URGENCIAS ONCOLOGICAS

URGENCIAS ONCOLOGICAS

URGENCIAS ONCOLOGICASADOLFO VILLARREAL G.MAYO DEL 2012INTRODUCCIONSndrome de lisis tumoral.Hiperleucocitosis Sndrome de HiperviscosidadNeutropenia febril.Sndrome de vena cava superior.Otras: dolor, vmitos, diarrea, mucositis, compresin medular y metstasis cerebrales.SINDROME DE LISIS TUMORAL (SLT)Definicin: el SLT es un conjunto de alteracio- nes metablicas graves que pueden presen tarse durante el tratamiento de pacientes con tumores de gran volumen, rpida fraccin de crecimiento y gran sensibilidad a los agentes antineoplsicos, como son la quimioterapia y la radioterapia.SLT Se caracteriza por la trada compuesta por:

1) Hiperuricemia Hipocalcemia

2) Hiperfosfemia Insuficiencia Renal Aguda 3) HiperkalemiaETIOLOGIA El SLT es ms frecuente en pacientes que tienen tumores grandes o diseminados, con gran velocidad de crecimiento:Linfoma de Burkitt.Linfoma linfoblstico.Leucemia linfoblstica aguda (especialmente la de estirpe T, que por lo general cursa con hiperleucocitosis).ETIOLOGIASLT espontneo: se produce antes del trata- miento; esto debido a la gran carga tumoral o por la administracin de otros frmacos no quimioterpicos, como son el interfern, tamoxifeno, corticoides (en los linfomas y las leucemias) y el uso de metotrexate intratecal.6ETIOLOGIA Elevacin de:

Deshidrogenasa lctica. Factores deCreatinina. riesgo Acido rico.

TRATAMIENTO DEL SLTTRATAMIENTO PROFILACTICO. Sospechar si se podra desarrollar en los pacientes con alto riesgo.

MANEJO TERAPEUTICO. Se basa en la correccin hidroelectroltica y evitar el desarrollo de insuficiencia renal.TRATAMIENTO PROFILACTICO SLTControl de la funcin renal y de niveles de Na, K, Ca, Mg, P, cido rico y DHL.Hidratar adecuadamente al paciente 24-48 horas antes de la quimio o radioterapia, con 2,500 a 3,000 ml/da y continuar de 3 a 5 das postratamiento.

TRATAMIENTO PROFILACTICO SLTAlopurinol, que impide la formacin de cido rico, de 300 a 600 mg/da, desde 48 horas antes del tratamiento y posteriormente 300 mg al da.Rasburicasa (agente uroltico) en lugar de alopurinol. Se administra 4 horas antes de la quimio a 0.20 mg/kg/da, en 30 minutos, dosis nica, durante 4 a 7 das.CRITERIOS DE INGRESO SLTDeben ingresar en el rea de observacin de urgencias todos los pacientes con sospecha de sndrome de lisis tumoral.MANEJO TERAPEUTICO SLTControl de la funcin renal y de niveles de Na, K, Ca, Mg, P, cido rico y DHL.Monitoreo EKG.Hidratar en funcin de la situacin cardiovascular (3000-5000 ml/da) y de la diuresis (mnimo 100 ml/hora), para evitar la sobrecarga hdrica.MANEJO TERAPEUTICO DEL SLTAlopurinol, 300 mg cada 12 horas va oral. ( la rasburicasa normaliza los niveles de cido rico en 4 horas).La hiperpotasemia se trata con resinas de intercambio inico oral, solucin polarizante, gluconato de calcio al 10 %, y si se acompaa de acidosis metablica se administra bicarbonato de sodio.MANEJO TERAPEUTICO SLTLa hipocalcemia se trata con gluconato de calcio al 10 %.La hiperfosforemia se trata con quelante de fsforo (hidrxido de aluminio 1-2 g/4-6 horas).Se evitar el uso de frmacos que contengan fosfato y potasio, as como frmacos que causen bloqueo de la excrecin de cido rico (probenecid, tiacidas, aspirina y contrastes radiolgicos).MANEJO TERAPEUTICO SLT Hemodilisis en caso de:Potasio > 6 mEq/L.Fosfato > 10 mg/dl.Creatinina > 10 mg/dl.Acido rico > 15 mg/dl.Acidosis metablica.SINDROME DE HIPERVISCOSIDADDefinicin: cuadro producido por aumento de la viscosidad sangunea, secundario al aumento de la cifra leucocitaria, o bien, por aumento de las protenas sricas, como en el caso de Macroglobulinemia de Waldenstrm, Leucemia o en el Mieloma Mltiple.SINDROME DE HIPERVISCOSIDADLos niveles elevados de inmunoglobulina srica circulante pueden originar lesin endotelial y oclusin vascular, con la consecuente hipoperfusin.CUADRO CLINICO SHSangrados espontneos de mucosas.Alteraciones neurolgicas como: cefalea, vrtigo, convulsiones y coma.Retinopata, con alteraciones visuales. En el examen del fondo de ojo pueden verse hemorragias de las venas retinianas con apariencia de salchicha, papiledema y exudados retinianos.

