia tratamiento conservador tras ser rechazado Se inicia tratamiento conservador tras ser rechazado tratamiento quirúrgico por el paciente.
SeBa
Se consiguen enemas efectivos y retirada de SNG con buena tolerancia oral y tránsito intestinal
esión Clínica
adajoz. Enerocon buena tolerancia oral y tránsito intestinal
positivo, por lo que es alta a domicilio.Radiología control:
MIR
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g sión Docenciaa.
SeBa esión C
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sión Docencia
Suma total de los diámetros DEBE SER CALCULADO Y
a.
DOCUMENTADO en estudio basal.
CASO CLINICO
Mujer de 44 años.Disgerminoma de ovario izquierdo en 1983 (histerectomía, ooforectomia bilateral y SeB
a
cobaltoterapia).En Junio 2012 en PET-TC enfermedad di i d f t ió ó l
esión Clínica
adajoz. Enerodiseminada con afectación ósea, pulmonar,
hepática y ganglionar de primario desconocido. En Cancertype (estudio molecular del tumor) Ca
MIR
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En Cancertype (estudio molecular del tumor) Ca. Cérvix como tumor primario.No otros antecedentes médicos de interés.
sión DocenciaNo otros antecedentes médicos de interés.
Acude a Urgencias:
a.
gEdema facial, en ambos MMSS y cervicotorácico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:TAC cervico-torácico con contraste IV: adenopatías mediastínicas paratraqueales, en ventana aortopulmonar, p q , p ,hiliares derechas y subcarinales de tamaño significativo. Las adenopatías mediastínicas engloban la vena cava superior comprimiéndola y obstruyéndola. Además trombo SeB
asuperior comprimiéndola y obstruyéndola. Además trombo hipodenso en la unión de la vena subclavia derecha con la yugular que obstruye la luz vascular aunque no completamente Abundante circulación colateral con
esión Clínica
adajoz. Enerocompletamente. Abundante circulación colateral con
marcado aumento de calibre del sistema ácigos-hemiácigos.
MIR
. Com
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sión Docenciaa.
SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)
Obstrucción, total o parcial, al flujo sanguíneo a nivel de la vena cava superior.
ETIOLOGÍA: ETIOLOGÍA: -80-85%: CPNCP (50%), CPCP, linfoma no Hodgkin.Timomas, tumores de células germinales.Ca mama metastásico. SeB
a
-20-40%: trombosis de dispositivos intravasculares.
SINTOMATOLOGÍA:
esión Clínica
adajoz. Enero
SINTOMAS SIGNOSDi 63% Dil t ió d l tó 67%
MIR
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Disnea 63% Dilatación venas del tórax 67%Sensación de embotamiento 20%
Dilatación venas cuello 60%
sión Docencia
Hinchazón de brazos 18% Edema facial 56%Disfagia 9% Hinchazón cara 20%
a.
Cefalea 7% Cianosis 15%Acúfenos 4% Edema brazos 14%
SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)
DIAGNÓSTICO: Principalmente clínico Rx tórax TAC de tóraxPrincipalmente clínico. Rx tórax. TAC de tórax.TRATAMIENTO:Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas e intentar SeB
a
la curación del proceso maligno de base.
esión Clínica
adajoz. Enero
En el pasado se consideraba una verdadera urgencia médica que requería RT de manera urgente como forma más rápida para alivio
de la sintomatología
MIR
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g sión Docencia
EXCEPCIONES: obstrucción de la vía aérea, coma por edemas
a.
, pcerebral ( VERDADERA URGENCIA) RT y STENT.
SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)
TRATAMIENTO: Tratamiento médico de soporte :p
1- Elevación de la cabecera de la cama.2- Oxigenoterapia
SeBa2 Oxigenoterapia.
3- Diuréticos.Furosemida 20 mg/8 h IV4- Corticoides. Dexametasona
esión Clínica
adajoz. EneroCo t co des. e a etaso a
4-10 mg/6h.5-Endoprótesis expansible para alivio sintomático.
MIR
. Com
iso 2014
p• Trombosis venosa por catéter central:
Retirada inmediata del mismo.Heparina o anticoagulantes orales para no progresión del trombo.
sión Docenciap g p p g
• Etiología tumoral:CPCP: QTCPNCP RT QT i l t f ti
a.