EXAMEN FISICO SHFondo de ojo: hemorragias de venas retinianas, venas retinianas con apariencia de salchicha, papiledema y exudados retinianos.

DIAGNOSTICO SHPara hacer el diagnstico de sndrome de hiperviscosidad, se debe medir la viscosidad srica.Los valores normales de viscosidad srica son entre 1.4 y 1.8 cPLos sntomas de hiperviscosidad aparecen con una viscosidad superior a 5 cPTRATAMIENTO SH Criterios de ingreso para el sndrome de hiperviscosidad:

Todos los pacientes portadores de ste requieren ingreso en la sala de observacin del departamento de urgencias, para inicio de tratamiento y/o posterior internamiento.TRATAMIENTO SHLa plasmafresis puede ser usada para disminuir la viscosidad en el caso de mieloma mltiple.La leucofresis en caso de leucemia.La flebotoma en caso de policitemia.TRATAMIENTO SH En urgencias observacin:

La hidratacin es una medida temporal mientras se espera la realizacin de una fresis.HIPERLEUCOCITOSISLa hiperleucocitosis se define como un aumento mayor de los 100,000 leucocitos en sangre perifrica.Es clnicamente significativa > 200,000 leucos en LMA.Es clnicamente significativa > 300,000 leucos en LLA.HIPERLEUCOCITOSIS La hiperleucocitosis se presenta en:En el 9 14 % de las LLA.En el 9 22 % de las LMA.En el casi 100 % de las LM crnicas.CUADRO CLINICO La sintomatologa est dominada por el compromiso neurolgico y pulmonar:Alteracin de la conciencia.Visin borrosa.Diplopa.Convulsiones.Edema de papilaDisnea, hipoxia y cianosis.Priapismo y engrosamiento del cltoris.COMPLICACIONES HIPERLEUCOCITOSISHemorragia o trombosis en el SNC.Leucostasis pulmonar.Alteraciones que acompaan al sndrome de lisis tumoral.COMPLICACIONES HIPERLEUCOCITOSISLa leucostasis pulmonar es un proceso debido a la acumulacin de clulas leucmicas en la circulacin pulmonar.Clnicamente se asemeja a la tromboembolia pulmonar.Se sospecha ante cuadro de disnea brusca e hipoxemia arterial + proceso hematolgico.

CRITERIOS DE INGRESO HIPERLEUCOCITOSISTodo paciente con cifra de leucocitos mayor a 100,000, debe ser derivado a segundo o tercer nivel de atencin.TRATAMIENTO DE LA HIPERLEUCOCITOSISComo existe riesgo de lisis tumoral, el tratamiento debe ser instaurado rpidamente con hidratacin y alopurinol.Evitar transfusiones innecesarias.Con recuento plaquetario menor de 20,000, se deben transfundir plaquetas para disminuir el riesgo de hemorragias.El recambio sanguneo con leucofresis disminuye los leucos y la coagulopata.NEUTROPENIA FEBRILSegn la Infectious Disease Society of America, IDSA, se define como neutropenia febril a todo cuadro de neutropenia severa, es decir, un recuento absoluto de neutrfilos menor a 500, asociado a fiebre mayor o igual a 38.3 axilar, por una vez, o bien, dos tomas de 38 separadas por un intervalo de una hora.

NEUTROPENIA FEBRIL Los diagnsticos que con ms frecuencia se asocian con neutropenia febril son:Fiebre de origen desconocido.Neumona.Sepsis.NEUTROPENIA FEBRIL Los grmenes que se aislan con ms frecuencia en la neutropenia febril son:

E. coli.S. aureus.DIAGNOSTICO DE NEUTROPENIA FEBRIL Un buen interrogatorio:Informacin del cncer subyacente.Tiempo desde la ltima quimioterapia.Exposicin a infecciones.Si est recibiendo antibiticos, corticoides o inmunosupresores.Si tiene insuficiencia renal.DIAGNOSTICO DE NEUTROPENIA FEBRILExamen fsico meticuloso, en reas que pudiesen ocultar la infeccin, como cavidad oral, faringe, esfago, pulmones, regin perianal y ano, piel, sitios de aspiracin de mdula sea, sitios de venopuncin y tejido periungueal.EXAMENES PARACLINICOSEstudios bsicos de sangre.EGOHemocultivos.Tincin de esputo.Urocultivo y coprocultivo.Rayos X trax y senos paranasales.TAC abdominal.TAC cerebral.NEUTROPENIA FEBRIL Criterios de ingreso:

Todo paciente con neutropenia febril se debe hospitalizar para el estudio de su probable foco infeccioso.La fiebre en el paciente oncolgico, siempre debe considerarse una urgencia.TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA FEBRILEl esquema antimicrobiano a usar debe ser endovenoso.De amplio espectro, que cubra tanto los bacilos Gram ( - ) como Gram ( + ).TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL En los pacientes de alto riesgo, sin foco evidente:Betalactmico + aminoglucsido + cefalosporina 3 generacin: (cloxacilina) + (amikacina) + (cefotaxima)

Si existe diarrea, se adiciona metronidazolTRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA FEBRILEn pacientes con foco infeccioso evidente, se sugiere agregar al tratamiento de amplio espectro, el antimicrobiano ms adecuado para el foco infeccioso.EVOLUCION DE LA NEUTROPENIA FEBRIL El seguimiento de stos pacientes consiste :Control diario de la evolucin clnica.Curva febril.Hemograma.Protena C reactiva los primeros tres das.Reevaluacin de cultivos positivos al diagnstico, al tercer da.EVOLUCION DE LA NEUTROPENIA FEBRIL De acuerdo con los parmetros mencionados antes se cataloga al paciente como:

Evolucin favorable.

Evolucin desfavorable.EVOLUCION DE LA NEUTROPENIA FEBRIL Evolucin favorable:Normalizacin de la temperatura en las primeras 72 horas.Estabilizacin hemodinmica.Resolucin de los focos infecciosos.Descenso significativo de la protena C reactiva ( 30 % menos que el da anterior ).Negatividad de los cultivos.EVOLUCION DE LA NEUTROPENIA FEBRILSi el paciente cumple con los criterios anteriores, lleva 2 das afebril, sin foco infeccioso demostrado, con radiografa de trax normal y cultivos negativos, se suspenden antibiticos y se da de alta.Si cumple con todo lo anterior, pero con foco infeccioso aislado, se da de alta con tratamiento antibitico especfico.EVOLUCION DE LA NEUTROPENIA FEBRIL Evolucin desfavorable: para considerarla as debe cumplir con 2 o ms de los siguientes:Inestabilidad hemodinmica.Fiebre persistente.Aparicin de un nuevo foco infeccioso.Protena C reactiva estacionaria o en ascenso.Persistencia de cultivos positivos despus de 72 horas de tratamiento.EVOLUCION DE LA NEUTROPENIA FEBRIL Si un paciente evoluciona desfavorablementeCambiar de antibiticos tomando en cuenta la bacteriologa.Si no hay foco o hallazgo bacteriolgico: vancomicina + amikacina + ceftazidima.Si persiste fiebre al quinto da: vancomicina + imipenem.Si al da 7 se mantiene desfavorable, se agrega anfotericina B.SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR SVCS

SVCSEl SVCS es un conjunto de signos y sntomas que se producen como consecuencia de una obstruccin, parcial o total, al flujo sanguneo de la vena cava superior, que dificulta el retorno venoso de la cabeza y el cuello. Es una urgencia oncolgica cuya causa es generalmente un tumor maligno ubicado en el trax.SVCSPrimera descripcin SVCS: William Hutner en el ao 1757, en un paciente con aneurisma sifiltico de aorta.Schechter, en 1954, revis 274 casos de SVCS, en donde el 40 % eran por aneurisma sifiltico o mediastinitis tuberculosa.Actualmente, con el desarrollo de los antimicrobianos, stas enfermedades son raras, por lo que la causa principal actual es la patologa maligna.

Compartimentos del mediastino

EPIDEMIOLOGIA DEL SVCSSVCS en el 7 % pacientes con cncer, con tumores malignos lado derecho del trax.Mxima incidencia entre quinta y sexta dcadas de la vida.Supervivencia a 24 meses es del 3 % en los individuos con enfermedad maligna.ETIOLOGIA DEL SVCSEn el 95 % casos por tumores malignos del mediastino.En el 75 80 %, es un CA broncognico.Etiologa benigna: fibrosis mediastinal, aneurisma artico, histoplasmosis, sfilis y tuberculosis.Causa iatrognica: trombosis de la vcs secundaria a catter venoso central o implantacin de marcapasos.Sndrome de Vena Cava Superior Causas (90% Neoplsicas) Carcinoma del Pulmn 85% Linfoma 8% Tumores de Clulas Germinales Carcinoma de Mama Metastsico Timoma No malignas Tumores benignos Aneurismas de aorta Bocio Trombosis (s/t por marcapasos y catteres ) Mediastinitis fibrosante Cada vez ms frecuente Sobre todo no Hodgkin