CPNCP: RT y QT igualmente efectivas.LINFOMA DE HODGKIN: QT.
EVOLUCIÓN CASO CLINICO
P i t SVCS t b i d b l i f Paciente con SVCS y trombosis de subclavia, fue valorada por Cirugía Vascular que pautan anticoagulación (HBPM) descartándose otro SeB
ag ( )tipo de actitud por su parte. Recibió tratamiento radioterápico, con mejoría parcial.D l i bl
esión Clínica
adajoz. Enero
Durante el ingreso otros problemas intercurrentes: neutropenia febril, pancitopeniacitotóxica, tombopenia...
MIR
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citotóxica, tombopenia...Dada la mala evolución y la presencia de síntomas refractarios, con progresión de
f d d i ibilid d i
sión Docencia
enfermedad con imposibilidad para tratamiento QT, se traslada a la Unidad de Cuidados Paliativos.
a.
Paliativos.
CASO CLINICO
Paciente varón de 61 años con AP de carcinoma escamoso 1/3 medio esofágico tratado con QTRT g Qneoadyuvante e intervenido posteriormente con RC.A d U i d l l b i t
SeBa
Acude a Urgencias por dolor lumbar intenso, alucinaciones visuales y aumento de disnea.
esión Clínica
adajoz. Enero
A su llegada a Urgencias destaca SaTO2: 67%.AP bil t l di i ió ¡¡¡¡¡HIPERCALCEMIA
MIR
. Com
iso 2014
AP: roncus bilaterales y disminución del MV en base izquierda.
¡¡¡¡¡HIPERCALCEMIA SEVERA!!!!!
sión Docencia
Rx. Tórax: derrame pleural izquierdo con infiltrado algodonoso en hemitórax izquierdo
a.
en hemitórax izquierdo. Bioquímica: Ca 15,6 mg/dl-------Ca corregido: 16,3 mg/dl
HIPERCALCEMIA
Es la complicación metabólica más frecuente en el paciente con cáncer (20-30%).ETIOLOGIA: mieloma múltiple, linfomas, pulmón, mama, próstata.PATOGENIA: se clasifica en cuatro formas
SeBaPATOGENIA: se clasifica en cuatro formas.
P d ió d
esión Clínica
adajoz. Enero
Metástasis osteolíticas
Producción de PTHrp por el
tumor
MIR
. Com
iso 2014
Secreción de 1 25 Secreción de
sión DocenciaSecreción de 1,25
dihidroxivitamina DSecreción de
PTH
a.
HIPERCALCEMIA
SINTOMATOLOGÍA: fatiga (70%), anorexia (60%), dolor óseo (60%), síntomas digestivos (60%), poliuria, polidipsia y síntomas neurológicos neurológicos .En situaciones extremas: I. Renal, deshidratación, alteraciones de la conducción cardiaca, coma y muerte súbita. SeB
a
DIAGNÓSTICO: determinación del calcio sérico (Ca > 10,5 mg/dl)
esión Clínica
adajoz. Enero
Fórmula de corrección de calcioCalcio corregido (mg/dl): calcio medido +(4- albúmina) x 0,8
MIR
. Com
iso 2014
Calcio corregido: calcio medido/ (prot. Totales/16) + 0,55
Grados de hipercalcemia
sión Docenciap
Hipercalcemia leve: 10,5-11,9 mg/dlHipercalcemia moderada: 12-13,9 mg/dl.
a.
Hipercalcemia severa : > 14 mg/dl
HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO b l i d l f d d lá iTRATAMIENTO: se basa en el tratamiento de la enfermedad neoplásicade base y en la severidad de la misma.
SeBa
Hipercalcemias leves o asintomáticas (Ca< 12 mg/dl): correctahidratación, movilización, retirar alimentos ricos en calcio y
esión Clínica
adajoz. Enero, , y
tratamientos que aumenten niveles de calcio.
MIR
. Com
iso 2014
Hipercalcemias leves o moderadas sintomáticas o severas con o É
sión Docencia
sin sintomatología, se tratan SIEMPRE Y ENÉRGICAMENTE.
a.