CUADRO CLINICO DEL SVCSSensacin de tirantez en el cuello, como si llevara un cuello almidonado.Disnea que empeora con el decbito, la flexin del tronco hacia delante y posicin de cuclillas.Cefalea que aumenta con el decbito y somnolencia.CUADRO CLINICO DEL SVCSCianosis en piel y mucosas de la cara, cuello, miembros superiores, hemorragia conjuntivalEdema en cara, cuello y miembros superiores (edema en escalvina).

Estos signos son de predominio matutino.CUADRO CLINICO DEL SVCSEn evolucin ms posterior: exoftalmos y macroglosia.Si el tumor comprime estructuras vecinas puede aparecer tos, disfagia, disfona, dolor torcico y compresin medular.EXAMEN FISICOEdema y pltora faciales.Distensin de las venas del cuello.Circulacin colateral en pared torcica.Taquipnea y cianosis.Ingurgitacin de las venas de la fosa antecubital, que caractersticamente no desaparece al elevar el miembro superior por encima de la cabeza.

Sindrome de vena cava superior

Sindrome de Vena Cava Superior

Circulacin colateral Sindrome de vena cava superior

Circulacin colateral Edema EXAMEN FISICOEn el examen de fondo de ojo: dilatacin de las venas retinianas.Puede presentar el sndrome de Horner por compresin de la cadena simptica del mediastino.

DIAGNOSTICOEl diagnstico del SVCS debe ser clnico.PA de trax = ensanchamiento mediastinal y cardiomegalia. En el 75 % casos se encuentra masa en el mediastino superior derecho. En el 25 % casos, derrame pleural derecho.TAC, es el examen de eleccin.TRATAMIENTOSe basa en tratar la causa subyacente.Identificar a los pacientes que requieren manejo urgente: edema cerebral, obstruccin de la va area por compresin de la trquea, o pacientes con sntomas de bajo gasto cardiaco por disminucin del retorno venoso.Cabecero elevado a 30 45 .Oxigenoterapia cuando hay insuficiencia respiratoria.TRATAMIENTOCorticoides sistmicos como dexametasona, con el fin de disminuir la inflamacin y el edema creados por el tumor (principalmente si se trata de un linfoma).Tratamiento de la causa: quimioterapia y/o radioterapia del tumor.En caso de trombo en la VCS = trombectoma y uso de trombolticos como estreptoquinasaTRATAMIENTOAngioplastia intraluminal con endoprtesis autoexpandible.Ciruga con bypass en los casos de etiologa maligna que no han mejorado con la quimio y radioterapia.COMPLICACIONESLa nica complicacin capaz de amenazar la vida cuando hay una masa en el mediastino superior es la obstruccin de la trquea.SINDROME DE COMPRESION MEDULARSe produce por invasin del espacio epidural por una masa tumoral o por destruccin o aplastamiento de los cuerpos vertebrales.Se estima que un 6 % de los pacientes oncolgicos pueden presentarla: CA pulmn 16 % CA mama 12 % 6 %CA prstata 7 %Mieloma 9% CUADRO CLINICODolor en el 90 % casos. Aumenta en decbito y mejora en sedestacin y de pie.Sntomas neurolgicos: debilidad muscular simtrica, abolicin de los ROTs, Babinsky bilateral, parestesias y prdida de la sensibilidad, nivel sensitivo 1/5 por debajo de la lesin, relajacin de esfnteres y finalmente parapleja y tetrapleja.DIAGNOSTICOLa RMN es la prueba de eleccin.Radiografa simple de columna: erosiones de los pedculos, ostelisis, hasta aplastamiento vertebral, o puede que sea completamente normal.TRATAMIENTOEl objetivo es diagnosticarlo antes de que se haya producido dao a la mdula espinal e iniciar tratamiento precozmente.Tratamiento sintomtico: control del dolor, prevenir estreimiento, profilaxis de trombosis venosa.TRATAMIENTOCorticoides: dexametasona a dosis altas, en bolo inicial de 100 mg IV, seguido de 24 mg/6 horas IV durante 3 das. Posteriormente una pauta descendente de 10 das.Ciruga: est indicada solo en casos de inestabilidad de la columna, lesin nica y progresin de dao neurolgico.Radioterapia: en no candidatos a ciruga.METASTASIS CEREBRALESEs la complicacin neurolgica ms frecuente en los pacientes con cncer.Constituyen la lesin tumoral ms frecuente en adultos.CUADRO CLINICOLos sntomas son secundarios a la lesin anatmica propia por el mismo tumor, por el edema perilesional, y la hipertensin intracraneal secundaria.Cefalea (40 50 % de casos).Vmitos (40 % casos).Crisis comiciales (10 %).Sncope, por disminucin de la perfusin cerebral al aumentar la presin intracraneal.Alteraciones cognitivas.Afasia y alteraciones visuales.DIAGNOSTICOTAC de cerebro es la prueba de eleccin en el servicio de urgencias.VOMITOSNaseas y vmitos: 70 80 % de los pacientes sometidos a quimioterapia.Cisplatino: frmaco ms emetgeno.Desde un punto de vista prctico, todos los pacientes sometidos a quimioterapia, deben recibir tratamiento antiemtico preventivo.