Hidratación: SSF 500-1000 ml/hora las primeras horas.Posteriormente 500 ml/ 4-6 horas (3-6 litros en 24 horas).Posteriormente 500 ml/ 4 6 horas (3 6 litros en 24 horas).PCV y diuresis horaria (100-200 ml/hora).
Diuréticos de asa: furosemida (20-40 mg iv/8-12hr). Vigilar el estado de deshidratación.
SeBa
Si hipofosfatemia: suplementos de fósforo oral, para mantener fosfatemias entre 2,5-3 mg/dl.
esión Clínica
adajoz. Enero
En hipercalcemias severas, suelen ser necesarios bifosfonatos. Acido l d ó i ( Z t ) 4 IV 15 i t
MIR
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zoledrónico ( Zometa ) 4 mg IV en 15 minutos.
L ti id l d i (40 100 /dí ) d
sión Docencia
Los corticoides como la prednisona (40-100 mg/día) pueden ser efectivos, aunque con inicio de acción a los5-10 días.
a.
EVOLUCIÓN CASO CLINICO
La hipercalcemia se trato de forma enérgica con hidratación abundante,diuréticos y bifosfonatoscorrigiendose ésta al alta (Ca 9 mg/dl)
SeBacorrigiendose ésta al alta (Ca 9 mg/dl).
Gammagrafía ósea: infiltración ósea metastásica
esión Clínica
adajoz. EneroGammagrafía ósea: infiltración ósea metastásica
diseminada. Fractura aplastamiento de L2 sugestivo de fractura patológica sobre lesión
MIR
. Com
iso 2014
sugestivo de fractura patológica sobre lesión metastásica.
sión Docencia
Evolucionó adecuadamente del proceso infeccioso respiratorio pudiendo ser alta hospitalaria.
a.
CASO CLINICO
Mujer de 41 años sin antecedentes personales de interésinterés.Comienza en Julio del 2013 con molestias en columna cervical y un nódulo en mama derecha
SeBacolumna cervical y un nódulo en mama derecha
RMN de mama (25/09/13): nódulo mama derecha BIRADS 6
esión Clínica
adajoz. EneroBIRADS 6.
(AP: carcinoma ductal infiltrante grado 2).
MIR
. Com
iso 2014
sión Docenciaa.
Rx. Columna cervical: no se observaban alteraciones.RMN de columna cervical (1/10/13): masa de características agresivas centrada en C2 que destruye hueso compromete parcialmente la vía aérea y ocasiona hueso, compromete parcialmente la vía aérea y ocasiona estenosis del canal medular sin datos de mielopatía. Es compatible con metástasis de cáncer de mama. SeB
a esión Clínica
adajoz. Enero M
IR. C
omis
o 2014sión D
ocenciaa.
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
iso 2014
sión Docenciaa.
COMPRESIÓN MEDULARSe produce por la identación, desplazamiento o atrapamiento de la médula espinal o de las raíces nerviosas de la cola de caballo por una enfermedad neoplásica.
Debe considerarse una verdadera urgencia oncológica. SeBa
El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido preservan la función neurológica, mejoran la calidad de vida y aumentan la
i i
esión Clínica
adajoz. Enerosupervivencia.
ETIOLOGIA: cáncer de próstata,
MIR
. Com
iso 2014
p ,pulmón y mama.
sión Docencia
20% de los casos primera manifestaciónde enfermedad oncológica.
a.
COMPRESIÓN MEDULARLOCALIZACIÓN: columna torácica (60%), región lumbosacra
(30%), columna cervical (10%).
SINTOMATOLOGÍA:
DOLOR: habitualmente el primer síntoma (83 a 95% en el momento del SeBa
diagnóstico).Precede a otros síntomas durante semanas.1- Localizado (20-80%): sordo y persistente.
esión Clínica
adajoz. Enero
2- Mecánico o axial (14%): empeora con el movimiento.3- Radicular (40-60%); por compresión de una raíz nerviosa.
TRASTORNOS MOTORES: debilidad está presente en el 60-
MIR
. Com
iso 2014
TRASTORNOS MOTORES: debilidad está presente en el 6085% en el momento del diagnóstico.
TRASTORNOS SENSITIVOS: 51%.
sión Docencia
ALTERACIONES ESFINTERIANAS Y GENITALES: 57%. Aparición tardía. La retención urinaria lo más frecuente.
a.