VOMITOS Existen 3 tipos de emesis por quimioterapia:Emesis anticipatoria: comienza entre 5 y 10 horas antes de iniciar el tratamiento citotxico.Emesis aguda: comienza las primeras 24 horas (1 6 horas) de iniciado el ciclo de quimioterapia.

VOMITOSEmesis retardada: aparece a partir del segundo da, generalmente entre 3 y 6 das, de concluido el ciclo quimioterpico. Es el tipo de emesis que origina mayor demanda asistencial urgente, pues aparece en el 90 % de los pacientes tratados con cisplatino.CRITERIOS DE INGRESO Deben ingresar en el rea de observacin del servicio de urgencias, todos los pacientes que presenten:Vmitos persistentes a pesar del manejo.Deplecin hidrosalina grave.Hiponatremia y/o hipopotasemia moderadas a graves.TRATAMIENTO Emesis aguda:

Cuando se usan frmacos muy emetgenos (cisplatino, ciclofosfamida), se utiliza la asociacin de corticoides con antagonistas de los receptores 5 HT3 (ondansetrn).TRATAMIENTOSi se utilizan frmacos poco emetgenos, (5-fluoruracilo , metotrexato), se recomienda el uso de metoclopramida 1 2 mg/kg/da, corticoides, fenotiacinas (cloropromazina) o antihistamnicos, de manera aislada o en asociacin.TRATAMIENTO Si un paciente acude a urgencias con una emesis aguda posquimioterapia, la actitud terapetica depende de la profilaxis:Si ha recibido un frmaco antiserotoninrgico se administra ondansetron (Zofran,amp. de 4 y 8 mg.), 8 mg IV.

TRATAMIENTODe no ser eficaz el Zofran, se continua con metoclopramida, 1 3 mg/kg/8 horas, y sta se puede asociar con fenotiazinas como cloropromazina 25 a 50 mg/8 horas IM, o con una butirofenona como el haloperidol, 5 mg IM o IV cada 8 horas.Los corticoides como metilprednisolona y dexametasona, se pueden asociar en caso de no respuesta.MUCOSITISLa mucositis es una alteracin de la barrera mucosa que reviste el tracto gastrointestinal, y supone un mayor riesgo de infecciones.Aparece tras el tercero o cuarto da desde el inicio de la quimioterapia, y es ms frecuente cuando se usa 5-fluoruracilo.CUADRO CLINICODolor urente en la cavidad oral, disfagia por afeccin esofgica e intolerancia oral.Lesiones eritematosas de la mucosa gingival y geniana, que pueden llegar a ulcerarse.

CLASIFICACION La gravedad de la lesin se puede tipificar usando el sistema propuesto por el National Cancer Institute, en 4 grados:Grado 1. Ulceras indoloras, eritema, aftas leves.Grado 2. Eritema nudoso, edema o lceras, aunque puede ingerir alimentos.CLASIFICACIONGrado 3. Igual que el grado 2, pero no puede ingerir alimentos.

Grado 4. Necesidad de nutricin parenteral total.TRATAMIENTOEnjuagues orales con soluciones antispticas como la povidona yodada, la hexetidina, bencidamida, agua bicarbonatada o solucin tpica con lidocana.Corticoide tpicos como cabenoxolona gel.Hidratacin IV.DIARREALa quimioterapia causa diarrea por lesin directa de la mucosa intestinal, ms frecuente por uso de 5-fluoruracilo, metotrexate, interfern e interleucina. Es una diarrea acuosa, con clico abdominal y puede llegar a producir deshidratacin.DIARREACriterios de ingreso: Evacuaciones muy frecuentes que pueden llegar a producir deshidratacin, inestabilidad hemodinmica y neutropenia grave (