TRASTORNOS TRÓFICOS.
COMPRESIÓN MEDULAREVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:
El diagnóstico precoz es fundamental, puesto que las medidas de g p , p qdescompresión de la médula espinal son cruciales para preservar la función neurológica y la calidad de vida del pacienteA t l i ió i t ló i d d l d ld
SeBa
Ante la aparición en un paciente oncológico de un dolor de espalda nuevo o que ha cambiado debe plantearse el diagnóstico de sospecha de SCM.
esión Clínica
adajoz. Enero
La RMN es la prueba diagnóstica de elección. Sensibilidad 93% y especificidad de 97%. Elevada exactitud diagnóstica (95%)
MIR
. Com
iso 2014
(95%). sión Docenciaa.
COMPRESIÓN MEDULAR
TRATAMIENTO: los objetivos del tratamiento son:el control del dolor,
it l li i l g ió l l d l f d devitar las complicaciones por la progresión local de la enfermedad,y preservar o mejorar la función neurológica.
SeBa
CORTICOIDES: deben pautarse precozmente ante la sospecha. Potente antiinflamatorio que reduce el edema vasogénico mejorando el dolor en 60% de los casos
esión Clínica
adajoz. Enerodolor en 60% de los casos. M
IR. C
omis
o 2014
Dexametasona 10-16 mg en bolo IV, posteriormente 4-6 mg/6 h durante 48 horas y luego pasar a vía oral (4-8 mg/6 h con pauta descendente)
sión Docenciadescendente).
No existe una dosis consensuada en la literatura.
a.
COMPRESIÓN MEDULARCOMPRESIÓN MEDULAR
CIRUGÍA: 1ª opción.
1. Ante inestabilidad vertebral.2. Histología desconocida.3 T di i t t
LaminectomíaRessección del cuerpo
vertebral
SeBa
3. Tumor radioresistente.4. Lesiones en menos de tres cuerpos vertebrales.5. Empeoramiento clínico durante o tras laRT.6 Única localización de la compresión
vertebral esión Clínica
adajoz. Enero
RADIOTERAPIA i di d l 90% d l I i i l á
6. Única localización de la compresión. MIR
. Com
iso 2014
RADIOTERAPIA: indicado en el 90% de los casos. Inicio lo más precoz posible aunque no queda definido en que período de tiempo.
QUIMIOTERAPIA:
Indicada en casos de tumores quimiosensibles como neuroblastomas, i l li f
sión Docencia
Descomprime tejido nervioso por su efecto citorreductor.Disminuye el déficit neurológico en un 60% de los casos.Revierte la paresia en un 15% de los casos.C l l d l
tumores germinales o linfomas.Recidiva de compresión si primera opción fue cirugía o RT.
a.
Controla el dolor en un 70%.Estabiliza la progresión local neoplásica.
EVOLUCIÓN CASO CLINICO
Intervenida en el Servicio de Neurocirugía realizando Intervenida en el Servicio de Neurocirugía realizando extirpación parcial de la lesión metastásica cervical.
SeBa
Realizó tratamiento médico basado en corticoterapia + 10 sesiones de radioterapia sobre región cervical.
esión Clínica
adajoz. Enerop g
En tratamiento con hormonoterapia (tamoxifeno).
MIR
. Com
iso 2014
p ( )
Pendiente de ser intervenida por el Servicio de
sión DocenciaPendiente de ser intervenida por el Servicio de
Neurocirugía para estabilización de la columna cervical.
a.
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
iso 2014
sión Docenciaa.
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
iso 2014
sión Docenciaa.
NEUTROPENIA FEBRIL
Es la más común toxicidad hematológica y el mayor factor limitante de dosis por toxicidad para futuros factor limitante de dosis por toxicidad para futuros tratamientos, lo que disminuye la eficacia de éstos.
SeBa
Provoca un deterioro importante en la calidad de vida del paciente, aumento en la estancia hospitalaria y
esión Clínica
adajoz. Enerodel paciente, aumento en la estancia hospitalaria y
costos en diagnóstico, y tratamiento.
MIR
. Com
iso 2014
Según SEOM, se estima por recientes estudios una tasa de mortalidad asociada a la neutropenia febril
sión Docencia
del 7 al 11%.
a.
Julio 2012
NEUTROPENIA FEBRIL
Concepto: Tª > 38.3ºC en una determinación ó> 38ºC en 3 determinaciones en 24 horas separadas en tomas de al menos 4 horas junto con…
Un recuento <500 N/mm³ ó <1000N si se prevee
SeBa…Un recuento <500 N/mm³, ó <1000N, si se prevee
que descienda en 48 horas en pacientes que han sido sometidos a tratamiento oncológico reciente.
esión Clínica
adajoz. Enero
Clasificación: Tª > 38.3ºC OMS GRAVEDAD
MIR
. Com
iso 2014
Grado I: 1500-1999 mm³ Leve: 500-1000 mm³Grado II: 1000-1499 mm³ Moderada: 100-499 mm³Grado III: 500 999 mm³ Grave:<100 mm³
sión DocenciaGrado III: 500-999 mm³ Grave:<100 mm³
Grado IV: <500 mm³
a.
NEUTROPENIA FEBRIL
Clínica: desde el leve proceso infeccioso al shock séptico. pCausas: QT, RT, corticoides, tumor…Evaluación clínica requiere: SeB
a
Hª detalladaConstantes vitalesEF completa
esión Clínica
adajoz. Enerop
PC: Rx tórax, analítica completa, cultivos y sedimento urinario
Factores de riesgo:
MIR
. Com
iso 2014
Factores de riesgo: EdadComorbilidadesN t i i t h it l i
sión Docencia
Neutropenia intrahospitalaria Falta de control tumoral
a.
NEUTROPENIA FEBRIL
TRATAMIENTO: 1º Evaluar si el paciente es de bajo riesgo: 1 Evaluar si el paciente es de bajo riesgo:
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Ó
SeBa
Caracterísiticas PUNTUACIÓNSíntomas leves o asintomático 5Síntomas moderados 3M
ASC
C
esión Clínica
adajoz. EneroSíntomas moderados 3
NO hipotensión 5NO EPOC 4 d
e la
MA M
IR. C
omis
o 2014
O OCNO infección fúngica previa 4NO deshidratación 3
ER
IOS
sión D
ocencia
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3Edad < 60 años 3C
RIT
Ea.
PACIENTE DE BAJO RIESGO: >21 PUNTOS
REALIZAR SUMA
NEUTROPENIA FEBRIL Caracterísiticas PUNTOSSíntomas leves o asintomático 5
TRATAMIENTO: Síntomas moderados 3NO hipotensión 5NO EPOC 4CRITERIOS de la NO EPOC 4NO infección fúngica previa 4NO deshidratación 3
CRITERIOS de la MASCC
(MULTINATIONAL ASSOCIATION OF
SeBa
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre
3
Edad < 60 años 3
ASSOCIATION OF SUPPORTIVE CARE IN
CANCER)
esión Clínica
adajoz. Enero
Si PACIENTE DE BAJO RIESGO(>21 PUNTOS)Si previamente NO recibió fluorquinolonas:
MIR
. Com
iso 2014
AMOXI./CLAVUL. 875/125+CIPROF.500/12 h.LEVOFLOXACINO 500/24 h.
Si recibió fluorquinolonas:
sión DocenciaSi recibió fluorquinolonas:
AMOXI./CLAVUL. 875/125+Doxicil.100/12h (las primeras 24 horas, posteriormente 100/24 h).AMOXI /CLAVUL + Cl it i i 500/12 h
a.
AMOXI./CLAVUL. + Claritromicina 500/12 h.
NEUTROPENIA FEBRIL
TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
Si paciente hospitalizado: Si paciente hospitalizado: MONOTERAPIA:
CEFTAZIDIMA 2g/8 h IV ó CEFEPIME 2g/8h.IMIPENEM 500/6 h ó MEROPENEM 1g/8h
SeBaIMIPENEM 500/6 h ó MEROPENEM 1g/8h.
Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 g/6 h.
TERAPIA COMBINADA
esión Clínica
adajoz. EneroTERAPIA COMBINADA:
Si HipoTA, mucositis severa, colonización por SARM o fiebre persistente>72h:
MIR
. Com
iso 2014
• Añadir Glucopéptido: Vancomicina, Teicoplanina o Linezolid.
Si riesgo elevado de infección por Pseudomona:
sión Docenciag f p
• Añadir Aminoglucósido: AmiKacina 7.5mg/Kg/12 h IV.
a.
NEUTROPENIA FEBRILTRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
Además incluiremos en tto:
Aislamiento respiratorio inversoAislamiento respiratorio inverso.
Dieta cocinada. SeBa
USO DE FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS:*Si neutropenia >10 días. *Neutropenia severa (N:<100).
esión Clínica
adajoz. Enero
*Infección fúngica sistémica. *Signos de enfermedad generalizada.*Neumonía.
MIR
. Com
iso 2014
-Los más usados: -Filgastrim (30-48 MU sc/24 h) y Peg-filgastrim.
sión Docencia
-Duración de TRATAMIENTO:1 vial sc/24 horas hasta > 1500 N.
a.
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
iso 2014
sión Docenciaa.
CONSIDERACIONES…
l d l d l l d l -El dolor condiciona el entorno vital del paciente y es el síntoma más frecuente en el paciente con cáncer. SeB
a
-Aplicando las cifras de prevalencia conocidas del dolor oncológico, se puede concluir que, cada año, al
esión Clínica
adajoz. Enerog , p q , ,
menos 75.000 españoles se enfrentan al sufrimiento que provoca el dolor por cáncer.
MIR
. Com
iso 2014
…PERO…Actualmente se dispone de suficientes recursos farmacológicos como para asegurar el
sión Docenciarecursos farmacológicos como para asegurar el
control del dolor en más del 95% de los pacientes.
a.
J. R. González-Escalada et al. Rev. Soc. Esp. Dolor 18: 98-117, 2011
PREGUNTA 235, MIR 2011Paciente de 60 años diagnosticada de neoplasia de mama hace 10
años. Realizó tratamiento con radioquimioterapia y posteriormente hormonal durante 5 años. Un estudio con gammagrafía ósea g grealizado por dolores óseos politópicos demostró la presencia de metástasis óseas. Actualmente está en y tratamiento con opioides menores y AINEs con buen control del dolor. Acude a consulta por cefalea que no cede con la actual analgesia realizando una TC
SeBacefalea que no cede con la actual analgesia realizando una TC
cerebral que muestra imágenes compatibles con metástasis cerebrales. En relación al tratamiento del dolor indique la CORRECTA:
esión Clínica
adajoz. Enero
a)Se debe cambiar a opioides mayores.b)Se deben administrar las dosis extras de opioides que sean necesarias.
MIR
. Com
iso 2014
c)Se deben añadir corticoides.d)Se debe cambiar a un opioide mayor y mantener los AINEs.e)Se debe ingresar al paciente para tratamiento endovenoso con opioide mayor.
sión Docencia
Comentario:Las metástasis cerebrales producen dolor por un cuadro de
a.
hipertensión craneal. El tratamiento de elección son los corticoides. De elección la dexametasona en dosis oral de 4 a 16 mg/día.
PREGUNTA 134, MIR 2008/2009 Y 2012
¿Cuál de las siguientes combinaciones de fármacos analgésicos INCORRECTA si aplicamos el tratamiento escalonado de la OMS?:
SeBatratamiento escalonado de la OMS?:
a)Paracetamol, tramadol y dexametasona.
esión Clínica
adajoz. Enero) , y
b)Naproxeno, morfina de liberación retardada y gabapentina.c)K t l fi t d l
MIR
. Com
iso 2014
c)Ketorolaco, morfina y tramadol.d)Ácido acetilsalicílico, ketorolaco y tramadol.e)Metadona, dexametasona y paracetamol.
sión Docencia) y a.
CARACTERÍSTICAS A TENER EN CUENTA…Tipos de dolor:
ÓDOLOR CRÓNICO DOLOR IRRUPTIVO
1.-No tiene función de 1.-Exacerbación transitoria SeBa
alarma
2.-En su percepción
del dolor.
2.-Inicio rápido.
esión Clínica
adajoz. Enero
influyen:*F.Psicopatológios*F. Ambientales
3.-Sobre dolor crónico basal controlado con analgesia.
MIR
. Com
iso 2014
3.-El más frecuente y típico de pacientes oncológicos.
4.-Moderado-Intenso.
5 E l 50% d l
sión Docencia
5.-En el 50% de los pacientes oncológicos.
a.
CARACTERÍSTICAS A TENER EN CUENTA…Principios metodológicos para el control del dolor:
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
iso 2014
sión Docenciaa.
CARACTERÍSTICAS A TENER EN CUENTA…SeB
a esión Clínica
adajoz. Enero M
IR. C
omis
o 2014sión D
ocencia
CONCEPTO DE “ASCENSOR TERAPEUTICO”: I i i d l é i d t ló b d l
a.
Inicio de un analgésico de uno y otro escalón basado en la intensidad del dolor.
Clin Transl Oncol (2012) 14:499-504
Fármaco ideal…SeB
a esión Clínica
adajoz. Enero M
IR. C
omis
o 2014sión D
ocenciaa.
RECOMENDACIONES PRÁCTICA EN EL MANEJODE LA MORFINA: DE LA MORFINA:
Paciente con DOLOR, en tratamiento con l i 2º ló d l i t analgesia 2ºescalón o con dolor intenso
(EVA>7)
SeBa
¿Dosis adecuadas?
esión Clínica
adajoz. Enero¿
¿Coadyuvantes?
MIR
. Com
iso 2014
NO SÍMORFINA
sión Docencia
REEVALUAR
a.
REEVALUAR TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES PRÁCTICA EN EL MANEJODE LA MORFINA: *Asociar analgésicos 1ºescDE LA MORFINA:
MORFINA
Asociar analgésicos 1 esc.
*Asociar COANALGÉSIC.
*Prevenir Efectos Secundarios.
AJUSTE DE DOSIS: SeBa
Morfina de Liberación Inmediata (Sevredol®) 5-10 mg / 4 h
¿Coanalgésicos idóneos?
esión Clínica
adajoz. Enero
DOLOR CONTROLADO:Dosis TOTAL de MLI/día .
Pasar a ML controlada (MST®), Aumento de dosis (al inicio 50%, post.10-50%).
MIR
. Com
iso 2014
dividiendo dosis en 2 tomas, /12h.
EVALUAR ?
¡IMP!: Morfina NO TECHO terapeutico, siendo la dosis f ti INDIVIDUAL
sión Docencia
EVALUAR: ¿respuesta?
Í
efectiva INDIVIDUAL. a.
NOSÍ(valorar post.reducción de dosis)
PRINCIPIOS GENERALES EN USO DE OPIOIDES
1.-Los opioides mayores de 1º línea de dolor crónico oncológico moderado-severo son la morfina, oxicodona o fentanilo transdérmico.
SeBa
2.-Vía de elección: ORAL.
esión Clínica
adajoz. Enero
3.-TITULACIÓN: calculardosis necesarias con MLI/4 h
MIR
. Com
iso 2014
(dosis de 5mg) y calcular dosisen 24h.
sión Docenciaa.
PRINCIPIOS GENERALES EN USO DE OPIOIDES
4.-Tratamiento eficaz: equilibrio entre analgesia y efectos secundarios (hay que ¡prevenirlos!).
5.-Si efectos intolerables…ROTACIÓN de opioide. SeBa
6.-En 5-10% de pacientes
esión Clínica
adajoz. Enerop
no conseguiremos analgesiaadecuada, por lo que habrá
MIR
. Com
iso 2014
, p qque considerar otras medidas.
sión Docenciaa.
RESUMEN: URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Hipertensión intracraneal (Metástasis cerebrales)
Hemoptisis
SeBa
Obstrucción Intestinal
esión Clínica
adajoz. Enero
Síndrome de Vena Cava
Hi l i
MIR
. Com
iso 2014
Hipercalcemia
Compresión Medular
sión Docenciap
Neutropenia Febril.
a.
BIBLIOGRAFÍA
**Despacho Oncología Médica 8º Planta (ext. 48638) SeBa esión C
línica adajoz. E
nero
i di @h il
MIR
. Com
iso 2014
[email protected]@gmail.com
d l 87@ il
sión [email protected] a.
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
iso 2014
“Ninguna ciencia, en cuanto a ciencia, engaña; el engaño está
sión Docencia
en quien no la sabe”
Miguel de Cervantes Saavedra.
a.
SeBa esión C
línica adajoz. E
nero MIR
. Com
iso 2014
sión Docenciaa.
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